回既娘刘目 缆邮》聊新展》之二十四-OPD斯始力地晨 COPD缓解期治疗进展 蔡映云 慢性阻塞性肺病急性发作期患者经治疗病情好转进入缓解期,但病 情仍在进展,其肺功能仍在继续恶化。缓解期患者仍存有不同程度咳嗽 咳痰、胸闷、气急等症状,而且容易再次出现急性发作,需要反复急诊 或住院治疗,不仅使患者在精神上和躯体上承受了极大的痛苦,而且因 医疗费用的增加、劳动能力的减弱而给患者及其家庭带来沉重的经济负 担。慢性阻塞性肺病缓解期治疗的根本目的在于预防急性发作,改善躯 体症状和心理情绪,恢复患者的社会角色,最大程度提高生命质量,并 延长生存时间。 般措施 (一)戒烟 吸烟是慢性阻塞性肺病的发病率与病死率升高的主要因素,也是最 可预防的因素。以下措施有助于戒烟:(1)医护人员反复劝说建议,国外 多项试验表明戒烟成功率与接受劝说建议的次数成正相关。(2)尼古丁替 代治疗,含有尼古丁的特制口香糖对戒烟有一定辅助作用,但副反应较 大。经皮肤吸收的擦剂作用持续时间长,正逐渐取代其他剂型。(3)对患 者进行肺部保健及戒烟知识宣教 (二)耐寒锻炼 用冷水洗脸或洗冷水澡可以提高机体对外界寒冷环境的适应能力 减少上呼吸道感染发生。 (三)改善生活环境 吸入气的充分湿化对维持呼吸系统的正常生理功能极为重要,尽量 使慢阻肺患者居住环境保持一定湿度,尽量避免处于烟雾、粉尘或刺激 性气体环境中。 (四)气管炎菌苗治疗 上呼吸道及肺部感染是慢阻肺患者病情急性加重的主要原因,提高免疫 力、预防感染对减缓慢阻肺病情恶化具有重要意义。气管炎菌苗可提高
国家级继续医学教育项目 《呼吸衰竭诊断治疗新进展》之二十四――COPD 缓解期治疗进展 COPD 缓解期治疗进展 蔡映云 慢性阻塞性肺病急性发作期患者经治疗病情好转进入缓解期，但病 情仍在进展，其肺功能仍在继续恶化。缓解期患者仍存有不同程度咳嗽、 咳痰、胸闷、气急等症状，而且容易再次出现急性发作，需要反复急诊 或住院治疗，不仅使患者在精神上和躯体上承受了极大的痛苦，而且因 医疗费用的增加、劳动能力的减弱而给患者及其家庭带来沉重的经济负 担。慢性阻塞性肺病缓解期治疗的根本目的在于预防急性发作，改善躯 体症状和心理情绪，恢复患者的社会角色，最大程度提高生命质量，并 延长生存时间。 一、一般措施 (一)戒烟 吸烟是慢性阻塞性肺病的发病率与病死率升高的主要因素，也是最 可预防的因素。以下措施有助于戒烟：(1)医护人员反复劝说建议，国外 多项试验表明戒烟成功率与接受劝说建议的次数成正相关。(2)尼古丁替 代治疗，含有尼古丁的特制口香糖对戒烟有一定辅助作用，但副反应较 大。经皮肤吸收的擦剂作用持续时间长，正逐渐取代其他剂型。(3)对患 者进行肺部保健及戒烟知识宣教。 (二)耐寒锻炼 用冷水洗脸或洗冷水澡可以提高机体对外界寒冷环境的适应能力， 减少上呼吸道感染发生。 (三)改善生活环境 吸入气的充分湿化对维持呼吸系统的正常生理功能极为重要，尽量 使慢阻肺患者居住环境保持一定湿度，尽量避免处于烟雾、粉尘或刺激 性气体环境中。 (四)气管炎菌苗治疗 上呼吸道及肺部感染是慢阻肺患者病情急性加重的主要原因，提高免疫 力、预防感染对减缓慢阻肺病情恶化具有重要意义。气管炎菌苗可提高
回既娘刘目 缆邮》聊新展》之二十四-OPD斯始力地晨 机体的非特异性和呼吸道粘膜的特异免疫性功能,可提高调理素、溶菌 酶、干扰素、IgA、IgG以及吞噬指数、淋巴细胞转化率等,增强机体对 病毒、细菌以及其他病原体的抵抗力 (五)非特异免疫增强剂治疗 许多生物制剂具有增强机体非特异性免疫功能作用,其中大部分是 免疫刺激增强剂,如转移因子、核酪、胸腺肽、胎盘多肽、必思添和卡 介菌多糖核酸等。 、药物治疗 在缓解期,即使没有相应症状,下述药物使用,经临床试验证实是 有助于慢阻肺患者康复的 (一)化痰剂 口服N-乙酰半胱胺酸可以减少慢阻肺发作次数。其作用机理可能是,慢 阻肺气道损害与氧化机制有关,N-乙酰半胱胺酸可以为谷胱甘肽提供来 源而被认为是一种抗氧化剂,可减轻气道损害 )支气管扩张剂 小剂量异丙阿托品单用或联合B2受体激动剂使用,经定量雾化吸入器 MⅠ)吸入,可以改善肺功能或减慢肺功能降低速率。 (三)激素 糖皮质激素对慢阻肺缓解期治疗效果不肯定,只对少数患者有效。 其作用机制尚不清楚,可能是激素的抗炎作用 三、营养支持 由于通气负荷加重,呼吸运动能耗增加,另一方面营养物质摄入不 足,机体分解代谢亢进,大约30%-50%的慢阻肺缓解期患者合并营养不 良。营养不良使患者呼吸肌力量和耐力减低,免疫功能受损,肺功能也 减退。营养不良成为影响慢阻肺患者预后的重要独立因素,也是慢阻肺 患者急性发作的重要诱因。件有营养不良的慢阻肺患者急性发作及死亡 率明显升高。因此纠正慢阻肺患者营养不良,不但能防止急性发作,而 且能改善远期预后。 )刺激食欲 气急、缺氧、使用药物以及情绪抑郁等因素常常造成慢阻肺患者食
国家级继续医学教育项目 《呼吸衰竭诊断治疗新进展》之二十四――COPD 缓解期治疗进展 机体的非特异性和呼吸道粘膜的特异免疫性功能，可提高调理素、溶菌 酶、干扰素、IgA、IgG 以及吞噬指数、淋巴细胞转化率等，增强机体对 病毒、细菌以及其他病原体的抵抗力。 (五)非特异免疫增强剂治疗 许多生物制剂具有增强机体非特异性免疫功能作用，其中大部分是 免疫刺激增强剂，如转移因子、核酪、胸腺肽、胎盘多肽、必思添和卡 介菌多糖核酸等。 二、药物治疗 在缓解期，即使没有相应症状，下述药物使用，经临床试验证实是 有助于慢阻肺患者康复的。 (一)化痰剂 口服 N-乙酰半胱胺酸可以减少慢阻肺发作次数。其作用机理可能是，慢 阻肺气道损害与氧化机制有关，N-乙酰半胱胺酸可以为谷胱甘肽提供来 源而被认为是一种抗氧化剂，可减轻气道损害。 (二)支气管扩张剂 小剂量异丙阿托品单用或联合β2 受体激动剂使用，经定量雾化吸入器 (MDI)吸入，可以改善肺功能或减慢肺功能降低速率。 (三)激素 糖皮质激素对慢阻肺缓解期治疗效果不肯定，只对少数患者有效。 其作用机制尚不清楚，可能是激素的抗炎作用。 三、营养支持 由于通气负荷加重，呼吸运动能耗增加，另一方面营养物质摄入不 足，机体分解代谢亢进，大约 30%-50%的慢阻肺缓解期患者合并营养不 良。营养不良使患者呼吸肌力量和耐力减低，免疫功能受损，肺功能也 减退。营养不良成为影响慢阻肺患者预后的重要独立因素，也是慢阻肺 患者急性发作的重要诱因。件有营养不良的慢阻肺患者急性发作及死亡 率明显升高。因此纠正慢阻肺患者营养不良，不但能防止急性发作，而 且能改善远期预后。 (一)刺激食欲 气急、缺氧、使用药物以及情绪抑郁等因素常常造成慢阻肺患者食
回既娘刘目 缆邮》聊新展》之二十四-OPD斯始力地晨 欲低下,从而减少膳食摄入导致营养不良。提高食欲可使患者摄入足够 的营养。近年来促进食欲治疗逐渐引起人们的注意。 )能量补充 1.每日能量需要量每日能量需要量的估计,应先根据性别、年龄 身高和体重估算基础能量消耗(BEE),再加上由于疾病及患者活动状态所 需要的附加量。 2.三大营养素分配其中碳水化合物占50%60%,脂肪占20%-30%, 蛋白质占15%-20%,即蛋白质至少1g/(kg,d)。如果仅以碳水化合物作为 单一的能量来源,必定要产生大量的二氧化碳和消耗大量的氧气,对通 气储备功能较差的慢阻肺患者来说,势必会增加通气负担。 3.营养补充途径对缓解期的慢阻肺患者多主张采用经胃肠道营 养治疗或使用短期静脉营养支持治疗并序贯以胃肠道营养补充治疗 四、康复锻炼 康复锻炼包括全身锻炼、呼吸锻炼以及呼吸肌锻炼等。 )全身运动锻炼 全身运动锻炼包括以上肢为主的运动,以及以下肢为主的运动(快速 行走、跑步、骑自行车等)。日常生活中上肢使用最多,由于有些上肢肌 肉可以参与呼吸,故上肢运动训练对慢阻肺患者显得特别重要。全身锻 炼增加活动量,改善心肺功能。 二)呼吸锻炼 慢阻肺患者呼吸形态不良,如常因气急、精神紧张而呼吸浅速,而 膈肌疲劳又可出现胸腹矛盾呼吸,这些病态呼吸形态降低了通气效率和 通气潜力。腹式呼吸、缩唇呼吸和我国传统医学中的气功锻炼可以改善 慢阻患者呼吸模式,提高呼吸效率 1.腹式呼吸协调膈肌和腹肌在呼吸运动中的活动,尽可能减少肋 间肌和辅助呼吸肌的活动 2.缩唇呼气提高呼气时气道内压,防止小气道过早闭合。 3.全身性呼吸体操锻炼在腹式呼吸练习的基础上,结合扩胸、弯 腰、下蹲等体操动作,可起到进一步改善肺功能和增强体力的作用。具 体操作可以量力而行。 (三)呼吸肌锻炼
国家级继续医学教育项目 《呼吸衰竭诊断治疗新进展》之二十四――COPD 缓解期治疗进展 欲低下，从而减少膳食摄入导致营养不良。提高食欲可使患者摄入足够 的营养。近年来促进食欲治疗逐渐引起人们的注意。 (二)能量补充 1.每日能量需要量 每日能量需要量的估计，应先根据性别、年龄、 身高和体重估算基础能量消耗(BEE)，再加上由于疾病及患者活动状态所 需要的附加量。 2.三大营养素分配 其中碳水化合物占 50%-60%，脂肪占 20%-30%， 蛋白质占 15%-20%，即蛋白质至少 1g/(kg,d)。如果仅以碳水化合物作为 单一的能量来源，必定要产生大量的二氧化碳和消耗大量的氧气，对通 气储备功能较差的慢阻肺患者来说，势必会增加通气负担。 3.营养补充途径 对缓解期的慢阻肺患者多主张采用经胃肠道营 养治疗或使用短期静脉营养支持治疗并序贯以胃肠道营养补充治疗。 四、康复锻炼 康复锻炼包括全身锻炼、呼吸锻炼以及呼吸肌锻炼等。 (一)全身运动锻炼 全身运动锻炼包括以上肢为主的运动，以及以下肢为主的运动(快速 行走、跑步、骑自行车等)。日常生活中上肢使用最多，由于有些上肢肌 肉可以参与呼吸，故上肢运动训练对慢阻肺患者显得特别重要。全身锻 炼增加活动量，改善心肺功能。 (二)呼吸锻炼 慢阻肺患者呼吸形态不良，如常因气急、精神紧张而呼吸浅速，而 膈肌疲劳又可出现胸腹矛盾呼吸，这些病态呼吸形态降低了通气效率和 通气潜力。腹式呼吸、缩唇呼吸和我国传统医学中的气功锻炼可以改善 慢阻患者呼吸模式，提高呼吸效率。 1.腹式呼吸 协调膈肌和腹肌在呼吸运动中的活动，尽可能减少肋 间肌和辅助呼吸肌的活动。 2.缩唇呼气 提高呼气时气道内压，防止小气道过早闭合。 3.全身性呼吸体操锻炼 在腹式呼吸练习的基础上，结合扩胸、弯 腰、下蹲等体操动作，可起到进一步改善肺功能和增强体力的作用。具 体操作可以量力而行。 (三)呼吸肌锻炼
回既娘刘目 缆邮》聊新展》之二十四-OPD斯始力地晨 1.呼吸肌肌力锻炼 锻炼方法:锻炼使用的装置多属吸气或吸呼二相通气阻力器,有三种 类型:(1)非线性阻力呼吸器,(2)阈值压力负荷装置,(3)靶流量阻力装 2.呼吸肌耐力锻炼 锻炼方法,耐力锻炼不同于肌力锻炼,是以增加通气量作为呼吸肌 的负荷,如等CO2过度通气锻炼。 五、长期氧疗 )长期氧疗的作用 纠正低氧血症,2.降低肺动脉压和延缓肺心病进展,3.延长生存 时间,4.提高生活质量,5.改善神经精神症状 (二)长期氧疗的指征 长期氧气治疗最主要的适应症为:经过戒烟、胸部物理疗法和药物 治疗后稳定的慢性阻塞性肺疾病患者,若休息状态下存在动脉低血氧症 即呼吸室内空气时,其动脉血氧分压≤7.3kPa(55mmHg)或动脉血氧饱合 度≤88%。慢性阻塞性肺疾病患者若动脉血氧分压为 7.3-7.8kPa(55-59mmHg),伴有以下情况之一者也应进行长期氧气治疗 (1)继发性红细胞增多症(红细胞压积》56%):(2)肺动脉高压表现;(3) 右心衰的临床表现 (三)氧气供应系统 1.压缩氧气瓶,2.液态氧气系统,3.氧浓缩器。 (四)给氧方法 1.鼻导管给氧法或鼻塞给氧法,2.可调氧浓度面罩给氧法,3.经气 管导管( transtracheal cat heters)给氧法,4.贮氧导管( reservoir cannula)给氧,5.脉冲给氧。 (五)氧流量和每日氧疗时间的选择 应根据病人具体情况来确定氧流量和吸氧时间。慢性阻塞性肺疾病 患者特別是伴有慢性二氧化碳潴留的患者,应低流量持续给氧,氧流量 一般为1-3L/min,以避免对呼吸的抑制和二氧化碳潴留的加重。选择最 适当的氧流量使休息状态下动脉血氧分压提高至 8.7-10.kPa7(65-80mmHg)。运动性低氧血症或睡眠性低氧血症的患者, 流量选择应根据临床征象和用氧的反应做出估计。每日氧疗至少15 时,如果氧疗每日18小时以上,预计可取得更好的临床效果 (六)长期氧疗的不良反应及注意事项
国家级继续医学教育项目 《呼吸衰竭诊断治疗新进展》之二十四――COPD 缓解期治疗进展 1.呼吸肌肌力锻炼 锻炼方法:锻炼使用的装置多属吸气或吸呼二相通气阻力器，有三种 类型：(1)非线性阻力呼吸器，(2)阈值压力负荷装置，(3)靶流量阻力装 置。 2.呼吸肌耐力锻炼 锻炼方法，耐力锻炼不同于肌力锻炼，是以增加通气量作为呼吸肌 的负荷，如等 CO2 过度通气锻炼。 五、长期氧疗 (一)长期氧疗的作用 1.纠正低氧血症，2.降低肺动脉压和延缓肺心病进展，3.延长生存 时间，4.提高生活质量，5.改善神经精神症状。， (二)长期氧疗的指征 长期氧气治疗最主要的适应症为：经过戒烟、胸部物理疗法和药物 治疗后稳定的慢性阻塞性肺疾病患者，若休息状态下存在动脉低血氧症， 即呼吸室内空气时，其动脉血氧分压≤7.3kPa(55mmHg)或动脉血氧饱合 度 ≤ 88% 。慢性阻塞性肺疾病患者若动脉血氧分压为 7.3-7.8kPa(55-59mmHg)，伴有以下情况之一者也应进行长期氧气治疗。 (1)继发性红细胞增多症(红细胞压积>56%)；(2)肺动脉高压表现；(3) 右心衰的临床表现。 (三)氧气供应系统 1.压缩氧气瓶，2.液态氧气系统，3.氧浓缩器。 (四)给氧方法 1.鼻导管给氧法或鼻塞给氧法，2.可调氧浓度面罩给氧法，3.经气 管导管(transtracheal catheters)给氧法，4.贮氧导管(reservoir cannula)给氧，5.脉冲给氧。 (五)氧流量和每日氧疗时间的选择 应根据病人具体情况来确定氧流量和吸氧时间。慢性阻塞性肺疾病 患者特别是伴有慢性二氧化碳潴留的患者，应低流量持续给氧，氧流量 一般为 1-3L/min，以避免对呼吸的抑制和二氧化碳潴留的加重。选择最 适 当 的 氧 流 量 使 休 息 状 态 下 动 脉 血 氧 分 压 提 高 至 8.7-10.kPa7(65-80mmHg)。运动性低氧血症或睡眠性低氧血症的患者， 流量选择应根据临床征象和用氧的反应做出估计。每日氧疗至少 15 小 时，如果氧疗每日 18 小时以上，预计可取得更好的临床效果。 (六)长期氧疗的不良反应及注意事项
回既娘刘目 缆邮》聊新展》之二十四-OPD斯始力地晨 1.不良反应 (1)上呼吸道粘膜损伤,(2)气道分泌物粘稠,(3)抑制通气。 2.注意事项 (1)吸入气湿化,(2)防火防爆,(3)注意消毒,(4)定期家庭访视或 门诊随访。 六、心理治疗 与其它慢性疾病一样,慢阻肺患者常常出现焦虑、恐惧、抑郁等心 理问题,而这些心理问题的产生主要来源于对呼吸困难的痛苦经历 要解除这些负面心理情绪因素,认知行为治疗是最常用的方法。这 项治疗包括三个方面,首先是澄清问题,让患者认清引起焦虑、恐惧 抑郁等心理问题的根源。其次是解决问题:患者通过自己或求助医等改 变应激原或应激原的出处,或改变对应激原的反应。再次是自我对话, 通过自我对话进行合理解释,解除负面情绪。 松弛疗法通过掌握应激反应的生理效应,提高对早期生理信号的识 别能力,使用一定的松弛技术达到缓解应激,减少焦虑对机体影响的目 七、肺减容术和肺移植术 (一)肺减容术 肺减容术是近年来逐渐受到重视的一项治疗慢阻肺的新方法,是部 分重度慢阻肺患者的一种姑息性的外科治疗方法。通过剖胸直视手术或 胸腔镜下手术切除双侧或单侧通气血流比例明显失调肺区,术后可迅速 改善患者肺功能,明显缓解气急症状。 Argenz iano等2报告FEV1<30% 的慢阻肺患者药物治疗3年生存率为40%,而施行肺减容术后1年、2 年、3年和42个月生存率分别为85%、74%、73%。肺功能随访资料表明 FEV1和气急指数改善维持两年以上。尽管肺减容术可以改善肺功能,但 它不针对引起肺气肿的病因进行治疗,因此手术后6月-1年后肺功能又 逐渐下 肺减容术改善肺功能机制:(1)肺弹性收缩力增加,气道直径增加, 导致肺功能在短期内改善。Gelb2等报道肺气肿病变部位切除后患者肺 静态最大弹性收缩力明显上升(10.3士0.5至14.6士1.0cmH20, P<0.001)。(2)增大的胸廓容积缩小,低平的膈肌上升,呼吸机制得到改 善,术后TLC、RV显著下降,FEV1显著上升。(3)肺通气血流重新分布, 肺弥散功能增加。(4)胸膜腔负压变大,肺血管阻力下降,右心负荷下降, 回心血量增加
国家级继续医学教育项目 《呼吸衰竭诊断治疗新进展》之二十四――COPD 缓解期治疗进展 1.不良反应 (1)上呼吸道粘膜损伤，(2)气道分泌物粘稠，(3)抑制通气。 2.注意事项 (1)吸入气湿化，(2)防火防爆，(3)注意消毒，(4)定期家庭访视或 门诊随访。 六、心理治疗 与其它慢性疾病一样，慢阻肺患者常常出现焦虑、恐惧、抑郁等心 理问题，而这些心理问题的产生主要来源于对呼吸困难的痛苦经历。 要解除这些负面心理情绪因素，认知行为治疗是最常用的方法。这 项治疗包括三个方面，首先是澄清问题，让患者认清引起焦虑、恐惧、 抑郁等心理问题的根源。其次是解决问题：患者通过自己或求助医等改 变应激原或应激原的出处，或改变对应激原的反应。再次是自我对话， 通过自我对话进行合理解释，解除负面情绪。 松弛疗法通过掌握应激反应的生理效应，提高对早期生理信号的识 别能力，使用一定的松弛技术达到缓解应激，减少焦虑对机体影响的目 的。 七、肺减容术和肺移植术 (一)肺减容术 肺减容术是近年来逐渐受到重视的一项治疗慢阻肺的新方法，是部 分重度慢阻肺患者的一种姑息性的外科治疗方法。通过剖胸直视手术或 胸腔镜下手术切除双侧或单侧通气血流比例明显失调肺区，术后可迅速 改善患者肺功能，明显缓解气急症状。Argenziano 等 [23]报告 FEV1<30% 的慢阻肺患者药物治疗 3 年生存率为 40%，而施行肺减容术后 1 年、2 年、3 年和 42 个月生存率分别为 85%、74%、73%。肺功能随访资料表明 FEV1 和气急指数改善维持两年以上。尽管肺减容术可以改善肺功能，但 它不针对引起肺气肿的病因进行治疗，因此手术后 6 月-1 年后肺功能又 逐渐下降。 肺减容术改善肺功能机制：(1)肺弹性收缩力增加，气道直径增加， 导致肺功能在短期内改善。Gelb[24]等报道肺气肿病变部位切除后患者肺 静态最大弹性收缩力明显上升(10.3 士 0.5 至 14.6 士 1.0cmH2O， P<0.001)。(2)增大的胸廓容积缩小，低平的膈肌上升，呼吸机制得到改 善，术后 TLC、RV 显著下降，FEV1 显著上升。(3)肺通气血流重新分布， 肺弥散功能增加。(4)胸膜腔负压变大，肺血管阻力下降，右心负荷下降， 回心血量增加
回既娘刘目 缆邮》聊新展》之二十四-OPD斯始力地晨 手术适应证:严重弥漫性肺气肿(1)年龄200%,TLC>120%, (5)PaO2>50mmHg,PaCO26个月,(10)无严重心、肝 肾病变。 手术禁忌证:(1)高龄、近期仍吸烟、肺功能极低下不能达到手术适 应证要求者,(2)核素扫描未见明确通气血流分布不均匀区,(3)胸膜腔 广泛粘连或畸形,(4)强的松用量>20mg/天,(5)伴有严重心、肝、肾病 二)肺移植术 慢阻肺是一种慢性、进行性发展、不可逆性的疾病,要根治慢阻肺, 理想的途径是进行肺移植。由于供体困难和技术上的限制,肺移植术尚 未广泛开展 复旦大 学中山医院肺科 蔡映
国家级继续医学教育项目 《呼吸衰竭诊断治疗新进展》之二十四――COPD 缓解期治疗进展 手术适应证：严重弥漫性肺气肿(1)年龄200% ， TLC>120% ， (5)PaO2>50mmHg，PaCO26 个月，(10)无严重心、肝、 肾病变。 手术禁忌证：(1)高龄、近期仍吸烟、肺功能极低下不能达到手术适 应证要求者，(2)核素扫描未见明确通气血流分布不均匀区，(3)胸膜腔 广泛粘连或畸形，(4)强的松用量>20mg/天，(5)伴有严重心、肝、肾病 变。 (二)肺移植术 慢阻肺是一种慢性、进行性发展、不可逆性的疾病，要根治慢阻肺， 理想的途径是进行肺移植。由于供体困难和技术上的限制，肺移植术尚 未广泛开展。 复旦大 学中山医院肺科 蔡 映 云
