们哪我邮新治新是》之四--呼》治 呼吸衰竭诊治进展 钮善福 呼吸衰竭(呼衰)是由於各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍,以致不能 进行有效的气体交换,导致缺氧(或)伴二氧化碳潴留,从而引起一系列生理功能和代谢紊乱 的临床综合征。危重时,如不及时有效处理,会发生多脏器功能损害,乃至危及生命。 分类 (一)按动脉血气分析有两种情况: 1.缺氧无CO潴留,或伴C降低(Ⅰ型)见于换气功能障碍(通气/血流比例失调、弥散 功能损害和肺内静脉血分流)的病例。海平面大气压力,呼吸室内空气,PaO50mmHg。只有增加肺泡通气量,必要时加氧疗 (二)按病变部位可分为中枢性和周围性呼衰 )按病程可分为急性和慢性呼衰 、病因 损害呼吸功能的各种因素都会导致呼衰。常见的有以下几方面 )神经中枢及传导系统和呼吸肌疾患、呼吸道病变和胸廓疾患引起呼吸动力损害、气 道阻力增加和限制肺之扩张所致的通气不足和通气与血流比例失调,发生缺O2伴CO2潴留。 二)肺组织及肺血管病变主要引起通气与血流比例失调、弥散面积减少和肺内静脉血分 流増加的换气功能障碍,发生缺O和PaCO降低,严重者因呼吸肌疲劳伴CO潴留。 三、临床表现 除急慢性呼衰的原发疾病症状外,主要是缺Q和CO2潴留对各系统重要脏器的损害和功 能影响,严重者发生多脏器功能衰竭危及机体生命。 四、诊断 根据患者急慢性呼衰基础病的病史,加上缺O2或伴有C2潴留的临床表现,结合有关体 征,诊断并不困难。而动脉血气分析能客观反映呼衰的性质和程度,并能指导氧疗、机械通 气各种参数的调节,以及纠正酸碱失衡和电解质紊乱均有重要价值 五、治疗 呼衰处理的原则是在保持呼吸道通畅条件下,改善或纠正缺O、CO潴留、酸碱失衡所致 的代谢功能紊乱,从而为基础疾病和诱发因素的治疗争取时间和创造条件,但具体措施应结 合患者的实际情况而定 (一)保持气道通畅采取各种措施使气道保持通畅。吸出口腔、咽喉部分泌物或胃内返 流物。喷雾吸入或静脉滴注溴已新类和氨溴素粘痰类溶解药。吸入支气管扩张剂(β:激动剂 沙丁胺醇、特布他林,胆碱能阻滞剂一溴化异丙托品),随后再吸入糖皮质激素(二丙酸倍 氯松、布地奈德或丙酸氟替卡松)。必要时纤维支气管镜吸出分泌物。如经上述处理效果差, 则采用经鼻气管插管或气管切开建立人工气道 (二)氧疗通过吸入氧浓度,提高PO、增加0弥散能力,提高PaO和SaO,增加组织 供O2。在急慢性呼衰的氧疗,以SaO>90%的吸入O浓度为准,尽可能改善组织缺O2和减少 O2中毒的发生。 (三)增加通气量CO潴留是肺泡通气(V)不足所致,只有增加V才能有效地排出CO2 呼吸兴奋剂因其疗效不一,尚存在争论,应合理选用:机械通气的疗效业已肯定
国家级继续医学教育项目 《呼吸衰竭诊断治疗新进展》之四――呼吸衰竭诊治进展 1 呼 吸 衰 竭 诊 治 进 展 钮善福 呼吸衰竭（呼衰）是由於各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍，以致不能 进行有效的气体交换，导致缺氧(或)伴二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱 的临床综合征。危重时，如不及时有效处理，会发生多脏器功能损害，乃至危及生命。 一、分类 (一)按动脉血气分析有两种情况： 1.缺氧无 CO2 潴留，或伴 CO2 降低(Ⅰ型) 见于换气功能障碍(通气/血流比例失调、弥散 功能损害和肺内静脉血分流)的病例。海平面大气压力，呼吸室内空气，PaO250mmHg。只有增加肺泡通气量，必要时加氧疗。 (二)按病变部位可分为中枢性和周围性呼衰。 (三)按病程可分为急性和慢性呼衰。 二、病因 损害呼吸功能的各种因素都会导致呼衰。常见的有以下几方面。 (一)神经中枢及传导系统和呼吸肌疾患、呼吸道病变和胸廓疾患引起呼吸动力损害、气 道阻力增加和限制肺之扩张所致的通气不足和通气与血流比例失调，发生缺 O2伴 CO2潴留。 (二)肺组织及肺血管病变主要引起通气与血流比例失调、弥散面积减少和肺内静脉血分 流增加的换气功能障碍，发生缺 O2和 PaCO2降低，严重者因呼吸肌疲劳伴 CO2潴留。 三、临床表现 除急慢性呼衰的原发疾病症状外，主要是缺 O2 和 CO2潴留对各系统重要脏器的损害和功 能影响，严重者发生多脏器功能衰竭危及机体生命。 四、诊断 根据患者急慢性呼衰基础病的病史，加上缺 O2或伴有 CO2 潴留的临床表现，结合有关体 征，诊断并不困难。而动脉血气分析能客观反映呼衰的性质和程度，并能指导氧疗、机械通 气各种参数的调节，以及纠正酸碱失衡和电解质紊乱均有重要价值。 五、治疗 呼衰处理的原则是在保持呼吸道通畅条件下，改善或纠正缺 O2、CO2潴留、酸碱失衡所致 的代谢功能紊乱，从而为基础疾病和诱发因素的治疗争取时间和创造条件，但具体措施应结 合患者的实际情况而定。 (一)保持气道通畅 采取各种措施使气道保持通畅。吸出口腔、咽喉部分泌物或胃内返 流物。喷雾吸入或静脉滴注溴已新类和氨溴素粘痰类溶解药。吸入支气管扩张剂(β2 激动剂 －沙丁胺醇、特布他林，胆碱能阻滞剂－溴化异丙托品)，随后再吸入糖皮质激素(二丙酸倍 氯松、布地奈德或丙酸氟替卡松)。必要时纤维支气管镜吸出分泌物。如经上述处理效果差， 则采用经鼻气管插管或气管切开建立人工气道。 (二)氧疗 通过吸入氧浓度，提高 PAO2、增加 O2 弥散能力，提高 PaO2 和 SaO2，增加组织 供 O2。在急慢性呼衰的氧疗，以 SaO2>90％的吸入 O2 浓度为准，尽可能改善组织缺 O2和减少 O2 中毒的发生。 (三)增加通气量 CO2 潴留是肺泡通气（VA）不足所致，只有增加 VA 才能有效地排出 CO2。 呼吸兴奋剂因其疗效不一，尚存在争论，应合理选用；机械通气的疗效业已肯定
们哪纸我邮》新方新地》之四一一缆北》治能展 机械通气(MV)的原理是建立气道与肺泡间压力差产生气流。常规通气模式为辅助/控制 (A/C)通气,当自主呼吸能力超过预设呼吸频率(f)为辅助通气,低于预设f则为控制通气, 预设f起安全作用。间歇正压通气(IPPV),吸气期压力为正压,呼气末气道压力为零,使肺 泡周期性扩张和回缩,产生吸气和呼气 由於慢阻肺(PD和哮喘患者的呼气不完全,功能残气量增加,肺泡弹性回缩力使 肺泡压力上升,其呼气末气道压力大於大气压,产生内源性呼气末正压(PEEP)。患者吸气或 机械通气时,首先要克服PEEP作功,影响与呼吸机同步。肺部疾病存在不同程度的PEP 如COPD、哮喘、囊性纤维化、心脏病手术后均存在100%PEF、肺水肿80%、ARDS占65% 呼气末正压PEP)机械通气时,呼气末气道肺泡压大于零。这利陷闭的细支气管和 肺泡复张,增加功能残气量,改善肺泡和肺间质水肿,增加肺顺应性,改善气体分布和通气 与血流比例的失调,减少肺内静脉血分流,提高PaO2和SaO。PEEP还具对抗PEEP,减少吸 气作功,增强人机同步和依从性 压力支持通气(PSV)自主呼吸触发后,在吸气过程中,呼吸机给予一定的压力支持,达 到增加潮气量(Vn)、减少f和自发呼吸作功。与压力或容量通气相比,相同的Ⅵ所产生的最 大吸气压和平均压均明显降低,可减少肺气压容积伤和对循环的影响。还利于呼吸肌锻炼, 便于脱机。若与PEP相结合,既可增加通气量又能改善换气功能,提高机械通气疗效 同步间歇强制通气(sIw)呼吸机不受自主呼吸次数多少和强弱影响,按预设呼吸频 率给予通气,在机械通气之间为自主呼吸称间歇强制通气(IM),SIMV在IM的基础上,约 有25%的自主呼吸所触发的呼吸机同步送气。主要用于机械通气的撤离。 两个不同呼气末正压交替通气( Bi-CPAP)患者在两个不同呼气末压力水平下自主或 辅助呼吸(Bi-CPAP+SV),具自主呼吸与控制呼吸并存的特点,提高人机配合,它不但提高 换气的氧合功能,另在高功能残气位变为低功能残气位下交替进行,亦可增加肺泡通气量 排出CO2。所以在自主呼吸和压力限制下的机械通气可减少血流动力学的影响和肺损伤的发 发展非创伤性机械通气治疗急慢性呼衰由于提高压力、流量传感器触发灵敏度,加 上鼻、口鼻面罩及其固定头帽的改进,使其死腔变小,密闭性和同步性大为提高,亦提高了 舒适的依从性。减少鼻面部皮肤压迫伤。从而为早期应用机械通气防治呼衰、多脏器衰竭和 康复创造条件。减少了创伤性的器官插管或切开给患者带来痛苦和导管阻塞、呼吸道反复感 染等并发症。 对病情严重,有明显精神症状,呼吸道有大量分泌物,无法配合的危重感染性哮喘、 感染性ARDS患者,应用带组织相容性好的高容低压气囊气管导管作鼻气管插管机械通气。对 肺功能极差,感染难以控制,反复发生呼衰,分泌物多,机体极度虚弱的高龄患者,需长期 机械通气支持,作气管切开长期留置气管套管机械通气 在呼衰的治疗过程中,首先要防止或治疗基础病及诱发因素,始终要注意防治酸碱平衡 失调和电解质紊乱,加强营养支持,防治并发症和多脏器功能不全发生,才能提高抢救呼衰 的成功率
国家级继续医学教育项目 《呼吸衰竭诊断治疗新进展》之四――呼吸衰竭诊治进展 2 机械通气（MV）的原理是建立气道与肺泡间压力差产生气流。常规通气模式为辅助/控制 (A/C)通气，当自主呼吸能力超过预设呼吸频率(f)为辅助通气，低于预设 f 则为控制通气， 预设 f 起安全作用。间歇正压通气(IPPV)，吸气期压力为正压，呼气末气道压力为零，使肺 泡周期性扩张和回缩，产生吸气和呼气。 由於慢阻肺（COPD）和哮喘患者的呼气不完全，功能残气量增加，肺泡弹性回缩力使 肺泡压力上升，其呼气末气道压力大於大气压，产生内源性呼气末正压(PEEPi)。患者吸气或 机械通气时，首先要克服 PEEPi 作功，影响与呼吸机同步。肺部疾病存在不同程度的 PEEPi， 如 COPD、哮喘、囊性纤维化、心脏病手术后均存在 100％PEEPi、肺水肿 80％、ARDS 占 65％ 等。 呼气末正压(PEEP) 机械通气时，呼气末气道肺泡压大于零。这利陷闭的细支气管和 肺泡复张，增加功能残气量，改善肺泡和肺间质水肿，增加肺顺应性，改善气体分布和通气 与血流比例的失调，减少肺内静脉血分流，提高 PaO2和 SaO2。PEEP 还具对抗 PEEPi，减少吸 气作功，增强人机同步和依从性。 压力支持通气(PSV) 自主呼吸触发后，在吸气过程中，呼吸机给予一定的压力支持，达 到增加潮气量（VT）、减少 f 和自发呼吸作功。与压力或容量通气相比,相同的 VT 所产生的最 大吸气压和平均压均明显降低，可减少肺气压容积伤和对循环的影响。还利于呼吸肌锻炼， 便于脱机。若与 PEEP 相结合，既可增加通气量又能改善换气功能，提高机械通气疗效。 同步间歇强制通气(SIMV) 呼吸机不受自主呼吸次数多少和强弱影响，按预设呼吸频 率给予通气，在机械通气之间为自主呼吸称间歇强制通气(IMV)，SIMV 在 IMV 的基础上，约 有 25％的自主呼吸所触发的呼吸机同步送气。主要用于机械通气的撤离。 两个不同呼气末正压交替通气（Bi-CPAP） 患者在两个不同呼气末压力水平下自主或 辅助呼吸（Bi-CPAP+PSV），具自主呼吸与控制呼吸并存的特点，提高人机配合，它不但提高 换气的氧合功能，另在高功能残气位变为低功能残气位下交替进行，亦可增加肺泡通气量， 排出 CO2。所以在自主呼吸和压力限制下的机械通气可减少血流动力学的影响和肺损伤的发 生。 发展非创伤性机械通气治疗急慢性呼衰 由于提高压力、流量传感器触发灵敏度，加 上鼻、口鼻面罩及其固定头帽的改进，使其死腔变小，密闭性和同步性大为提高，亦提高了 舒适的依从性。减少鼻面部皮肤压迫伤。从而为早期应用机械通气防治呼衰、多脏器衰竭和 康复创造条件。减少了创伤性的器官插管或切开给患者带来痛苦和导管阻塞、呼吸道反复感 染等并发症。 对病情严重，有明显精神症状，呼吸道有大量分泌物，无法配合的危重感染性哮喘、 感染性 ARDS 患者，应用带组织相容性好的高容低压气囊气管导管作鼻气管插管机械通气。对 肺功能极差，感染难以控制，反复发生呼衰，分泌物多，机体极度虚弱的高龄患者，需长期 机械通气支持，作气管切开长期留置气管套管机械通气。 在呼衰的治疗过程中，首先要防止或治疗基础病及诱发因素，始终要注意防治酸碱平衡 失调和电解质紊乱，加强营养支持，防治并发症和多脏器功能不全发生，才能提高抢救呼衰 的成功率
们哪纸我邮》新方新地》之四一一缆北》治能展 急性呼吸衰竭 、呼吸或心脏呼吸骤停的呼衰 肺部无疾患,因多种突发因素,如脑炎、脑外伤、电击、药物麻醉或中毒等直接或间接 抑制呼吸中枢,或神经一肌肉疾患,如脊髓灰质炎、急性多发性神经根炎、重症肌无力等, 均可影响通气不足,乃至呼吸心跳骤停。应现场清理口腔分泌物,及时作口对口的人工呼吸 作带气囊导管的口腔气管插管,进行手挤放简易呼吸囊人工通气。心脏骤停者,应作有效体 外心脏按摩等心肺复苏的抢救措施。随后用呼吸机按健康人的V和f进行机械通气,并给予 较高浓度氧疗。 、急性低氧血症呼衰 急性重症肺炎、心源性或非心源性肺水肿、肺不张和急性肺纤维化等所致缺氧性急性呼 (一)氧疗因肺病变所致的换气损害,发生缺O,刺激化学或肺内牵拉感受器,使肺泡 过度通气,PaCO2降低致呼碱。给予较高氧浓度(35%~50%。若伴有肺内静脉血分流>30%严 重呼衰,吸氧>50%,且因呼吸肌疲劳,PaO2>45mmHg,应采用机械通气氧疗 (二)机械通气支持此类患者呼吸道分泌物不多,又处清醒状态,及早给予鼻或口鼻面 罩机械通气,通过PSV(10cmH2O~25cmH0)加PEEP(5cmH20~10cmH0),既可减少呼吸功和 肺水肿,又能改善通气与血流和减少肺内分流,提高PaO2和SaO,大部分患者能取得好的疗 效。尤在左心衰肺水肿患者(急性心肌梗塞、心脏瓣膜病变、肺栓塞、补液过量或过快等), 在强心、利尿、扩血管等治疗效不显时,经数小时机械通气后病情大为改观。由于气道内和 胸内压增加,使左心室后负荷降低,平均主动脉压增高,改善冠状动脉灌注,以利抢救患者 生命。 在一些非严重感染的急性肺损伤(ALI)或ARDS患者应用高浓度氧(>50%)面罩机械 通气(PSV+PEEP为5cmH0~10cmH0或Bi一CPAP低压5~10cmH20、高压20~30cm0)。如 对刺激性气体或骨折脂肪栓塞综合征患者,再加上糖皮质激素、利尿剂等应用,会取得满意 疗效。而在严重感染的ARS经口鼻面罩机械通气无改善,应及时作鼻气管插管或气管切开机 械通气治疗,最大吸气压(PImx)<35 cmH,0,PEEP10cmH0。为避免容积气压伤 三、慢性呼衰急性发作性呼衰 有慢性缺或伴CO潴留的代偿性慢性呼衰患者,包括慢性呼吸系疾病、神经肌肉和充 血性心力衰竭患者,在感染、气胸和手术等各种诱发因素下,出现急性失代偿性呼衰,不及 时处理,可危及生命。 (一)慢性呼衰急性发作时氧疗 1.单纯缺O对弥散性间质性肺炎、间质性肺纤维化、肺间质水肿、肺泡细胞癌及癌性 淋巴管炎的患者,主要为弥散损害,通气与血流比例失调所致的慢性缺O,常因感染发生呼 衰加重。一般吸较高氧浓度可改善缺O,而晩期患者吸高浓度氧效果差,如伴CO潴留时, 给予PSV加PEEP机械通气氧疗,但预后差 2.缺O2伴CO潴留的氧疗COPD呼衰患者氧疗原则为低浓度(<35%)持续给氧。COPD 因通气与血流比例失调,弥散障碍和肺泡通气不足所致的缺氧,吸入低浓度氧较易提高PO2 和PaO2;高碳酸血症的慢性呼衰患者,呼吸中枢化学感受器对O2的敏感性反应性均差,主要 靠低氧血症对周围化学感受器的驱动作用,若吸入高浓度氧,PaO2上升,丧失低氧血症的刺 激,变速浅呼吸,PaCO上升迅速,患者会出现神志改变;吸高浓度氧,解除低氧性肺血管收 缩,使高V/Q的肺单位血流向低V/Q之肺单位,增加生理死腔,减少V,使PaCO2升高;根 据氧合血红蛋白氧离解曲线的特性,严重缺O2,Pa02与SaQ2处于氧离解曲线的陡直段,只要 PaO2稍有上升,SaQ便有较多的增加,但仍有缺O2,可剌激化学感受器:低浓度氧疗能纠正 低V的肺泡氧分压(P0O3),此与吸入不同氧浓度时PO2与V4的关系曲线,处于前段陡直后段
国家级继续医学教育项目 《呼吸衰竭诊断治疗新进展》之四――呼吸衰竭诊治进展 3 急 性 呼 吸 衰 竭 一、呼吸或心脏呼吸骤停的呼衰 肺部无疾患，因多种突发因素，如脑炎、脑外伤、电击、药物麻醉或中毒等直接或间接 抑制呼吸中枢，或神经－肌肉疾患，如脊髓灰质炎、急性多发性神经根炎、重症肌无力等， 均可影响通气不足，乃至呼吸心跳骤停。应现场清理口腔分泌物，及时作口对口的人工呼吸， 作带气囊导管的口腔气管插管，进行手挤放简易呼吸囊人工通气。心脏骤停者，应作有效体 外心脏按摩等心肺复苏的抢救措施。随后用呼吸机按健康人的 VT 和 f 进行机械通气，并给予 较高浓度氧疗。 二、急性低氧血症呼衰 急性重症肺炎、心源性或非心源性肺水肿、肺不张和急性肺纤维化等所致缺氧性急性呼 衰。 (一)氧疗 因肺病变所致的换气损害，发生缺 O2，刺激化学或肺内牵拉感受器，使肺泡 过度通气，PaCO2 降低致呼碱。给予较高氧浓度(35%～50%)。若伴有肺内静脉血分流>30％严 重呼衰，吸氧＞50%，且因呼吸肌疲劳，PaO2＞45mmHg，应采用机械通气氧疗。 (二)机械通气支持 此类患者呼吸道分泌物不多，又处清醒状态，及早给予鼻或口鼻面 罩机械通气，通过 PSV（10cmH2O～25cmH2O）加 PEEP(5cmH2O～10cmH2O)，既可减少呼吸功和 肺水肿，又能改善通气与血流和减少肺内分流，提高 PaO2 和 SaO2，大部分患者能取得好的疗 效。尤在左心衰肺水肿患者（急性心肌梗塞、心脏瓣膜病变、肺栓塞、补液过量或过快等）， 在强心、利尿、扩血管等治疗效不显时，经数小时机械通气后病情大为改观。由于气道内和 胸内压增加，使左心室后负荷降低，平均主动脉压增高，改善冠状动脉灌注，以利抢救患者 生命。 在一些非严重感染的急性肺损伤（ALI）或 ARDS 患者应用高浓度氧（>50％）面罩机械 通气（PSV＋PEEP 为 5cmH2O～10cmH2O 或 Bi－CPAP 低压 5～10cmH2O、高压 20～30cmH2O）。如 对刺激性气体或骨折脂肪栓塞综合征患者，再加上糖皮质激素、利尿剂等应用，会取得满意 疗效。而在严重感染的 ARDS 经口鼻面罩机械通气无改善，应及时作鼻气管插管或气管切开机 械通气治疗，最大吸气压（PImax）<35cmH2O,PEEP<10cmH2O。为避免容积气压伤。 三、慢性呼衰急性发作性呼衰 有慢性缺 O2 或伴 CO2潴留的代偿性慢性呼衰患者，包括慢性呼吸系疾病、神经肌肉和充 血性心力衰竭患者，在感染、气胸和手术等各种诱发因素下，出现急性失代偿性呼衰，不及 时处理，可危及生命。 （一）慢性呼衰急性发作时氧疗 1.单纯缺 O2 对弥散性间质性肺炎、间质性肺纤维化、肺间质水肿、肺泡细胞癌及癌性 淋巴管炎的患者，主要为弥散损害，通气与血流比例失调所致的慢性缺 O2，常因感染发生呼 衰加重。一般吸较高氧浓度可改善缺 O2，而晚期患者吸高浓度氧效果差，如伴 CO2潴留时， 给予 PSV 加 PEEP 机械通气氧疗，但预后差。 2.缺 O2 伴 CO2 潴留的氧疗 COPD 呼衰患者氧疗原则为低浓度(＜35%)持续给氧。COPD 因通气与血流比例失调，弥散障碍和肺泡通气不足所致的缺氧，吸入低浓度氧较易提高 PAO2 和 PaO2;高碳酸血症的慢性呼衰患者，呼吸中枢化学感受器对 CO2的敏感性反应性均差，主要 靠低氧血症对周围化学感受器的驱动作用，若吸入高浓度氧，PaO2 上升，丧失低氧血症的刺 激，变速浅呼吸，PaCO2上升迅速，患者会出现神志改变；吸高浓度氧，解除低氧性肺血管收 缩，使高 VA/QA的肺单位血流向低 VA/QA 之肺单位，增加生理死腔，减少 VA，使 PaCO2 升高；根 据氧合血红蛋白氧离解曲线的特性，严重缺 O2，PaO2 与 SaO2 处于氧离解曲线的陡直段，只要 PaO2 稍有上升，SaO2 便有较多的增加，但仍有缺 O2，可刺激化学感受器；低浓度氧疗能纠正 低 VA 的肺泡氧分压(PAO2)，此与吸入不同氧浓度时 PAO2与 VA的关系曲线，处于前段陡直后段
们哪纸我邮》新方新地》之四一一缆北》治能展 平坦的特点有关。实践证明间歇氧疗并不能防止m2进一步潴留,停吸氧会加重缺Q2和CO2 潴留,故应持续低浓度氧疗。对肺部炎症或间质水肿肺内静脉血分流高的严重缺α和C潴 留患者,可吸较高浓度氧,为防止CO2麻醉,可加用呼吸兴奋剂,还可加用口鼻面罩机械通 气氧疗。 (二)增加通气量 CO2潴留为通气不足所致,只有增加通气量,才能有效排除CO,现常用呼吸兴奋剂和机 械通气来改善通气功能 1.呼吸兴奋剂的合理使用 呼吸兴奋剂刺激呼吸中枢或周围化学感受器,通过增强呼吸中枢驱动,增加f和V,改 善通气。但与此同时,氧耗量和CO2产生量亦相应增加,并与通气量成正相关。故临床使用 呼吸兴奋剂应掌握其适应征。如服用安眠药等呼吸抑制剂过量、睡眠呼吸暂停综合征、特发 性肺泡低通气综合征等,为中枢呼吸抑制为主,呼吸兴奋剂的疗效较好。但OPD呼衰时,因 支气管肺病变、中枢反应性低下,或呼吸肌疲劳产生低通气量,其呼吸兴奋剂的利弊取决于 上述三者的病理生理。另应重视减轻胸肺和气道的机械负荷,如分泌物的引流、支气管解痉 剂的应用、消除肺间质水肿等,还需增加吸入氧浓度。应观察使用呼吸兴奋剂的临床变化, 随访动脉血气,以评价其疗效。 2.合理应用机械通气 (1)C0PD的机械通气可允许患者适应于面罩机械通气的理论基础为COPD呼衰发展相 对缓慢,血液缓冲系统起作用外,肾脏可取得一定代偿;长期缺O,红细胞环血流量增加, 血流重新分布,提高重要脏器对缺O2耐受性:低浓度氧即可纠正通气血流比例失调的缺氧 根据V与PaCO呈反抛物线,当PaCO2>75mng,处陡直位,通气量稍增加,PaC显著下降, pH有较多的上升。由于功能残气增大和 PEEPi的存在,COPD的PV曲线的陡直段缩短,但 由于其顺应性增加,可允许较大的V1。采用PsV压力从10cmH2O开始,逐渐增加压力至出现 胸廓明显活动,大部分压力调节至20cmH0~30cm0范围。若有明显辅助呼吸肌活动,说明 支持压力偏低。在伴睡眠呼吸暂停综合征的患者,因PSV后,呼吸中枢刺激因素减弱,自主 呼吸不能触发呼吸机送气,应选用SIM加PSV。PEP为3~5cmHO。气道压力高者可采用 Bi-CPAP(5~10cmH20、25~30cmH0)。 (2)危重哮喘呼衰机被通气突发性哮喘致严重支气管痉挛,气道阻力骤增,呼气性呼 吸困难,严重肺充气过度至接近肺总量,呼吸微弱,严重通气不足和通气血流比例失调,发 生急性CO2潴留,严重呼吸性酸中毒和低氧血症,重者导致心跳骤停。应及时补碱和机械通 气治疗。手控简易呼吸器正压通气适合现场抢救,入口处贴附阔胶布,减少空气入量,提高 吸入氧浓度。危重哮喘肺过度充气,其P一V处于高位平坦段,为避免血压下降、并发纵隔气 肿和气胸发生,开始应随患者呼吸频率作小Ⅵ通气,与此同时,用定量或雾化βz激动剂和胆 碱能阻滞剂喷入呼吸囊,以扩张支气管,一般数小时后缺氧、C潴留和酸中毒改善,气道压 力下降,胸廓活动幅度增大,呼吸变慢而深,再调换呼吸机进行面罩机械通气,一般采用PSV 加3~5cmH2 O PEEP。 危重哮喘为感染所致的顽固性支气管痉挛,气道阻力高,危及生命时,手控呼吸囊面罩 高浓度氧通气为气管插管机械通气提供安全性。必要时可用镇静剂和肌肉松弛剂后机械通气, 或采用Bi-CPAP(5~10cmH0、25~30cmH0),以免气压容积伤发生
国家级继续医学教育项目 《呼吸衰竭诊断治疗新进展》之四――呼吸衰竭诊治进展 4 平坦的特点有关。实践证明间歇氧疗并不能防止 CO2 进一步潴留，停吸氧会加重缺 O2 和 CO2 潴留，故应持续低浓度氧疗。对肺部炎症或间质水肿肺内静脉血分流高的严重缺 O2 和 CO2 潴 留患者，可吸较高浓度氧，为防止 CO2 麻醉，可加用呼吸兴奋剂，还可加用口鼻面罩机械通 气氧疗。 （二）增加通气量 CO2 潴留为通气不足所致，只有增加通气量，才能有效排除 CO2，现常用呼吸兴奋剂和机 械通气来改善通气功能。 1.呼吸兴奋剂的合理使用 呼吸兴奋剂刺激呼吸中枢或周围化学感受器，通过增强呼吸中枢驱动，增加 f 和 VT，改 善通气。但与此同时，氧耗量和 CO2 产生量亦相应增加，并与通气量成正相关。故临床使用 呼吸兴奋剂应掌握其适应征。如服用安眠药等呼吸抑制剂过量、睡眠呼吸暂停综合征、特发 性肺泡低通气综合征等，为中枢呼吸抑制为主，呼吸兴奋剂的疗效较好。但 COPD 呼衰时，因 支气管肺病变、中枢反应性低下，或呼吸肌疲劳产生低通气量，其呼吸兴奋剂的利弊取决于 上述三者的病理生理。另应重视减轻胸肺和气道的机械负荷，如分泌物的引流、支气管解痉 剂的应用、消除肺间质水肿等，还需增加吸入氧浓度。应观察使用呼吸兴奋剂的临床变化， 随访动脉血气，以评价其疗效。 2.合理应用机械通气 （1）COPD 的机械通气 可允许患者适应于面罩机械通气的理论基础为 COPD 呼衰发展相 对缓慢，血液缓冲系统起作用外，肾脏可取得一定代偿；长期缺 O2，红细胞环血流量增加， 血流重新分布，提高重要脏器对缺 O2耐受性；低浓度氧即可纠正通气血流比例失调的缺氧； 根据 VA 与 PaCO2 呈反抛物线，当 PaCO2>75mmHg，处陡直位，通气量稍增加，PaCO2 显著下降， pH 有较多的上升。由于功能残气增大和 PEEPi 的存在，COPD 的 P－V 曲线的陡直段缩短，但 由于其顺应性增加，可允许较大的 VT。采用 PSV 压力从 10cmH2O 开始，逐渐增加压力至出现 胸廓明显活动，大部分压力调节至 20cmH2O～30cmH2O 范围。若有明显辅助呼吸肌活动，说明 支持压力偏低。在伴睡眠呼吸暂停综合征的患者，因 PSV 后，呼吸中枢刺激因素减弱，自主 呼吸不能触发呼吸机送气，应选用 SIMV/加 PSV。PEEP 为 3～5cmH2O。气道压力高者可采用 Bi-CPAP（5～10cmH2O、25～30cmH2O）。 （2）危重哮喘呼衰机械通气 突发性哮喘致严重支气管痉挛，气道阻力骤增，呼气性呼 吸困难，严重肺充气过度至接近肺总量，呼吸微弱，严重通气不足和通气血流比例失调，发 生急性 CO2 潴留，严重呼吸性酸中毒和低氧血症，重者导致心跳骤停。应及时补碱和机械通 气治疗。手控简易呼吸器正压通气适合现场抢救，入口处贴附阔胶布，减少空气入量，提高 吸入氧浓度。危重哮喘肺过度充气，其 P－V 处于高位平坦段，为避免血压下降、并发纵隔气 肿和气胸发生，开始应随患者呼吸频率作小 VT 通气，与此同时，用定量或雾化2 激动剂和胆 碱能阻滞剂喷入呼吸囊，以扩张支气管，一般数小时后缺氧、CO2 潴留和酸中毒改善，气道压 力下降，胸廓活动幅度增大，呼吸变慢而深，再调换呼吸机进行面罩机械通气，一般采用 PSV 加 3～5cmH2O PEEP。 危重哮喘为感染所致的顽固性支气管痉挛，气道阻力高，危及生命时，手控呼吸囊面罩 高浓度氧通气为气管插管机械通气提供安全性。必要时可用镇静剂和肌肉松弛剂后机械通气， 或采用 Bi-CPAP（5～10cmH2O、25～30cmH2O），以免气压容积伤发生
们哪纸我邮》新方新地》之四一一缆北》治能展 慢性呼吸衰竭 慢性呼衰常为COPD、重症肺结核、肺间质纤维化、尘肺等,或胸廓病变,如胸部手术或 胸膜病变增厚、胸廓畸形等。通气调节异常的呼吸暂停综合征和原发性肺泡低通气。因患者 的通气或和换气功能呈渐进性损害,发生慢性0或伴CO2潴留的代偿性呼吸衰竭 慢性呼衰氧疗能提高PaO和SaO,增加组织供氧,改善心、肾功能,降低肺动脉压、红 细胞和血粘度,减轻水钠潴留,防止肺心病恶化,改善呼吸困难和睡眠,增强活动能力和耐 力,减少失代偿性急性呼衰发生率,住院次数、时间和医疗费用,延长生命。其氧疗指征为 Pa0255%;以及 PaO2>60mng,夜间睡眠时SaO<88%,均可给予长期鼻导管低浓度氧疗,每日吸氧不少于 l2h,吸氧后PaCO2应<10mHg 平日进行缩唇腹式呼吸锻炼外,还可通过经鼻或口鼻面罩机械通气尤在COPD合并睡眠 呼吸暂停综合征患者进行PSV+SIM+PEP治疗,以利呼吸肌疲劳的恢复,使白天有较好的 精力,提高其生活质量
国家级继续医学教育项目 《呼吸衰竭诊断治疗新进展》之四――呼吸衰竭诊治进展 5 慢 性 呼 吸 衰 竭 慢性呼衰常为 COPD、重症肺结核、肺间质纤维化、尘肺等，或胸廓病变，如胸部手术或 胸膜病变增厚、胸廓畸形等。通气调节异常的呼吸暂停综合征和原发性肺泡低通气。因患者 的通气或和换气功能呈渐进性损害，发生慢性 O2或伴 CO2潴留的代偿性呼吸衰竭。 慢性呼衰氧疗能提高 PaO2 和 SaO2，增加组织供氧，改善心、肾功能，降低肺动脉压、红 细胞和血粘度，减轻水钠潴留，防止肺心病恶化，改善呼吸困难和睡眠，增强活动能力和耐 力，减少失代偿性急性呼衰发生率，住院次数、时间和医疗费用，延长生命。其氧疗指征为 PaO2＜55mmHg，或 PaO255～60mmHg，伴右心功能不全、红细胞增多、血球压积＞55%；以及 PaO2＞60mmHg，夜间睡眠时 SaO2＜88%，均可给予长期鼻导管低浓度氧疗，每日吸氧不少于 12h，吸氧后 PaCO2 应<10mmHg。 平日进行缩唇腹式呼吸锻炼外，还可通过经鼻或口鼻面罩机械通气尤在 COPD 合并睡眠 呼吸暂停综合征患者进行 PSV＋SIMV＋PEEP 治疗，以利呼吸肌疲劳的恢复，使白天有较好的 精力，提高其生活质量
