产前诊断对降低出生缺陷率的干预效果 陈瓅，郝景奇，石文暘，王充，杨宁昕 摘要：分析了产前诊断和产前检查的差异，明确产前诊断的目的。详细解释绒毛活检和羊膜穿刺术的手术过程和 注意事项。以唐氏筛查为例，介绍了新型产前检查手段NIPT。通过对三种方法进行比较，分析其对降低出生缺陷率 的干预效果，并提出建议。 关键词：产前诊断：绒毛活检：羊水检查：唐氏筛查：NIPT 先天性心脏病儿者： 1产前诊断的概念及概况 ⑦羊水过多或过少及宫内胎儿发育迟缓的孕妇； 1.1概念区分 ⑧夫妇之一有致畸因素接触史的孕妇，如有害 产前检查与产前诊断的概念常被混淆，实则 化学物质、放射线或病毒感染。 是截然不同的两个概念。 1.3产前诊断的时间 ①产前检查 产前诊断可在妊娠早、中、晚期分别进行， 产前检查是对孕妇定期进行的常规健康 但对遗传性疾病的诊断应尽早进行，故大多在妊 检查。进行产前检查的目的是保障怀孕母亲 娠早、中期进行。 和胎儿的健康，预防和治疗母亲和胎儿可能 1.4能进行产前诊断的六大类疾病 发生的各种异常。主要包括定期对孕妇和胎 ①胎儿感染：如巨细胞病毒感染、风疹病毒感染、 儿进行健康检查、比如测量孕妇的体重、宫底 单纯疱疹病毒感染、弓形体病以及性传播疾 高度、腹围、血压，检查孕妇的血、尿，了解 病等： 胎儿的生长发育情况，了解胎儿是否存在宫 ②染色体病：如二十一、十三、十八唐氏综合症、 内缺氧或发育迟缓等异常，及早发现并防治 图示综合征等； 孕妇合并症和孕期并发症，及时纠正异常胎 ③先天畸形：这主要指的是多基因疾病，如先天 位和发现胎儿异常，确定分娩方式等；并提供 性神经管缺损、先天性心脏病、腹壁缺陷、先 孕期保健指导。山每位孕妇都必须进行产前检 天性髋脱位、先天性马蹄内翻足等： 查。 ④遗传性代谢疾病：如糖原贮积症、粘多糖贮积 ②产前诊断 病、半乳糖血症、苯丙酮尿酸正、枫糖尿症等： 产前诊断又称宫内诊断或出生前诊断， ⑤单基因疾病：如假肥大型肌营养不良症、地中 是指在胎儿出生前应用影像学、生物化学、分 海贫血、血友病、脆性X综合征等： 子生物学及细胞遗传学等检测手段，了解胎 ⑥其他。 儿在宫内的发育状况，对先天性和遗传性疾 1.5产前诊断的目的 病作出诊断，为胎儿宫内治疗及选择性流产 ①及早发现严重的遗传性疾病和先天性畸形， 创造条件。检查内容包括胎儿的外表结构、染 防止其出生： 色体数目和形态、胎儿细胞的生化成分或某 ②为有异常胎儿的双亲提供胎儿异常的情况， 些导致遗传病的基因等。根据结果对患胎选 供作取舍的选择依据： 择性流产和终止妊娠，从而降低出生缺陷率， ③对高危胎儿作产前诊断，若发现胎儿正常，可 提高优生质量和人口素质。0仅限于有特殊情 解除家庭的焦虑，利于孕期保健： 况的高风险孕妇需要进行产前诊断。 ④对生有缺陷子代的家庭提供再次妊娠后检测 1.2产前诊断的对象 胎儿的手段。] ①具有遗传病家族史、高危携带者孕妇或高危 胎儿孕妇： ②夫妇之中有染色体异常者或曾生育过染色体 异常儿的夫妇： 2绒毛活检术 ③孕妇年龄≥35岁或丈夫年龄≥55岁者：[☒ 绒毛活检术是指在超声引导下行穿刺术，取 ④夫妇之一有先天性缺陷： 出胎盘内的绒毛组织检查，进行染色体诊断或基 ⑤过去有多次原因不明的流产、早产、死胎、死 因诊断。属于介入性产前诊断。绒毛活检术是一 产者； 种成熟的产前诊断方法，成功应用于早孕期诊断 ⑥生育过无脑儿、脑积水、脊柱裂、唇裂、腭裂、 胎儿染色体异常及各种遗传性的单基因疾病，有
产前诊断对降低出生缺陷率的干预效果 陈瓅，郝景奇，石文暘，王充，杨宁昕 摘 要：分析了产前诊断和产前检查的差异，明确产前诊断的目的。详细解释绒毛活检和羊膜穿刺术的手术过程和 注意事项。以唐氏筛查为例，介绍了新型产前检查手段 NIPT。通过对三种方法进行比较，分析其对降低出生缺陷率 的干预效果，并提出建议。 关键词：产前诊断；绒毛活检；羊水检查；唐氏筛查；NIPT 1 产前诊断的概念及概况 1.1 概念区分 产前检查与产前诊断的概念常被混淆，实则 是截然不同的两个概念。 ① 产前检查 产前检查是对孕妇定期进行的常规健康 检查。进行产前检查的目的是保障怀孕母亲 和胎儿的健康, 预防和治疗母亲和胎儿可能 发生的各种异常。主要包括定期对孕妇和胎 儿进行健康检查、比如测量孕妇的体重、宫底 高度、腹围、血压, 检查孕妇的血、尿,了解 胎儿的生长发育情况,了解胎儿是否存在宫 内缺氧或发育迟缓等异常,及早发现并防治 孕妇合并症和孕期并发症, 及时纠正异常胎 位和发现胎儿异常,确定分娩方式等;并提供 孕期保健指导。 [1]每位孕妇都必须进行产前检 查。 ② 产前诊断 产前诊断又称宫内诊断或出生前诊断， 是指在胎儿出生前应用影像学、生物化学、分 子生物学及细胞遗传学等检测手段，了解胎 儿在宫内的发育状况，对先天性和遗传性疾 病作出诊断，为胎儿宫内治疗及选择性流产 创造条件。检查内容包括胎儿的外表结构、染 色体数目和形态、胎儿细胞的生化成分或某 些导致遗传病的基因等。根据结果对患胎选 择性流产和终止妊娠, 从而降低出生缺陷率, 提高优生质量和人口素质。[1]仅限于有特殊情 况的高风险孕妇需要进行产前诊断。 1.2 产前诊断的对象 ① 具有遗传病家族史、高危携带者孕妇或高危 胎儿孕妇； ② 夫妇之中有染色体异常者或曾生育过染色体 异常儿的夫妇； ③ 孕妇年龄≥35 岁或丈夫年龄≥55 岁者； [2] ④ 夫妇之一有先天性缺陷； ⑤ 过去有多次原因不明的流产、早产、死胎、死 产者； ⑥ 生育过无脑儿、脑积水、脊柱裂、唇裂、腭裂、 先天性心脏病儿者； ⑦ 羊水过多或过少及宫内胎儿发育迟缓的孕妇； ⑧ 夫妇之一有致畸因素接触史的孕妇，如有害 化学物质、放射线或病毒感染。 1.3 产前诊断的时间 产前诊断可在妊娠早、中、晚期分别进行， 但对遗传性疾病的诊断应尽早进行，故大多在妊 娠早、中期进行。 1.4 能进行产前诊断的六大类疾病 ① 胎儿感染：如巨细胞病毒感染、风疹病毒感染、 单纯疱疹病毒感染、弓形体病以及性传播疾 病等； ② 染色体病：如二十一、十三、十八唐氏综合症、 图示综合征等； ③ 先天畸形：这主要指的是多基因疾病，如先天 性神经管缺损、先天性心脏病、腹壁缺陷、先 天性髋脱位、先天性马蹄内翻足等； ④ 遗传性代谢疾病：如糖原贮积症、粘多糖贮积 病、半乳糖血症、苯丙酮尿酸正、枫糖尿症等； ⑤ 单基因疾病：如假肥大型肌营养不良症、地中 海贫血、血友病、脆性 X 综合征等； ⑥ 其他。 [3] 1.5 产前诊断的目的 ① 及早发现严重的遗传性疾病和先天性畸形， 防止其出生； ② 为有异常胎儿的双亲提供胎儿异常的情况， 供作取舍的选择依据； ③ 对高危胎儿作产前诊断，若发现胎儿正常，可 解除家庭的焦虑，利于孕期保健； ④ 对生有缺陷子代的家庭提供再次妊娠后检测 胎儿的手段。[2] 2 绒毛活检术 绒毛活检术是指在超声引导下行穿刺术，取 出胎盘内的绒毛组织检查，进行染色体诊断或基 因诊断。属于介入性产前诊断。绒毛活检术是一 种成熟的产前诊断方法，成功应用于早孕期诊断 胎儿染色体异常及各种遗传性的单基因疾病，有
着广阔的临床应用前景。 以反复进入抽吸，成功率达100%。 2.1对象与方法 ③经阴道后穹隆穿刺绒毛活检。 2.1.1适用对象 该方法有使用少，报道不多。 凡是有以下情况者，均可以通过CVS进行 2.2CVS的安全性和可行性 胎儿遗传病的产前诊断 2.2.1CVS的安全性和准确性 ①高龄孕妇 由于绒毛细胞与胎儿细胞具有同样的遗传 ②曾生育过染色体异常的胎儿史 性，经CVS得到的样本行产前诊断，，其准确性较 ③夫妇一方是染色体平衡易位携带者或倒位者 高。早孕期CVS的诊断准确性可达97.5%，其细胞 ④脆X综合征家系的孕妇 遗传学异常诊断率在4%~6%之间，准确性还是挺 ⑤夫妇之一是某种单基因遗传病患者 高的。 ⑥曾有不明原因的自然流产史、畸胎史、死产 2.2.2存在的并发症 或新生儿死亡的孕妇 ①出血 ⑦孕妇有环境致畸因素接触史 ②感染 2.1.2手术方法 ③胎膜破裂 ①宫颈管绒毛活检(Transce rvical ④胎儿丢失 chorionic villus sam pling,TC-CVS)t5 ⑤胎儿肢体缺损 操作步骤：孕妇适度充盈膀胱，取膀胱截石 ⑥其它并发症 位，窥阴器暴露宫颈，消毒阴道后，经腹超定位 2.2.3可行性 胎盘位置，选择穿刺部位。将硅胶套管经宫颈插 CVS在世界范围内开展己有20多年的历史， 入至宫腔。观察胶管顶端到达叶状绒毛膜所在处 经过这么多年的研究和发展，CVS已被公认为 时，退出内芯，理想位置是沿胎盘长轴进入，远离 是一种安全可靠的早孕期产前诊断方法。而TA- 胎囊和子宫肌层。将针放置到适当位置后，连接 CVS在B超引导下采用双针技术穿刺活检，其取 含1ml氯化钠溶液和微量肝素的20m1注射器， 材的成功率更高，高达100%，并且其流产率相 以10ml的负压下移动活检针以吸取绒毛组织。 对较低（唐氏筛查）从上述结果来看，虽然仍存 当看到有少许血液进入导管时说明取样可能成 在并发症，但在目前CVS仍是一种获取胎儿组织 功。注射器保持负压状态将活检针内容物转移入 进行产前诊断的有效可行的方法。 细胞培养液中检查所取绒毛量。拔针后立即观察 2.3小结 胎盘部位有无出血及胎心变化。 综上所述，绒毛活检以其高准确性和相对可 方法评价：该途径有取材少、易导致流血、 靠性已经广泛用于产前诊断，虽然侵入性产前诊 流产、标本母体组织污染，胎儿或母体感染以及 断有可能对母体或胎儿造成不同程度的损害，但 操作不方便等缺点。因此，90年代开始，已逐渐被 是由于其直接分析胎儿的材料，所以依然是目前 TA-CVS替代。 产前诊断的常用手段。产前诊断最后的决定是一 ②壁绒毛活检（Transabdo minal 项临床决定，为了减少失误和医疗纠纷，我们还 chorionic villus sampling,TA-CVS)tO] 要不断地对这种检测方法记性操作技术的改进、 操作步骤：孕妇适度充盈膀胱，取平卧位， 经验的积累和先进设备的配合加以避免并发症 手术前行超声检查选择合适的进针点，特别注意 或者使风险减轻到最低限度。 进针时不要损伤小肠。选择好进针点后，消毒皮 肤，覆盖无菌手术孔巾，在超声实时监控下，先 3羊水检查 将引导套针经腹及子宫壁穿刺入胎盘。退出针芯， 羊水（所谓羊水，是指怀孕时子宫羊膜腔内 将活检针经引导套针送入胎盘绒毛组织。尽量延 的液体。在整个怀孕过程中，它是维持胎儿生命 长活检针在胎盘内的走行距离。将针放置到适当 所不可缺少的重要成分。在胎儿的不同发育阶段， 位置后，用含有3-4m1细胞转移液的20m1注射 羊水的来源也各不相同。在妊娠第一个三月期， 器抽吸。当看到有少许血液进入导管时说明取样 羊水主要来自胚胎的血浆成分；之后，随着胚胎 可能成功。注射器保持负压状态将活检针内容物 的器官开始成熟发育，其他诸如胎儿的尿液、呼 转移入细胞培养液中检查所取绒毛量。 吸系统、胃肠道、脐带、胎盘表面等等，也都成 方法评价：该法避免了传统的经阴道及宫颈 为了羊水的来源。)检查多在妊娠16~20周期间 的操作过程，有效地防止了标本污染及感染发生， 进行，通过羊膜穿刺术，采取羊水进行检查。检 经腹壁穿刺易于到达胎盘绒毛部位，不易发生经 查项目包括细胞培养、性染色体鉴定、染色体核 宫颈途径而导致胎膜损伤而致流产的危险。还可 型分析、羊水甲胎蛋白测定、羊水生化检查等
着广阔的临床应用前景。 2.1 对象与方法 2.1.1 适用对象 凡是有以下情况者[4] ,均可以通过 CVS 进行 胎儿遗传病的产前诊断 ①高龄孕妇 ②曾生育过染色体异常的胎儿史 ③夫妇一方是染色体平衡易位携带者或倒位者 ④脆 X 综合征家系的孕妇 ⑤夫妇之一是某 种单基因遗传病患者 ⑥曾有不明原因的自然流产史 、畸胎史 、死产 或新生儿死亡的孕妇 ⑦孕妇有环境致畸因素接触史 2.1.2 手术方法 ①宫颈管绒毛活检 (Transce rvical chorionic villus sam pling, TC-CVS)[5] 操作步骤：孕妇适度充盈膀胱，取膀胱截石 位，窥阴器暴露宫颈，消毒阴道后，经腹超定位 胎盘位置,选择穿刺部位。将硅胶套管经宫颈插 入至宫腔。观察胶管顶端到达叶状绒毛膜所在处 时,退出内芯,理想位置是沿胎盘长轴进入，远离 胎囊和子宫肌层。将针放置到适当位置后，连接 含 1 ml 氯化钠溶液和微量肝素的 20 ml 注射器, 以 10ml 的负压下移动活检针以吸取绒毛组织。 当看到有少许血液进入导管时说明取样可能成 功。注射器保持负压状态将活检针内容物转移入 细胞培养液中检查所取绒毛量。拔针后立即观察 胎盘部位有无出血及胎心变化。 方法评价：该途径有取材少、易导致流血、 流产、标本母体组织污染,胎儿或母体感染以及 操作不方便等缺点。因此,90 年代开始,已逐渐被 TA- CVS 替代。 ② 壁 绒 毛 活 检 ( Transabdo minal chorionic villus sampling, TA- CVS)[6] 操作步骤：孕妇适度充盈膀胱，取平卧位， 手术前行超声检查选择合适的进针点，特别注意 进针时不要损伤小肠。选择好进针点后，消毒皮 肤，覆盖无菌手术孔巾，在超声实时监控下，先 将引导套针经腹及子宫壁穿刺入胎盘。退出针芯, 将活检针经引导套针送入胎盘绒毛组织。尽量延 长活检针在胎盘内的走行距离。将针放置到适当 位置后，用含有 3-4ml 细胞转移液的 20ml 注射 器抽吸。当看到有少许血液进入导管时说明取样 可能成功。注射器保持负压状态将活检针内容物 转移入细胞培养液中检查所取绒毛量。 方法评价：该法避免了传统的经阴道及宫颈 的操作过程,有效地防止了标本污染及感染发生, 经腹壁穿刺易于到达胎盘绒毛部位,不易发生经 宫颈途径而导致胎膜损伤而致流产的危险。还可 以反复进入抽吸,成功率达 100% 。 ③经阴道后穹隆穿刺绒毛活检。 该方法有使用少,报道不多。 2.2 CVS 的安全性和可行性 2.2.1 CVS 的安全性和准确性[7] 由于绒毛细胞与胎儿细胞具有同样的遗传 性,经 CVS 得到的样本行产前诊断,，其准确性较 高。早孕期 CVS 的诊断准确性可达 97.5%,其细胞 遗传学异常诊断率在 4%～6%之间,准确性还是挺 高的。 2.2.2 存在的并发症 ① 出血 ② 感染 ③ 胎膜破裂 ④ 胎儿丢失 ⑤ 胎儿肢体缺损 ⑥ 其它并发症 2.2.3 可行性 CVS 在世界范围内开展已有 20 多年的历史, 经过这么多年的研究和 发展 , CVS 已被公认为 是一种安全可靠的早孕期产前诊断方法。而 TACVS 在 B 超引导下采用双针技术穿刺活检,其取 材的成功率更高,高达 100%[8]，并且其流产率相 对较低（唐氏筛查）从上述结果来看, 虽然仍存 在并发症，但在目前 CVS 仍是一种获取胎儿组织 进行产前诊断的有效可行的方法。 2.3 小结 综上所述,绒毛活检以其高准确性和相对可 靠性已经广泛用于产前诊断,虽然侵入性产前诊 断有可能对母体或胎儿造成不同程度的损害，但 是由于其直接分析胎儿的材料，所以依然是目前 产前诊断的常用手段。产前诊断最后的决定是一 项临床决定，为了减少失误和医疗纠纷，我们还 要不断地对这种检测方法记性操作技术的改进、 经验的积累和先进设备的配合加以避免并发症 或者使风险减轻到最低限度。 3 羊水检查 羊水（所谓羊水，是指怀孕时子宫羊膜腔内 的液体。在整个怀孕过程中，它是维持胎儿生命 所不可缺少的重要成分。在胎儿的不同发育阶段， 羊水的来源也各不相同。在妊娠第一个三月期， 羊水主要来自胚胎的血浆成分；之后，随着胚胎 的器官开始成熟发育，其他诸如胎儿的尿液、呼 吸系统、胃肠道、脐带、胎盘表面等等，也都成 为了羊水的来源。）检查多在妊娠 16～20 周期间 进行，通过羊膜穿刺术，采取羊水进行检查。检 查项目包括细胞培养、性染色体鉴定、染色体核 型分析、羊水甲胎蛋白测定、羊水生化检查等
以确定胎儿成熟程度和健康状况，诊断胎儿是否 脐血风险相对较大，孕妇不愿接受。对于这种情 正常或患有某些遗传病。 况，羊水穿刺时间适当放宽无疑是必要的。虽然 3.1检查疾病 有报道，大孕周抽取羊水进行产前诊断的成功率 ①先天性畸形（测定羊水中的甲胎蛋白，可 较低。但2013年许争峰等三人培养的236例孕 知道胎儿是否畸形。甲胎蛋白是胎儿期一种特有 23-32周的羊水细胞均获得成功，而培养时间较 的蛋白质，有些先天性畸形，可使羊水中甲胎蛋 孕16-22周者延长，但染色体核型数与质量并无 白含量大大增高。) 差异。说明只要培养体系合理，孕周并非是影响 ②先天性代谢缺陷（先天性代谢缺陷是指遗 羊水产前诊断的决定因素。2 传性酶缺陷所导致的疾病。己发现各种先天性代 ②医疗风险 谢缺陷有100多种，其中80多种可以通过产前 1该操作用细针穿刺进入羊膜腔，可能造成 检查羊水中的酶而做出诊断。) 孕妇出血、出血性休克、羊水外流、流产及伤 ③染色体异常疾病（胎儿生活在羊水中，其 及胎儿的可能。 皮肤的上皮细胞，呼吸道、消化道和泌尿道的细 2因子宫畸形、胎盘位于前壁、腹壁太厚、 胞会脱落在羊水中。这些细胞经培养等特殊处理， 羊水过少等原因可能导致穿刺失败。 可进行染色体核型分析，能准确了解胎儿细胞染 3由于羊水细胞培养系脱落细胞体外培养受 色体的数目和结构是否正常，诊断出染色体异常 羊穿时间、标本是否混血、培养基污染等多种 疾病。) 因素影响，羊水培养有失败的可能，有时因为 ④伴性遗传病（伴性遗传病与性别有关，通 崁合体而不能诊断。 过羊水检查，可确定胎儿性别，并可间接诊断伴 4受现有医学技术水平的限制，羊水生化检 性遗传病，从而防止此类遗传病患儿的出生。)0 查、细胞学、和分子遗传学分析有时难以确诊， 3.2手术步骤 需进行进一步检查。 ①穿刺时间 5如术前孕妇存在隐形感染或术后卫生条件 诊断出生缺陷或确定胎儿性别，应选在妊 不佳，有发生宫内感染的可能。 娠16一20周进行。为测定胎儿成熟度及疑为母 6孕妇若合并心脑血管疾病，由于疼痛、紧 儿血型不合，应在妊娠末期进行。 张等刺激，有发生心脑血管意外的可能。 ②术前准备 7通过本次检查，可以排除拟诊断染色体异 穿刺前须经B型超声检查，确定胎盘位置。 常的疾病，但受现有医学技术水平的限制，有 选择穿刺点应壁开胎盘。穿刺点的选择，一般可 时难以分辨染色体的某些微小异常，也不能排 选在宫底下2横指、腹部最隆起部位的两侧， 除一些多基因病、或其他原因导致的胎儿畸形 选择囊性感明显且有胎儿肢体浮动的一侧：也可 或异常。 选在耻骨联合上方，推开胎先露在胎儿颈后较空 8由于不可抗拒的外界影响如停电、地震或 虚部位穿刺。因有并发症危险，术前需要得到孕 培养设备的损害等非人为因素造成羊水培养失 妇及家属的完全理解和同意。 败可能。 ③穿刺步骤 9副作用：可能会出现阴，道出血、羊水溢出 排空膀胱后取仰卧位。腹部消毒应以穿刺点 或子宫持续性收缩，约占2%的孕妇会发生。通 为中心向外围扩大，半径不小于10cm。铺无菌孔 常不须要特别治疗，对于怀孕过程没有不良影 巾。穿刺点局部以0.5%利多卡因浸润麻醉。持7 响。与羊水穿刺术过程有关的自发性流产，约 号无菌腰穿针垂直刺入。经腹壁及子宫壁两次阻 占0.3%至0.5%。1 力，进入羊膜腔时有组织抵抗突然消失的落空感。 拔出针芯即有羊水流出，用注射器抽取羊水约 20ml,按需要立即送检。随后拔除穿刺针，用棉 4.唐氏筛查 球和纱布盖住针孔，加压5分钟后胶布固定。山 4.1时间 3.2风险与存在问题 孕早期进行的唐筛检查的时间为1114周， ①标本采集时间 最佳时间为11~12周。孕中期唐氏筛查的时间为 一般认为标本采集时间以16-22周为宜，此 怀孕1520周，最佳时间是在1618周之间。无 时羊水中所含成纤维细胞和上皮样细胞多，较易 论是提前或是错后，都会影响唐氏筛查结果的准 生长。也有人主张于孕11-15周抽取羊水进行产 确性。而且如果错过了唐氏筛查的时间段，是无 前诊断为宜，但国内的实际情况往往是孕妇就诊 法再补检的，只能进行羊膜穿刺检查，通过抽羊 时间晚，己错过羊水产前诊断最佳时间，而抽取 水来做唐氏儿测定
以确定胎儿成熟程度和健康状况，诊断胎儿是否 正常或患有某些遗传病。[9] 3.1 检查疾病 ①先天性畸形（测定羊水中的甲胎蛋白，可 知道胎儿是否畸形。甲胎蛋白是胎儿期一种特有 的蛋白质，有些先天性畸形，可使羊水中甲胎蛋 白含量大大增高。） ②先天性代谢缺陷（先天性代谢缺陷是指遗 传性酶缺陷所导致的疾病。已发现各种先天性代 谢缺陷有 100 多种，其中 80 多种可以通过产前 检查羊水中的酶而做出诊断。） ③染色体异常疾病（胎儿生活在羊水中，其 皮肤的上皮细胞，呼吸道、消化道和泌尿道的细 胞会脱落在羊水中。这些细胞经培养等特殊处理， 可进行染色体核型分析，能准确了解胎儿细胞染 色体的数目和结构是否正常，诊断出染色体异常 疾病。） ④伴性遗传病（伴性遗传病与性别有关，通 过羊水检查，可确定胎儿性别，并可间接诊断伴 性遗传病，从而防止此类遗传病患儿的出生。）[10] 3.2 手术步骤 ①穿刺时间 诊断出生缺陷或确定胎儿性别，应选在妊 娠 16—20 周进行。为测定胎儿成熟度及疑为母 儿血型不合，应在妊娠末期进行。 ②术前准备 穿刺前须经 B 型超声检查，确定胎盘位置。 选择穿刺点应壁开胎盘。穿刺点的选择，一般可 选在宫底下 2 横 指、腹部最隆起部位的两侧， 选择囊性感明显且有胎儿肢体浮动的一侧；也可 选在耻骨联合上方，推开胎先露在胎儿颈后较空 虚部位穿刺。因有并发症危险，术前需要得到孕 妇及家属的完全理解和同意。 ③穿刺步骤 排空膀胱后取仰卧位。腹部消毒应以穿刺点 为中心向外围扩大，半径不小于 10 ㎝。铺无菌孔 巾。穿刺点局部以 0.5%利多卡因浸润麻醉。持 7 号无菌腰穿针垂直刺入。经腹壁及子宫壁两次阻 力，进入羊膜腔时有组织抵抗突然消失的落空感。 拔出针芯即有羊水流出，用注射器抽取羊水约 20ml，按需要立即送检。随后拔除穿刺针，用棉 球和纱布盖住针孔，加压 5 分钟后胶布固定。[11] 3.2 风险与存在问题 ①标本采集时间 一般认为标本采集时间以 16 - 22 周为宜，此 时羊水中所含成纤维细胞和上皮样细胞多，较易 生长。也有人主张于孕 11 - 15 周抽取羊水进行产 前诊断为宜，但国内的实际情况往往是孕妇就诊 时间晚，已错过羊水产前诊断最佳时间，而抽取 脐血风险相对较大，孕妇不 愿接受。对于这种情 况，羊水穿刺时间适当放宽无疑是必要的。虽然 有报道，大孕周抽取羊水进行产前诊断的成功率 较低。但 2013 年许争峰等三人培养的 236 例孕 23 - 32 周的羊水细胞均获得成功，而培养时间较 孕 16- 22 周者延长，但染色体核型数与质量并无 差异。说明只要培养体系合理，孕周并非是影响 羊水产前诊断的决定因素。[12] ②医疗风险 1 该操作用细针穿刺进入羊膜腔，可能造成 孕妇出血、出血性休克、羊水外流、流产及伤 及胎儿的可能。 2 因子宫畸形、胎盘位于前壁、腹壁太厚、 羊水过少等原因可能导致穿刺失败。 3 由于羊水细胞培养系脱落细胞体外培养受 羊穿时间、标本是否混血、培养基污染等多种 因素影响，羊水培养有失败的可能，有时因为 崁合体而不能诊断。 4 受现有医学技术水平的限制，羊水生化检 查、细胞学、和分子遗传学分析有时难以确诊， 需进行进一步检查。 5 如术前孕妇存在隐形感染或术后卫生条件 不佳，有发生宫内感染的可能。 6 孕妇若合并心脑血管疾病，由于疼痛、紧 张等刺激，有发生心脑血管意外的可能。 7 通过本次检查，可以排除拟诊断染色体异 常的疾病，但受现有医学技术水平的限制，有 时难以分辨染色体的某些微小异常，也不能排 除一些多基因病、或其他原因导致的胎儿畸形 或异常。 8 由于不可抗拒的外界影响如停电、地震或 培养设备的损害等非人为因素造成羊水培养失 败可能。 9 副作用：可能会出现阴，道出血、羊水溢出 或子宫持续性收缩，约占 2%的孕妇会发生。通 常不须要特别治疗，对于怀孕过程没有不良影 响。与羊水穿刺术过程有关的自发性流产，约 占 0.3%至 0.5%。 [13] 4. 唐氏筛查 4.1 时间 孕早期进行的唐筛检查的时间为 11~14 周， 最佳时间为 11~12 周。孕中期唐氏筛查的时间为 怀孕 15~20 周，最佳时间是在 16~18 周之间。无 论是提前或是错后，都会影响唐氏筛查结果的准 确性。而且如果错过了唐氏筛查的时间段，是无 法再补检的，只能进行羊膜穿刺检查，通过抽羊 水来做唐氏儿测定
4.2准确度分析 断的困难。然而基因检测结果通常在产前诊断中 孕中期NTD风险预测的灵敏度及特异性最 是唯一判断依据，因此会造成不准确。 好，而孕早期21一三体综合征的灵敏度及特异 2.临床医生对产前诊断的认识差异1：由于 性等相对最差，孕中期21一三体综合征的灵敏 种种原因，在我国的临床实践中对于遗传性疾病 度及特异性几乎是孕早期的两倍。 尤其是致死性遗传性疾病的病因诊断还不够重 4.3选择唐氏筛查的原因 视。部分医生对于疾病再发风险的认识不充分， 一般来说，唐氏筛查相对于无创DNA产前检 认为某些疾病没有必要进行明确的基因诊断：而 测的价格要便宜的多，而羊膜穿刺或是绒毛检查 部分医生意识到需要找到病因，却没有合适的手 都有一定的风险，所以在唐氏筛查的结果显示为 段或者途径去寻求诊断。这也是许多产前诊断无 高危，而且孕妇本人有意时，通常会选择进行 法开展的原因所在。 NIPT的检测，来进一步确定胎儿是否患有唐氏 3.伦理因素：例如，苯丙酮尿症作为一种代 综合征。NIPT除了检测21及18三体综合征以 谢性疾病进行产前诊断看起来没有问题，但是苯 外，还能检查13三体综合征，NTD,以及其他的 丙酮尿症患儿通过合理的治疗和管理完全能够 染色体数目异常，如XXY,XYY,XO等。 正常生活，且轻度苯丙酮尿症患者不需要治疗， 患儿母亲再次妊娠是否需要产前诊断？由于产前 诊断是以潜在的终止妊娠为目的而开展的技术， 5.无创DNA产前检查(NIPT) 而越来越多的疾病能够通过产前诊断的技术获 5.1原理 得检出，这就使得伦理规范显得非常重要。但目 从孕4周开始，在孕妇外周血中即可检测 前并没有针对产前诊断的可执行的明确的伦理 到胎儿的游离DNA。随着孕周增大，胎儿游离DNA 规范。 含量也随之增加。孕12周后，通过抽取孕妇外 4.法律法规：我国《母婴保健法》和《产前诊 周血并从中提取出胎儿游离DNA,利用新一代基 断技术管理办法》对产前诊断进行了一定的规范。 因测序技术并结合生物信息学分析手段，便可 然而，随着新技术的快速应用，这些规范显示出 准确判断胎儿是否患有染色体病。 了滞后性。目前在临床开展的大多数单基因疾病 5.2准确度分析 诊断都没有获得临床准入许可，也没有管理机构 相比于唐氏筛查的66%的孕中期灵敏度， 的文件来定义哪些疾病能够开展产前诊断。 NIPT的灵敏度高达99.9%，特异性也接近100%时 5.3局限性 NIPT不能测出结构异常，不能检出微缺失 7.未来展望 微重复。不应用于低风险或者双胞胎孕妇，因为 7.1中短期 针对这些人群的检测样本量尚不够充分，同时该 1.分子遗传诊断技术：基因芯片技术可以 检测也尚不能代替传统的羊水穿刺等产前诊断 准确地替代核型分析技术应用于染色体疾病的 方法。而且孕妇血液中的胎儿DNA浓度并不一 产前诊断。由于是分子级别的诊断，因此会比仅 致，一般会在3%-13%之间，2%以下的孕妇其血 仅比较核型更加准确。分子产前诊断将是未来发 液中胎儿的DNA浓度低于5%，如果浓度低于5%， 展的技术重点。虽然目前价格没有吸引力，但未 准确度就有问题，分析数据就需要特别小心。 来是很有市场的。 随着NIPT应用越来越多，出现的错误也会 2.无创产前基因检测：目前，采用孕妇外周 增加，原因是多方面的，比如实验室的质控，适 血胎儿游离DNA检测胎儿唐氏综合征的技术己经 应症的掌握。NIPT测定的是DNA片段，微缺失 成熟并应用于临床。除了染色体数目异常，采用 微重复并不是它的适应症，所以检测结果不正确。 特制的基因芯片结合高通量测序技术，己经能够 对某些单基因遗传性疾病进行无创诊断。 3.多学科协作20：在未来的发展中，相关科 6.问题分析 室医生有必要了解产前诊断的路径，在先证者诊 1.基因型与表型的关系：这是对疾病认识 断的过程中为后续可能实施的产前诊断做好必 不足所引起的困惑。对于突变基因是否致病的判 要的准备。 断目前主要来源于文献报道和功能预测，由于正 4.产前诊断政策：随着临床需求的增加和技 常人群中存在大量的有差异的基因型，其本身并 术的进步，政策与伦理储备也必然加强。只有在 不会致病。从某种程度来说，技术发展要快于临 完善的法律框架、伦理准则和技术规范约束之下， 床医生对疾病的认识，由此导致了基因型表型判
4.2 准确度分析 孕中期 NTD 风险预测的灵敏度及特异性最 好，而孕早期 21－三体综合征的灵敏度及特异 性等相对最差，孕中期 21—三体综合征的灵敏 度及特异性几乎是孕早期的两倍[14]。 4.3 选择唐氏筛查的原因 一般来说，唐氏筛查相对于无创 DNA 产前检 测的价格要便宜的多，而羊膜穿刺或是绒毛检查 都有一定的风险，所以在唐氏筛查的结果显示为 高危，而且孕妇本人有意时，通常会选择进行 NIPT 的检测，来进一步确定胎儿是否患有唐氏 综合征。NIPT 除了检测 21 及 18 三体综合征以 外，还能检查 13 三体综合征，NTD，以及其他的 染色体数目异常，如 XXY，XYY，XO 等。 5. 无创 DNA 产前检查（NIPT） 5.1 原理 从孕 4 周开始，在孕妇外周血中即可检测 到胎儿的游离 DNA。随着孕周增大，胎儿游离 DNA 含量也随之增加。孕 12 周后，通过抽取孕妇外 周血并从中提取出胎儿游离 DNA，利用新一代基 因测序技术并结合生物信息学分析手段，便可 准确判断胎儿是否患有染色体病。 5.2 准确度分析 相比于唐氏筛查的 66%的孕中期灵敏度， NIPT 的灵敏度高达 99.9%，特异性也接近 100%[15] 5.3 局限性 NIPT 不能测出结构异常，不能检出微缺失 微重复。不应用于低风险或者双胞胎孕妇，因为 针对这些人群的检测样本量尚不够充分，同时该 检测也尚不能代替传统的羊水穿刺等产前诊断 方法。而且孕妇血液中的胎儿 DNA 浓度并不一 致，一般会在 3%-13%之间， 2%以下的孕妇其血 液中胎儿的DNA浓度低于5%，如果浓度低于5%， 准确度就有问题，分析数据就需要特别小心。 随着 NIPT 应用越来越多，出现的错误也会 增加，原因是多方面的，比如实验室的质控，适 应症的掌握。NIPT 测定的是 DNA 片段，微缺失 微重复并不是它的适应症，所以检测结果不正确。 6. 问题分析 1.基因型与表型的关系[17]：这是对疾病认识 不足所引起的困惑。对于突变基因是否致病的判 断目前主要来源于文献报道和功能预测，由于正 常人群中存在大量的有差异的基因型，其本身并 不会致病。从某种程度来说，技术发展要快于临 床医生对疾病的认识，由此导致了基因型表型判 断的困难。然而基因检测结果通常在产前诊断中 是唯一判断依据，因此会造成不准确。 2.临床医生对产前诊断的认识差异[18]：由于 种种原因，在我国的临床实践中对于遗传性疾病 尤其是致死性遗传性疾病的病因诊断还不够重 视。部分医生对于疾病再发风险的认识不充分， 认为某些疾病没有必要进行明确的基因诊断；而 部分医生意识到需要找到病因，却没有合适的手 段或者途径去寻求诊断。这也是许多产前诊断无 法开展的原因所在。 3.伦理因素：例如，苯丙酮尿症作为一种代 谢性疾病进行产前诊断看起来没有问题，但是苯 丙酮尿症患儿通过合理的治疗和管理完全能够 正常生活，且轻度苯丙酮尿症患者不需要治疗， 患儿母亲再次妊娠是否需要产前诊断?由于产前 诊断是以潜在的终止妊娠为目的而开展的技术， 而越来越多的疾病能够通过产前诊断的技术获 得检出，这就使得伦理规范显得非常重要。但目 前并没有针对产前诊断的可执行的明确的伦理 规范。 4.法律法规:我国《母婴保健法》和《产前诊 断技术管理办法》对产前诊断进行了一定的规范。 然而，随着新技术的快速应用，这些规范显示出 了滞后性。目前在临床开展的大多数单基因疾病 诊断都没有获得临床准入许可，也没有管理机构 的文件来定义哪些疾病能够开展产前诊断。 7. 未来展望 7.1 中短期 1.分子遗传诊断技术[19]：基因芯片技术可以 准确地替代核型分析技术应用于染色体疾病的 产前诊断。由于是分子级别的诊断，因此会比仅 仅比较核型更加准确。分子产前诊断将是未来发 展的技术重点。虽然目前价格没有吸引力，但未 来是很有市场的。 2.无创产前基因检测：目前，采用孕妇外周 血胎儿游离 DNA 检测胎儿唐氏综合征的技术已经 成熟并应用于临床。除了染色体数目异常，采用 特制的基因芯片结合高通量测序技术，已经能够 对某些单基因遗传性疾病进行无创诊断。 3.多学科协作[20]：在未来的发展中，相关科 室医生有必要了解产前诊断的路径，在先证者诊 断的过程中为后续可能实施的产前诊断做好必 要的准备。 4.产前诊断政策：随着临床需求的增加和技 术的进步，政策与伦理储备也必然加强。只有在 完善的法律框架、伦理准则和技术规范约束之下
产前诊断才能为遗传性疾病的预防提供更 也许在很久的未来，胎儿会因基因治疗技术的发 好的帮助。 展而不再患有基因病，或者在发现病因后在腹中 7.2长期 进行治疗，最终成为健康的婴儿。因此，产前诊 长期来看，产前诊断由于是以潜在的终止妊 断即便在中长期来看很有前景，它依旧很难成为 娠为目的技术，一旦检查出胎儿患有遗传性疾病， 一种永久的解决方案。 孕妇和胎儿都将因引产而受到不同程度的伤害。 查及产前诊断的临床价值分析(E).中国妇幼保健， 2015,30(4):1001-4411 参考文献 [15]姚宏林萌萌符美丽等.无创产前基因检测12460 [1]杨柯君.产前诊断与产前检查].上海医药，2013,6： 例胎儿21、18及13三体综合征的临床应用.全国遗传 024. 病诊断与产前诊断学术交流会暨产前诊断和医学遗传 [2]郭锡永，易立岩.产前诊断].中国社区医师，2005， 学新技术研讨会，2014 21(4):10-11. [16]漆洪波，罗欣.产前检查应规范化].中国实用妇科 [3]陆国辉，陈天健，黄尚志，等.产前诊断及其在国内 与产科杂志，2009(10)725-727.[17林克萍，朱宝生，刘 应用的分析].中国优生与遗传杂志，2003,11(1)1-4. 焕玲，等.产前诊断对降低出生缺陷率的干预效果) [4向阳.胎儿先天性疾病产前诊断常用方法)生殖医 中国妇幼保健，2010(6)：791-793. 学杂志，2001,10(3)168-171. [18]季星，韩连书.遗传性疾病产前诊断的现状和展望 [⑤]王志倩.绒毛膜绒毛活检在早孕诊断中的应用].国 [].中华围产医学杂志，2015,18(3). 外医学：计划生育分册，2000,19(1)上30-33. [19]吕时铭.产前诊断实验技术的临床选择).中华检 [6]李敏清.绒毛活检在产前诊断中的应用).广西医科 验医学杂志，2015(008)：505-507. 大学学报，2008,25(6978-980. [20]马京梅，潘虹，付杰，等.单基因病产前诊断方式的 [7☑]许代娣孕早期绒毛活检在产前诊断中的应用[】广西 变化趋势及多学科合作模式).中华围产医学杂志， 医科大学学报，2000,17(4)：638-639. 2015,18(3) [⑧]戚庆炜向阳，郝娜，等早孕期经腹绒毛活检及细胞遗 传血分析在染色体疾病产前诊断中的应用[】现代妇产 科进展，2006,7(7)538. [9]曹泽毅中华妇产科学〔M)第2版，北京：人民卫 生书版社 [10]向文秀.改良羊水细胞培养方法在产前诊断中的应 用研究.中国优生与遗传杂志2011年第19卷第6 期 [11]赵宁1，周丛容2改良羊水细胞培养技术在产前诊断 中的应用.中国优生与遗传杂志 [12]许争峰1娅莉2朱瑞芳改良羊水细胞培养技术在产 前诊断中的应用中国妇产科杂志 [13]黄贵莹1贵李东明2。改良原位羊水细胞培养技术 在产前诊断中的作用 [14]余涟刘瑜林琳华等.27477例孕早中期唐氏筛
产前诊断才能为遗传性疾病的预防提供更 好的帮助。 7.2 长期 长期来看，产前诊断由于是以潜在的终止妊 娠为目的技术，一旦检查出胎儿患有遗传性疾病， 孕妇和胎儿都将因引产而受到不同程度的伤害。 也许在很久的未来，胎儿会因基因治疗技术的发 展而不再患有基因病，或者在发现病因后在腹中 进行治疗，最终成为健康的婴儿。因此，产前诊 断即便在中长期来看很有前景，它依旧很难成为 一种永久的解决方案。 参考文献 [1] 杨柯君. 产前诊断与产前检查[J]. 上海医药, 2013, 6: 024. [2] 郭锡永, 易立岩. 产前诊断[J]. 中国社区医师, 2005, 21(4): 10-11. [3] 陆国辉, 陈天健, 黄尚志, 等. 产前诊断及其在国内 应用的分析[J]. 中国优生与遗传杂志, 2003, 11(1): 1-4. [4]向阳. 胎儿先天性疾病产前诊断常用方法[J]. 生殖医 学杂志, 2001, 10(3): 168-171. [5]王志倩. 绒毛膜绒毛活检在早孕诊断中的应用[J]. 国 外医学: 计划生育分册, 2000, 19(1): 30-33. [6]李敏清. 绒毛活检在产前诊断中的应用[J]. 广西医科 大学学报, 2008, 25(6): 978-980. [7]许代娣.孕早期绒毛活检在产前诊断中的应用[ J].广西 医科大学学报,2000,17(4):638- 639 . [8]戚庆炜,向阳,郝娜,等.早孕期经腹绒毛活检及细胞遗 传血分析在染色体疾病产前诊断中的应用[ J].现代妇产 科进展,2006,7(7):538 . [9]曹泽毅 .中华妇产科学 〔M〕 .第 2 版, 北京:人民卫 生书版社 [10]向文秀. 改良羊水细胞培养方法在产前诊断中的应 用研究.中国优生与遗传杂志 2011 年第 19 卷第 6 期 [11]赵宁 1, 周丛容 2改良羊水细胞培养技术在产前诊断 中的应用.中国优生与遗传杂志 [12]许争峰 1 娅莉 2 朱瑞芳改良羊水细胞培养技术在产 前诊断中的应用 中国妇产科杂志 [13]黄贵莹 1 贵李东明 2。改良原位羊水细胞培养技术 在产前诊断中的作用 [14]余涟 刘瑜 林琳华 等. 27477 例孕早中期唐氏筛 查及产前诊断的临床价值分析(E). 中国妇幼保健， 2015, 30（4）: 1001-4411 [15]姚宏 林萌萌 符美丽 等. 无创产前基因检测 12460 例胎儿 21、18 及 13 三体综合征的临床应用. 全国遗传 病诊断与产前诊断学术交流会暨产前诊断和医学遗传 学新技术研讨会, 2014 [16]漆洪波, 罗欣. 产前检查应规范化[J]. 中国实用妇科 与产科杂志, 2009 (10): 725-727.[17]林克萍,朱宝生, 刘 焕玲, 等. 产前诊断对降低出生缺陷率的干预效果[J]. 中国妇幼保健, 2010 (6): 791-793. [18]季星, 韩连书. 遗传性疾病产前诊断的现状和展望 [J]. 中华围产医学杂志, 2015, 18(3). [19]吕时铭. 产前诊断实验技术的临床选择[J]. 中华检 验医学杂志, 2015 (008): 505-507. [20]马京梅, 潘虹, 付杰, 等. 单基因病产前诊断方式的 变化趋势及多学科合作模式[J]. 中华围产医学杂志, 2015, 18(3)