第十三篇 临床用药失误的防范处理
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第一章临床用药失误概论 第一章临床用药失误概论 第一节临床用药失误的类型 药物是用来治疗疾病的,但药物的使用方法不当、错用药物或药物的剂量过大,则会 引起中毒,或其它损害人体健康的后果。临床上,因为药物使用不当引起的医疗纠纷非 常常见,作者统计的171例医疗纠纷案例中,因药物使用不当而引起的纠纷就占36%,这 表明,临床用药问题是关乎医疗质量好坏的大问题 临床用药不当一般可分为以下类型。 1.药物使用方法不当每种药物都有严格的使用方法,如规定使用前必需皮试的, 就必需皮试,否则会发生严重后果。某些药物口服是无毒的,但静脉用药却是剧毒,如蛇 毒。某些药物注射给药无毒,而口服却会引起中毒,如苦杏仁素等。某些药物,外用无 毒,而内服却有毒。因此,医务人员对此类特殊药物的使用方法应熟知,并能正确使用 现在,世界上每年有上千种新药问世,每种药物的特性,使用方法各不相同,因此,熟悉每 种药物的特性及使用是一项长期而艰巨的任务。纵观临床上常见的因药物使用不当 而引起的医疗纠纷,绝大多数是临床常用药,因此,掌握常用药物的使用方法,对预防药 物中毒的发生具有重要作用。 2.药物剂量过大药物剂量的大小是决定药物在体内浓度高低及作用强弱的重要 因素之一,每种药物在体内必须达到一定的量,才能发挥其治疗作用,如药物剂量过小 在体内不能引起明显的药理作用,称为“无效量”,达到或出现治疗效果的最小剂量称为 最小有效量”,接近中毒的剂量称为“极量”,开始出现中毒症状的剂量,称为“最小中毒 量”,最小有效量与最小中毒量之间的范围称为“治疗安全范围”,安全范围愈大,用药就 1763
第一章 临床用药失误概论 第一节 临床用药失误的类型 药物是用来治疗疾病的，但药物的使用方法不当、错用药物或药物的剂量过大，则会 引起中毒，或其它损害人体健康的后果。临床上，因为药物使用不当引起的医疗纠纷非 常常见，作者统计的 !"! 例医疗纠纷案例中，因药物使用不当而引起的纠纷就占 #$%，这 表明，临床用药问题是关乎医疗质量好坏的大问题。 临床用药不当一般可分为以下类型。 ! & 药物使用方法不当 每种药物都有严格的使用方法，如规定使用前必需皮试的， 就必需皮试，否则会发生严重后果。某些药物口服是无毒的，但静脉用药却是剧毒，如蛇 毒。某些药物注射给药无毒，而口服却会引起中毒，如苦杏仁素等。某些药物，外用无 毒，而内服却有毒。因此，医务人员对此类特殊药物的使用方法应熟知，并能正确使用。 现在，世界上每年有上千种新药问世，每种药物的特性，使用方法各不相同，因此，熟悉每 一种药物的特性及使用是一项长期而艰巨的任务。纵观临床上常见的因药物使用不当 而引起的医疗纠纷，绝大多数是临床常用药，因此，掌握常用药物的使用方法，对预防药 物中毒的发生具有重要作用。 ’ & 药物剂量过大 药物剂量的大小是决定药物在体内浓度高低及作用强弱的重要 因素之一，每种药物在体内必须达到一定的量，才能发挥其治疗作用，如药物剂量过小， 在体内不能引起明显的药理作用，称为“无效量”，达到或出现治疗效果的最小剂量称为 “最小有效量”，接近中毒的剂量称为“极量”，开始出现中毒症状的剂量，称为“最小中毒 量”，最小有效量与最小中毒量之间的范围称为“治疗安全范围”，安全范围愈大，用药就 · !"$# · 第一章 临床用药失误概论
第十三篇临床用药失误的防范处理 愈安全。各种药物的安全范围不同,因而用药风险差别很大,如青霉素几乎对人体无毒, 因而临床不根据病情不同,剂量差别很大,麻醉药品,多数安全范围较小,用药风险较大 因此,此类药物在使用时应严格控制剂量。能引起人或动物死亡的最小剂量称为“最小 致死量”,药物致死量的确定一般有两种途径,一种是利用动物实验,推算出人的最小致 死量,另外一种途径是通过对中毒患者的尸检资料统计而来。能引起半数实验动物显效 的剂量称“半数有效量”,作为药物疗效大小的指标,值越大,疗效越弱。能引起半数实验 动物死亡的剂量称为“半数致死量”,是药物毒性大小的指标,值越大,药物的毒性越小 半数致死量(LD20)与半数有效量(EDo)的比值(0)称为治疗指数(或安全系数),是把 药物的效力与毒性结合起来的指标,其值越大,药物的安全性越好,医务工作者应了解常 用药物的安全系数,对安全系数较小的药物,应严格控制剂量,防止不良后果的发生 3.蓄积中毒药物的吸收大于消除,多次给药时达到有效血浓度,称为蓄积,药物蓄 积,对维持药物血浓度,最大限度发挥药物的疗效具有重要意义,如临床上,抗菌素的使 用,需间隔数小时给药,让血中药物浓度达到一定量,充分发挥抗菌作用。但过多的蓄积 达到中毒量,则会产生不良后果。药物蓄积中毒的发生,除了药物本身的特性外,人体的 因素起着很重要的作用,如肝、肾功能不全时,使药物代谢、排泄速率下降,易发生蓄积中 毒,因此,临床用药时,医务人员除了要熟悉药物自身的代谢、排泄特点外,也应了解患者 的身体状况,特别要注意患者的肝、肾功能,严防发生药物蓄积中毒。 4.配伍禁忌两种或两种以上的药物配合使用称为配伍用药。配伍用药是临床常 用的用药方法,许多情况下,配伍用药后,药物的疗效或毒性会增强,称协同作用,协同作 用可发挥各种药物作用特点,产生单一用药难以达到的疗效,如青霉素和链霉素的配伍 使用,可增加抗菌谱,增强抗菌能力,如配伍使用后药物的毒性增强或疗效减弱,称为药 理性配伍禁忌,医务人员对药物的配伍禁忌缺乏了解,会导致用药错误,轻者引起患者中 毒或延误病情,重者引起死亡 5.错用药物错用药物包括将用药对象搞错和用药部位错误。某些药物具有特定 的使用对象,如搞错使用对象,则会酿成严重后果。如青霉素,对其不过敏的人使用后, 会产生杀菌作用,而对其过敏者使用,则会造成致命性后果。再如,精神病患者对某些抗 精神病药物具有非常强的耐受性,如将相同剂量的药物用于正常人,则可引起中毒甚至 死亡。另外,某些药物有特殊的用药部位,如某些麻醉药物,由于不能通过血脑屏障,其 在脑脊液内使用是安全的,若静脉给药则是致命的。因此,临床用药一定要坚持严格的 査对制度,防止用错药物,使用时,应熟悉所用药物的特性,遵守操作规范,防止用错部 位 临床上因用药而导致的医疗纠纷有以下特点:首先,某些安全系数较小,治疗量与中 毒量间隔较小,稍不注意即有可能导致中毒:其次,用药不当引起后果严重:再次,某些常 176
愈安全。各种药物的安全范围不同，因而用药风险差别很大，如青霉素几乎对人体无毒， 因而临床不根据病情不同，剂量差别很大，麻醉药品，多数安全范围较小，用药风险较大， 因此，此类药物在使用时应严格控制剂量。能引起人或动物死亡的最小剂量称为“最小 致死量”，药物致死量的确定一般有两种途径，一种是利用动物实验，推算出人的最小致 死量，另外一种途径是通过对中毒患者的尸检资料统计而来。能引起半数实验动物显效 的剂量称“半数有效量”，作为药物疗效大小的指标，值越大，疗效越弱。能引起半数实验 动物死亡的剂量称为“半数致死量”，是药物毒性大小的指标，值越大，药物的毒性越小。 半数致死量（!"#$）与半数有效量（%"#$）的比值（!"#$ %"#$ ）称为治疗指数（或安全系数），是把 药物的效力与毒性结合起来的指标，其值越大，药物的安全性越好，医务工作者应了解常 用药物的安全系数，对安全系数较小的药物，应严格控制剂量，防止不良后果的发生。 & ’ 蓄积中毒 药物的吸收大于消除，多次给药时达到有效血浓度，称为蓄积，药物蓄 积，对维持药物血浓度，最大限度发挥药物的疗效具有重要意义，如临床上，抗菌素的使 用，需间隔数小时给药，让血中药物浓度达到一定量，充分发挥抗菌作用。但过多的蓄积 达到中毒量，则会产生不良后果。药物蓄积中毒的发生，除了药物本身的特性外，人体的 因素起着很重要的作用，如肝、肾功能不全时，使药物代谢、排泄速率下降，易发生蓄积中 毒，因此，临床用药时，医务人员除了要熟悉药物自身的代谢、排泄特点外，也应了解患者 的身体状况，特别要注意患者的肝、肾功能，严防发生药物蓄积中毒。 ( ’ 配伍禁忌 两种或两种以上的药物配合使用称为配伍用药。配伍用药是临床常 用的用药方法，许多情况下，配伍用药后，药物的疗效或毒性会增强，称协同作用，协同作 用可发挥各种药物作用特点，产生单一用药难以达到的疗效，如青霉素和链霉素的配伍 使用，可增加抗菌谱，增强抗菌能力，如配伍使用后药物的毒性增强或疗效减弱，称为药 理性配伍禁忌，医务人员对药物的配伍禁忌缺乏了解，会导致用药错误，轻者引起患者中 毒或延误病情，重者引起死亡。 # ’ 错用药物 错用药物包括将用药对象搞错和用药部位错误。某些药物具有特定 的使用对象，如搞错使用对象，则会酿成严重后果。如青霉素，对其不过敏的人使用后， 会产生杀菌作用，而对其过敏者使用，则会造成致命性后果。再如，精神病患者对某些抗 精神病药物具有非常强的耐受性，如将相同剂量的药物用于正常人，则可引起中毒甚至 死亡。另外，某些药物有特殊的用药部位，如某些麻醉药物，由于不能通过血脑屏障，其 在脑脊液内使用是安全的，若静脉给药则是致命的。因此，临床用药一定要坚持严格的 查对制度，防止用错药物，使用时，应熟悉所用药物的特性，遵守操作规范，防止用错部 位。 临床上因用药而导致的医疗纠纷有以下特点：首先，某些安全系数较小，治疗量与中 毒量间隔较小，稍不注意即有可能导致中毒；其次，用药不当引起后果严重；再次，某些常 · +*)( · 第十三篇 临床用药失误的防范处理
第一章临床用药失误概论 用药物,在临床上使用范围广泛,误用、错用的机率大。另外,用药后很快出现不良后果 的药物更易引起医疗纠纷。实际上,能引起患者死亡的药物,其临床使用都有严格规定 比较常见的药物有:能引起速发型变态反应的药物,麻醉药品等,已在前面作过叙述。 第二节临床用药失误的后果 以下将按药物的药理作用及特性分类叙述因药物使用不当引起的严重后果 、金属类毒物中毒 (一)砷中毒 临床上金属类毒物中毒,尤其是砷中毒并不少见。我国自古以来就有用砷制剂治疗 疾病的作法,中医所用的雄黄、雌黄等都属无机砷制剂,而有机砷制剂主要为阿斯非那明 的衍行物,民间用以治疗梅毒、锥虫病等,中药枯痔散中即含有三价砷。近年来,民间有 些治疗肿瘤的偏方中也含有砷制剂,有误用引起中毒者。砷毒性较强,一般三氧化二砷 的中毒量为0.005~0.05克,致死量为0.1~0.2克,因而临床不用含砷制剂治病时应特 别小心。砷中毒多发生于医务人员未能将外用、内服分清或未给患者交待清楚而发生误 服砷制剂中毒。如一23岁女性患者,因左乳房有一包块,求医于一个体医生,该医生即 给于中药治疗,其中所给的外敷药中含有雄黄,该医生将内服与外用药物分别用塑料袋 装好后,又套在一个塑料袋内,患者晩上回家后遵医嘱内服、外用了所开药物,服药后数 分钟患者出现呕吐、腹疼、大小便失禁,急送附近医院抢救无效死亡。后经解剖检验证实 为砷中毒,因外用药与内用药装在同一塑料袋内,回家后患者分不清内服与外用药,误服 了外用药而引起中毒。用含砷制剂长期治病,可发生慢性砷中毒。也有药剂人员不按规 定摆放药物,使剧毒药品与普通药品混放而误发药引起中毒。如某医院中药房药剂师听 别人说砒霜能治疗直肠癌,即买回一包放于中药柜顶端,时间久以后忘记,包装纸被老鼠 咬烂后,砒霜污染了中药柜中的一味中药,致死两人死亡。临床上也有用砷制剂制成栓 剂,用以治疗性病或阴道滴虫病而发生中毒死亡的案例。 砷能与酶蛋白分子巯基或羟基结合,形成稳定的络合物或环状化合物,使酶失去活 性,致使许多氧化酶系统失去活性而干扰机体的正常代谢,中毒严重时,可引起细胞中毒 死亡。砷也作用于神经系统,麻痹血管舒缩中枢:同时,砷损害毛细血管,特别是内脏毛 细血管,使之麻痹扩张,渗出血浆或红细胞。砷主要通过肾脏排泄,一小部分通过粪便及 汗液排泄。 口服砷制剂中毒,患者迅速出现呕吐,腹痛,呕吐物呈米汤样,临床上类似霍乱,应注 1765·
用药物，在临床上使用范围广泛，误用、错用的机率大。另外，用药后很快出现不良后果 的药物更易引起医疗纠纷。实际上，能引起患者死亡的药物，其临床使用都有严格规定， 比较常见的药物有：能引起速发型变态反应的药物，麻醉药品等，已在前面作过叙述。 第二节 临床用药失误的后果 以下将按药物的药理作用及特性分类叙述因药物使用不当引起的严重后果。 一、金属类毒物中毒 （一）砷中毒 临床上金属类毒物中毒，尤其是砷中毒并不少见。我国自古以来就有用砷制剂治疗 疾病的作法，中医所用的雄黄、雌黄等都属无机砷制剂，而有机砷制剂主要为阿斯非那明 的衍行物，民间用以治疗梅毒、锥虫病等，中药枯痔散中即含有三价砷。近年来，民间有 些治疗肿瘤的偏方中也含有砷制剂，有误用引起中毒者。砷毒性较强，一般三氧化二砷 的中毒量为 ! " !!# $ ! " !# 克，致死量为 ! " % $ ! " & 克，因而临床不用含砷制剂治病时应特 别小心。砷中毒多发生于医务人员未能将外用、内服分清或未给患者交待清楚而发生误 服砷制剂中毒。如一 &’ 岁女性患者，因左乳房有一包块，求医于一个体医生，该医生即 给于中药治疗，其中所给的外敷药中含有雄黄，该医生将内服与外用药物分别用塑料袋 装好后，又套在一个塑料袋内，患者晚上回家后遵医嘱内服、外用了所开药物，服药后数 分钟患者出现呕吐、腹疼、大小便失禁，急送附近医院抢救无效死亡。后经解剖检验证实 为砷中毒，因外用药与内用药装在同一塑料袋内，回家后患者分不清内服与外用药，误服 了外用药而引起中毒。用含砷制剂长期治病，可发生慢性砷中毒。也有药剂人员不按规 定摆放药物，使剧毒药品与普通药品混放而误发药引起中毒。如某医院中药房药剂师听 别人说砒霜能治疗直肠癌，即买回一包放于中药柜顶端，时间久以后忘记，包装纸被老鼠 咬烂后，砒霜污染了中药柜中的一味中药，致死两人死亡。临床上也有用砷制剂制成栓 剂，用以治疗性病或阴道滴虫病而发生中毒死亡的案例。 砷能与酶蛋白分子巯基或羟基结合，形成稳定的络合物或环状化合物，使酶失去活 性，致使许多氧化酶系统失去活性而干扰机体的正常代谢，中毒严重时，可引起细胞中毒 死亡。砷也作用于神经系统，麻痹血管舒缩中枢；同时，砷损害毛细血管，特别是内脏毛 细血管，使之麻痹扩张，渗出血浆或红细胞。砷主要通过肾脏排泄，一小部分通过粪便及 汗液排泄。 口服砷制剂中毒，患者迅速出现呕吐，腹痛，呕吐物呈米汤样，临床上类似霍乱，应注 · %)(# · 第一章 临床用药失误概论
第十三篇临床用药失误的防范处理 意鉴别。随后即出现腹泻,有时腹泻频繁。由于反复呕吐、腹泻,患者呈脱水貌,全身皮 肤湿冷,小腿痉挛,蛋白尿,可于数小时或数天内死亡。如一次性服用大剂量无机砷,则 主要表现为血压下降、脉博细数、呼吸困难,最后抑制延脑的生命中枢而迅速死亡。外用 砷制剂时间长而发生中毒,则以肝肾损害为主,临床上出现急性或亚急性肝坏死的症状, 皮肤巩膜黄染、眼结膜、皮肤粘膜有岀血斑、肝功能障碍、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、血尿、蛋 白尿、多尿或少尿。少数可发生心肌损害。全身消瘦,有的可见皮疹或角质增厚等现象 急性砷中毒,死亡迅速者,多无特殊的形态改变,口服中毒者,食管粘膜充血,胃粘膜 充血、水肿,胃内有时能见到砷剂粉末,胃粘膜糜烂坏死,小肠粘膜充血、水肿,镜下可见 粘膜或粘膜下层血管高度扩张充血,有时砷在小肠中与肠道内产生的硫化氢作用产生硫 化砷,在肠壁形成灶状黄色斑块。肠腔内有大量料汤样肠内容物,有时也仅是少量血性 的粘液。由于砷从肠道排泄时造成局部损害,上述病理变化也见于通过其它途径中毒 者。病人存活数天死亡者,可见实质脏器浊肿,脂肪变性,如心、肝、肾等器官发生脂肪变 性,肝小叶中央区脂肪变性及坏死,可出现肝细胞性黄疸,有时可发展为急性黄色肝萎 缩,有些案例可见肾上腺皮质球状带及東状带细胞显著萎缩变小,胞浆内类脂质颗粒几 乎全部消失,肠系膜、腹膜后组织、心外膜及主动脉前疏松结缔组织出血,左心室内膜下, 特别是室中隔部位可见明显点状或条纹状出血。亚急性或慢性中毒者,可引起慢性胃肠 炎,中毒性肝炎及中毒性肾病等多脏器的病理改变,神经纤维远端发生变性,感觉神经纤 维易受损害。也可导致严重贫血,全血细胞减少等 由于砷中毒时尸体脱水严重,腐败过程缓慢,因而尸检在死亡后较长时间作仍有意 义。尸体检材可取死者胃内容物及肝、肾、尿等作砷含量测定,对慢性中毒死亡者,则宜 提取死者毛发、指甲及骨髓等作为毒物检材,如尸体已腐败,可取腹部肉泥作毒物分析, 对开棺验尸的案例,因砷性质稳定,还应取棺木周围泥土、棺木及尸体衣物等作毒物分 析,以为比对 (二)汞中毒 汞及其化合物由于理化性质不同,进入机体的状态及途径各异,引起中毒的症状及 病理变化也不相同。临床上出现汞中毒的情况有以下几种:①金属汞蒸汽吸入中毒。主 要是用某些含汞的药物熏蒸治疗疾病,如用朱砂制成的药丸熏蒸治疗皮肤病等发生中 毒。②无机汞化合物中毒。无机汞化合物,以升汞(氯化高汞)毒性最大,甘汞(氯化亚 汞)毒性为升汞的1/10,医学上用作驱虫剂。中药轻粉(主要含氯化亚汞)用于治疗哮喘 或其它疾病,也可引起中毒。 汞中毒的尸体解剖所见因汞进入机体的途径不同而不同。急性汞蒸汽中毒者,肺表 面散在出血点,切面见肺充血,有多量液体溢出,气管及支气管粘膜高度淤血,管腔内有 泡沫状液体,组织学检查,可见肺泡毛细血管内有透明膜形成。肺组织可有出血、坏死 灶,支气管粘膜上皮坏死脱落,管腔内有中性白细胞渗出。如急性吸入中毒,病程迁延 1766·
意鉴别。随后即出现腹泻，有时腹泻频繁。由于反复呕吐、腹泻，患者呈脱水貌，全身皮 肤湿冷，小腿痉挛，蛋白尿，可于数小时或数天内死亡。如一次性服用大剂量无机砷，则 主要表现为血压下降、脉博细数、呼吸困难，最后抑制延脑的生命中枢而迅速死亡。外用 砷制剂时间长而发生中毒，则以肝肾损害为主，临床上出现急性或亚急性肝坏死的症状， 皮肤巩膜黄染、眼结膜、皮肤粘膜有出血斑、肝功能障碍、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、血尿、蛋 白尿、多尿或少尿。少数可发生心肌损害。全身消瘦，有的可见皮疹或角质增厚等现象。 急性砷中毒，死亡迅速者，多无特殊的形态改变，口服中毒者，食管粘膜充血，胃粘膜 充血、水肿，胃内有时能见到砷剂粉末，胃粘膜糜烂坏死，小肠粘膜充血、水肿，镜下可见 粘膜或粘膜下层血管高度扩张充血，有时砷在小肠中与肠道内产生的硫化氢作用产生硫 化砷，在肠壁形成灶状黄色斑块。肠腔内有大量料汤样肠内容物，有时也仅是少量血性 的粘液。由于砷从肠道排泄时造成局部损害，上述病理变化也见于通过其它途径中毒 者。病人存活数天死亡者，可见实质脏器浊肿，脂肪变性，如心、肝、肾等器官发生脂肪变 性，肝小叶中央区脂肪变性及坏死，可出现肝细胞性黄疸，有时可发展为急性黄色肝萎 缩，有些案例可见肾上腺皮质球状带及束状带细胞显著萎缩变小，胞浆内类脂质颗粒几 乎全部消失，肠系膜、腹膜后组织、心外膜及主动脉前疏松结缔组织出血，左心室内膜下， 特别是室中隔部位可见明显点状或条纹状出血。亚急性或慢性中毒者，可引起慢性胃肠 炎，中毒性肝炎及中毒性肾病等多脏器的病理改变，神经纤维远端发生变性，感觉神经纤 维易受损害。也可导致严重贫血，全血细胞减少等。 由于砷中毒时尸体脱水严重，腐败过程缓慢，因而尸检在死亡后较长时间作仍有意 义。尸体检材可取死者胃内容物及肝、肾、尿等作砷含量测定，对慢性中毒死亡者，则宜 提取死者毛发、指甲及骨髓等作为毒物检材，如尸体已腐败，可取腹部肉泥作毒物分析， 对开棺验尸的案例，因砷性质稳定，还应取棺木周围泥土、棺木及尸体衣物等作毒物分 析，以为比对。 （二）汞中毒 汞及其化合物由于理化性质不同，进入机体的状态及途径各异，引起中毒的症状及 病理变化也不相同。临床上出现汞中毒的情况有以下几种：!金属汞蒸汽吸入中毒。主 要是用某些含汞的药物熏蒸治疗疾病，如用朱砂制成的药丸熏蒸治疗皮肤病等发生中 毒。"无机汞化合物中毒。无机汞化合物，以升汞（氯化高汞）毒性最大，甘汞（氯化亚 汞）毒性为升汞的 !"!#，医学上用作驱虫剂。中药轻粉（主要含氯化亚汞）用于治疗哮喘 或其它疾病，也可引起中毒。 汞中毒的尸体解剖所见因汞进入机体的途径不同而不同。急性汞蒸汽中毒者，肺表 面散在出血点，切面见肺充血，有多量液体溢出，气管及支气管粘膜高度淤血，管腔内有 泡沫状液体，组织学检查，可见肺泡毛细血管内有透明膜形成。肺组织可有出血、坏死 灶，支气管粘膜上皮坏死脱落，管腔内有中性白细胞渗出。如急性吸入中毒，病程迁延， · !%$$ · 第十三篇 临床用药失误的防范处理
第一章临床用药失误概论 则除有上述病理变化外,尚可见口腔炎(如口腔粘膜糜烂,坏死性蜂窝织炎性舌炎)、皮 疹、肝小叶中央区脂肪变性及坏死、中毒性脑水肿等病变 无机汞盐在临床上被用来治疗疾病,口服中毒较为常见,服药后常出现恶心、呕吐, 口内有金属味,腹疼,血便,甚至休克死亡。解剖时,可见口腔粘膜、牙龈、咽部及食管粘 膜不同程度的腐蚀现象,粘膜充血,表面糜烂、坏死,形成假膜,胃粘膜也有同样改变,胃 壁可因汞盐刺激而呈收缩状态,如患者于中毒后数天死亡,则因胆汁返流而使腐蚀区的 胃粘膜呈黄绿色。结肠粘膜表面也可以形成一层黑绿色假膜,假膜脱落后形成大小不 的溃疡。溃汤较表浅,底部位于粘膜层或粘膜下层,镜下见结肠粘膜充血水肿,中性粒细 胞浸润,粘膜表层及腺管上皮细胞坏死,有纤维蛋白及中性白细胞所组成的假膜。 急性升汞中毒的主要病变是中毒性肾病,肾脏肿大,切面皮质肿胀苍白,髓质充血 呈暗红色,并出现显著红、黄相间的条纹。中毒数天后死亡者,肾近曲小管上皮细胞广泛 坏死,胞浆内充满嗜酸性颗粒状胞浆碎屑。髓袢升支,远曲小管及集合管管腔内有管型, 远曲小管上皮细胞损害较轻,肾小管坏死后可见钙盐沉积及细胞再生现象,肾间质水肿。 汞中毒死亡者,腐败发生较慢,而且汞性质稳定,不易分解,因而在死后较长时间仍 能在死者体内及残留物中检出汞及其化合物。急性升汞中毒的症状与急性胃肠炎相似, 易在早期误诊,尸检时如发现上述病理变化,尤其是肾近曲小管的广泛坏死者,应想到达 汞中毒的可能,解剖时注意收集胃内容物、粪便或尿液,肝脏、肾脏等检材作汞及其化合 物的定性、定量检测,以明确诊断。 二、脑脊髓功能障碍性药物 此类药物包括巴比妥类催眠药,非巴比妥类催眠、镇静安定药、生物碱类药物及致幻 剂、兴奋剂、异烟肼及醇类等。此类药物引起自杀者常见,在医疗中,多有因发错药、打错针 而引起的中毒,下面选择几个临床上较易出现错用而导致患者死亡的药物作重点讲述 (一)土的宁中毒 士的宁是一种植物生物碱,从植物番木鳖(又称马钱子)和吕宋豆中提取。自古以 来,我国传统医学就有用马钱子治疗疾病的经验,民间也流传有“马钱子不脱毛,神仙也 难逃”的谚语,表明民间对其毒性也较为熟悉。马钱子中毒的事例在临床上多由于误用、 过量或调剂错误而发生中毒,马钱子碱生药毒性较强,中药炮制后毒性减低,但也可因过 量用药而引起中毒 士的宁对脊髓有选择性兴奋作用,士的宁及马钱子阻断抑制性递质甘氨酸对神经元 的抑制作用,使脊髓运动亢进,发生强直性痉挛:对延脑的呼吸及血管运动中枢有兴奋作 用,剂量过大产生抑制:对大脑皮层的感觉中枢有兴奋作用,提高敏感性;对迷走神经中 枢有兴奋作用,常因呼吸中枢麻痹或呼吸肌痉挛而死亡 士的宁中毒有典型的临床表现,口服后15~30分钟出现症状,亦有延迟至1小时后 ·1767
则除有上述病理变化外，尚可见口腔炎（如口腔粘膜糜烂，坏死性蜂窝织炎性舌炎）、皮 疹、肝小叶中央区脂肪变性及坏死、中毒性脑水肿等病变。 无机汞盐在临床上被用来治疗疾病，口服中毒较为常见，服药后常出现恶心、呕吐， 口内有金属味，腹疼，血便，甚至休克死亡。解剖时，可见口腔粘膜、牙龈、咽部及食管粘 膜不同程度的腐蚀现象，粘膜充血，表面糜烂、坏死，形成假膜，胃粘膜也有同样改变，胃 壁可因汞盐刺激而呈收缩状态，如患者于中毒后数天死亡，则因胆汁返流而使腐蚀区的 胃粘膜呈黄绿色。结肠粘膜表面也可以形成一层黑绿色假膜，假膜脱落后形成大小不一 的溃疡。溃汤较表浅，底部位于粘膜层或粘膜下层，镜下见结肠粘膜充血水肿，中性粒细 胞浸润，粘膜表层及腺管上皮细胞坏死，有纤维蛋白及中性白细胞所组成的假膜。 急性升汞中毒的主要病变是中毒性肾病，肾脏肿大，切面皮质肿胀苍白，髓质充血， 呈暗红色，并出现显著红、黄相间的条纹。中毒数天后死亡者，肾近曲小管上皮细胞广泛 坏死，胞浆内充满嗜酸性颗粒状胞浆碎屑。髓袢升支，远曲小管及集合管管腔内有管型， 远曲小管上皮细胞损害较轻，肾小管坏死后可见钙盐沉积及细胞再生现象，肾间质水肿。 汞中毒死亡者，腐败发生较慢，而且汞性质稳定，不易分解，因而在死后较长时间仍 能在死者体内及残留物中检出汞及其化合物。急性升汞中毒的症状与急性胃肠炎相似， 易在早期误诊，尸检时如发现上述病理变化，尤其是肾近曲小管的广泛坏死者，应想到达 汞中毒的可能，解剖时注意收集胃内容物、粪便或尿液，肝脏、肾脏等检材作汞及其化合 物的定性、定量检测，以明确诊断。 二、脑脊髓功能障碍性药物 此类药物包括巴比妥类催眠药，非巴比妥类催眠、镇静安定药、生物碱类药物及致幻 剂、兴奋剂、异烟肼及醇类等。此类药物引起自杀者常见，在医疗中，多有因发错药、打错针 而引起的中毒，下面选择几个临床上较易出现错用而导致患者死亡的药物作重点讲述。 （一）士的宁中毒 士的宁是一种植物生物碱，从植物番木鳖（又称马钱子）和吕宋豆中提取。自古以 来，我国传统医学就有用马钱子治疗疾病的经验，民间也流传有“马钱子不脱毛，神仙也 难逃”的谚语，表明民间对其毒性也较为熟悉。马钱子中毒的事例在临床上多由于误用、 过量或调剂错误而发生中毒，马钱子碱生药毒性较强，中药炮制后毒性减低，但也可因过 量用药而引起中毒。 士的宁对脊髓有选择性兴奋作用，士的宁及马钱子阻断抑制性递质甘氨酸对神经元 的抑制作用，使脊髓运动亢进，发生强直性痉挛；对延脑的呼吸及血管运动中枢有兴奋作 用，剂量过大产生抑制；对大脑皮层的感觉中枢有兴奋作用，提高敏感性；对迷走神经中 枢有兴奋作用，常因呼吸中枢麻痹或呼吸肌痉挛而死亡。 士的宁中毒有典型的临床表现，口服后 !" # $% 分钟出现症状，亦有延迟至 ! 小时后 · !&’& · 第一章 临床用药失误概论
第十三篇临床用药失误的防范处理 出现中毒症状的,表现为感觉高度敏感,牙关紧闭,口吐白沫,阵发性痉挛,颈项强直,苦 笑容,两眼凝视,瞳孔散大。发作时长时间呈角弓反张,双手抱胸,双下肢伸直,全身紫 绀,体温、血压上升,呼吸、脉博增快,声、光刺激可诱发痉挛的加剧及发生。意识一直清 楚,多于1-6小时后死亡。尸体解剖特点为尸僵发生早而强,死后四肢仍可保留典型的 抽搐痉挛的姿势。笔者曾遇一例3岁男性患儿,因腹泻去一个体诊所就诊,医生检査后 对患儿母亲说,自己有止腹泻的特效药物,随即从其盛装马钱子的麻袋内抓了一把马钱 子(有7~8枚)给患儿母亲,并告知回家后用干瓦将马钱子焙干,研面,用开水冲服,但未 告知剂量,回家后患儿母亲遵医嘱给患儿服用两枚,服药后数分钟,患儿哭闹不止,随即 出现抽搐,并出现角弓反张,大小便失禁,十多分钟后患儿死亡。尸检见患儿颜面青紫, 四肢末梢呈紫黑色,瞳孔散大,肺脏表面散在针尖大小出血点,肺切面有泡沫液体溢出 心脏表面有出血点,心脏呈收缩状态,胃粘膜有出血点,其它脏器未见特异性病变。因士 的宁中毒主要为呼吸抑制,因而窒息征象明显。典型的尸体表面征象为双下肢伸直,足 尖伸直下垂,双拳紧握。尸检时应收集胃内容物、尿液、血液、肝脏、肾脏等作士的宁或马 钱子碱检测。但较为简便的方法为蟾蜍试验,即用死者胃内容物灌服蟾蜍,或用胃内容 物的提取物给蟾蜍皮下注射,观察蟾蜍反应,如死者体内有士的宁,则蟾蜍出现典型的角 弓反张,双下肢伸直,上肢屈曲。鉴定时,依据死者生前典型症状及生物碱检测作出鉴定 结论并不困难。士的宁中毒的尸体腐败发生晚,而且士的宁稳定,不易分解,因此,对腐 败或埋葬的尸体仍有尸解及发掘的意义,死后经过2~18个月仍可检出,也有文献报导 经过4年甚至10年以上者仍可检出,发掘尸体可取内脏腐败残渣作士的宁检测 (二)阿托品中毒 阿托品存在于大多数茄科植物中,如颠茄,莨菪及曼陀罗等。成品阿托品是一种良 好的解痉剂,临床上多因用药过量而中毒。如某个体行医者,为骗取钱财,将654-2针 剂贴上“肝胆宁”的标签,自称为家传秘方,专治肝病。一30岁男性腹痛患者被其诊断为 胆结石,注射4支“肝胆宁”后患者出现呼吸急促,胸闷,个体医师称为正常反应,数小时 后患者死亡。临床上有服用颠茄合剂中毒的案例,作者曾遇一例腹痛患儿,去某儿童医 院就诊,门诊主治医师以“腹痛待査”收住院,并给患者开了一瓶颠茄合剂(含5%的颠茄 酊,共100毫升),患儿晚上遵医嘱服了约10ml,第2天早上查房时患儿父亲反映患儿仍 腹痛,医师问过服药情况后说“服的太少,多服一点”,査房后该主治医师即下夜班休息 接班医师又给开了一瓶颠茄合剂,护士取药后又将药发给病人,患儿父亲发现又送来相 同的药,误以为前面所开的药现在应该喝完,于是一次将近100ml的颠茄合剂给患儿服 下,患儿随即出现口干、颜面潮红、心率加快等症状,抢救1周后死亡。临床上也有将颠 茄叶误认为大青叶误服而中毒死亡的案例。 阿托品类药物具有抗乙酰胆碱周围作用的药理作用,阻断胆碱能神经纤维支配的效 应器,使平滑肌松弛,腺体分泌受到抑制,动眼神经麻痹而使瞳孔散大,使小动脉松弛,改 1768·
出现中毒症状的，表现为感觉高度敏感，牙关紧闭，口吐白沫，阵发性痉挛，颈项强直，苦 笑容，两眼凝视，瞳孔散大。发作时长时间呈角弓反张，双手抱胸，双下肢伸直，全身紫 绀，体温、血压上升，呼吸、脉博增快，声、光刺激可诱发痉挛的加剧及发生。意识一直清 楚，多于 ! " # 小时后死亡。尸体解剖特点为尸僵发生早而强，死后四肢仍可保留典型的 抽搐痉挛的姿势。笔者曾遇一例 $ 岁男性患儿，因腹泻去一个体诊所就诊，医生检查后 对患儿母亲说，自己有止腹泻的特效药物，随即从其盛装马钱子的麻袋内抓了一把马钱 子（有 % " & 枚）给患儿母亲，并告知回家后用干瓦将马钱子焙干，研面，用开水冲服，但未 告知剂量，回家后患儿母亲遵医嘱给患儿服用两枚，服药后数分钟，患儿哭闹不止，随即 出现抽搐，并出现角弓反张，大小便失禁，十多分钟后患儿死亡。尸检见患儿颜面青紫， 四肢末梢呈紫黑色，瞳孔散大，肺脏表面散在针尖大小出血点，肺切面有泡沫液体溢出， 心脏表面有出血点，心脏呈收缩状态，胃粘膜有出血点，其它脏器未见特异性病变。因士 的宁中毒主要为呼吸抑制，因而窒息征象明显。典型的尸体表面征象为双下肢伸直，足 尖伸直下垂，双拳紧握。尸检时应收集胃内容物、尿液、血液、肝脏、肾脏等作士的宁或马 钱子碱检测。但较为简便的方法为蟾蜍试验，即用死者胃内容物灌服蟾蜍，或用胃内容 物的提取物给蟾蜍皮下注射，观察蟾蜍反应，如死者体内有士的宁，则蟾蜍出现典型的角 弓反张，双下肢伸直，上肢屈曲。鉴定时，依据死者生前典型症状及生物碱检测作出鉴定 结论并不困难。士的宁中毒的尸体腐败发生晚，而且士的宁稳定，不易分解，因此，对腐 败或埋葬的尸体仍有尸解及发掘的意义，死后经过 ’ " !& 个月仍可检出，也有文献报导 经过 ( 年甚至 !) 年以上者仍可检出，发掘尸体可取内脏腐败残渣作士的宁检测。 （二）阿托品中毒 阿托品存在于大多数茄科植物中，如颠茄，莨菪及曼陀罗等。成品阿托品是一种良 好的解痉剂，临床上多因用药过量而中毒。如某个体行医者，为骗取钱财，将 #*( + ’ 针 剂贴上“肝胆宁”的标签，自称为家传秘方，专治肝病。一 $) 岁男性腹痛患者被其诊断为 胆结石，注射 ( 支“肝胆宁”后患者出现呼吸急促，胸闷，个体医师称为正常反应，数小时 后患者死亡。临床上有服用颠茄合剂中毒的案例，作者曾遇一例腹痛患儿，去某儿童医 院就诊，门诊主治医师以“腹痛待查”收住院，并给患者开了一瓶颠茄合剂（含 *,的颠茄 酊，共 !)) 毫升），患儿晚上遵医嘱服了约 !)-.，第 ’ 天早上查房时患儿父亲反映患儿仍 腹痛，医师问过服药情况后说“服的太少，多服一点”，查房后该主治医师即下夜班休息。 接班医师又给开了一瓶颠茄合剂，护士取药后又将药发给病人，患儿父亲发现又送来相 同的药，误以为前面所开的药现在应该喝完，于是一次将近 !))-. 的颠茄合剂给患儿服 下，患儿随即出现口干、颜面潮红、心率加快等症状，抢救 ! 周后死亡。临床上也有将颠 茄叶误认为大青叶误服而中毒死亡的案例。 阿托品类药物具有抗乙酰胆碱周围作用的药理作用，阻断胆碱能神经纤维支配的效 应器，使平滑肌松弛，腺体分泌受到抑制，动眼神经麻痹而使瞳孔散大，使小动脉松弛，改 · !%#& · 第十三篇 临床用药失误的防范处理
第一章临床用药失误概论 善微循环。中枢作用有兴奋延脑的血管运动中枢、呼吸中枢、体温调节中枢等,药物剂量 过大时,由兴奋转入抑制而引起死亡。 尸体解剖可见全身皮肤、粘膜干燥,颜面潮红,气管及支气管腔内可有液体,肺水肿 明显,切面有泡沫状液体溢出,硬脑膜紧张,脑表面血管高度扩张淤血,脑沟变浅,脑回变 宽,内脏淤血严重。取尿液、肝脏、肾脏等作阿托品检测。阿托品性质稳定,不易分解破 坏,死后数月的尸体仍能检出阳性结果。 (三)阿片中毒 阿片是罂粟未成熟的蒴果壳浆的干燥物,含20多种生物碱,主要为吗啡与罂粟碱 类,我国用阿片类药物治疗疾病具有悠久的历史,吗啡、可待因等是临床常见的镇痛、止 咳药物,临床上出现此类药物的中毒多为急生中毒,如用药过量或误用中毒。如某小儿 因反复咳嗽而就诊,大夫给开了1瓶棕色合剂,而药房发药时误将阿片酊发给患儿,服药 后引起中毒死亡;也有将吸入的阿片气雾剂喷向小儿口鼻部治疗腹疼而导致中毒死亡的 案例。阿片类药物易成瘾,临床上对某些慢性病或晩期癌症病人反复使用阿片类镇痛药 而成瘾,造成慢性中毒。 吗啡对中枢神经系统有兴奋和抑制两种作用,以抑制大脑皮层及脑干占优势。急性 中毒多因抑制呼吸中枢而引起室息死亡。成瘾而造成慢性中毒者,则会引起全身多数脏 器的损害,近年来,我国吸毒人数逐年增加,已成为严重的公害,临床上对吗啡等易成瘾 的镇痛药物严格限制使用,因而慢性中毒的案例较为少见。近几年研究发现,吗啡成瘾 后造成慢性中毒,对人体的免疫系统,内分泌系统有较大的影响,易患感染性疾病,多因 并发症而死亡。 吗啡的急性中毒表现为中枢神经系统的深度抑制,颜面潮红、疲倦、眩晕、恶心、呕 吐、动作不协调、昏迷、反射消失、体温、血压下降,较有特征性的体征为,两侧瞳孔缩小呈 针尖样,最后可因呼吸中枢抑制而死亡。尸体解剖,急性中毒可见窒息征象,如尸斑呈暗 紫色,口唇发绀,内脏表面有淤点状出血,尸僵持续时间短。肺淤血、水肿,切面有泡沫状 液体溢出,脑水肿,膀胱常有尿潴留,口服阿片中毒者,胃内常有药物残渣,死后瞳孔缩小 常不能看到,慢性中毒者身体消瘦,体表常有反复注射引起的感染灶、色素沉着等,常伴 发有肺结核、肺炎等,心肌间质有结缔组织増生,也能看到原发性疾病的病理改变,如晩 期癌症等。 确定阿片中毒必须在体内检出阿片类药物方能认定,由于阿片类中毒及致死量个体 差异较大,成瘾者耐受性强,而儿童较为敏感,因此在定量检测的同时应结合临床表现结 合判定。急性中毒可取血、尿、肝、脏、肾脏、注射局部软组织等作为药物检测,口服中毒 者应取胃内容检测,慢性中毒也可取毛发作吗啡的检测。 (四)乙醇中毒 临床上出现乙醇中毒死亡者,主要是误用,如将消毒酒精误为生理盐水或葡萄糖等
善微循环。中枢作用有兴奋延脑的血管运动中枢、呼吸中枢、体温调节中枢等，药物剂量 过大时，由兴奋转入抑制而引起死亡。 尸体解剖可见全身皮肤、粘膜干燥，颜面潮红，气管及支气管腔内可有液体，肺水肿 明显，切面有泡沫状液体溢出，硬脑膜紧张，脑表面血管高度扩张淤血，脑沟变浅，脑回变 宽，内脏淤血严重。取尿液、肝脏、肾脏等作阿托品检测。阿托品性质稳定，不易分解破 坏，死后数月的尸体仍能检出阳性结果。 （三）阿片中毒 阿片是罂粟未成熟的蒴果壳浆的干燥物，含 !" 多种生物碱，主要为吗啡与罂粟碱 类，我国用阿片类药物治疗疾病具有悠久的历史，吗啡、可待因等是临床常见的镇痛、止 咳药物，临床上出现此类药物的中毒多为急生中毒，如用药过量或误用中毒。如某小儿 因反复咳嗽而就诊，大夫给开了 # 瓶棕色合剂，而药房发药时误将阿片酊发给患儿，服药 后引起中毒死亡；也有将吸入的阿片气雾剂喷向小儿口鼻部治疗腹疼而导致中毒死亡的 案例。阿片类药物易成瘾，临床上对某些慢性病或晚期癌症病人反复使用阿片类镇痛药 而成瘾，造成慢性中毒。 吗啡对中枢神经系统有兴奋和抑制两种作用，以抑制大脑皮层及脑干占优势。急性 中毒多因抑制呼吸中枢而引起窒息死亡。成瘾而造成慢性中毒者，则会引起全身多数脏 器的损害，近年来，我国吸毒人数逐年增加，已成为严重的公害，临床上对吗啡等易成瘾 的镇痛药物严格限制使用，因而慢性中毒的案例较为少见。近几年研究发现，吗啡成瘾 后造成慢性中毒，对人体的免疫系统，内分泌系统有较大的影响，易患感染性疾病，多因 并发症而死亡。 吗啡的急性中毒表现为中枢神经系统的深度抑制，颜面潮红、疲倦、眩晕、恶心、呕 吐、动作不协调、昏迷、反射消失、体温、血压下降，较有特征性的体征为，两侧瞳孔缩小呈 针尖样，最后可因呼吸中枢抑制而死亡。尸体解剖，急性中毒可见窒息征象，如尸斑呈暗 紫色，口唇发绀，内脏表面有淤点状出血，尸僵持续时间短。肺淤血、水肿，切面有泡沫状 液体溢出，脑水肿，膀胱常有尿潴留，口服阿片中毒者，胃内常有药物残渣，死后瞳孔缩小 常不能看到，慢性中毒者身体消瘦，体表常有反复注射引起的感染灶、色素沉着等，常伴 发有肺结核、肺炎等，心肌间质有结缔组织增生，也能看到原发性疾病的病理改变，如晚 期癌症等。 确定阿片中毒必须在体内检出阿片类药物方能认定，由于阿片类中毒及致死量个体 差异较大，成瘾者耐受性强，而儿童较为敏感，因此在定量检测的同时应结合临床表现结 合判定。急性中毒可取血、尿、肝、脏、肾脏、注射局部软组织等作为药物检测，口服中毒 者应取胃内容检测，慢性中毒也可取毛发作吗啡的检测。 （四）乙醇中毒 临床上出现乙醇中毒死亡者，主要是误用，如将消毒酒精误为生理盐水或葡萄糖等 · #&%$ · 第一章 临床用药失误概论
第十三篇临床用药失误的防范处理 静脉滴注而引起中毒或死亡事件。如某男性患者遭电击后昏迷入住某医院接受治疗,入 院3天后患者仍处昏迷状态,输液时,护士误将消毒用酒精当成大输液而给患者静脉点 滴,当输入2/3时方才发现,医院及时组织抢救,幸未造成死亡。 乙醇的主要作用是抑制中枢神经系统,首先抑制大脑皮质的功能,使皮质下功能失 去控制,出现激动、语无伦次、吵闹、喜怒无常、有夸大狂和盲目冒险行为,当乙醇作用进 步加强时,皮质下中枢活动受累,出现动作不协调,重度口吃,呕吐,步履蹒跚,精神错 乱。严重者因延脑生命中枢受到抑制而出现昏睡、昏迷、呼吸表浅、紫绀,最后因呼吸衰 竭而死亡。酒精中毒的人,如临床上不加强护理,可因呕吐物吸入而出现窒息死亡,也有 因反复剧烈呕吐,出现食道下端及贲门撕裂而出现消化道大出血,也可并发急性出血坏 死性胰腺炎而死亡。 尸检时,急性中毒可见颜面潮红、眼睑水肿、眼结膜充血、胃底部有大小不一的出血 斑,打开腹腔,特别是打开胃壁后可嗅到强烈的乙醇气味,小肠近段粘膜充血,表面附着 灰色粘液,不易洗掉,肠粘膜多有出血,并发急性出血坏死性胰腺炎时,可见胰周脂肪组 织坏死,呈污黄色斑点状,胰腺岀血,胰周组织充血、出血,腹腔有血性积液。肾脏、肾上 腺可有出血,肝脏脂肪变性,脾脏充血,肺脏淤血水肿,心外膜,胸膜及膈肌腹腔面有片状 出血,膀胱充满尿液。如有呕吐物吸入,则在气管及支气管腔内可见大量胃内容物。 乙醇中毒的尸体,尸检时需检测血中酒精浓度,以确定诊断,由于死后胃内酒精很快 弥漫至周围脏器,因而取外周血(股静脉)检测更为准确,静脉输液引起中毒者,则可取心 血检测。同时应取尿液、大脑、肾脏、肝脏等脏器作乙醇的测定。因人体死亡后随尸体腐 败,会在体内产生乙醇及正丙醇等,因此,尸检应在死后24小时内进行,如超过24小时 则其血中浓度难以准确反映进入体内酒精的量。因酒精的挥发性,所取检材应密封,特 别是血液标本,可用注射器抽取血液后排完空气,将针头插入橡皮塞内送检。酒精中毒 的个体差异较大,因而判断血中浓度和死亡的关系时,应考虑以下因素的影响:①与原有 疾病的关系:如患者有高血压病,冠心病等心血管疾病时,乙醇中毒可成为死亡的诱因 ②外伤患者,尤其脑外伤患者对酒精中毒敏感。③与个体状态的关系:一般老年人对酒 精的耐受性差,血中酒精浓度在较低状态下就可致死。而青壮年对酒精的耐受与强,特 别是长期饮酒的人,其耐受性更大。④与其它因素的关系:寒冷、过热、与其它的药物联 用(如巴比妥类、非巴比妥类镇静安眠药、吗啡等)易中毒死亡, (五)异烟肼中毒 异烟肼又称雷米封,为有效的抗结核病药物,临床上出现异烟肼中毒多为用药过量 或发错药物引起 异烟肼在大剂量时易进入血脑屏障,竞争性的取代或转移V晒,后者是氨其酸脱羧酶 的辅酶磷酸吡哆醛的前身物质,其缺乏时,脑组织中谷氨酸脱竣生成中枢抑制性神经介 质γ-氨基丁酸的过程受阻,浓度下降,导致中枢神经系统的兴奋性增高,出现阵发性强 1770·
静脉滴注而引起中毒或死亡事件。如某男性患者遭电击后昏迷入住某医院接受治疗，入 院 ! 天后患者仍处昏迷状态，输液时，护士误将消毒用酒精当成大输液而给患者静脉点 滴，当输入 "#! 时方才发现，医院及时组织抢救，幸未造成死亡。 乙醇的主要作用是抑制中枢神经系统，首先抑制大脑皮质的功能，使皮质下功能失 去控制，出现激动、语无伦次、吵闹、喜怒无常、有夸大狂和盲目冒险行为，当乙醇作用进 一步加强时，皮质下中枢活动受累，出现动作不协调，重度口吃，呕吐，步履蹒跚，精神错 乱。严重者因延脑生命中枢受到抑制而出现昏睡、昏迷、呼吸表浅、紫绀，最后因呼吸衰 竭而死亡。酒精中毒的人，如临床上不加强护理，可因呕吐物吸入而出现窒息死亡，也有 因反复剧烈呕吐，出现食道下端及贲门撕裂而出现消化道大出血，也可并发急性出血坏 死性胰腺炎而死亡。 尸检时，急性中毒可见颜面潮红、眼睑水肿、眼结膜充血、胃底部有大小不一的出血 斑，打开腹腔，特别是打开胃壁后可嗅到强烈的乙醇气味，小肠近段粘膜充血，表面附着 灰色粘液，不易洗掉，肠粘膜多有出血，并发急性出血坏死性胰腺炎时，可见胰周脂肪组 织坏死，呈污黄色斑点状，胰腺出血，胰周组织充血、出血，腹腔有血性积液。肾脏、肾上 腺可有出血，肝脏脂肪变性，脾脏充血，肺脏淤血水肿，心外膜，胸膜及膈肌腹腔面有片状 出血，膀胱充满尿液。如有呕吐物吸入，则在气管及支气管腔内可见大量胃内容物。 乙醇中毒的尸体，尸检时需检测血中酒精浓度，以确定诊断，由于死后胃内酒精很快 弥漫至周围脏器，因而取外周血（股静脉）检测更为准确，静脉输液引起中毒者，则可取心 血检测。同时应取尿液、大脑、肾脏、肝脏等脏器作乙醇的测定。因人体死亡后随尸体腐 败，会在体内产生乙醇及正丙醇等，因此，尸检应在死后 "$ 小时内进行，如超过 "$ 小时， 则其血中浓度难以准确反映进入体内酒精的量。因酒精的挥发性，所取检材应密封，特 别是血液标本，可用注射器抽取血液后排完空气，将针头插入橡皮塞内送检。酒精中毒 的个体差异较大，因而判断血中浓度和死亡的关系时，应考虑以下因素的影响：!与原有 疾病的关系：如患者有高血压病，冠心病等心血管疾病时，乙醇中毒可成为死亡的诱因。 "外伤患者，尤其脑外伤患者对酒精中毒敏感。#与个体状态的关系：一般老年人对酒 精的耐受性差，血中酒精浓度在较低状态下就可致死。而青壮年对酒精的耐受与强，特 别是长期饮酒的人，其耐受性更大。$与其它因素的关系：寒冷、过热、与其它的药物联 用（如巴比妥类、非巴比妥类镇静安眠药、吗啡等）易中毒死亡。 （五）异烟肼中毒 异烟肼又称雷米封，为有效的抗结核病药物，临床上出现异烟肼中毒多为用药过量 或发错药物引起。 异烟肼在大剂量时易进入血脑屏障，竞争性的取代或转移 %&’，后者是氨其酸脱羧酶 的辅酶磷酸吡哆醛的前身物质，其缺乏时，脑组织中谷氨酸脱竣生成中枢抑制性神经介 质%( 氨基丁酸的过程受阻，浓度下降，导致中枢神经系统的兴奋性增高，出现阵发性强 · +**) · 第十三篇 临床用药失误的防范处理
第一章临床用药失误概论 直抽搐等症状,抽搐、呼吸肌强直痉挛所致窒息为异烟肼中毒致死的主要原因。超敏体 质的人可因异烟肼过敏而死亡 异烟肼中毒死亡者,尸检可见明显的窒息征象,尸斑色深,呈暗紫红色,尸僵显著,口 唇,四肢末梢,尤其甲床明显呈紫黑色,眼结膜充血。解剖见胸膜脏层,心外膜及软脑膜 散在针尖至帽针头大小的出血点,血液呈暗红色流动性,胃、十二指肠粘膜淤点性出血 全身脏器淤血水肿。中毒后数天死亡者,可见明显的肝、肾损害,肝组织可见多处坏死 灶,肝细胞浊肿,水性变及脂肪变性,肾小管上皮细胞浊肿、脂肪变性、坏死等,以近曲小 管为著,部分肾小管腔内可见草酸盐结晶。过敏性休克死亡者,可在肝脏、肠系膜等处见 嗜酸性粒细胞浸润,或在肝脏内见到嗜酸性肉芽肿。异烟肼中毒者多为结核病患者,尸 检时可见结核病的相应病理改变。尸检后可取胃及胃内容物、血液、肝脏、尿液、肾脏等 作药物分析。死因分析时,应结合药物定量分析结果,原发疾病、尸检病理改变及死亡过 程综合判定 三、有毒动植物中毒 自古以来,我国即有以中草药治病的历史,祖国医学中,用以治疗疾病的动植物有数 千种,其中有相当一部分动植物是有毒的,在临床上,因误用、错用、用药过量等引起的中 毒事件时有发生。据作者调查,有毒动植物中毒多发生在较为偏远的地方,以个体行医 人员多见,由于目前对中医师的资格审查缺乏统一标准,有些尚不具备基本的中草药知 识的人员,仅以所谓的祖传秘方而对外行医,近年来,个体行医的泛滥,此类无证行医及 非法游医数目剧增,这些人员打着中医治病旗号,声称专治一些正规医院无法完全治愈 的慢性病,以骗妈钱财,因他们不懂起码的中药炮制及药性知识,发生中药中毒的事件时 有发生,因而应该引起卫生管理部门的注意 (一)乌头属植物中毒 乌头属毛莨科多年生草本植物,是重要的药用植物,我国药用的乌头属植物有40余 种,广泛分布于各省区。乌头属植物全身有毒,以块根为著,含多种生物碱,其中乌头碱 毒性最大,乌头须经炮制后,乌头碱水解,毒性减低后方可入药 乌头属植物是著名中草药之一,具有除湿、祛寒、止痛等功用,用于治疗风寒湿痹 关节酸疼或麻木、瘫痪、跌打损伤等,经炮制加工后的附子、川乌、草乌、关白附,广泛应用 于中药方剂中,常因服药过量而引起中毒。 乌头碱由胃及破损皮肤吸收,主要经肾脏及唾液排泄,进入人体后,对人体中枢及外 周神经系统先兴奋后抑制,患者服药后先烦燥不安,后昏睡、甚至昏迷,迷走神经兴奋引 起恶心、呕吐、腹痛腹泻等症状。乌头碱能直接作用于心肌的钠离子通道,加速钠离子内 流促进细胞膜去极化,出现室性心动过速及心室纤颤,抑制窦房结,引起异位节律与房室 传导阻滞。中毒严重时,因抑制延脑的循环及呼吸中枢而引起死亡。 1771·
直抽搐等症状，抽搐、呼吸肌强直痉挛所致窒息为异烟肼中毒致死的主要原因。超敏体 质的人可因异烟肼过敏而死亡。 异烟肼中毒死亡者，尸检可见明显的窒息征象，尸斑色深，呈暗紫红色，尸僵显著，口 唇，四肢末梢，尤其甲床明显呈紫黑色，眼结膜充血。解剖见胸膜脏层，心外膜及软脑膜 散在针尖至帽针头大小的出血点，血液呈暗红色流动性，胃、十二指肠粘膜淤点性出血， 全身脏器淤血水肿。中毒后数天死亡者，可见明显的肝、肾损害，肝组织可见多处坏死 灶，肝细胞浊肿，水性变及脂肪变性，肾小管上皮细胞浊肿、脂肪变性、坏死等，以近曲小 管为著，部分肾小管腔内可见草酸盐结晶。过敏性休克死亡者，可在肝脏、肠系膜等处见 嗜酸性粒细胞浸润，或在肝脏内见到嗜酸性肉芽肿。异烟肼中毒者多为结核病患者，尸 检时可见结核病的相应病理改变。尸检后可取胃及胃内容物、血液、肝脏、尿液、肾脏等 作药物分析。死因分析时，应结合药物定量分析结果，原发疾病、尸检病理改变及死亡过 程综合判定。 三、有毒动植物中毒 自古以来，我国即有以中草药治病的历史，祖国医学中，用以治疗疾病的动植物有数 千种，其中有相当一部分动植物是有毒的，在临床上，因误用、错用、用药过量等引起的中 毒事件时有发生。据作者调查，有毒动植物中毒多发生在较为偏远的地方，以个体行医 人员多见，由于目前对中医师的资格审查缺乏统一标准，有些尚不具备基本的中草药知 识的人员，仅以所谓的祖传秘方而对外行医，近年来，个体行医的泛滥，此类无证行医及 非法游医数目剧增，这些人员打着中医治病旗号，声称专治一些正规医院无法完全治愈 的慢性病，以骗妈钱财，因他们不懂起码的中药炮制及药性知识，发生中药中毒的事件时 有发生，因而应该引起卫生管理部门的注意。 （一）乌头属植物中毒 乌头属毛莨科多年生草本植物，是重要的药用植物，我国药用的乌头属植物有 !" 余 种，广泛分布于各省区。乌头属植物全身有毒，以块根为著，含多种生物碱，其中乌头碱 毒性最大，乌头须经炮制后，乌头碱水解，毒性减低后方可入药。 乌头属植物是著名中草药之一，具有除湿、祛寒、止痛等功用，用于治疗风寒湿痹 关节酸疼或麻木、瘫痪、跌打损伤等，经炮制加工后的附子、川乌、草乌、关白附，广泛应用 于中药方剂中，常因服药过量而引起中毒。 乌头碱由胃及破损皮肤吸收，主要经肾脏及唾液排泄，进入人体后，对人体中枢及外 周神经系统先兴奋后抑制，患者服药后先烦燥不安，后昏睡、甚至昏迷，迷走神经兴奋引 起恶心、呕吐、腹痛腹泻等症状。乌头碱能直接作用于心肌的钠离子通道，加速钠离子内 流促进细胞膜去极化，出现室性心动过速及心室纤颤，抑制窦房结，引起异位节律与房室 传导阻滞。中毒严重时，因抑制延脑的循环及呼吸中枢而引起死亡。 · #$$# · 第一章 临床用药失误概论