药事管理· 我国公立医院药房改革路径探讨 杨悦*,宗毛毛,尤晓敏,赵瑞,柴倩雯(沈阳药科大学工商管理学院,沈阳11060 中图分类号R95 文献标志码A文章编号1001-0408(2016)13-1737-05 DoI10.6039issn.1001-0408.2016.13.03 摘要目的:评估我国公立医院药房改革的成效,探讨其改革路径,为相关政策制定者提供参考。方法:介绍自2000年以来我 国公立医院药房改革的目标、进程、效果及存在的问题,比较分析美、英、日等国和我国香港地区的医疗卫生服务体系,提出我国公 立医院药房改革路径的思路。结果与结论:我国公立医院药房改革的核心目标是推进“医药分开”,破除“以药补医”机制。在 2009年实施新医改前,我国公立医院药房改革主要有药房托管和药管中心两种模式;2009年实施新医改后,主要包括药管中心、 药房托管和医院药房社会化模式等。通过实施公立医院药房改革,尽管部分公立医院实现了形式上的医院和药房收支分离,就诊 患者次均药品费用、药占比等指标均有所下降,但患者的负担并未减轻;提高诊疗收费、增设药事服务费成为弥补药品零差率损失 的主要补偿途径。可见,单纯通过药房改革并不能从根本上解决医患信息不对称问题,企业参与公立医院药房托管仍难以扭转 “以药补医”的现状,某些地区医院的药学服务质量为此还受到了影响。结合美、英、日等国和我国香港地区医院只提供住院诊疗 不设门诊药房、医保机构进行严格的医疗费用支付审查、医院药房与药店分离等经验,建议我国应将医院药房改革视作公立医院 改革的一个组成部分、实行渐进式改革、建立处方多重监督机制以解决医患信息不对称问题,同时强化医院药学的各项功能以提 高药学服务水平,在分级转诊基础上逐步实现公立医院门诊药房的社会化改革。 关键词公立医院;药房;改革;以药补医;药房托管 Discussion on the Reform Pathway for Public Hospital Pharmacy in China YANG Yue, ZONG Maomao, YOU Xiaomin, ZHAO Rui, CHAI Qianwen( School of Business Administration Shenyang Pharmaceutical University, Shenyang 110016, China) ABSTRACT OBJECTIVE: To evaluate the reform achievement of public hospital pharmacy in China and explore the pathway of the reform so as to provide reference for policymakers. METHODS: The objective, progress and outcomes of pharmacy reform and problems in China were introduced since 2000; the pathway of public hospital pharmacy reform was put forward based on compar- ing health service system of USA, British, Japan and Hong Kong area. results CONClUSIONS: The reforms objective is to promote"separation of pharmacy from medicine and break down the mechanism of "drug-maintaining-medicine. Before the new medical reform in 2009, pharmacy trusteeship and centers of pharmacy management were the main reform models: after new medical reform, there were socialization of hospital pharmacy, pharmacy trusteeship and centers of pharmacy management and so on. The reform have achieved separation of income and expenditure of pharmacy from those of hospital, the decrease of average drug cost per time, drug ratio and others in some public hospital, but patients burden may not yet alleviate: the main compensa- tion approaches for zero-profit drug supply is to increase the fees for diagnosis and treatment, and pharmaceutical care fee. So the reform merely aiming at pharmacy reform cannot solve information asymmetry between doctor and patient; pharmacy trusteeship may be difficult to cover up drug-maintaining-medicine, and the quality of pharmaceutical care may be declined. On the basis of the experience of USA, British, Japan and other countries and Hong Kong including only supplying hospital treatment but not set ting up outpatient pharmacy, checking medical cost payment strictly by medical insurance department, separating hospital pharma- cy from social pharmacy, etc, it is suggested to consider pharmacy reform as one part of public hospital reform, implement incre- mental reform, build multiple prescription supervision system so as to solve the problem of information asymmetry between doctors and patients; at the same time, strengthen various functions of hospital pharmacy to upgrade pharmaceutical care, and gradually re- KEYWORDS Public hospital: Pharmacy: Reform; Drug-maintaining-medicine; Pharmacy trusteeship 公立医院药房改革是公立医院改革的重要内容,其核心仅约占总收入的8%。由国家卫生和计划生育委员会于2014 就是推进“医药分开”,进而破除“以药养医”(或称为“以药补年1月27日发布的《2014年卫生计生工作要点》指出,我国要 医”)机制。通过笔者对《中国卫生和计划生育统计年鉴》(2014积极稳妥地推进公立医院改革,破除“以药补医”机制,逐步建 年版)提供的数据进行测算,结果表明我国公立医院90%的收立科学的补偿机制。本文拟通过回顾自2000年以来我国公立 入源自业务收入,其中药品收入约占总收入的40%,政府投入医院药房改革的进程,评价其改革成效,分析改革中出现的问 教授博士生导师。研究方向:药事法规与药品政策。电话:题,并与部分国家和地区医疗卫生服务体系及“医药分开”模 024-23986372.E-mail:yyue315@vip.126.com 式进行比较,探讨我国公立医院药房的改革路径,为相关政策 中国药房2016年第27卷第13期 China Pharmacy 2016 Vol 27 No 13 21994-2016ChinaacAdemicJournalElectronicPublishingHouse.alLrightsreservedhttp://www.cnki.net
中国药房 2016年第27卷第13期 China Pharmacy 2016 Vol. 27 No. 13 ＊教授，博士生导师。研究方向：药事法规与药品政策。电话： 024-23986372。E-mail：yyue315@vip.126.com 公立医院药房改革是公立医院改革的重要内容，其核心 就是推进“医药分开”，进而破除“以药养医”（或称为“以药补 医”）机制。通过笔者对《中国卫生和计划生育统计年鉴》（2014 年版）提供的数据进行测算，结果表明我国公立医院90％的收 入源自业务收入，其中药品收入约占总收入的40％，政府投入 仅约占总收入的8％。由国家卫生和计划生育委员会于2014 年1月27日发布的《2014年卫生计生工作要点》指出，我国要 积极稳妥地推进公立医院改革，破除“以药补医”机制，逐步建 立科学的补偿机制。本文拟通过回顾自2000年以来我国公立 医院药房改革的进程，评价其改革成效，分析改革中出现的问 题，并与部分国家和地区医疗卫生服务体系及“医药分开”模 式进行比较，探讨我国公立医院药房的改革路径，为相关政策 ·药事管理· 我国公立医院药房改革路径探讨 杨 悦＊，宗毛毛，尤晓敏，赵 瑞，柴倩雯（沈阳药科大学工商管理学院，沈阳 110016） 中图分类号 R95 文献标志码 A 文章编号 1001-0408（2016）13-1737-05 DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2016.13.03 摘 要 目的：评估我国公立医院药房改革的成效，探讨其改革路径，为相关政策制定者提供参考。方法：介绍自2000年以来我 国公立医院药房改革的目标、进程、效果及存在的问题，比较分析美、英、日等国和我国香港地区的医疗卫生服务体系，提出我国公 立医院药房改革路径的思路。结果与结论：我国公立医院药房改革的核心目标是推进“医药分开”，破除“以药补医”机制。在 2009年实施新医改前，我国公立医院药房改革主要有药房托管和药管中心两种模式；2009年实施新医改后，主要包括药管中心、 药房托管和医院药房社会化模式等。通过实施公立医院药房改革，尽管部分公立医院实现了形式上的医院和药房收支分离，就诊 患者次均药品费用、药占比等指标均有所下降，但患者的负担并未减轻；提高诊疗收费、增设药事服务费成为弥补药品零差率损失 的主要补偿途径。可见，单纯通过药房改革并不能从根本上解决医患信息不对称问题，企业参与公立医院药房托管仍难以扭转 “以药补医”的现状，某些地区医院的药学服务质量为此还受到了影响。结合美、英、日等国和我国香港地区医院只提供住院诊疗 不设门诊药房、医保机构进行严格的医疗费用支付审查、医院药房与药店分离等经验，建议我国应将医院药房改革视作公立医院 改革的一个组成部分、实行渐进式改革、建立处方多重监督机制以解决医患信息不对称问题，同时强化医院药学的各项功能以提 高药学服务水平，在分级转诊基础上逐步实现公立医院门诊药房的社会化改革。 关键词 公立医院；药房；改革；以药补医；药房托管 Discussion on the Reform Pathway for Public Hospital Pharmacy in China YANG Yue，ZONG Maomao，YOU Xiaomin，ZHAO Rui，CHAI Qianwen（School of Business Administration， Shenyang Pharmaceutical University，Shenyang 110016，China） ABSTRACT OBJECTIVE：To evaluate the reform achievement of public hospital pharmacy in China and explore the pathway of the reform so as to provide reference for policymakers. METHODS：The objective，progress and outcomes of pharmacy reform and problems in China were introduced since 2000；the pathway of public hospital pharmacy reform was put forward based on comparing health service system of USA，British，Japan and Hong Kong area. RESULTS & CONCLUSIONS：The reform’s objective is to promote“separation of pharmacy from medicine”and break down the mechanism of“drug-maintaining-medicine”. Before the new medical reform in 2009，pharmacy trusteeship and centers of pharmacy management were the main reform models；after the new medical reform，there were socialization of hospital pharmacy，pharmacy trusteeship and centers of pharmacy management and so on. The reform have achieved separation of income and expenditure of pharmacy from those of hospital，the decrease of average drug cost per time，drug ratio and others in some public hospital，but patient’s burden may not yet alleviate；the main compensation approaches for zero-profit drug supply is to increase the fees for diagnosis and treatment，and pharmaceutical care fee. So the reform merely aiming at pharmacy reform cannot solve information asymmetry between doctor and patient；pharmacy trusteeship may be difficult to cover up“drug-maintaining-medicine”，and the quality of pharmaceutical care may be declined. On the basis of the experience of USA，British，Japan and other countries and Hong Kong including only supplying hospital treatment but not setting up outpatient pharmacy，checking medical cost payment strictly by medical insurance department，separating hospital pharmacy from social pharmacy，etc.，it is suggested to consider pharmacy reform as one part of public hospital reform，implement incremental reform，build multiple prescription supervision system so as to solve the problem of information asymmetry between doctors and patients；at the same time，strengthen various functions of hospital pharmacy to upgrade pharmaceutical care，and gradually realize the socialization of public hospital outpatient pharmacy based on a grading treatment of medical units. KEYWORDS Public hospital；Pharmacy；Reform；Drug-maintaining-medicine；Pharmacy trusteeship ·1737·
制定者提供参考。 利待遇及劳动保险;药品采购、配送、经营权交给受托方;企业 1我国公立医院药房改革的目标 承担药学咨询服务、继续教育培训等;药剂科(药学部)管理职 自2009年以来,国务院及其直属卫生行政部门曾下发多能、药学人员身份和工资待遇不变;药品以不高于招标挂网价 个公立医院改革文件,其中均涉及“推进医药分开”和“完善公销售(即零差率),但一般中草药中药饮片除外。药房托管模 立医院补偿机制”两个核心问题。由此可见,我国公立医院药式的直接效果就是可降低药品价格。由于药品收入不计入 房改革的核心目标就是要破除“以药补医”机制。这里的“以医院收支,因此公立医院不再受“零差率”所带来的成本压力 药补医”有两层含义:一方面是指以药品加成收入补助医院的影响,也不再受控制药占比(即药品费用占医疗费用的比例) 医疗收入亏损;另一方面是以药品“回扣”的方式暗中补偿医的困扰 师的收入。具体来讲:其一,公立医院药品加成收入是其收入 所谓药管中心,即医院将药房剥离,成立政府全额拨款事 的主要来源,改革日标就是要去除占比约达40%的药品加成业单位回,名称为药品(医用耗材)管理中心、药事服务监管中 收入,要么大幅提高财政补助投入,要么大幅提高诊疗费用;心,药品收支两条线。该中心负责药品采购配送,药剂科(药 其二,切断“医”与“药”之间的利益联系,即去除医师开“大处学部)人员也划归到该中心药品加成全部取消或只有基本药 方以获取“回扣”的利益驱动,而要解决这一问题的关键就是物加成取消,药品加成收入或非基本药物、医用耗材加价部分 要改变医患之间的信息不对称现象,有效监督医师的处方和全部返还医院;以奖代补或先上交后财政按加成测算划拨额 诊疗行为。200-2013年我国公立医院各项收入占总收入的度。该模式需要以持续的政府投入维持中心的运行,利益分 比例统计见表1注:本文数据均由笔者根据中国卫生和计划配方式为医院减少的药品收入通过以奖代补或按比例拨款的 生育统计年鉴》(2014年版)测算得来]。 形式予以填补 表12009-2013年我国公立医院各项收入占总收入的比例 自2009年实施新医改之后,我国公立医院改革以“完善补 Tab 1 The proportion of each revenue in total revenues 偿机制”为突破口展开,随着逐步取消药品加成政策的推进 public hospitals from 2009 to 2013 在其他补偿途径未能有效跟进的情况下,医院面临药房管理 年份诊疗收入占比%药品收人占比,%财政补助占比%其他收人占比%合计成本如 成本如何负担的问题。全国范围内公立医院药房改革开始采 取多种方式进行探索,主要包括药管中心、药房托管和医院药 22100房社会化以及其他综合改革模式。各地公立医院围绕医药 引们 21l 医疗、医保“三医”联动展开,增加财政补助投入,采取不合理 用药控制措施,对于因药品“零差率”减少的收人,有的直接由 财政负担,有的由财政和医保分担,也有的由财政、医保和医 2我国公立医院药房改革的进程及效果 院三方共担,财政补偿的水平取决于各个地方的经济实力。 21我国公立医院药房改革的进程 22我国公立医院药房改革的效果评价 200国务院体制改革委员会办公室等八部委联合出221患者次均药品费用、药占比等指标均有所下降但负担 台的《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见)指出:“实行医并未减轻自200年实施新医改后,我国部分公立医院药房 药分开核算、分别管理。解决当前存在的以药养医问题,必改革从形式上实现了医院和药房收支分离,取消了“以药补 须切断医疗机构和药品营销之间的直接经济利益联系”。医”。具体体现在以下方面:从空间位置看,实行医院药房托 2002年,国家发展与改革委员会启动“医药分开”试点,但最终管、成立药管中心或药房社会化后,虽然门诊药房仍旧设在医 因政策不配套等原因未能持续,未能落实“医药分开”。于是院,但已不再完全属于医院,而是改由企业来管理;从改革效 些省市开始探索“医药分开”的改革路径,以“药房托管”为果评价指标来看:(1)就诊患者的次均药品费用下降:(2)药占 主要形式。200年,新一轮医药卫生体制改革展开,《中共中比下降;(3)药品价格下降;(4)医保患者的自付药品费用下 央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》出台要求转变降。但是,这几项指标下降虽然从表面上看似乎减轻了患者 基层医疗卫生机构的运行机制,改革药品加成政策,实行“零的负担(解决“看病贵问题),其实质却未必如此。原因一,患 差率”销售,建立规范的公立医院运行机制推进医药分开”,者到公立医院就诊的费用包括药品费用、诊疗费用和其他费 积极探索多种有效的方式逐步改革“以药补医”机制。通过实用,单纯降低药品费用并不代表就诊费用下降,因为改革后公 行药品购销差别加价、设立药事服务费等方式逐步改革或取立医院的收入来源发生了根本变化,主要靠提高诊疗收费标 消药品加成政策,同时采取适当调整医疗服务价格、增加政府准、增设药事服务费等途径进行补偿,虽然患者的次均药品费 投入、改革支付方式等措施完善公立医院补偿机制 用有所下降,但患者的次均就诊费用并未改变甚至还提高 综合来看,在2009年实施新医改之前我国公立医院药房了。原因二,虽然药占比有所下降,但诊疗费用占比必然会提 改革主要有药房托管和药管中心两种模式。所谓药房托管,升,由此导致患者的就诊费用不会发生变化甚至还有所提 即在药房所有权不变的情况下,医院通过契约形式将药房委高。原因三,药品价格下降并不等于患者的就诊费用下降,因 托给具有一定经营能力的企业实行有偿经营和管理,所有权为患者支付的药品费用=价格×数量、就诊费用=项目单价x 仍属于医院,而经营管理权则属于企业,以广西柳州、江苏南数量,若医院并未改变按项目付费的方式,开“大处方”、过度 京最为典型。该模式的基本做法为医院将现有药房、仓库及诊疗等现象仍可能存在,患者的负担依然会保持不变甚至还 设备设施有偿提供给受托方,受托方承担聘用人员的工资、福有所加重。原因四,虽然医保患者的自付药品费用有所下降, China Pharmacy 2016 vol, 27 No 13 中国药房2016年第27卷第13期 21994-2016ChinaacAdemicJournalElectronicPublishingHouse.alLrightsreservedhttp://www.cnki.net
China Pharmacy 2016 Vol. 27 No. 13 中国药房 2016年第27卷第13期 制定者提供参考。 1 我国公立医院药房改革的目标 自2009年以来，国务院及其直属卫生行政部门曾下发多 个公立医院改革文件，其中均涉及“推进医药分开”和“完善公 立医院补偿机制”两个核心问题。由此可见，我国公立医院药 房改革的核心目标就是要破除“以药补医”机制。这里的“以 药补医”有两层含义：一方面是指以药品加成收入补助医院的 医疗收入亏损；另一方面是以药品“回扣”的方式暗中补偿医 师的收入。具体来讲：其一，公立医院药品加成收入是其收入 的主要来源，改革目标就是要去除占比约达40％的药品加成 收入，要么大幅提高财政补助投入，要么大幅提高诊疗费用； 其二，切断“医”与“药”之间的利益联系，即去除医师开“大处 方”以获取“回扣”的利益驱动，而要解决这一问题的关键就是 要改变医患之间的信息不对称现象，有效监督医师的处方和 诊疗行为。2009－2013年我国公立医院各项收入占总收入的 比例统计见表1[注：本文数据均由笔者根据《中国卫生和计划 生育统计年鉴》（2014年版）测算得来]。 表1 2009－2013年我国公立医院各项收入占总收入的比例 Tab 1 The proportion of each revenue in total revenues of public hospitals from 2009 to 2013 年份 2009 2010 2011 2012 2013 诊疗收入占比，％ 47.53 47.91 48.70 49.39 50.85 药品收入占比，％ 42.06 41.80 40.51 40.07 38.85 财政补助占比，％ 8.50 8.17 8.68 8.16 7.94 其他收入占比，％ 1.91 2.12 2.11 2.38 2.36 合计，％ 100 100 100 100 100 2 我国公立医院药房改革的进程及效果 2.1 我国公立医院药房改革的进程 2000年，国务院体制改革委员会办公室等八部委联合出 台的《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》指出：“实行医 药分开核算、分别管理。解决当前存在的‘以药养医’问题，必 须切断医疗机构和药品营销之间的直接经济利益联系”。 2002年，国家发展与改革委员会启动“医药分开”试点，但最终 因政策不配套等原因未能持续，未能落实“医药分开”。于是 一些省市开始探索“医药分开”的改革路径，以“药房托管”为 主要形式。2009年，新一轮医药卫生体制改革展开，《中共中 央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》出台，要求转变 基层医疗卫生机构的运行机制，改革药品加成政策，实行“零 差率”销售，建立规范的公立医院运行机制，推进“医药分开”， 积极探索多种有效的方式逐步改革“以药补医”机制。通过实 行药品购销差别加价、设立药事服务费等方式逐步改革或取 消药品加成政策，同时采取适当调整医疗服务价格、增加政府 投入、改革支付方式等措施完善公立医院补偿机制。 综合来看，在2009年实施新医改之前，我国公立医院药房 改革主要有药房托管和药管中心两种模式。所谓药房托管， 即在药房所有权不变的情况下，医院通过契约形式将药房委 托给具有一定经营能力的企业实行有偿经营和管理，所有权 仍属于医院，而经营管理权则属于企业[1] ，以广西柳州、江苏南 京最为典型。该模式的基本做法为：医院将现有药房、仓库及 设备设施有偿提供给受托方，受托方承担聘用人员的工资、福 利待遇及劳动保险；药品采购、配送、经营权交给受托方；企业 承担药学咨询服务、继续教育培训等；药剂科（药学部）管理职 能、药学人员身份和工资待遇不变；药品以不高于招标挂网价 销售（即零差率），但一般中草药、中药饮片除外。药房托管模 式的直接效果就是可降低药品价格[2] 。由于药品收入不计入 医院收支，因此公立医院不再受“零差率”所带来的成本压力 影响，也不再受控制药占比（即药品费用占医疗费用的比例） 的困扰。 所谓药管中心，即医院将药房剥离，成立政府全额拨款事 业单位[3] ，名称为药品（医用耗材）管理中心、药事服务监管中 心，药品收支两条线。该中心负责药品采购配送，药剂科（药 学部）人员也划归到该中心，药品加成全部取消或只有基本药 物加成取消，药品加成收入或非基本药物、医用耗材加价部分 全部返还医院；以奖代补或先上交后财政按加成测算划拨额 度。该模式需要以持续的政府投入维持中心的运行，利益分 配方式为医院减少的药品收入通过以奖代补或按比例拨款的 形式予以填补。 自2009年实施新医改之后，我国公立医院改革以“完善补 偿机制”为突破口展开，随着逐步取消药品加成政策的推进， 在其他补偿途径未能有效跟进的情况下，医院面临药房管理 成本如何负担的问题。全国范围内公立医院药房改革开始采 取多种方式进行探索，主要包括药管中心、药房托管和医院药 房社会化以及其他综合改革模式。各地公立医院围绕医药、 医疗、医保“三医”联动展开，增加财政补助投入，采取不合理 用药控制措施，对于因药品“零差率”减少的收入，有的直接由 财政负担，有的由财政和医保分担，也有的由财政、医保和医 院三方共担，财政补偿的水平取决于各个地方的经济实力。 2.2 我国公立医院药房改革的效果评价 2.2.1 患者次均药品费用、药占比等指标均有所下降，但负担 并未减轻 自2009年实施新医改后，我国部分公立医院药房 改革从形式上实现了医院和药房收支分离，取消了“以药补 医”。具体体现在以下方面：从空间位置看，实行医院药房托 管、成立药管中心或药房社会化后，虽然门诊药房仍旧设在医 院，但已不再完全属于医院，而是改由企业来管理；从改革效 果评价指标来看：（1）就诊患者的次均药品费用下降；（2）药占 比下降；（3）药品价格下降；（4）医保患者的自付药品费用下 降。但是，这几项指标下降虽然从表面上看似乎减轻了患者 的负担（解决“看病贵”问题），其实质却未必如此。原因一，患 者到公立医院就诊的费用包括药品费用、诊疗费用和其他费 用，单纯降低药品费用并不代表就诊费用下降，因为改革后公 立医院的收入来源发生了根本变化，主要靠提高诊疗收费标 准、增设药事服务费等途径进行补偿，虽然患者的次均药品费 用有所下降，但患者的次均就诊费用并未改变甚至还提高 了。原因二，虽然药占比有所下降，但诊疗费用占比必然会提 升，由此导致患者的就诊费用不会发生变化甚至还有所提 高。原因三，药品价格下降并不等于患者的就诊费用下降，因 为患者支付的药品费用＝价格×数量、就诊费用＝项目单价× 数量，若医院并未改变按项目付费的方式，开“大处方”、过度 诊疗等现象仍可能存在，患者的负担依然会保持不变甚至还 有所加重。原因四，虽然医保患者的自付药品费用有所下降， ·1738·
但是自费就诊患者支付的费用可能不会下降甚至还有所提3.1单纯进行公立医院药房改革并未根本解决医患信息不对 高。卫医管发[2010)20号《关于印发公立医院改革试点指导称问题 意见的通知》规定“增设药事服务费或提高诊查费用由医保支 从目前的情况来看,单纯进行公立医院药房改革,仅仅是 付”,但就诊患者中还存在非医保患者,对于非医保患者来说,为了应对药品“零差率”,甩掉医院药房维持运行的成本包袱 其次均自付费用将有所提高。以深圳市为例,其2012年初推并未从根本上解决医师与患者信息不对称的问题,也未彻 进公立医院改革,取消了药品加成,提高了门诊和住院患者的切断医和药之间的利益联系,特别是企业与医院、企业与医师 诊査费。深圳市本来就属于外来人口较多的城市,持医保卡之间的隐性利益联系 就医的患者约占40%,这部分患者增加的诊查费全部由社保 从国际经验看,改革支付方式可起到一定的诊疗费用总 统筹基金支付,而非医保患者则只能由个人支付,也就是说有额控制作用。虽然国内有些地区已试行疾病诊断相关分组 60%的患者需要支付比医改前更多的医疗费用 (DRGs)支付与总额预付制等支付方式,正在从单一付费制向 从公立医院各种改革模式的实施效果来看,虽然均可实混合付费制转变,但是由于前期基础较薄弱,缺少疾病分类标 药占比、次均药品费用下降的目标,但由此可能引发新的诊准和标准化操作流程与规范,缺少诊疗路径,使得各地医院的 查费用上升的问题,患者的次均医疗费用仍可能大幅上升。管理水平参差不齐,在我国推广还存在一定难度。从处方和 经笔者分析表明,2009-2013年我国公立医院患者的药品费诊疗监督效果看,支付方或其代理方应对医师的处方和诊疗 用占比虽然略有下降,但次均门诊费用、药品费用占门诊费用的合理性进行监督,一旦发现不合理情况即不予支付。但目 的比例均有所上升,人均住院费用、住院药品费用和检查费用前,我国的支付方主要系各类医保机构或个人。从各种单纯 也有所上升,具体见表2、表3 性药房改革模式看,所有模式均未有效强化处方审查与监督 表22009-2013年我国公立医院患者次均门诊费用(元)这一核心问题。而以药品“零差率”为基础的公立医院综合改 Iab2 Average expenditure per out- patient visit of public革模式,从体制、机制、监督方面进行整体设计,已显示出积极 hospitals from 2009 to 2013(yuan) 的效果,其中以福建三明市、浙江绍兴市的改革效果较为明 年份次均诊费用一面新费品费检查新 占门诊费用比 显。三明市通过彻底切断医和药之间的利益链条,强化用药 查费 行为监控,控制医药费用低于福建省和全国公立医院的平均 增速,2013年其患者次均住院费用下降,所有患者药占比下降 874308 180.22092833411251.518.5 到历史最低的282%。从浙江绍兴8家市级公立医院的试点 效果来看,其总医疗费用与改革前持平,药占比下降,门诊和 2079 1044387 02186住院患者次均费用均同比下降,其对低保、惠民医疗对象、残 表32009—2013年我国公立医院患者人均住院费用(元)疾人、老年人、慢性病患者实行免收全部门诊诊查费等措施, Tab3 Average expenditure per in- patient visit of public hos-有效减轻了这部分群体的就医负担。 pitals from 2009 to 2013(yuan) 32企业参与公立医院药房改革仍难以扭转“以药养医”现状 药房托管和不完全托管均有企业参与,是医院、托管企业 年份人均住院费用 药品费检查费药品费检查费 与制药企业之间的利益博弈:公立医院急于甩掉药房的成本 58562 4077 7.0 包袱;托管企业希望藉此垄断医院药品的采购权、议价权;制 2784 7.2 69099 药企业因成本增加而不愿托管企业进入已经形成的药品流通 3026 578 环节。事实上,药房托管和不完全托管模式下医院和托管企 20137858931636298 业已形成利益共同体,仅实现了形式上的“医药分开”,医和药 222提高诊疗收费、增设药事服务费成为弥补药品零差率之间的利益关系变得更加隐蔽。企业参与医院药房经营后医 损失的主要补偿途径实施公立医院药房改革后,尽管药占院不再受药占比等限制,如果缺乏监督,“大处方”、开高价药、 比略有下降,但在财政补助收入基本未发生变化的情况下,公过度诊疗、“回扣”等现象仍会在暗中进行,这与公立医院药房 立医院的收入并未发生明显变化,甚至还略有提高。财政补改革的初衷并不一致 助收入受各地的经济实力影响较大,从全国的情况来看,增加3.3企业参与公立医院药房改革后某些地区医院的药学服务 财政补助的补偿途径给地方财政造成了较大压力,普遍存在和药品调配质量受到了影响 不同程度的财政补偿可持续性问题。从具体数据来看,公立 医院药房的功能除了调配药品外,还包括药物咨询、药品 医院改革措施中提高诊疗收费、增设药事服务费等措施在一不良反应监测等药学服务工作。托管企业参与公立医院药房 程度上弥补了药品“零差率”带来的药品收入减少的损失。改革后,上述药学服务工作改由其承担,某些地区的医院为此 笔者对2009-2013年我国公立医院的数据进行统计分析,出现了药学服务质量受到较大影响的问题。医院药房原有 公立医院院均医疗收支差在2012年和2013年已呈现较大盈药师若也由企业管理,企业受利益驱动控制“大处方”的意愿 余,分别盈余71384万元和7508万元,扭转了一直以来的医降低,药师的处方审核和处方监督作用将更加弱化 疗收支亏损局面,提示未来通过持续提高诊疗收入,“以药补4部分国家或地区“医药分开”所依托的医疗卫生服 医”有望得到彻底解决。 务体系分析 3我国公立医院药房改革进程中出现的问题 通过比较美、英、日及我国香港地区等的医疗卫生服务体 中国药房2016年第27卷第13期 China Pharmacy 2016 Vol 27 No 13 .1739 21994-2016ChinaacAdemicJournalElectronicPublishingHouse.alLrightsreservedhttp://www.cnki.net
中国药房 2016年第27卷第13期 China Pharmacy 2016 Vol. 27 No. 13 但是自费就诊患者支付的费用可能不会下降甚至还有所提 高。卫医管发〔2010〕20号《关于印发公立医院改革试点指导 意见的通知》规定“增设药事服务费或提高诊查费用由医保支 付”，但就诊患者中还存在非医保患者，对于非医保患者来说， 其次均自付费用将有所提高。以深圳市为例，其2012年初推 进公立医院改革，取消了药品加成，提高了门诊和住院患者的 诊查费。深圳市本来就属于外来人口较多的城市，持医保卡 就医的患者约占40％，这部分患者增加的诊查费全部由社保 统筹基金支付，而非医保患者则只能由个人支付，也就是说有 60％的患者需要支付比医改前更多的医疗费用[4] 。 从公立医院各种改革模式的实施效果来看，虽然均可实 现药占比、次均药品费用下降的目标，但由此可能引发新的诊 查费用上升的问题，患者的次均医疗费用仍可能大幅上升。 经笔者分析表明，2009－2013年我国公立医院患者的药品费 用占比虽然略有下降，但次均门诊费用、药品费用占门诊费用 的比例均有所上升，人均住院费用、住院药品费用和检查费用 也有所上升，具体见表2、表3。 表2 2009－2013年我国公立医院患者次均门诊费用（元） Tab 2 Average expenditure per out-patient visit of public hospitals from 2009 to 2013（yuan） 年份 2009 2010 2011 2012 2013 次均门诊费用 154.7 167.3 180.2 193.4 207.9 分项费用 治疗费 16.8 18.6 20.1 19.6 药品费 80.0 87.4 92.8 99.3 104.4 检查费 27.8 30.8 33.4 36.2 38.7 占门诊费用比例，％ 治疗费 11.0 11.1 11.2 10.1 药品费 52.5 48.5 51.5 51.3 50.2 检查费 18.2 18.4 18.5 18.7 18.6 表3 2009－2013年我国公立医院患者人均住院费用（元） Tab 3 Average expenditure per in-patient visit of public hospitals from 2009 to 2013（yuan） 年份 2009 2010 2011 2012 2013 人均住院费用 5 856.2 6 415.9 6 909.9 7 325.1 7 858.9 分项费用 药品费 2 573.0 2 784.3 2 903.7 3 026.7 3 116.3 检查费 407.7 460.8 518.5 565.4 629.8 占人均住院费用比例，％ 药品费 43.9 43.4 42.0 41.3 39.7 检查费 7.0 7.2 7.5 7.7 8.0 2.2.2 提高诊疗收费、增设药事服务费成为弥补药品零差率 损失的主要补偿途径 实施公立医院药房改革后，尽管药占 比略有下降，但在财政补助收入基本未发生变化的情况下，公 立医院的收入并未发生明显变化，甚至还略有提高。财政补 助收入受各地的经济实力影响较大，从全国的情况来看，增加 财政补助的补偿途径给地方财政造成了较大压力，普遍存在 不同程度的财政补偿可持续性问题[5] 。从具体数据来看，公立 医院改革措施中提高诊疗收费、增设药事服务费等措施在一 定程度上弥补了药品“零差率”带来的药品收入减少的损失。 经笔者对2009－2013年我国公立医院的数据进行统计分析， 公立医院院均医疗收支差在 2012 年和 2013 年已呈现较大盈 余，分别盈余713.8.4万元和750.8万元，扭转了一直以来的医 疗收支亏损局面，提示未来通过持续提高诊疗收入，“以药补 医”有望得到彻底解决。 3 我国公立医院药房改革进程中出现的问题 3.1 单纯进行公立医院药房改革并未根本解决医患信息不对 称问题 从目前的情况来看，单纯进行公立医院药房改革，仅仅是 为了应对药品“零差率”，甩掉医院药房维持运行的成本包袱， 并未从根本上解决医师与患者信息不对称的问题，也未彻底 切断医和药之间的利益联系，特别是企业与医院、企业与医师 之间的隐性利益联系。 从国际经验看，改革支付方式可起到一定的诊疗费用总 额控制作用。虽然国内有些地区已试行疾病诊断相关分组 （DRGs）支付与总额预付制等支付方式，正在从单一付费制向 混合付费制转变，但是由于前期基础较薄弱，缺少疾病分类标 准和标准化操作流程与规范，缺少诊疗路径，使得各地医院的 管理水平参差不齐，在我国推广还存在一定难度[6] 。从处方和 诊疗监督效果看，支付方或其代理方应对医师的处方和诊疗 的合理性进行监督，一旦发现不合理情况即不予支付。但目 前，我国的支付方主要系各类医保机构或个人。从各种单纯 性药房改革模式看，所有模式均未有效强化处方审查与监督 这一核心问题。而以药品“零差率”为基础的公立医院综合改 革模式，从体制、机制、监督方面进行整体设计，已显示出积极 的效果，其中以福建三明市、浙江绍兴市的改革效果较为明 显。三明市通过彻底切断医和药之间的利益链条，强化用药 行为监控，控制医药费用低于福建省和全国公立医院的平均 增速，2013年其患者次均住院费用下降，所有患者药占比下降 到历史最低的28.2％[7] 。从浙江绍兴8家市级公立医院的试点 效果来看，其总医疗费用与改革前持平，药占比下降，门诊和 住院患者次均费用均同比下降，其对低保、惠民医疗对象、残 疾人、老年人、慢性病患者实行免收全部门诊诊查费等措施， 有效减轻了这部分群体的就医负担[8] 。 3.2 企业参与公立医院药房改革仍难以扭转“以药养医”现状 药房托管和不完全托管均有企业参与，是医院、托管企业 与制药企业之间的利益博弈：公立医院急于甩掉药房的成本 包袱；托管企业希望藉此垄断医院药品的采购权、议价权；制 药企业因成本增加而不愿托管企业进入已经形成的药品流通 环节。事实上，药房托管和不完全托管模式下医院和托管企 业已形成利益共同体，仅实现了形式上的“医药分开”，医和药 之间的利益关系变得更加隐蔽。企业参与医院药房经营后医 院不再受药占比等限制，如果缺乏监督，“大处方”、开高价药、 过度诊疗、“回扣”等现象仍会在暗中进行，这与公立医院药房 改革的初衷并不一致。 3.3 企业参与公立医院药房改革后某些地区医院的药学服务 和药品调配质量受到了影响 医院药房的功能除了调配药品外，还包括药物咨询、药品 不良反应监测等药学服务工作。托管企业参与公立医院药房 改革后，上述药学服务工作改由其承担，某些地区的医院为此 出现了药学服务质量受到较大影响的问题[9] 。医院药房原有 药师若也由企业管理，企业受利益驱动控制“大处方”的意愿 降低，药师的处方审核和处方监督作用将更加弱化。 4 部分国家或地区“医药分开”所依托的医疗卫生服 务体系分析 通过比较美、英、日及我国香港地区等的医疗卫生服务体 ·1739·
系与“医药分开”模式,可知其存在一定的客观条件和基础,即方到药店购药。医院主要提供住院诊疗服务,没有门诊患者, 其医疗卫生服务体系分级分工明晰、医保支付与处方监督相因此不需要设立门诊药房,只有住院药房。日本、新加坡及我 结合、有严格的医疗执业准入与退出机制,使得医师的诊疗行国香港地区等也实行分级诊疗,日本至今仍有约40%的医院 为得到了有效监督 设有门诊药房,医院也接收门诊患者;新加坡和我国香港地区 41医院是否设置门诊药房与其是否提供门诊治疗服务有直的医院门诊药房也未完全剥离。香港地区的公立医院政府财 接关系 政投入占92%以上,医疗收入(含药品收入)仅占医院收入来 在美、英等发达国家,已形成成熟的分级转诊的医疗卫生源的3%~6%。部分国家和地区医疗卫生服务提供与药品 服务体系,其日常诊疗和初级卫生保健由社区医院或个体诊费用占比情况见表4。 所的全科医师(或家庭医师)提供服务,患者凭全科医师的处4.2医保机构实行严格的医疔费用支付审查 表4部分国家和地区医疗卫生服务提供与药品费用占比 Tab 4 Medical and health service and drug cost ratio of some countries and areas 国家或地区医疗卫生服务分级服务提供方 服务对象药房 药费占比,% 社区医院(诊所) 私立 日常诊疗 门诊患者无药房 70%私立:80%非盈利住院、专科、疑难 无门诊药房 英国 初级卫生保健 公立占95% 专科、急诊 住院患者 无门诊药房 公立占95%叫 疑难复杂诊疗 住院患者 无门诊药房 10~209 一次(初期) 诊所、中小医院 私立占95% 日常诊疗 门诊患者 私立占80% 住院患者40%设有门诊药房 私立占80%脚 疑难、专科 住院患者 40%设有门诊药房 新加坡级 社区医院或诊所 日常诊疗 门诊患者 部分设有药房 立占 院、专科为 住院患者 立占7%叫 昂贵复杂诊疗 有门诊药房 我国香港基层 基层医疗 门诊 门诊患者 有门诊药房 第二层 医院 公立占79%网 住院 住院患者 有门诊药房 公立占79%网 住院患者 澳大利亚 门诊患者 无门诊药房 专科诊所 门诊 门诊患者 无门诊药房 公立占56%叫 急诊、转诊患者、住院患者住院患者 无门诊药房 47(公立医院严 在上述国家和地区,均建立了不同的医保体系,医保机构平。新加坡;我国香港地区的医院门诊药房承担的主要工作 是主要的支付方。虽然各类保险筹资方式有差异,但在支付为:药品调剂;提供耐心的用药指导以及咨询服务。医院药 环节均有严格的审查程序,医保机构对于经审查不符合保险房或药店的药学服务和药品调剂等功能的实现主要依靠药师 支付范围的诊疗项目和处方,均予以拒绝支付。以美国为例,完成 其以商业保险为主、社会保险为辅,实行管理型医疗,引入第5我国公立医院药房改革的路径思考 三方药品福利管理机构进行支付前审查;日本则以国民健康 要解决“以药补医”,有效切断医与药之间的利益联系,关 保险和职工健康保险为主,依赖第三方独立审查。同时,对于键是要改变医患之间的信息不对称、去除医师诱导需求的利 支付前审查发现问题的医院和医师,还要加强审核,并建立医益驱动因素,以及薪酬体系要合理体现医师、药师等医务人员 师职业退出机制。另外,医院董事会也会对医师处方及诊疗和医院的医疗和药学服务价值 行为的合理性进行监督,以保证医院的声誉和实际运行效51将医院药房改革作为公立医院改革的一个组成部分 率。医师也有自己的自律组织团体,如医师协会进行行业管 从全国的情况来看,我国的公立医院改革还没有统一的 理和自律。如果医保、医院、协会任何一方收到患者举报或投模式,公立医院药房改革也没有统一的模式,目前的药房托 诉医师有“回扣”行为,一经核实,该医师将面临被取消医师资管、不完全托管、药管中心模式等都是医院为规避药品“零差 格等严厉处罚,因此医师行为受到严格监督并得到规范 率”、补偿不到位问题而采取的过渡性措施。上述模式的探索 43分级诊疗模式下,医院药房与药店分工明确 均从公立医院可持续发展角度设计,有一定的合理性,但同时 药品供应也是医疗卫生服务体系的一部分。在美、英等也存在一定的缺陷,特别是隐含在各种模式背后的利益分配 发达国家,其分级诊疗成熟,医院不设门诊药房,只有住院药关系更应引起政府部门的重视。 房,因此药品零售是主渠道,而且医院和零售两种渠道销售药 从长远来看,上述模式不应成为公立医院药房改革的方 品均在医保支付范围内。其医院药房(住院药房)承担的主要向。门诊药房社会化途径是未来的方向,但应避免形式上社 工作包括:指导住院患者合理用药;优化住院患者用药,确保会化、实质上转向更加隐蔽的“以药养医”的现象 为患者提供最佳的给药方案,以及监测药物相互作用和不良 公立医院药房改革应将其纳入公立医院改革的整体中来 反应;为患者提供专业的服务和咨询;处方调配。美国医院药对待,通过诊疗费用控制解决“看病贵”问题,而不是单纯降低 房的自动化管理水平很高,其核心是提高药品调配效率、减少药品费用和药占比。要想彻底解决“以药养医”,必须采取综 药品差错、促进合理用药、提高以患者为中心的药学服务水合的改革措施,包括公立医院管理体制改革、补偿机制改革、 1740. China Pharmacy 2016 Vol, 27 No 13 中国药房2016年第27卷第13期 21994-2016ChinaacAdemicJournalElectronicPublishingHouse.alLrightsreservedhttp://www.cnki.net
China Pharmacy 2016 Vol. 27 No. 13 中国药房 2016年第27卷第13期 系与“医药分开”模式，可知其存在一定的客观条件和基础，即 其医疗卫生服务体系分级分工明晰、医保支付与处方监督相 结合、有严格的医疗执业准入与退出机制，使得医师的诊疗行 为得到了有效监督。 4.1 医院是否设置门诊药房与其是否提供门诊治疗服务有直 接关系 在美、英等发达国家，已形成成熟的分级转诊的医疗卫生 服务体系，其日常诊疗和初级卫生保健由社区医院或个体诊 所的全科医师（或家庭医师）提供服务，患者凭全科医师的处 方到药店购药。医院主要提供住院诊疗服务，没有门诊患者， 因此不需要设立门诊药房，只有住院药房。日本、新加坡及我 国香港地区等也实行分级诊疗，日本至今仍有约40％的医院 设有门诊药房，医院也接收门诊患者；新加坡和我国香港地区 的医院门诊药房也未完全剥离。香港地区的公立医院政府财 政投入占92％以上，医疗收入（含药品收入）仅占医院收入来 源的3％～6％[10] 。部分国家和地区医疗卫生服务提供与药品 费用占比情况见表4。 4.2 医保机构实行严格的医疗费用支付审查 表4 部分国家和地区医疗卫生服务提供与药品费用占比 Tab 4 Medical and health service and drug cost ratio of some countries and areas 国家或地区 美国 英国 日本 新加坡 我国香港 澳大利亚 医疗卫生服务分级 初级 二级 三级 一次（初期） 二次 三次 一级 二级 三级 基层 第二层 第三层 服务提供方 社区医院（诊所） 医院 诊所 医院 医院 诊所、中小医院 医院 医院 社区医院或诊所 医院 医院 基层医疗 医院 医院 全科诊所 专科诊所 医院 性质 私立 70％私立；80％非盈利 私立 公立占95％[13] 公立占95％[13] 私立占95％ 私立占80％ 私立占80％[15] 私立 公立占50％[16] 公立占70％[16] 公立占29％ 公立占79％[10] 公立占79％[10] 私立 私立 公立占56％[18] 服务内容 日常诊疗 住院、专科、疑难 初级卫生保健 专科、急诊 疑难复杂诊疗 日常诊疗 住院 疑难、专科 日常诊疗 住院、专科为主 昂贵复杂诊疗 门诊 住院 住院 门诊 门诊 急诊、转诊患者、住院患者 服务对象 门诊患者 住院患者 门诊患者 住院患者 住院患者 门诊患者 住院患者 住院患者 门诊患者 住院患者 住院患者 门诊患者 住院患者 住院患者 门诊患者 门诊患者 住院患者 药房 无药房 无门诊药房 无药房 无门诊药房 无门诊药房 无药房 40％设有门诊药房 40％设有门诊药房 部分设有药房 有门诊药房 有门诊药房 有门诊药房 有门诊药房 有门诊药房 无门诊药房 无门诊药房 无门诊药房 药费占比，％ 5～10[11-12] 10～20[14] 10～20[14] 8.7[15] 21.2[15] 10[17] 10[17] 8[10] 8[10] 4.7（公立医院）[18] 在上述国家和地区，均建立了不同的医保体系，医保机构 是主要的支付方。虽然各类保险筹资方式有差异，但在支付 环节均有严格的审查程序，医保机构对于经审查不符合保险 支付范围的诊疗项目和处方，均予以拒绝支付。以美国为例， 其以商业保险为主、社会保险为辅，实行管理型医疗，引入第 三方药品福利管理机构进行支付前审查；日本则以国民健康 保险和职工健康保险为主，依赖第三方独立审查。同时，对于 支付前审查发现问题的医院和医师，还要加强审核，并建立医 师职业退出机制。另外，医院董事会也会对医师处方及诊疗 行为的合理性进行监督，以保证医院的声誉和实际运行效 率。医师也有自己的自律组织团体，如医师协会进行行业管 理和自律。如果医保、医院、协会任何一方收到患者举报或投 诉医师有“回扣”行为，一经核实，该医师将面临被取消医师资 格等严厉处罚，因此医师行为受到严格监督并得到规范。 4.3 分级诊疗模式下，医院药房与药店分工明确 药品供应也是医疗卫生服务体系的一部分。在美、英等 发达国家，其分级诊疗成熟，医院不设门诊药房，只有住院药 房，因此药品零售是主渠道，而且医院和零售两种渠道销售药 品均在医保支付范围内。其医院药房（住院药房）承担的主要 工作包括：指导住院患者合理用药；优化住院患者用药，确保 为患者提供最佳的给药方案，以及监测药物相互作用和不良 反应；为患者提供专业的服务和咨询；处方调配。美国医院药 房的自动化管理水平很高，其核心是提高药品调配效率、减少 药品差错、促进合理用药、提高以患者为中心的药学服务水 平。新加坡；我国香港地区的医院门诊药房承担的主要工作 为：药品调剂；提供耐心的用药指导以及咨询服务。医院药 房或药店的药学服务和药品调剂等功能的实现主要依靠药师 完成。 5 我国公立医院药房改革的路径思考 要解决“以药补医”，有效切断医与药之间的利益联系，关 键是要改变医患之间的信息不对称、去除医师诱导需求的利 益驱动因素，以及薪酬体系要合理体现医师、药师等医务人员 和医院的医疗和药学服务价值。 5.1 将医院药房改革作为公立医院改革的一个组成部分 从全国的情况来看，我国的公立医院改革还没有统一的 模式，公立医院药房改革也没有统一的模式，目前的药房托 管、不完全托管、药管中心模式等都是医院为规避药品“零差 率”、补偿不到位问题而采取的过渡性措施。上述模式的探索 均从公立医院可持续发展角度设计，有一定的合理性，但同时 也存在一定的缺陷，特别是隐含在各种模式背后的利益分配 关系更应引起政府部门的重视。 从长远来看，上述模式不应成为公立医院药房改革的方 向。门诊药房社会化途径是未来的方向，但应避免形式上社 会化、实质上转向更加隐蔽的“以药养医”的现象。 公立医院药房改革应将其纳入公立医院改革的整体中来 对待，通过诊疗费用控制解决“看病贵”问题，而不是单纯降低 药品费用和药占比。要想彻底解决“以药养医”，必须采取综 合的改革措施，包括公立医院管理体制改革、补偿机制改革、 ·1740·
医保支付方式改革、绩效与薪酬改革等 服务水平,逐步实现公立医院门诊药房社会化改革。 52实行渐进式改革 参考文献 由于公立医院药房改革各地的方式不统一,药房托管与[1周茜中国药价放开后药房托管制度效用与改进路径U 不完全托管模式还存在一些不规范行为,建议对该模式进行 求索,2016,35(1):95 规范限制药房托管背后隐藏的利益分配暗箱,破除医院与托[2]宋燕,卞鹰“零差率”政策对降低基层医疗卫生机构药品 管企业的利益共同体,重点规范托管费和保证金、采购权、议 价格的效果分析[中国药房,2011,22(44):4131 价权、赞助等变相的药品收入分配,并加强托管企业的税收[3]吴凤清药管中心转型记门中国医院院长,2012,8(9): 审查。 经笔者结合《中国卫生和计划生育统计年鉴》(2014年)进[4]邓淋彦,文婷深圳诊察费提价首日自费人群反应不 行统计表明,我国基层医疗卫生机构的数量众多,占医疗卫生 N]南方都市报,2012-07-22(AA02) 服务机构总数的96%,但只提供了全部门诊服务的597%。[5]刘牧樵,刘燕翌新医改的地方财政补偿资金能否足额到 在所有公立医院中,三级医院的门诊患者最多,从便利性角度 位中国卫生产业,2010,7(1):37 讲,为方便门诊患者调配药品,医院需要设立门诊药房。在分[6]汪丹梅,王静中美医疗保险支付方式的比较分析及启示 级诊疗逐步推进的基础上,公立医院门诊药房才能逐渐社会化。 [中国经贸导刊,2003,20(8):23 53应建立处方监督机制解决医患之间的信息不对称问题7]应亚珍三医联动多方共赢:三明市公立医院改革调研 公立医院药房改革最重要的是解决医患信息不对称问 报告卫生经济研究,2014,20(10):30 题建立医师处方的监督机制。从国外经验看,无非3种途径[8]王健绍兴市市级公立医院综合改革试点的实践与思考 的处方监督:第一,医院内部监督,主要靠药师;第二,依靠保 [医院管理论坛,2013,30(12):11 险支付方的支付审核监督,保险支付方建立严格的审核标准[9]李蕴明药房托管后,药学服务是进还是退N医药经济 和审核程序,通过改变现有按项目付费的方式改为住院诊疗 报,2006-05-19(A05) DRGs或初级诊疗按人头付费等综合、总额预付等相结合的方[10香港食物及卫生局香港健康数字一览[EBOL1(2014- 式,以达到控制药品费用的目的;第三,建立独立的药品处方 08-01)[2015-03-02].http://www.dh.gov.hk/tcchi/statis- 监督机构,独立于保险机构与医院之外.审核医师处方等医疗 tics/statistics_ hs/files/Health_Statistics_pamphlet_TC. pdf. 行为的合理性,监督医师处方和医疗行为。从国外经验看,各 [11 American Hospital Association. Fast facts on US hospital 种监督模式综合运用效果可能更好。我国这3种处方监督途 EB/OL(2014-01-02)[2015-03-15lhtp:/waha 径均需要进一步强化,特别是对以门诊药房托管为代表的弱 org/research/rc/stat-studies/fast-facts shtml 化处方监督的改革形式应予以干预。同时,我国应建立与处[12]赵强揭秘美国医疗保障制度及其相关行业M南京:东 方监督机制配套的医师资格退出机制,对于医师“回扣”“大处 南大学出版社,2010:167-183 方”行为除现行处罚方式外,还应增设吊销执业医师证的处[13]兰迎春,戈文鲁,王德国国外公立医院改革现状、措施及 罚,并给予业内警示,以此加强医师的职业行为规范,对诱导 启示中国卫生质量管理,2011,18(3):104 需求、“大处方”行为进行有效遏制 [14]董莹,靖猛,伊爱宁.国外及我国港台地区公立医院补偿 5.4强化医院药学的各项功能提高药学服务水平 机制现状研究[中医药管理杂志,2010,18(4):291 我国公立医院药房无论怎样改革都需要药学服务,需要[15]厚生劳慟省結果⑦概要,表3開设者別{二大施没数 药师,也需要药品。药师和医师应是密切合作的关系,医师开 EBOL](2014-0928)[2015-02-16]htp:/www.mhlw 处方,药师监督处方的合理性、指导患者合理用药、进行用药 go. jp/toukei/saiki/hw/iryosd/13/d/1-1. pdf. 教育、进行药品不良反应监测。有必要借鉴美、英、日等发达16] Ministry of Health Singarpore. Hospital servicesEB/OL 国家的经验,注重医院药房自动化水平的提高,特别是提高药 (2013-04-05)[2015-03-12]htts:/www.moh.gov.sg/ 品调配、处方传递、处方审核方面的自动化程度,其核心是减 content/moh web/home/our healthcare system/Health 少因人为操作导致的药品差错;同时,药师有更多的时间直接 are Services/Hospitals. html 面向患者,参与临床诊疗活动,与医师一起拟定患者的治疗方[17]赵斌,严婵新加坡的医疗保障体系门东南亚研究,2009, 案,全面提高药学服务水平。药师的价值体现在药品调配,以 39(4):48 及干预医患信息不对称、减少不合理用药、提高患者治疗效181 Australian Institute of Health and Welfare. australia'shos 益、控制药品费用等方面 pital resourcesEB/OL](2013-04-19)[2015-03-0 6结语 http://www.aihw.gov.au/publication-detail/?id=60129543- 我国公立医院药房改革是一项系统工程,建议在分级转 诊的基础上,改革医疗费用支付方式,消除医保支付地域限 (收稿日期:2015-09-16修回日期:2016-02-20) 制,降低患者自付费用比例,建立针对医师处方的医保、医院 药师、行业等多重监督机制,提高医院药房自动化水平和药学 中国药房2016年第27卷第13期 China Pharmacy 2016 Vol 27 No 13 .1741 21994-2016ChinaacAdemicJournalElectronicPublishingHouse.alLrightsreservedhttp://www.cnki.net
中国药房 2016年第27卷第13期 China Pharmacy 2016 Vol. 27 No. 13 医保支付方式改革、绩效与薪酬改革等。 5.2 实行渐进式改革 由于公立医院药房改革各地的方式不统一，药房托管与 不完全托管模式还存在一些不规范行为，建议对该模式进行 规范，限制药房托管背后隐藏的利益分配暗箱，破除医院与托 管企业的利益共同体，重点规范托管费和保证金、采购权、议 价权、赞助等变相的药品收入分配，并加强托管企业的税收 审查。 经笔者结合《中国卫生和计划生育统计年鉴》（2014年）进 行统计表明，我国基层医疗卫生机构的数量众多，占医疗卫生 服务机构总数的 96％，但只提供了全部门诊服务的 59.7％。 在所有公立医院中，三级医院的门诊患者最多，从便利性角度 讲，为方便门诊患者调配药品，医院需要设立门诊药房。在分 级诊疗逐步推进的基础上，公立医院门诊药房才能逐渐社会化。 5.3 应建立处方监督机制，解决医患之间的信息不对称问题 公立医院药房改革最重要的是解决医患信息不对称问 题，建立医师处方的监督机制。从国外经验看，无非3种途径 的处方监督：第一，医院内部监督，主要靠药师；第二，依靠保 险支付方的支付审核监督，保险支付方建立严格的审核标准 和审核程序，通过改变现有按项目付费的方式，改为住院诊疗 DRGs或初级诊疗按人头付费等综合、总额预付等相结合的方 式，以达到控制药品费用的目的；第三，建立独立的药品处方 监督机构，独立于保险机构与医院之外，审核医师处方等医疗 行为的合理性，监督医师处方和医疗行为。从国外经验看，各 种监督模式综合运用效果可能更好。我国这3种处方监督途 径均需要进一步强化，特别是对以门诊药房托管为代表的弱 化处方监督的改革形式应予以干预。同时，我国应建立与处 方监督机制配套的医师资格退出机制，对于医师“回扣”“大处 方”行为，除现行处罚方式外，还应增设吊销执业医师证的处 罚，并给予业内警示，以此加强医师的职业行为规范，对诱导 需求、“大处方”行为进行有效遏制。 5.4 强化医院药学的各项功能，提高药学服务水平 我国公立医院药房无论怎样改革都需要药学服务，需要 药师，也需要药品。药师和医师应是密切合作的关系，医师开 处方，药师监督处方的合理性、指导患者合理用药、进行用药 教育、进行药品不良反应监测。有必要借鉴美、英、日等发达 国家的经验，注重医院药房自动化水平的提高，特别是提高药 品调配、处方传递、处方审核方面的自动化程度，其核心是减 少因人为操作导致的药品差错；同时，药师有更多的时间直接 面向患者，参与临床诊疗活动，与医师一起拟定患者的治疗方 案，全面提高药学服务水平。药师的价值体现在药品调配，以 及干预医患信息不对称、减少不合理用药、提高患者治疗效 益、控制药品费用等方面。 6 结语 我国公立医院药房改革是一项系统工程，建议在分级转 诊的基础上，改革医疗费用支付方式，消除医保支付地域限 制，降低患者自付费用比例，建立针对医师处方的医保、医院、 药师、行业等多重监督机制，提高医院药房自动化水平和药学 服务水平，逐步实现公立医院门诊药房社会化改革。 参考文献 [ 1 ] 周茜.中国药价放开后药房托管制度效用与改进路径[J]. 求索，2016，35（1）：95. [ 2 ] 宋燕，卞鹰“. 零差率”政策对降低基层医疗卫生机构药品 价格的效果分析[J].中国药房，2011，22（44）：4 131. [ 3 ] 吴凤清.药管中心转型记[J].中国医院院长，2012，8（9）： 44. [ 4 ] 邓淋彦，文婷.深圳诊察费提价首日 自费人群反应不一 [N].南方都市报，2012-07-22（AA02）. [ 5 ] 刘牧樵，刘燕翌.新医改的地方财政补偿资金能否足额到 位[J].中国卫生产业，2010，7（1）：37. [ 6 ] 汪丹梅，王静.中美医疗保险支付方式的比较分析及启示 [J].中国经贸导刊，2003，20（8）：23. [ 7 ] 应亚珍.三医联动 多方共赢：三明市公立医院改革调研 报告[J].卫生经济研究，2014，20（10）：30. [ 8 ] 王健.绍兴市市级公立医院综合改革试点的实践与思考 [J].医院管理论坛，2013，30（12）：11. [ 9 ] 李蕴明.药房托管后，药学服务是进还是退[N].医药经济 报，2006-05-19（A05）. [10] 香港食物及卫生局.香港健康数字一览[EB/OL].（2014- 08-01）[2015-03-02].http：//www.dh.gov.hk/tc_chi/statistics/statistics_hs/files/Health_Statistics_pamphlet_TC.pdf. [11] American Hospital Association. Fast facts on US hospitals [EB/OL].（2014-01-02）[2015-03-15].http：//www.aha. org/research/rc/stat-studies/fast-facts.shtml. [12] 赵强.揭秘美国医疗保障制度及其相关行业[M].南京：东 南大学出版社，2010：167-183. [13] 兰迎春，戈文鲁，王德国.国外公立医院改革现状、措施及 启示[J].中国卫生质量管理，2011，18（3）：104. [14] 董莹，靖猛，伊爱宁.国外及我国港台地区公立医院补偿 机制现状研究[J].中医药管理杂志，2010，18（4）：291. [15] 厚生労働省.結果の概要，表 3 開設者別にみた施設数 [EB/OL].（2014-09-28）[2015-02-16].http：//www.mhlw. go.jp/toukei/saikin/hw/iryosd/13/dl/1-1.pdf. [16] Ministry of Health Singarpore. Hospital services[EB/OL]. （2013-04-05）[2015-03-12].https：//www.moh.gov.sg/ content/moh_web/home/our_healthcare_system/Healthcare_Services/Hospitals.html. [17] 赵斌，严婵.新加坡的医疗保障体系[J].东南亚研究，2009， 39（4）：48. [18] Australian Institute of Health and Welfare. Australia’s hospital resources[EB/OL].（2013-04-19）[2015-03-05]. http：//www.aihw.gov.au/publication-detail/?id=60129543- 133. （收稿日期：2015-09-16 修回日期：2016-02-20） （编辑：杨小军） ·1741·
