《中国医院管理》第2卷第1期(总第36期)2012年1月 我国公立医院改革进展、面临的挑战及展望 方鹏骞①李璐①李文敏2罗桢妮① 摘要我国公立医院改革试点3年来,在各个改革领域都有所探索并形成初步思路。有的在重大体制机制改革和服务 体系建设方面锐意创新、大胆探索,有的在便民惠民措施方面真抓实干、亮点频出,有的围绕调动医务人员积极性、鼓励多 元化办医等方面认真履行、扎实推进。总体来说改革取得一定的进展、获得一定的成效、积累了一定的经验。但是,改革中 仍存在不少困惑,体制机制改革未形成统一趋势、调动和保障医务人员积极性的机制亟待建立、医疗费用控制效果仍不明 显,这些都为公立医院改革提出了挑战。下一步公立医院改革将从明确公立医院定位、制度机制设计等方向上寻求突破点。 关键词公立医院改革进展挑战展望 中图分类号R19 文献标志码A文章编号1001-5329(2012)01-0001-05 Progress, Challenge and Prospect of Public Hospital Reform in China/FANG Peng-qian, LI Lu, LI Wen-min et al.//Chinese Hospital Management, 2012, 32(1): 1-5 Abstract Public hospital reform in China has been under way for nearly 3 years and already has had the exploration and formed abecedarian train of thought in all fields. Some cities have made continuous innovation and the bold exploratio in service systematic system and mechanism reform and construction. Some cities did solid work for the convenience encouragement of the mode of medical organization with various form. On the whole, public hospital reform has made some progress and accumulated certain experience. However, there is some confusion about the reform. The lack of unified trend in system and mechanism reform, urgent establishment of encouragement mechanism for medical members unobvious effect on the medical expense control pose a great challenge for the next step of public hospital reform First-author's address School of Medicine and Health Management, Tongji Medical College, Huazhong University Science and Technology, Wuhan, Hubei, 430030, China 011年是深化医药卫生体制改革的第3年,也是落实鄂州市、株洲市、遵义市设立市政府管理的公立医院管理机 《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011年》的构,北京市、洛阳市成立了卫生行政部门管理的公立医院管 最后一年。在3年时间里,政府推动医疗保障制度、医院信理机构,镇江市、宝鸡市直接委托卫生行政部门履行出资人 息化平台等方面的建设,为我国公立医院的改革奠定了较好职责,上海市、马鞍山市、昆明市在卫生行政部门之外设立 的物质基础;同时,各地都在政府的主导下积极进行公立医公立医院管理机构叫。这些探索强化了政府的办医职能,大 院改革的尝试,改革新政不断出炉,取得了可贵的经验。公大加强和改善了政府对公立医院的治理,提高了公立医院的 立医院改革的进展是显著的,从改革的效果上看,政府、医运行绩效。另外,在院长资格、选拔办法和激励约束机制等 务人员、群众基本满意。但是综观3年中的公立医院改革举方面推出了改革举措。深圳市、潍坊市签订委托管理合同或 措,在改革的理论问题上仍然存在不少困惑;在现实成果上,综合目标管理贲任书,上海市、北京市、镇江市、潍坊市构 离缓解“看病贵、看病难”的预期目标还有一定距离。本文建以公益性为导向的绩效考核体系或院长考评体系。深圳市 对公立医院改革3年来的进展进行梳理,提出改革中的关键探索3种不同法人治理结构,镇江市建立医疗集团董事会和 问题,并对下一步的改革进行了阐述。 1我国公立医院改革的3年回顾与进展 1.2补偿机制探索 1.1法人治理模式改革 补偿机制的完善可以说是其他改革的基本前提。然而补 法人治理模式改革是公立医院改革的焦点问题叫。公立医偿机制的探索在改革中举步维艰。我国公立医院系统庞大 院改革何去何从,关键是如何定位公立医院,如何改革法人国家财政有限,补偿力不从心是不争的事实。如何补,按照 治理模式。法人治理以权力分工、互相制衡、效率与责任并何种标准补也不够清晰。尽管如此,在改革的3年中,各地 重为理念,为保障财产所有者利益而在所有者和代理人之间在补偿机制、取消药品加成、调整服务价格等方面做出了积 形成的一种契约关系和制度结枃叫。各地在改革的实践中出现极探索。 了不同类型的路径。鞍山市、潍坊市、七台河市、芜湖市 上海市、鞍山市对新建公立医院的基本建设和大型医用 备的投入由政府保障。芜湖、马鞍山采取由政府投入将离 *基金项目:国家自然科学基金项目(71073062) 退休人员全部纳入社保。陕西省子长、府谷县级医院人员工 ①华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院湖北武汉400资由政府全额预算保障。鞍山市由政府负责逐步偿还医院历 ②湖北大学政法与公共管理学院 湖北武汉430062史债务,马鞍山市化解部分历史债务,陕西子长县对医院历 Chinese Hospital Management Vol32 No. 1 (SUM No 366)Jan 2012
《中 国 医 院 管 理》第 32 卷 第 1 期（总 第 366 期） 2012 年 1 月 Chinese Hospital Management Vol．32 No．1 (SUM No．366) Jan.2012 医院改革 Yiyuangaige 2011 年是深化医药卫生体制改革的第 3 年， 也 是 落 实 《医药卫生体制改革近期重点实施方案 （2009—2011 年》 的 最后一年。 在 3 年时间里， 政府推动医疗保障制度、 医院信 息化平台等方面的建设， 为我国公立医院的改革奠定了较好 的物质基础； 同时， 各地都在政府的主导下积极进行公立医 院改革的尝试， 改革新政不断出炉， 取得了可贵的经验。 公 立医院改革的进展是显著的， 从改革的效果上看， 政府、 医 务人员、 群众基本满意。 但是综观 3 年中的公立医院改革举 措， 在改革的理论问题上仍然存在不少困惑； 在现实成果上， 离缓解 “看病贵、 看病难” 的预期目标还有一定距离。 本文 对公立医院改革 3 年来的进展进行梳理， 提出改革中的关键 问题， 并对下一步的改革进行了阐述。 1 我国公立医院改革的3年回顾与进展 1.1 法人治理模式改革 法人治理模式改革是公立医院改革的焦点问题[1]。 公立医 院改革何去何从， 关键是如何定位公立医院， 如何改革法人 治理模式。 法人治理以权力分工、 互相制衡、 效率与责任并 重为理念， 为保障财产所有者利益而在所有者和代理人之间 形成的一种契约关系和制度结构[2]。 各地在改革的实践中出现 了不同类型的路 径。 鞍 山 市、 潍 坊 市、 七 台 河 市、 芜 湖 市、 鄂州市、 株洲市、 遵义市设立市政府管理的公立医院管理机 构， 北京市、 洛阳市成立了卫生行政部门管理的公立医院管 理机构， 镇江市、 宝鸡市直接委托卫生行政部门履行出资人 职责， 上海市、 马鞍山市、 昆明市在卫生行政部门之外设立 公立医院管理机构[3]。 这些探索强化了政府的办医职能， 大 大加强和改善了政府对公立医院的治理， 提高了公立医院的 运行绩效。 另外， 在院长资格、 选拔办法和激励约束机制等 方面推出了改革举措。 深圳市、 潍坊市签订委托管理合同或 综合目标管理责任书， 上海市、 北京市、 镇江市、 潍坊市构 建以公益性为导向的绩效考核体系或院长考评体系。 深圳市 探索 3 种不同法人治理结构， 镇江市建立医疗集团董事会和 监事会。 1.2 补偿机制探索 补偿机制的完善可以说是其他改革的基本前提。 然而补 偿机制的探索在改革中举步维艰。 我国公立医院系统庞大， 国家财政有限， 补偿力不从心是不争的事实。 如何补， 按照 何种标准补也不够清晰。 尽管如此， 在改革的 3 年中， 各地 在补偿机制、 取消药品加成、 调整服务价格等方面做出了积 极探索。 上海市、 鞍山市对新建公立医院的基本建设和大型医用 设备的投入由政府保障。 芜湖、 马鞍山采取由政府投入将离 退休人员全部纳入社保。 陕西省子长、 府谷县级医院人员工 资由政府全额预算保障。 鞍山市由政府负责逐步偿还医院历 史债务， 马鞍山市化解部分历史债务， 陕西子长县对医院历 我国公立医院改革进展、 面临的挑战及展望* 方鹏骞① 李 璐① 李文敏② 罗桢妮① 摘 要 我国公立医院改革试点 3 年来， 在各个改革领域都有所探索并形成初步思路。 有的在重大体制机制改革和服务 体系建设方面锐意创新、 大胆探索， 有的在便民惠民措施方面真抓实干、 亮点频出， 有的围绕调动医务人员积极性、 鼓励多 元化办医等方面认真履行、 扎实推进。 总体来说改革取得一定的进展、 获得一定的成效、 积累了一定的经验。 但是， 改革中 仍存在不少困惑， 体制机制改革未形成统一趋势、 调动和保障医务人员积极性的机制亟待建立、 医疗费用控制效果仍不明 显， 这些都为公立医院改革提出了挑战。 下一步公立医院改革将从明确公立医院定位、 制度机制设计等方向上寻求突破点。 关键词 公立医院改革 进展 挑战 展望 中图分类号 R197 文献标志码 A 文章编号 1001-5329（2012）01-0001-05 Progress， Challenge and Prospect of Public Hospital Reform in China/FANG Peng-qian， LI Lu， LI Wen-min， et al.//Chinese Hospital Management， 2012， 32（1）： 1-5 Abstract Public hospital reform in China has been under way for nearly 3 years and already has had the exploration and formed abecedarian train of thought in all fields. Some cities have made continuous innovation and the bold exploration in service systematic system and mechanism reform and construction. Some cities did solid work for the convenience and affordability of patients. Some cities earnestly implemented in motivating medical members’ enthusiasm and the encouragement of the mode of medical organization with various form. On the whole， public hospital reform has made some progress and accumulated certain experience. However， there is some confusion about the reform. The lack of unified trend in system and mechanism reform， urgent establishment of encouragement mechanism for medical members， unobvious effect on the medical expense control pose a great challenge for the next step of public hospital reform. Key words public hospital reform， progress， challenge， prospect First-author’s address School of Medicine and Health Management， Tongji Medical College， Huazhong University of Science and Technology， Wuhan， Hubei， 430030， China * 基金项目： 国家自然科学基金项目 （71073062）. ①华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院 湖北 武汉 430030 ②湖北大学政法与公共管理学院 湖北 武汉 430062 1
我国公立医院改革进展、面临的挑战及展望一方鹏赛等 《中国医院管理》第2第1期(总第360期)2012年1月 史债务统一打包,由县财政逐年清还。银川市已完成公立医实现我国公立医院改革目标意义重大 疗机构财政拨款模式改革,市属各医院均取消按在编人员拨 中央财政投入300多亿元,支持2000多所县级医院进 款模式,实施按项目拨款的支持机制。北京市从3个方面对行标准化建设,以改善县级医院就医环境和条件。全国普遍 公立医院进行政策补偿:经常性补偿,包括维持医院正常运开展城乡对口支援。1100多所三级医院与2139家县级医院 营的项目,如离退休人员的补偿以及亏损及无保本点的医疗建立了长期对口协作关系,城市三级医院为县级医院培训 项目补贴;专项补偿,包括设备更新和重点学科建设支持等;6000多名骨干医师,明显提高县级医疗管理和服务能力 鼓励性补偿,包括对成本效率优化显著的医院进行补偿 各地采取招聘专业卫生技术人才、选派到城市大医院进修培 上海市合理调整医疗服务价格,共调整了2859项临床训等方式加强县级医院人才队伍建设,提高县级医院服务能 诊疗大类项目的收费标准,同时适当拉开二、三级手术收费和水平。陕西、江西等省和子长县、府谷县等县推进县级 标准。安徽省向试点城市下放医疗服务价格管理权,提高了医院综合改革,落实政府责任,增加政府投入,改变以药补 护理收费标准。北京市开展提高护理费标准的测算工作。 医机制,维护了医院公益性,带动县域医疗服务体系改革发 上海市松江区设立独立药品管理中心,芜湖市成立药品展。云南省在县级医院中构建多元办医的模式。 管理中心,实现医药两家分权;鞍山市在市属医院通过政府1.5惠民便民措施推广实施 补助“四险一金”,取消药品加成,实行药品零差价销售;江 按照改革要求,试点医院为患者提供优质、便捷的服务 西省4所医院实行取消药品加成吗;广东省深圳、佛山等6市方便患者就诊;有效控制医药费用,减轻患者就医负担;同 实行药事服务费,差别加价:北京市、鄂州市、西宁市成立时持续改进医疗质量,加强医疗安全的管理,直接维护了群 医疗机构药事服务监管中心,药房与医院三权分立。 众的切身利益 1.3公立医院服务体系建设 上海市、厦门市通过网络、电话、现场预约等方式大力 公立医院服务体系是建立在分工机制、竞争机制、合作推进预约诊疗,且社区转诊优先诊治等;北京市将三级医院 机制基础上的,与公立医院管理体制功能布局相得益彰的系信息不断整合,试行全市统一的预约挂号平台;七台河、芜 统建设。各地从优化公立医院布局、建立公立医院与基层医湖还实行无假日门诊,延长门诊时间。遵义市、厦门市、马 疗卫生机构的分工协作机制等方面做了探索 鞍山市积极开展“优质护理服务示范工程”活动。鄂州市打 北京市、上海市、鞍山市、深圳市、洛阳市、宝鸡市等破城乡居民身份界限,实行城镇职工医保、居民医保、新农 地采取中心城区控制发展、整合资源、搬迁重建,郊区、新合“三网合 区、卫星城区新建、改扩建、举办分院等方式,优化公立医 厦门市在原有基础上扩大单病种付费的病种种类和试点 院区域布局,提高医疗服务可及性,减缓中心城区的医疗服范围;潍坊市开展总额预付试点;鄂州市建立了大病、慢性 务和交通压力;同时,通过制定振兴规划、增加政府投入、病门诊定额报销制度和住院医疗救助制度,并探索实行“总 完善调控政策,加强儿科、妇产、精神卫生、老年护理、康额控制、定额管理、单病种限价”的支付方式;潍坊确定医 复等薄弱领域的能力建设。株洲市调整城区公立医院结构布疗服务价格调整方案,医疗护理和技术服务价格有所提高 局作为公立医院改革的首要任务,已确定在4城区构建药品和检查费用大幅度下降。鞍山市、厦门市、深圳市、株 “1个医疗集团、4个综合医院、4个专科医院”格局。芜湖洲市实行了同级医疗机枃之间医学影像学和常规临床检验项 市成立3大医疗集团。 目结果互认制度,避免不必要的医疗资源浪费。七台河市还 镇江市依托江苏康复、江苏江滨两大医疗集团,将城区在各医疗机构推行医疗服务“菜单制”,根据患者的不同需求 13家社区卫生服务中心全部纳入并实行一体化、紧密化管和支付差异,制定了必选的基本医疗服务“菜单”、特需服务 理,社区卫生服务利用率和居民选择社区首诊率显著提高,“菜单”以及折扣让利服务。遵义市大力普及20项常见病多 2010年城市社区卫生服务机构完成门急诊量占全市门诊总量发病中医药适宜技术,让广大群众得到“简、便、验、廉” 的54%。芜湖市、马鞍山市、鞍山市、洛阳市等试点城市探的中医药服务。 索组建医疗集团,促进资源共享,实现集团内医院与基层医 鞍山市建立临床路径电子化信息平台,规范每一个病种 疗卫生机枃的资源纵向流动和业务分工协作。深圳市、厦门的治疗和费用,有效监管、控制、杜绝了一些大处方、不规 市等地探索采取“院办院管”的方式发展社区卫生服务中心,范用药、用高价药等问题。厦门市、深圳市、七台河市、马 提高了基层医疗卫生机枃的服务能力和水平,增强了群众的鞍山市、株洲市、遵义市等城市均不同程度地推进临床路径 认可度和信心,实现了资源纵向流动、服务上下联动,提高管理试点,通过规范诊疗流程,促进了临床合理用药門。 医疗卫生资源的利用效率 1.6医务人员激励机制逐步建立 14县级医院改革实践 医务人员是公立医院改革的主力军門。调动医务人员积极 新医改明确提出建立以县级医院为龙头的基层医疗卫生性的关键是建立适应社会主义市场经济要求、符合医疗行业 体系。“看病难、看病贵”是公众反应最为强烈的问题,而特点、体现医务人员劳动价值的人事和收入分配制度;同时 看不起病的人大多是生活在乡镇、农村的广大群众。县级医还要营造良好的医疗执业环境,注重卫生人才培训,鼓励医 院是临床疑难常见病、多发病以及急危重症病人的救治中心,生合理流动,形成竞争性的人才市场 农村三级医疗网络的龙头,其目标任务是保证“大病不出 潍坊市、深圳市、芜湖市对医院员工实行全员聘任制 县”。县级医院除了承担对危重病人的治疗和抢救,还将承担潍坊市实行工资总额控制,由公立医院按照“定岗定薪、以 对乡村卫生机构的业务技术指导和培训。县级医院的改革对绩取酬”的原则,自主确定收入分配方式,逐步建立公平公 Chinese Hospital Management Vol 32 No. 1(SUM No 366)Jan 2012
《中 国医 院管理》第 32 卷 第 1 期（总 第 366 期） 2012 年 1 月 Chinese Hospital Management Vol．32 No．1 (SUM No．366) Jan.2012 史债务统一打包， 由县财政逐年清还。 银川市已完成公立医 疗机构财政拨款模式改革， 市属各医院均取消按在编人员拨 款模式， 实施按项目拨款的支持机制。 北京市从 3 个方面对 公立医院进行政策补偿： 经常性补偿， 包括维持医院正常运 营的项目， 如离退休人员的补偿以及亏损及无保本点的医疗 项目补贴； 专项补偿， 包括设备更新和重点学科建设支持等； 鼓励性补偿， 包括对成本效率优化显著的医院进行补偿。 上海市合理调整医疗服务价格， 共调整了 2 859 项临床 诊疗大类项目的收费标准， 同时适当拉开二、 三级手术收费 标准。 安徽省向试点城市下放医疗服务价格管理权， 提高了 护理收费标准。 北京市开展提高护理费标准的测算工作。 上海市松江区设立独立药品管理中心， 芜湖市成立药品 管理中心， 实现医药两家分权； 鞍山市在市属医院通过政府 补助 “四险一金”， 取消药品加成， 实行药品零差价销售； 江 西省 4 所医院实行取消药品加成[4]； 广东省深圳、 佛山等 6 市 实行药事服务费， 差别加价； 北京市、 鄂州市、 西宁市成立 医疗机构药事服务监管中心， 药房与医院三权分立。 1.3 公立医院服务体系建设 公立医院服务体系是建立在分工机制、 竞争机制、 合作 机制基础上的， 与公立医院管理体制功能布局相得益彰的系 统建设。 各地从优化公立医院布局、 建立公立医院与基层医 疗卫生机构的分工协作机制等方面做了探索。 北京市、 上海市、 鞍山市、 深圳市、 洛阳市、 宝鸡市等 地采取中心城区控制发展、 整合资源、 搬迁重建， 郊区、 新 区、 卫星城区新建、 改扩建、 举办分院等方式， 优化公立医 院区域布局， 提高医疗服务可及性， 减缓中心城区的医疗服 务和交通压力； 同 时， 通过制定振兴规划、 增 加 政 府 投 入、 完善调控政策， 加强儿科、 妇产、 精神卫生、 老年护理、 康 复等薄弱领域的能力建设。 株洲市调整城区公立医院结构布 局 作 为 公 立 医 院 改 革 的 首 要 任 务 ， 已 确 定 在 4 城 区 构 建 “1个医疗集团、 4 个综合医院、 4 个专科 医 院” 格 局。 芜 湖 市成立 3 大医疗集团。 镇江市依托江苏康复、 江苏江滨两大医疗集团， 将城区 13 家社区卫生服务中心全部纳入并实行一体化、 紧 密 化 管 理， 社区卫生服务利用率和居民选择社区首诊率显著提高， 2010 年城市社区卫生服务机构完成门急诊量占全市门诊总量 的 54%。 芜湖市、 马鞍山市、 鞍山市、 洛阳市等试点城市探 索组建医疗集团， 促进资源共享， 实现集团内医院与基层医 疗卫生机构的资源纵向流动和业务分工协作。 深圳市、 厦门 市等地探索采取 “院办院管” 的方式发展社区卫生服务中心， 提高了基层医疗卫生机构的服务能力和水平， 增强了群众的 认可度和信心， 实现了资源纵向流动、 服务上下联动， 提高 医疗卫生资源的利用效率。 1.4 县级医院改革实践 新医改明确提出建立以县级医院为龙头的基层医疗卫生 体系。 “看病难、 看病贵” 是公众反应最为强烈的问题， 而 看不起病的人大多是生活在乡镇、 农村的广大群众。 县级医 院是临床疑难常见病、 多发病以及急危重症病人的救治中心， 是农村三级医疗网络的龙头， 其目标任务是保证 “大病不出 县”。 县级医院除了承担对危重病人的治疗和抢救， 还将承担 对乡村卫生机构的业务技术指导和培训。 县级医院的改革对 实现我国公立医院改革目标意义重大。 中央财政投入 300 多亿元， 支持 2 000 多所县级医院 进 行标准化建设， 以改善县级医院就医环境和条件。 全国普遍 开展城乡对口支援， 1 100 多所三级医院与 2 139 家县级医院 建立了长期对口协作关系， 城市三级医院为县级医院培训 6 000 多 名 骨 干 医 师， 明显提高县级医疗管理和服务能力。 各地采取招聘专业卫生技术人才、 选派到城市大医院进修培 训等方式加强县级医院人才队伍建设， 提高县级医院服务能 力和水平。 陕西、 江西等省和子长县、 府谷县等县推进县级 医院综合改革， 落实政府责任， 增加政府投入， 改变以药补 医机制， 维护了医院公益性， 带动县域医疗服务体系改革发 展。 云南省在县级医院中构建多元办医的模式。 1.5 惠民便民措施推广实施 按照改革要求， 试点医院为患者提供优质、 便捷的服务， 方便患者就诊； 有效控制医药费用， 减轻患者就医负担； 同 时持续改进医疗质量， 加强医疗安全的管理， 直接维护了群 众的切身利益。 上海市、 厦门市通过网络、 电话、 现场预约等方式大力 推进预约诊疗， 且社区转诊优先诊治等； 北京市将三级医院 信息不断整合， 试行全市统一的预约挂号平台； 七台河、 芜 湖还实行无假日门诊， 延长门诊时间。 遵义市、 厦门市、 马 鞍山市积极开展 “优质护理服务示范工程” 活动。 鄂州市打 破城乡居民身份界限， 实行城镇职工医保、 居民医保、 新农 合 “三网合一”。 厦门市在原有基础上扩大单病种付费的病种种类和试点 范围； 潍坊市开展总额预付试点； 鄂州市建立了大病、 慢性 病门诊定额报销制度和住院医疗救助制度， 并探索实行 “总 额控制、 定额管理、 单病种限价” 的支付方式； 潍坊确定医 疗服务价格调整方案， 医疗护理和技术服务价格有所提高， 药品和检查费用大幅度下降。 鞍山市、 厦门市、 深圳市、 株 洲市实行了同级医疗机构之间医学影像学和常规临床检验项 目结果互认制度， 避免不必要的医疗资源浪费。 七台河市还 在各医疗机构推行医疗服务 “菜单制”， 根据患者的不同需求 和支付差异， 制定了必选的基本医疗服务 “菜单”、 特需服务 “菜单” 以及折扣让利服务。 遵义市大力普及 20 项常见病多 发病中医药适宜技术， 让广大群众得到 “简、 便、 验、 廉” 的中医药服务。 鞍山市建立临床路径电子化信息平台， 规范每一个病种 的治疗和费用， 有效监管、 控制、 杜绝了一些大处方、 不规 范用药、 用高价药等问题。 厦门市、 深圳市、 七台河市、 马 鞍山市、 株洲市、 遵义市等城市均不同程度地推进临床路径 管理试点， 通过规范诊疗流程， 促进了临床合理用药[5]。 1.6 医务人员激励机制逐步建立 医务人员是公立医院改革的主力军[6]。 调动医务人员积极 性的关键是建立适应社会主义市场经济要求、 符合医疗行业 特点、 体现医务人员劳动价值的人事和收入分配制度； 同时， 还要营造良好的医疗执业环境， 注重卫生人才培训， 鼓励医 生合理流动， 形成竞争性的人才市场。 潍 坊 市、 深 圳 市、 芜湖市对医院员工实行全员聘任 制。 潍坊市实行工资总额控制， 由公立医院按照 “定岗定薪、 以 绩取酬” 的原则， 自主确定收入分配方式， 逐步建立公平公 我国公立医院改革进展、 面临的挑战及展望——方鹏骞等 2
我国公立医院改革进展、面临的挑战及展望一方鹏赛等 《中国医院管理》第2卷第1期(总第36期)2012年1月 正的内部激励分配机制。深圳市要求将医务人员的奖金与医多的仅限于成立了不同名称的机构,而在机构成立后对公立 疗服务、药品收费脱钩,与工作业绩、质量和考核结果紧密医院改革的推进力度和实施状况却并不明显。这些机构角色 挂钩。芜湖市制定岗位绩效工资制度,以专业技术能力、业定位尴尬,混淆公立医院和国有企业产权改革等问题急需解 绩成果和医德医风为主要评价标准,收入分配向临床一线、决。如何推行改革的思路仍然没有理清,乃是造成改革进程 有突出贡献专家、技术骨干倾斜。 缓慢的一个重要原因。 昆明市积极开展医师多点执业试点,整合医疗卫生人才22公立医院分工协作机制亟待厘清与健全 资源。该地区主治医师以上职称的医师,经卫生行政部门批 作为公立医院改革上下联动重要举措的分工协作机制 准后可利用业余时间开展多点执业,逐步建立各级各类医疗强调要统筹规划医院和基层医疗卫生机构之间的动态协同机 机构高层次卫生人才合理流动机制。厦门市通过购买服务等制。公立医院分工协作机制是医疗机构设置和区域医疗规划 措施,鼓励、支持三级医院医务人员到基层医疗卫生机构开中的重要组成部分。双向转诊、社区首诊一直未真正落实。 展执业活动。七台河市制定了《七台河市医师多点执业暂行另外,县级医院在县域医疗卫生服务体系中功能定位与角色 管理办法》,规定二级以上公立医院的执业医师,取得主治医扮演的现实履行力度并不到位,暴露出资源优化可持续性不 师以上职称后,可在3个医疗机构执业 强、合作动力不足、县与乡(镇)医疗机构间无序竞争以及 1.7多元化办医格局逐步推进 县级医疗机构间横向合作机制缺乏等问题。此外,新农合有 鼓励和引导社会资本办医,有利于增加医疗卫生服务资关医疗费用报销制度设计的不合理也限制了双向转诊机制的 原,扩大服务供给,满足人民群众多层次、多元化的医疗服落实,也阻碍了健全分工协作机制的脚步。 务需求;有利于建立竞争机制,提高服务效率和质量,完善2.3调动和保障医务人员积极性和利益的运行机制有待建立 医疗服务体系,形成公立医疗机构和非公立医疗机构相互促 公立医院从规模扩张型走向质量效益型缺乏动力,符合 进、共同发展的格局。 医疗行业特点的人事分配制度未完全建立,医务人员积极性 昆明市鼓励社会资本在市、县城区和缺医少药的乡镇,尚未充分调动。由于国家财力所限,短期内政府难以大幅度 按照医疗机构设置规划,依法举办规模医疗机构:鼓励社会提高对公立医院的投入,加之取消药品加成,补偿机制改革 有资质的医疗卫生技术人才领办、创办医疗机构。昆明市为不能到位,人事制度、薪酬分配、激励机制改革缓慢,且制 民营医疗机构制定了税收、土地等优惠政策,除了人才培养、度建设仍然不够完善。医务人员对公立医院改革不甚了解 人员编制、项目拨款等方面,其他政策公立医院和民营医院对改革持怀疑态度,对改革的不确定性心存担忧,或感受不 视同仁。濰坊市在保证提供基本医疗服务的基础上,明确到改革与自己息息相关(例如医务人员工资待遇不合理的情 了首批社会资本举办医疗机构的设置类别、级别和数量,为况仍然没有改善),因此对于参与改革的积极性不足 社会资本进入创造良好的环境。宝鸡市制定了《进一步鼓励 另外,医患关系紧张也使医务人员积极性受到影响。由 和引导社会资本举办医疗机构的意见》。厦门市鼓励和引导社于体制弊端和市场不规范,导致社会和患者将矛盾尖端对准 会资本举办医疗机构,积极引进台资举办独资医院。 医疗机构和医务人员,特别是公立医院。医院和医务人员不 2我国公立医院改革面临的问题和挑战 被信任,医患关系日益紧张,冲突频发,严重影响医务人员 综观3年的改革历程,可以说,公立医院改革已经取得积极性的发挥。因此,保障医务人员执业环境的有效措施亟 了一定成效。表现在医疗资源配置有所调整,公立医院布局待建立和完善,并从试点地区向全国范围内推广 结构开始优化,基层服务能力和水平日益提高。并且,随着24医疗费用控制效果不明显 系列看得准、见效快的政策措施的实施,公立医院在服务 政府支出增加和医保覆盖扩大起到降低个人医药费用负 安全、质量、成本、效率等方面管理得到改进。然而,笔者担的作用,但医疗费用控制的重要性随之凸现出来。其主要 认为,公立医院改革要想取得突破性进展,必须解决好以下原因是公立医院改革没有改变医院的创收机制,反而因为政 几方面问题 府投入增加,鼓励其发展新技术、新项目等使医院创收能力 2.1体制机制改革策略和措施未形成协同趋势 和动机加大,过度医疗、过度用药和过度检查的问题更加明 提高公立医院的效率是产权改革和法人治理的目标,而显,拉动了医药费用的不断上升 其成败的关 立医院管理体制的改革。从3年的改革进 另外,通过改革,基本医疗保障的覆盖面更广、覆盖人 程看,体制机制改革虽然有所突破,但是未形成协同趋势,数更多,但医保支付方式的改革缓慢且艰难,医药费用的控 总体滞后于管理服务等措施的推进速度。而补偿机制改革滞制没有从根本上得以解决 题依然最为突出。目前,财政补助政策在绝大多数地区3今后改革的思路与展望 未得到全面落实,使公立医院强化公益性职能缺乏经济保障 综观3年中的公立医院改革举措,“优质护理服务” 其他改革无从谈起。合理调整医疗服务价格的方向虽然已经“医院信息化平台”等便民、惠民的微观就医服务改革颇为夺 确,但受价格管理体制僵化、听证程序复杂等因素的影响,人眼球,而公立医院管理体制和运行机制方面的大动作还处 绝大多数地方价格调整未到位,取消以药补医难以落到实处,于试点破土阶段,有待各方的政策支持以便进一步地跟进。 医疗服务价值扭曲的状况未得到改变。 因此,可以想象,下一步我国公立医院的改革将逐渐跨入深 管办分开是公立医院管理体制改革的核心和难点四。地方水区,将会更多地触及公立医院管理体制、运行机制和补偿 医改操作性方案中,均把管办分开作为原则性内容,而具有机制等方面的改革,而公立医院改革的顶层设计也将再次提 操作性的配套改革举措却不多;各地不同改革模式的区分更到议事日程上来。 Chinese Hospital Management Vol32 No. 1 (SUM No 366)Jan 2012
《中 国 医 院 管 理》第 32 卷 第 1 期（总 第 366 期） 2012 年 1 月 Chinese Hospital Management Vol．32 No．1 (SUM No．366) Jan.2012 正的内部激励分配机制。 深圳市要求将医务人员的奖金与医 疗服务、 药品收费脱钩， 与工作业绩、 质量和考核结果紧密 挂钩。 芜湖市制定岗位绩效工资制度， 以专业技术能力、 业 绩成果和医德医风为主要评价标准， 收入分配向临床一线、 有突出贡献专家、 技术骨干倾斜。 昆明市积极开展医师多点执业试点， 整合医疗卫生人才 资源。 该地区主治医师以上职称的医师， 经卫生行政部门批 准后可利用业余时间开展多点执业， 逐步建立各级各类医疗 机构高层次卫生人才合理流动机制。 厦门市通过购买服务等 措施， 鼓励、 支持三级医院医务人员到基层医疗卫生机构开 展执业活动。 七台河市制定了 《七台河市医师多点执业暂行 管理办法》， 规定二级以上公立医院的执业医师， 取得主治医 师以上职称后， 可在 3 个医疗机构执业。 1.7 多元化办医格局逐步推进 鼓励和引导社会资本办医， 有利于增加医疗卫生服务资 源， 扩大服务供给， 满足人民群众多层次、 多元化的医疗服 务需求； 有利于建立竞争机制， 提高服务效率和质量， 完善 医疗服务体系， 形成公立医疗机构和非公立医疗机构相互促 进、 共同发展的格局。 昆明市鼓励社会资本在市、 县城区和缺医少药的乡 镇， 按照医疗机构设置规划， 依法举办规模医疗机构； 鼓励社会 有资质的医疗卫生技术人才领办、 创办医疗机构。 昆明市为 民营医疗机构制定了税收、 土地等优惠政策， 除了人才培养、 人员编制、 项目拨款等方面， 其他政策公立医院和民营医院 一视同仁。 潍坊市在保证提供基本医疗服务的基础上， 明确 了首批社会资本举办医疗机构的设置类别、 级别和数量， 为 社会资本进入创造良好的环境。 宝鸡市制定了 《进一步鼓励 和引导社会资本举办医疗机构的意见》。 厦门市鼓励和引导社 会资本举办医疗机构， 积极引进台资举办独资医院。 2 我国公立医院改革面临的问题和挑战 综观 3 年的改革历程， 可以说， 公立医院改革已经取得 了一定成效。 表现在医疗资源配置有所调整， 公立医院布局 结构开始优化， 基层服务能力和水平日益提高。 并且， 随着 一系列看得准、 见效快的政策措施的实施， 公立医院在服务、 安全、 质量、 成本、 效率等方面管理得到改进。 然而， 笔者 认为， 公立医院改革要想取得突破性进展， 必须解决好以下 几方面问题。 2.1 体制机制改革策略和措施未形成协同趋势 提高公立医院的效率是产权改革和法人治理的目标， 而 其成败的关键是公立医院管理体制的改革。 从 3 年的改革进 程看， 体制机制改革虽然有所突破， 但是未形成协同趋势， 总体滞后于管理服务等措施的推进速度。 而补偿机制改革滞 后问题依然最为突出。 目前， 财政补助政策在绝大多数地区 未得到全面落实， 使公立医院强化公益性职能缺乏经济保障， 其他改革无从谈起。 合理调整医疗服务价格的方向虽然已经 明确， 但受价格管理体制僵化、 听证程序复杂等因素的影响， 绝大多数地方价格调整未到位， 取消以药补医难以落到实处， 医疗服务价值扭曲的状况未得到改变。 管办分开是公立医院管理体制改革的核心和难点[7]。 地方 医改操作性方案中， 均把管办分开作为原则性内容， 而具有 操作性的配套改革举措却不多； 各地不同改革模式的区分更 多的仅限于成立了不同名称的机构， 而在机构成立后对公立 医院改革的推进力度和实施状况却并不明显。 这些机构角色 定位尴尬， 混淆公立医院和国有企业产权改革等问题急需解 决。 如何推行改革的思路仍然没有理清， 乃是造成改革进程 缓慢的一个重要原因。 2.2 公立医院分工协作机制亟待厘清与健全 作为公立医院改革上下联动重要举措的分工协作机 制， 强调要统筹规划医院和基层医疗卫生机构之间的动态协同机 制。 公立医院分工协作机制是医疗机构设置和区域医疗规划 中的重要组成部 分。 双 向 转 诊、 社区首诊一直未真正落实。 另外， 县级医院在县域医疗卫生服务体系中功能定位与角色 扮演的现实履行力度并不到位， 暴露出资源优化可持续性不 强、 合作动力不足、 县与乡 （镇） 医疗机构间无序竞争以及 县级医疗机构间横向合作机制缺乏等问题。 此外， 新农合有 关医疗费用报销制度设计的不合理也限制了双向转诊机制的 落实， 也阻碍了健全分工协作机制的脚步。 2.3 调动和保障医务人员积极性和利益的运行机制有待建立 公立医院从规模扩张型走向质量效益型缺乏动力， 符合 医疗行业特点的人事分配制度未完全建立， 医务人员积极性 尚未充分调动。 由于国家财力所限， 短期内政府难以大幅度 提高对公立医院的投入， 加之取消药品加成， 补偿机制改革 不能到位， 人事制度、 薪酬分配、 激励机制改革缓慢， 且制 度建设仍然不够完善。 医务人员对公立医院改革不甚了解， 对改革持怀疑态度， 对改革的不确定性心存担忧， 或感受不 到改革与自己息息相关 （例如医务人员工资待遇不合理的情 况仍然没有改善）， 因此对于参与改革的积极性不足。 另外， 医患关系紧张也使医务人员积极性受到影响。 由 于体制弊端和市场不规范， 导致社会和患者将矛盾尖端对准 医疗机构和医务人员， 特别是公立医院。 医院和医务人员不 被信任， 医患关系日益紧张， 冲突频发， 严重影响医务人员 积极性的发挥。 因此， 保障医务人员执业环境的有效措施亟 待建立和完善， 并从试点地区向全国范围内推广。 2.4 医疗费用控制效果不明显 政府支出增加和医保覆盖扩大起到降低个人医药费用负 担的作用， 但医疗费用控制的重要性随之凸现出来。 其主要 原因是公立医院改革没有改变医院的创收机制， 反而因为政 府投入增加， 鼓励其发展新技术、 新项目等使医院创收能力 和动机加大， 过度医疗、 过度用药和过度检查的问题更加明 显， 拉动了医药费用的不断上升。 另外， 通过改革， 基本医疗保障的覆盖面更广、 覆盖人 数更多， 但医保支付方式的改革缓慢且艰难， 医药费用的控 制没有从根本上得以解决。 3 今后改革的思路与展望 综 观 3 年中的公立医院改革举措， “优 质 护 理 服 务 ” 、 “医院信息化平台” 等便民、 惠民的微观就医服务改革颇为夺 人眼球， 而公立医院管理体制和运行机制方面的大动作还处 于试点破土阶段， 有待各方的政策支持以便进一步地跟进。 因此， 可以想象， 下一步我国公立医院的改革将逐渐跨入深 水区， 将会更多地触及公立医院管理体制、 运行机制和补偿 机制等方面的改革， 而公立医院改革的顶层设计也将再次提 到议事日程上来。 我国公立医院改革进展、 面临的挑战及展望——方鹏骞等 3
我国公立医院改革进展、面临的挑战及展望一方鹏赛等 《中国医院管理》第2第1期(总第360期)2012年1月 3.1公立医院服务体系的定位与分类管理将是下一步改革的所有领域。于是,这就成了一个解不开的结:即使再增加医 关键问题 疗卫生的投入,也不可能把公立医院的一切费用给包下来, 根据战略管理理论,论及下一步我国公立医院的顶层设因此,对现行的公立医院实行分类定位和改革,是下一步公 计,依然要反思和回答3个问题:一是公立医院为什么要改立医院改革的基础。 革?二是公立医院改革改什么?三是我们已经改了什么?首3.2对各美公立医院进行一系列制度设计将是下一步改革的 先,公立医院之所以要改革,是因为在新的历史背景下,主要任务 看病难、看病贵”的矛盾日益突出,而公立医院处于这一矛 在分类管理的基本思路下,公立医院的定位明确后,在 盾的风口浪尖之上,公立医院不改革,这一矛盾就无法得到此基础上进行一系列的制度设计,将是下一步公立医院改革 实质性解决。其次,公立医院改革改什么?仔细梳理我国的主要任务。主要包括公立医院法人治理、补偿机制、监管 看病难、看病贵”现象的背后成因,除去医疗保障制度不完机制、院长职业化等方面的制度设计。 善等原因,在公立医院领域,造成“看病难、看病贵”的主3.2.在法人治理方面目前部分地区已经做了相关的一些 要原因在于医疗资源配置的不合理和公立医院较强的逐利性。探索,但是在试点过程中,反映出来的主要问题是公立医院 医疗资源配置的不合理体现在农村和城市之间、大医院和基与政府的权责划分问题,新旧体制之间的对接问题,如公立 层医疗机构之间的资源配置不合理,是“看病难”的主要成医院院长的任命、医院管理中心与政府职能部门之间的权责 因。而公立医院逐利性背后的成因是公立医院的补偿机制、应该如何划分?医院的监事会、理事会与职工代表大会之间 监督机制的不完善。因此,公立医院改革面临的主要问题是的关系如何处理?在公立医院的定位未明确前,这些问题难 疗资源优化配置和抑制公立医院逐利性的问题。要解决这以得到妥善解决。因此,下一步改革的主要任务应该是在公 些问题,关键是要对公立医院的性质和功能进行明确定位,立医院明确定位的基础上,建立各类公立医院的权力制衡结 而定位的含义不仅仅是简单划分是哪种性质的医院,而是要构,进一步明确政府与医院、政府部门之间的权责边界。 进一步明晰公立医院的权与责。公立医院是否有独立的法人3.22在补偿机制方面在过去的3年里,补偿机制改革尚 地位?政府要求公立医院完成哪些医疗卫生服务?政府应该未取得实质性进展,因此在下一步公立医院的改革中,建立 给公立医院政策性亏损怎样的补偿?将从哪些方面对公立医各类医院的补偿机制是必须面对和解决的问题。国务院办公 院进行监管?公立医院与政府之间的权责边界是怎样的?这厅发布的《2011年公立医院改革试点工作安排》中明确指 些问题都需要进一步明确。我国公立医院改革的核心问题是出,要改革以药补医机制,合理调整医疗服务价格,落实对 各类公立医院的定位问题,是在明晰了政府与公立医院的角公立医院基本建设和大型设备购置、重点学科发展、符合国 色之后,对公立医院进行的一系列制度设计。 家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴等政府投入政策。 综上所述,我国公立医院改革的起因于“看病难、看病这些政策的落实到位,将是下一步公立医院改革的重要内容 贵”,公立医院改革的基本目标是抑制公立医院的逐利性,实3.23在监管机制方面目前主要的问题是要进一步明确公 现公立医院的公益性,基本思路是在明晰政府与公立医院之立医院的监管主体、监管内容和监管程序,建立公立医院的 间权责边界的基础上,明确各类公立医院的定位,并进行 长效监管机制鬥。公立医院的监管涉及行业行政监管和医保基 系列的制度设计,其基本逻辑见图1 金监管两大部分,从目前来看,有两个非常重要的问题亟待 如前所述,公立医院改革的核心问题是解决各类公立医解决:一是管办分开之后,卫生行政部门如何适应新的变化 院的定位问题。目前我国的公立医院体系是世界上最庞大的,依靠何种手段有效监管医院?管办分开是当前公立医院改革 几乎垄断了从高端、专科到综合医院、基层医疗卫生服务的的最大难点,也是改革的主要瓶颈之一。对卫生部门来说, 法人治理 公益性 政府与 内部人事制度 补偿机制不健全 便捷、可 公 公立医 负担、訇 看病难看病贵 院 之间 监管机制不完善 考核和分配制度改革白适、价康 权责不 的医疗服 预算管理和成本核算 医保制度不健全 立医院改革取得成效 外部改革 内部改革 图1公立医院改革的逻辑框架 Chinese Hospital Management Vol 32 No. 1(SUM No 366)Jan 2012
《中 国医 院管理》第 32 卷 第 1 期（总 第 366 期） 2012 年 1 月 Chinese Hospital Management Vol．32 No．1 (SUM No．366) Jan.2012 3.1 公立医院服务体系的定位与分类管理将是下一步改革的 关键问题 根据战略管理理论， 论及下一步我国公立医院的顶层设 计， 依然要反思和回答 3 个问题： 一是公立医院为什么要改 革？ 二是公立医院改革改什么？ 三是我们已经改了什么？ 首 先， 公 立 医 院 之 所 以 要 改 革 ， 是因为在新的历史背景下 ， “看病难、 看病贵” 的矛盾日益突出， 而公立医院处于这一矛 盾的风口浪尖之上， 公立医院不改革， 这一矛盾就无法得到 实 质 性 解 决。 其 次， 公立医院改革改什么？ 仔 细 梳 理 我 国 “看病难、 看病贵” 现象的背后成因， 除去医疗保障制度不完 善等原因， 在公立医院领域， 造成 “看病难、 看病贵” 的主 要原因在于医疗资源配置的不合理和公立医院较强的逐利性。 医疗资源配置的不合理体现在农村和城市之间、 大医院和基 层医疗机构之间的资源配置不合理， 是 “看病难” 的主要成 因。 而公立医院逐利性背后的成因是公立医院的补偿机制、 监督机制的不完善。 因此， 公立医院改革面临的主要问题是 医疗资源优化配置和抑制公立医院逐利性的问题。 要解决这 些问题， 关键是要对公立医院的性质和功能进行明确定位， 而定位的含义不仅仅是简单划分是哪种性质的医院， 而是要 进一步明晰公立医院的权与责。 公立医院是否有独立的法人 地位？ 政府要求公立医院完成哪些医疗卫生服务？ 政府应该 给公立医院政策性亏损怎样的补偿？ 将从哪些方面对公立医 院进行监管？ 公立医院与政府之间的权责边界是怎样的？ 这 些问题都需要进一步明确。 我国公立医院改革的核心问题是 各类公立医院的定位问题， 是在明晰了政府与公立医院的角 色之后， 对公立医院进行的一系列制度设计。 综上所述， 我国公立医院改革的起因于 “看病难、 看病 贵”， 公立医院改革的基本目标是抑制公立医院的逐利性， 实 现公立医院的公益性， 基本思路是在明晰政府与公立医院之 间权责边界的基础上， 明确各类公立医院的定位， 并进行一 系列的制度设计， 其基本逻辑见图 1。 如前所述， 公立医院改革的核心问题是解决各类公立医 院的定位问题。 目前我国的公立医院体系是世界上最庞大的， 几乎垄断了从高端、 专科到综合医院、 基层医疗卫生服务的 所有领域。 于是， 这就成了一个解不开的结： 即使再增加医 疗卫生的投入， 也不可能把公立医院的一切费用给包下来， 因此， 对现行的公立医院实行分类定位和改革， 是下一步公 立医院改革的基础。 3.2 对各类公立医院进行一系列制度设计将是下一步改革的 主要任务 在分类管理的基本思路下， 公立医院的定位明确后， 在 此基础上进行一系列的制度设计， 将是下一步公立医院改革 的主要任务。 主要包括公立医院法人治理、 补偿机制、 监管 机制、 院长职业化等方面的制度设计。 3.2.1 在法人治理方面 目前部分地区已经做了相关的一些 探索， 但是在试点过程中， 反映出来的主要问题是公立医院 与政府的权责划分问题， 新旧体制之间的对接问题， 如公立 医院院长的任命、 医院管理中心与政府职能部门之间的权责 应该如何划分？ 医院的监事会、 理事会与职工代表大会之间 的关系如何处理？ 在公立医院的定位未明确前， 这些问题难 以得到妥善解决。 因此， 下一步改革的主要任务应该是在公 立医院明确定位的基础上， 建立各类公立医院的权力制衡结 构， 进一步明确政府与医院、 政府部门之间的权责边界。 3.2.2 在补偿机制方面 在过去的 3 年 里， 补偿机制改革尚 未取得实质性进展， 因此在下一步公立医院的改革中， 建立 各类医院的补偿机制是必须面对和解决的问题。 国务院办公 厅 发 布 的 《2011 年公立医院改革试点工作安排》 中 明 确 指 出， 要改革以药补医机制， 合理调整医疗服务价格， 落实对 公立医院基本建设和大型设备购置、 重点学科发展、 符合国 家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴等政府投入政策。 这些政策的落实到位， 将是下一步公立医院改革的重要内容。 3.2.3 在监管机制方面 目前主要的问题是要进一步明确公 立医院的监管主体、 监管内容和监管程序， 建立公立医院的 长效监管机制[8]。 公立医院的监管涉及行业行政监管和医保基 金监管两大部分， 从目前来看， 有两个非常重要的问题亟待 解决： 一是管办分开之后， 卫生行政部门如何适应新的变化， 依靠何种手段有效监管医院？ 管办分开是当前公立医院改革 的最大难点， 也是改革的主要瓶颈之一。 对卫生部门来说， 图 1 公立医院改革的逻辑框架 我国公立医院改革进展、 面临的挑战及展望——方鹏骞等 看 病 难 看 病 贵 逐利性 补偿机制不健全 监管机制不完善 医保制度不健全 外部改革 政 府 与 公 立 医 院 之 间 权 责 不 明 法人治理 公 立 医 院 内部人事制度 考核和分配制度改革 预算管理和成本核算 公益性 便捷、 可 负担、 舒 适、 价廉 的医疗服 务 内部改革 公 立 医 院 改 革 取 得 成 效 4
我国公立医院改革进展、面临的挑战及展望一方鹏赛等 《中国医院管理》第2卷第1期(总第36期)2012年1月 管办分开意味着转型上的困难,必须要从原有上级主管部门断提升医疗卫生服务能力和服务水平,改善人民群众就医体 命令式的管理方式向现代意义上的依法监管转变。实践中许验。医药费用控制是一项长期、复杂的工作,要坚持标本兼 多卫生部门对此并未有充分的准备和认识,因此始终无法实治的方针,依据有序推进、重点突破的原则,既要着力实行 现突破。卫生部门的行业监管需要依法而行,因此要求相关 系列易操作、见效快的短期措施,同时又要着眼长远,建 法律法规的建立、细化与可操作性。二是医保机构如何面对立健全医疗机构医药费用监管和控制的综合措施和制度体系 庞大复杂的医疗服务市场进行有效的谈判?有效的谈判机制从而实现医药费用控制的制度化、系统化、规范化、常态化。 首先依赖于充分发育的医疗服务市场,即医保机构可以有选3.5县级医院改革的推进与深入将要重点突破 择权和淘汰权。其选择的标准不是以“公立”或“私立”来 按照“保基本、强基层、建机制”的要求,积极推进县 判断,而是以服务的效益来判断。因此,监管的效果依赖于级医院改革与发展、全面加强县域医疗服务体系建设是事关 多元化办医格局的实现。 医改全局的重要环节,要合理配置县域医疗资源,科学设置 3.2.4在院长职业化方面《关于公立医院改革试点的指导县级医院。针对县域群众主要健康问题,根据地区的社会 意见》明确提出,制定公立医院院长任职资格、选拔任用等经济、人口水平,做好区域卫生规划和医疗机构设置规划, 方面的管理制度,推进院长职业化、专业化建设。随着社会明确县级医院功能定位,严格控制医疗资源的合理使用,保 主义市场经济体制的逐步建立,我国公立医院所面临的外部证效率与公平;提升县级医院服务能力,通过开展便民惠民 环境和内部机制都发生着深刻的变革,医疗服务的市场化程服务增进医患和谐关系;加强县级医院基本建设与信息化建 度大大提高。在公立医院改革与发展的新形势下,公立医院设,为县级医院服务能力提高夯实硬件基础;加强卫生专业 院长的作用变得更加重要,院长的选拔任用对医院的生存与技术人才队伍建设和医院专业服务能力建设,切实提高县级 发展产生直接影响。在现有公立医院院长队伍中,相当一部医院服务能力的软实力,使农村常见病、多发病、危急重症 分院长的素质条件和管理水平还不能够适应形势发展的需要,的诊治在县域基本得到解决。 影响我国公立医院改革和发展的进程。但是,在过去3年中 结语 由于受公立医院去行政化、管办分开等改革进展缓慢的制约 在深化医药卫生体制改革中,公立医院的改革被认为是 院长职业化尚未取得实质性进展。在下一步公立医院的改革关注度最高、困难最多、牵扯最广、影响最大的一个改革领 中,建立符合中国国情的公立医院院长职业化实现途径,并域,是决定新医改成败与否的关键因素。在过去的3年中 在此基础上建立公立医院院长的考核、激励约束机制将是重公立医院改革已经取得了阶段性的成果,为下一步的改革奠 要的制度设计 定了坚实的基础,而在接下来的几年里,若能在明确公立医 3.3调动医务人员积极性将是重点工作 院定位的基础上进行系统的制度设计,并能协调各方力量保 医务人员的积极性是改革成功与否的重要因素,必须紧障制度的顺利实施,相信在不久的将来,我国的公立医院将 紧依靠医务人员去执行和落实改革政策,以推进改革的深化。跨入一个崭新的时代! 在下一步出台各项措施和制度时,要充分考虑到医务人员的 参考文献 基本权益,并在鼓励医务人员不断提升业务技术水平方面留 下充分空间。要充分尊重医务人员的劳动价值,建立能够充昊丹,张博,张勤,等.公立医院法人治理结构与改革中 分体现医务人员技术劳动价值的人事和收入分配制度,扩大 国医院管理,2010,30(4):9-11 医院人事、分配的自主权和分配比例,合理提高医务人员的[2]王前强.公立医院治理公法人化刍议[中国医院管理,2010 收入水平。卫生部副部长马晓伟門指出,要进一步突破工资总 30(10):4-7 额限制,确保医务人员工资待遇稳步提升,逐步与国际水平卫生部公立医院改革试点协调工作小组办公室,公立医院改革国 接轨,并在基层医疗卫生机构推进绩效工资。 家联系试点城市积极探索管办分开的有效形式口公立医院改革 另外,在人才培养方面,要进一步加大人才培养力度 试点工作简报(第25期),2010-08-19 建立数量规模适宜、素质能力优良、区域分布合理的医疗卫H卫生部公立医院改革试点协调工作小组办公室马晓伟同志率队 赴安徽省芜湖市、马鞍山市调研公立医院改革试点工作团公立 生人才队伍。首先要继续研究推进住院医师规范化培训制度 医院改革试点工作简报(第27期),2010-08-25 建设,总结经验,扩大培训的实施;其次要全面实施全科医5卫生部公立医院改革试点协调工作小组办公室马晓伟同志赴七 生制度,加大全科医生培养培训力度:再次要推进医师多点 台河市调研指导公立医院改革试点工作团Z公立医院改革试点工 执业,使优质医疗资源服务更多群众;第四要提高医疗卫生 作简报(第35期),2010-10-20 人才培养水平,完善医学教育模式,注重临床实践,使培养6张培影.公立医院改革与医务人员的主体作用中国医院管理 的人才与人民群众的实际需求相适应。 2011,31(4):19-20. 34提供便捷、可负担、舒适价廉的医疗服务将是根本目标四赵鲁平,黄毅.实现公立医院管办分开的可行性与形式印中国 随着一系列便民惠民政策措施的实施和推广,公立医院医院管理,2010.30(10):8-9 在服务质量、服务效率等方面开始得到改进,人民群众开始8李璐,方鹏赛,基于政府行为视角的公立医院监管困境解析U 享受到公立医院改革带来的好处,但其广度和深度还有待进 中国医院管理,201,31(8):1-4 一步扩大。因此,要更快和更深入地推进公立医院改革,让19张灿灿.马晓伟副部长出席公立医院改革试点经验交流会N健 更多人民群众更加切身、直观地感受到改革带来的实惠。要 康报,2011-09-06(1) 以优化服务流程、强化服务质量、改善服务作风为重点,不 [收稿日期2011-11-29)(编辑刘国栋) Chinese Hospital Management Vol32 No. 1 (SUM No 366)Jan 2012
《中 国 医 院 管 理》第 32 卷 第 1 期（总 第 366 期） 2012 年 1 月 Chinese Hospital Management Vol．32 No．1 (SUM No．366) Jan.2012 管办分开意味着转型上的困难， 必须要从原有上级主管部门 命令式的管理方式向现代意义上的依法监管转变。 实践中许 多卫生部门对此并未有充分的准备和认识， 因此始终无法实 现突破。 卫生部门的行业监管需要依法而行， 因此要求相关 法律法规的建立、 细化与可操作性。 二是医保机构如何面对 庞大复杂的医疗服务市场进行有效的谈判？ 有效的谈判机制 首先依赖于充分发育的医疗服务市场， 即医保机构可以有选 择权和淘汰权。 其选择的标准不是以 “公立” 或 “私立” 来 判断， 而是以服务的效益来判断。 因此， 监管的效果依赖于 多元化办医格局的实现。 3.2.4 在院长职业化方面 《关于公立医院改革试点的指导 意见》 明确提出， 制定公立医院院长任职资格、 选拔任用等 方面的管理制度， 推进院长职业化、 专业化建设。 随着社会 主义市场经济体制的逐步建立， 我国公立医院所面临的外部 环境和内部机制都发生着深刻的变革， 医疗服务的市场化程 度大大提高。 在公立医院改革与发展的新形势下， 公立医院 院长的作用变得更加重要， 院长的选拔任用对医院的生存与 发展产生直接影响。 在现有公立医院院长队伍中， 相当一部 分院长的素质条件和管理水平还不能够适应形势发展的需要， 影响我国公立医院改革和发展的进程。 但是， 在过去 3 年中， 由于受公立医院去行政化、 管办分开等改革进展缓慢的制约， 院长职业化尚未取得实质性进展。 在下一步公立医院的改革 中， 建立符合中国国情的公立医院院长职业化实现途径， 并 在此基础上建立公立医院院长的考核、 激励约束机制将是重 要的制度设计。 3.3 调动医务人员积极性将是重点工作 医务人员的积极性是改革成功与否的重要因素， 必须紧 紧依靠医务人员去执行和落实改革政策， 以推进改革的深化。 在下一步出台各项措施和制度时， 要充分考虑到医务人员的 基本权益， 并在鼓励医务人员不断提升业务技术水平方面留 下充分空间。 要充分尊重医务人员的劳动价值， 建立能够充 分体现医务人员技术劳动价值的人事和收入分配制度， 扩大 医院人事、 分配的自主权和分配比例， 合理提高医务人员的 收入水平。 卫生部副部长马晓伟[9]指出， 要进一步突破工资总 额限制， 确保医务人员工资待遇稳步提升， 逐步与国际水平 接轨， 并在基层医疗卫生机构推进绩效工资。 另 外， 在人才培养方面， 要进一步加大人才培养力 度， 建立数量规模适宜、 素质能力优良、 区域分布合理的医疗卫 生人才队伍。 首先要继续研究推进住院医师规范化培训制度 建设， 总结经验， 扩大培训的实施； 其次要全面实施全科医 生制度， 加大全科医生培养培训力度； 再次要推进医师多点 执业， 使优质医疗资源服务更多群众； 第四要提高医疗卫生 人才培养水平， 完善医学教育模式， 注重临床实践， 使培养 的人才与人民群众的实际需求相适应。 3.4 提供便捷、 可负担、 舒适价廉的医疗服务将是根本目标 随着一系列便民惠民政策措施的实施和推广， 公立医院 在服务质量、 服务效率等方面开始得到改进， 人民群众开始 享受到公立医院改革带来的好处， 但其广度和深度还有待进 一步扩大。 因此， 要更快和更深入地推进公立医院改革， 让 更多人民群众更加切身、 直观地感受到改革带来的实惠。 要 以优化服务流程、 强化服务质量、 改善服务作风为重点， 不 断提升医疗卫生服务能力和服务水平， 改善人民群众就医体 验。 医药费用控制是一项长期、 复杂的工作， 要坚持标本兼 治的方针， 依据有序推进、 重点突破的原则， 既要着力实行 一系列易操作、 见效快的短期措施， 同时又要着眼长远， 建 立健全医疗机构医药费用监管和控制的综合措施和制度体系， 从而实现医药费用控制的制度化、 系统化、 规范化、 常态化。 3.5 县级医院改革的推进与深入将要重点突破 按照 “保基本、 强基层、 建机制” 的要求， 积极推进县 级医院改革与发展、 全面加强县域医疗服务体系建设是事关 医改全局的重要环节， 要合理配置县域医疗资源， 科学设置 县级医院。 针对县域群众主要健康问题， 根据地区的社会、 经济、 人口水平， 做好区域卫生规划和医疗机构设置规划， 明确县级医院功能定位， 严格控制医疗资源的合理使用， 保 证效率与公平； 提升县级医院服务能力， 通过开展便民惠民 服务增进医患和谐关系； 加强县级医院基本建设与信息化建 设， 为县级医院服务能力提高夯实硬件基础； 加强卫生专业 技术人才队伍建设和医院专业服务能力建设， 切实提高县级 医院服务能力的软实力， 使农村常见病、 多发病、 危急重症 的诊治在县域基本得到解决。 4 结语 在深化医药卫生体制改革中， 公立医院的改革被认为是 关注度最高、 困难最多、 牵扯最广、 影响最大的一个改革领 域， 是决定新医改成败与否的关键因素。 在 过 去 的 3 年 中， 公立医院改革已经取得了阶段性的成果， 为下一步的改革奠 定了坚实的基础， 而在接下来的几年里， 若能在明确公立医 院定位的基础上进行系统的制度设计， 并能协调各方力量保 障制度的顺利实施， 相信在不久的将来， 我国的公立医院将 跨入一个崭新的时代！ 参 考 文 献 [1] 吴 丹， 张 博， 张 勤， 等. 公立医院法人治理结构与改革[J]. 中 国医院管理， 2010， 30（4）： 9-11. [2] 王前强. 公立医院治理公法人化刍议 [J]. 中 国 医 院 管 理， 2010, 30（10）： 4-7. [3] 卫生部公立医院改革试点协调工作小组办公室. 公立医院改革国 家联系试点城市积极探索管办分开的有效形式[Z]. 公立医院改革 试点工作简报（第 25 期）， 2010-08-19. [4] 卫生部公立医院改革试点协调工作小组办公室. 马晓伟同志率队 赴安徽省芜湖市、 马鞍山市调研公立医院改革试点工作[Z]. 公立 医院改革试点工作简报（第 27 期）， 2010-08-25. [5] 卫生部公立医院改革试点协调工作小组办公室. 马晓伟同志赴七 台河市调研指导公立医院改革试点工作[Z]. 公立医院改革试点工 作简报(第 35 期)， 2010-10-20. [6] 张培影. 公立医院改革与医务人员的主体作用[J]. 中国医院管理， 2011, 31（4）： 19-20. [7] 赵鲁平， 黄 毅. 实现公立医院管办分开的可行性与形式[J]. 中国 医院管理， 2010, 30（10）： 8-9. [8] 李 璐， 方鹏骞. 基于政府行为视角的公立医院监管困境解析[J]. 中国医院管理， 2011, 31（8）： 1-4. [9] 张灿灿. 马晓伟副部长出席公立医院改革试点经验交流会[N]. 健 康报， 2011-09-06（1）. ■ [收稿日期 2011-11-29] （编辑 刘国栋） 我国公立医院改革进展、 面临的挑战及展望——方鹏骞等 5