第十九章抗心绞痛药【目的要求】1、掌握：硝酸酯类药物、β受体阻断药、钙拮抗药的抗心绞痛作用、临床应用及不良反应。2.熟悉硝酸酯类与β受体阻断药联合用药的目的意义、特点及注意事项。3.了解常用药物的给药方法。【教学内容】心绞痛是冠状动脉供血不足引起的心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧综合症。其临床表现为胸骨后部及心前区阵发性绞痛或闷痛，常放射至左上肢。心绞痛是冠状动脉供血不足引起的心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧综合症。常见于冠心病。一般将心绞痛分为以下3种类型：①稳定型心绞痛，多在体力活动时发病，其典型诱因是劳累或情绪激动。②不稳定型心绞痛，包括初发型、恶化型及自发性心绞痛，可恶化导致心肌梗死或猝死，也可逐渐恢复为稳定型心绞痛。③变异型心绞痛，由冠状动脉痉挛所引起，常在夜间或休息时发生。心肌对氧的需求量增加以及冠状动脉供血不足，引起血氧供需失衡所导致的心肌暂时性缺血缺氧是心绞痛发生的重要病理生理机制。第一节硝酸酯类及亚硝酸酯类硝酸甘油【药理作用】硝酸甘油的基本作用是松弛平滑肌，以对血管平滑肌的作用最为明显。1.对血管的作用能舒张全身静脉和动脉。2.对心脏的作用对心脏无明显的直接作用。对正常人及无心脏功能衰竭的冠心病者，能使每搏及每分钟输出量减少，心率不变或轻度加快：剂量加大，可致降压而引起反射性心率加快。【抗心绞痛作用的机制】1.减少心肌耗氧量：硝酸甘油使容量血管扩张，能降低前负荷，降低心室舒张末期压力及容量。在较大剂量时也扩张小动脉而降低后负荷，从而降低室壁肌张力及心肌氧耗量。2.增加心肌供氧量：（1）硝酸甘油能明显舒张较大的心外膜血管及狭窄的冠状血管以及侧枝血管，此作用在冠状动脉痉时更为明显，而对阻力血管的舒张作用较弱
第十九章 抗心绞痛药 【目的要求】 1. 掌握：硝酸酯类药物、β受体阻断药、钙拮抗药的抗心绞痛作用、临床应用及不良反应。 2.熟悉硝酸酯类与β受体阻断药联合用药的目的意义、特点及注意事项。 3.了解常用药物的给药方法。 【教学内容】 心绞痛是冠状动脉供血不足引起的心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧综合症。其临床表现 为胸骨后部及心前区阵发性绞痛或闷痛，常放射至左上肢。心绞痛是冠状动脉供血不足引起 的心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧综合症。常见于冠心病。 一般将心绞痛分为以下 3 种类型：①稳定型心绞痛，多在体力活动时发病，其典型诱 因是劳累或情绪激动。②不稳定型心绞痛，包括初发型、恶化型及自发性心绞痛，可恶化导 致心肌梗死或猝死，也可逐渐恢复为稳定型心绞痛。③变异型心绞痛，由冠状动脉痉挛所引 起，常在夜间或休息时发生。 心肌对氧的需求量增加以及冠状动脉供血不足，引起血氧供需失衡所导致的心肌暂时 性缺血缺氧是心绞痛发生的重要病理生理机制。 第一节 硝酸酯类及亚硝酸酯类 硝酸甘油 【药理作用】硝酸甘油的基本作用是松弛平滑肌，以对血管平滑肌的作用最为明显。 1．对血管的作用 能舒张全身静脉和动脉。 2．对心脏的作用 对心脏无明显的直接作用。对正常人及无心脏功能衰竭的冠心 病者，能使每搏及每分钟输出量减少，心率不变或轻度加快；剂量加大，可致降压而引起反 射性心率加快。 【抗心绞痛作用的机制】 1．减少心肌耗氧量：硝酸甘油使容量血管扩张，能降低前负荷，降低心室舒张末期 压力及容量。在较大剂量时也扩张小动脉而降低后负荷，从而降低室壁肌张力及心肌氧耗量。 2．增加心肌供氧量： （1）硝酸甘油能明显舒张较大的心外膜血管及狭窄的冠状血管以及侧枝血管，此作 用在冠状动脉痉挛时更为明显，而对阻力血管的舒张作用较弱
（2）硝酸甘油能使冠状动脉血流量重新分配。能增加心内膜下区的血液的灌流量。【舒张血管的作用机制】硝酸酯类药物作为前药在平滑肌细胞及血管内皮细胞中被生物降解产生NO，通过NO拟内源性血管内皮舒张因子而起作用。能激活鸟苷酸环化酶，增加细胞内cGMP的含量，激活cGMP依赖性蛋白性激酶，降低胞浆中Ca2+浓度，促使肌球蛋白轻链去磷酸化，而松弛血管平滑肌。【体内过程】口服后受多方面的影响生物利用度仅8%，舌下含化的生物利用度为80%。硝酸甘油舌下含服可经口腔粘膜迅速吸收，2-5分钟出现作用。【临床应用】1.对各类型心绞痛均有效，2.对急性心肌梗死不仅能减少耗氧量，尚有抗血小板聚集和粘附作用，使坏死的心肌得以存活或使梗死面积缩小，但应限制用量，以免过度降压而引起副作用。3.用于心衰的治疗。【不良反应及耐受性】1.多数不良反应是其血管舒张作用所继发。如：皮肤发红、搏动性头痛、眼内压升高、体位性低血压及晕厥。2．剂量大加重心绞痛发作。3.超剂量时还会引起高铁血红蛋白症。4.连续用药后可出现耐受性，停药1-2周后，耐受性可消失。为克服耐受性可采取下列措施：调整给药剂量，较少给药频率：采用最小剂量，以及间歇给药方法：补充含硫基的药物。第二节β肾上腺素受体阻断药【药理作用】1.普萘洛尔等β受体阻断药通过阻滞β受体，抑制心脏收缩，降低心肌耗氧量，而缓解心绞痛。2.能改善缺血区心肌的供血，非缺血区血管阻力相对增高，促使血液向缺血区已舒张的阻力血管流动，从而增加缺血区的供血。3.能减慢心率，使舒张期延长，从而冠脉的灌流时间延长，更有利于血液从心外膜血管流向易缺血的心内膜区。4.能促进氧自血红蛋白的解离而增加全身组织包括心肌的供氧
（2）硝酸甘油能使冠状动脉血流量重新分配。能增加心内膜下区的血液的灌流量。 【舒张血管的作用机制】 硝酸酯类药物作为前药在平滑肌细胞及血管内皮细胞中被生物降解产生 NO，通过 NO拟内源性血管内皮舒张因子而起作用。能激活鸟苷酸环化酶，增加细胞内cGMP的含量， 激活 cGMP 依赖性蛋白性激酶，降低胞浆中 Ca2+浓度，促使肌球蛋白轻链去磷酸化，而松 弛血管平滑肌。 【体内过程】口服后受多方面的影响生物利用度仅 8%，舌下含化的生物利用度为 80%。 硝酸甘油舌下含服可经口腔粘膜迅速吸收，2-5 分钟出现作用。 【临床应用】 1．对各类型心绞痛均有效， 2．对急性心肌梗死不仅能减少耗氧量，尚有抗血小板聚集和粘附作用，使坏死的心 肌得以存活或使梗死面积缩小，但应限制用量，以免过度降压而引起副作用。 3．用于心衰的治疗。 【不良反应及耐受性】 1．多数不良反应是其血管舒张作用所继发。如：皮肤发红、搏动性头痛、眼内压升 高、体位性低血压及晕厥。 2．剂量大加重心绞痛发作。 3．超剂量时还会引起高铁血红蛋白症。 4．连续用药后可出现耐受性，停药 1-2 周后，耐受性可消失。为克服耐受性可采取 下列措施：调整给药剂量，较少给药频率；采用最小剂量，以及间歇给药方法；补充含硫基 的药物。 第二节 β肾上腺素受体阻断药 【药理作用】 1．普萘洛尔等β受体阻断药通过阻滞β受体，抑制心脏收缩，降低心肌耗氧量，而 缓解心绞痛。 2．能改善缺血区心肌的供血，非缺血区血管阻力相对增高，促使血液向缺血区已舒 张的阻力血管流动，从而增加缺血区的供血。 3．能减慢心率，使舒张期延长，从而冠脉的灌流时间延长，更有利于血液从心外膜 血管流向易缺血的心内膜区。 4．能促进氧自血红蛋白的解离而增加全身组织包括心肌的供氧
【临床应用】1.治疗稳定及不稳定心绞痛，可减少发作次数，对伴有高血压或心率失常者更为适用。2.对心肌梗死也有效，能缩小梗死范围。3.普萘洛尔不适用于变异型心绞痛，因阻滞冠脉β受体，α受体占优势，冠脉挛。第三节钙拮抗药【抗心绞痛作用】1.抑制Ca2+内流，舒张冠状动脉，增加冠状动脉流量。2.扩张外周血管减轻心脏负荷。3.抑制心肌收缩性，减慢心率，降低心肌耗氧量。4可防止缺血心肌细胞钙离子超负荷，避免心肌坏死。【临床应用】1.钙拮抗药对冠状动脉痉及变异型心绞痛最为有效，也可用于稳定型及不稳定型心绞痛。但硝苯地平对不稳定型心绞痛的治疗有一定的局限性。2.钙拮抗药对急性心肌梗死能促进侧枝循环，缩小梗面积
【临床应用】 1．治疗稳定及不稳定心绞痛，可减少发作次数，对伴有高血压或心率失常者更为适 用。 2．对心肌梗死也有效，能缩小梗死范围。 3．普萘洛尔不适用于变异型心绞痛，因阻滞冠脉β受体，α受体占优势，冠脉痉挛。 第三节 钙拮抗药 【抗心绞痛作用】 1．抑制 Ca2+内流，舒张冠状动脉，增加冠状动脉流量。 2．扩张外周血管减轻心脏负荷。 3．抑制心肌收缩性，减慢心率，降低心肌耗氧量。 4．可防止缺血心肌细胞钙离子超负荷，避免心肌坏死。 【临床应用】 1．钙拮抗药对冠状动脉痉挛及变异型心绞痛最为有效，也可用于稳定型及不稳定型 心绞痛。但硝苯地平对不稳定型心绞痛的治疗有一定的局限性。 2．钙拮抗药对急性心肌梗死能促进侧枝循环，缩小梗面积