第九章医疗保险制度 劳动与社会保障教研室 共管理学院 www.ynift.edu.cn
云 南 财 贸 学 公 共 管 理 学 院 第九章医疗保险制度 劳动与社会保障教研室
本章学习要点 ※医疗社会保险范围 ※中国医疗社会保险的改革 ※医疗社会保险基金筹集与支付 www.ynift.edu.cn
本章学习要点： 医疗社会保险范围 中国医疗社会保险的改革 云 医疗社会保险基金筹集与支付 南 财 贸 学 公 共 管 理 学 院
§9.1医疗壮会保险概述 ※一:医疗社会保险的定义与特点 ※(一)定义: ※(二)自身特点 ※1、普遍性:面向全体公民,人吃五谷杂粮 疾病的风险难以回避 ※2、涉及面广,具有复杂性:涉及医、患 保及用人单位 嶽3、短期的经常性的保险。(现收现付)疾 病的随机性、突发性 www.ynit.eau.cn
§9.1医疗社会保险概述 一：医疗社会保险的定义与特点 （一）定义： （二）自身特点： 1、普遍性：面向全体公民，人吃五谷杂粮， 疾病的风险难以回避 2、涉及面广，具有复杂性 ：涉及医、患、 保及用人单位 3、短期的经常性的保险。（现收现付）疾 病的随机性、突发性 云 南 财 贸 学 公 共 管 理 学 院
医社 (一)产生:医疗保险制度起源于欧洲(由自愿民间保 险演化为社会保险 《医疗服务建议》里明确医疗社会保险的原则 收入低于一定标淮的人,必须参加疾病基金会。家 庭成员通过有投保义务的人一起参加保险;医疗保 险义务受就业关糸的约束,但不受固定的雇主的约 束,这一原则的结果是:医疗保险在失业或丧失芳 动能力,在年老或因家庭原因不能再从事职业活动 是仍然有效。 2、基金由雇主与雇员共同缴纳保费而强制筹集。 3、医疗保险组织根据自治原则运作,他们仍是由雇主, 雇工和国家代表共同管理的法律上的独立的机构。 www.ynift.edu.cn
二、医疗社会保险的产生与发展 （一）产生：医疗保险制度起源于欧洲（由自愿民间保 险演化为社会保险） 《医疗服务建议》里明确医疗社会保险的原则 1、收入低于一定标准的人，必须参加疾病基金会。 家 庭成员通过有投保义务的人一起参加保险；医疗保 险义务受就业关系的约束，但不受固定的雇主的约 束，这一原则的结果是：医疗保险在失业或丧失劳 动能力，在年老或因家庭原因不能再从事职业活动 是仍然有效。 2、基金由雇主与雇员共同缴纳保费而强制筹集。 3、医疗保险组织根据自治原则运作，他们仍是由雇主， 雇工和国家代表共同管理的法律上的独立的机构。 云 南 财 贸 学 公 共 管 理 学 院
※1、英国的医疗保险模式:全民卫生服务 ( National health service)又称贝弗里奇模式。 ※(1)1946年贝弗里奇:建立国家卫生局计划,这一计 划认为通过保险费出资的医疗制度意味着对比较贫困 的社会成员或的医疗服务设置了医疗障碍;只有根据 团结原则又税收出资的对患者免费提供的公共医疗服 务,才能保证全体公民的医疗供应。 ※(2)免费的基本医疗服各由国家卫生具有合同关糸的 医生承担,他们从该局直接获得报酬。 www.ynit.eau.cn
1、英国的医疗保险模式：全民卫生服务 （National Health Service）又称贝弗里奇模式。 （1）1946年贝弗里奇：建立国家卫生局计划，这一计 划认为通过保险费出资的医疗制度意味着对比较贫困 的社会成员或的医疗服务设置了医疗障碍；只有根据 团结原则又税收出资的对患者免费提供的公共医疗服 务，才能保证全体公民的医疗供应。 （2）免费的基本医疗服务由国家卫生具有合同关系的 医生承担，他们从该局直接获得报酬。 云 南 财 贸 学 公 共 管 理 学 院 （二）发展
2、美国医疗保障模式 医疗保险体制 ※(1)除了两个1965年开始实施的公共福利计划,负担 穷人(医疗补助计划)和老人(老人医疗照顾方案) 的住院和互利费用外,并设有广泛的国家医疗保险。 ※(2)相反。大约三分之二的美国公民根据与雇主签订 的芳动合同协议参加了私人医疗保险。一般雇主都为 其职工直接同一家医疗保险公司(私营)或通过卫生 维护组织(HMO)签订一份集体保险合同。(卫生维 护组织为会员提供门诊或住院医疗。因为HMO彼此进 行激烈的竞争,他们都试图将其费用保持在低水平上 其结果使他们限制选择医生和不接受有高度健康风险 的人) www.ynift.edu.cn
云 南 财 贸 学 公 共 管 理 学 院 2、美国医疗保障模式：私人医疗保险体制 （1）除了两个1965年开始实施的公共福利计划，负担 穷人（医疗补助计划）和老人（老人医疗照顾方案） 的住院和互利费用外，并设有广泛的国家医疗保险。 （2）相反。大约三分之二的美国公民根据与雇主签订 的劳动合同协议参加了私人医疗保险。一般雇主都为 其职工直接同一家医疗保险公司（私营）或通过卫生 维护组织（HMO）签订一份集体保险合同。（卫生维 护组织为会员提供门诊或住院医疗。因为HMO彼此进 行激烈的竞争，他们都试图将其费用保持在低水平上， 其结果使他们限制选择医生和不接受有高度健康风险 的人）
2、美国医疗保障模式 医疗保险体制 ※(3)美国医疗保险的一个主要问题实现 由雇佣关糸的约束。因为不仅保费一般全 部由雇主缴纳,而且雇主还大都负责与私 人保险公司签订合同。这导致了许多问题 往往只有大企业有能力为其职工支付全部 医疗费用 www.ynift.edu.cn
云 南 财 贸 学 公 共 管 理 学 院 （3）美国医疗保险的一个主要问题实现 由雇佣关系的约束。因为不仅保费一般全 部由雇主缴纳，而且雇主还大都负责与私 人保险公司签订合同。这导致了许多问题。 往往只有大企业有能力为其职工支付全部 医疗费用； 2、美国医疗保障模式：私人医疗保险体制
1978WHO在阿拉木图会议上提出 “2000年人人享受卫生保健” www.ynit.eau.cn
3、二战后，在亚非拉的发展： 1978 WHO 在阿拉木图会议上提出 “2000年人人享受卫生保健” 云 南 财 贸 学 公 共 管 理 学 院
三:医疗社会保险筹资机制 ※(一)筹资原则:以支定收,收支平衡(现 收现付),略有结余(有部分流动储备基金。 德国的,在0.5%~1%)。 ※(二)筹资来源:社会共同责任原则: 1、被保险人:缴纳保险费 ※ 2、单位(雇主)缴纳保险费;1、2、为 主要来源 ※3、政府资助 ※(三)筹资方式 www.ynift.edu.cn
（一）筹资原则：以支定收，收支平衡（现 收现付），略有结余（有部分流动储备基金。 德国的，在0.5%~1%）。 （二）筹资来源：社会共同责任原则： 1、被保险人：缴纳保险费 2、单位（雇主）缴纳保险费；1、2、为 主要来源 3、政府资助： （三）筹资方式： 云 南 财 贸 学 公 共 管 理 学 院 三：医疗社会保险筹资机制 （医疗社会保险基金）
四:医疗社会险的给付项自 ※(一丿给付原则:医疗社会保险的给付,是指被保险人生病后, 医疗社会保险机构按照事先规定的条件和待遇标准,向被保险人 提供医疔服务或为其报销医疗费用。(条件:资格十手续十规 定) 同等待遇,病情需要。 ※(二丿给付项目:采取医疗服务给付的形式。 焱焱 a、治冶疗性服务 b、辅助性服务 C、基本药物 ※(三)发展趋势 ※a、医疗给付项目:由单纯的治疗性服务转句综合性医疗服务 (包括预防与康复在内 b、发展中国家:以“初级医疗保健”或“基本医疗服务”为 核心项目 ※C、对药物的范围加强限制。 www.ynift.edu.cn
（一）给付原则：医疗社会保险的给付，是指被保险人生病后， 医疗社会保险机构按照事先规定的条件和待遇标准，向被保险人 提供医疗服务或为其报销医疗费用。（条件：资格+手续+ 规 定）——同等待遇，病情需要。 （二）给付项目：采取医疗服务给付的形式。 a、治疗性服务 b、辅助性服务 c、基本药物 （三）发展趋势： a、医疗给付项目：由单纯的治疗性服务转向综合性医疗服务 （包括预防与康复在内） b、发展中国家：以“初级医疗保健”或“基本医疗服务”为 核心项目 c、对药物的范围加强限制。 云 南 财 贸 学 公 共 管 理 学 院 四：医疗社会保险的给付项目： （服务、费用）