实用妇产科杂志2013年1月第29卷第1期 Journal of Practical Obstetrics and gynecology2013Jan.la.29,Aa.1 相关性甲亢即一过性妊娠甲亢可能性大,不主张给予过良好教育,有比较好的就业机会的妇女,现代社会的 ATD,只需给予控制呕吐,纠正脱水,维持水、电解质平进步给妇女们提供了更多的参与社会和工作的机会,伴 衡的对症处理即可,因为一般在妊娠14~18周,血清随而来的是结婚和生育年龄推迟,以及因各种原因需要 甲状腺激素可以恢复正常。但当不易与 graves病相再次生育等情况。预产期年龄超过35岁的孕妇所占比 鉴别时,可短期使用PrU治疗,若甲亢症状不能缓解、例,在不同国家会有不同,随着时间的改变,社会经济环 血清学指标没有改善,则可诊断 graves病,此时需进境和高龄妇女人群的特点也在发生变化。按照医学 步行ATD,药物选择、甲状腺功能复查频次同临床上的界定,35岁以上的妇女妊娠为高龄孕妇。由于女 性35岁以后的生育能力以及影响生育的机体状况处于 2.2.3血清TSH在特定参考范围内血清TSH在下降状态,同时,高龄妇女由于受到生物、环境、社会、心 特异参考范围内,F4<孕期参考值范围的第5或者理、行为等多种危险因素联合长期作用,造成发生出生 第10个百分位点(2.5),且 TPOAb阴性,则可诊断缺陷等不良妊娠结局及孕期并发症的风险增加。所以 为单纯低T血症。虽然国内外均有报道母亲FT水平根据高龄妇女的特点进行有针对性的孕前与孕期保健 低于孕期参考值范围的第10个百分位点的后代的智是在这个特殊群体中预防出生缺陷等不良妊娠结局和 商减低、智力评分减低、交流能力下降,但到目前为孕期并发症的重要手段 止,还没有单纯性低T血症RCT研究的报道,故对于1高龄妇女孕前保健 该疾病不推荐使用L-4治疗。 1.1孕前健康教育孕前健康教育的目的是增强出 血清TH、F均在特异参考范围内,需根据TPO-生缺陷预防意识,树立“健康饮食、健康行为、健康环 №b的检测结果给出不同的建议。 TPOAb阴性者,甲境、健康父母、健康婴儿”的预防观念 状腺功能正常,无需特殊的处理; TPOAb阳性者,由于1.2孕前健康检查孕前进行医学检查和咨询,了 已经有RCT研究证实,该类孕妇在孕中、晚期出现临解其身体、心理、营养、社会、环境等状况,以及家族 床甲减或者亚临床甲减可能性大,建议孕妇每4~6史、生育史、疾病史、用药史。在常规孕前体检基础上 周检查1次TH,在孕26~32周至少检测1次。在监更重要的是针对高龄妇女夫妻双方的具体情况进行 测过程中发现TH升高幅度超过正常范围,则应诊断有针对性的检查。①生育能力评估:包括性激素水平 为甲减,按甲减的治疗原则治疗,及时补充LT4 测定、排卵监测、超声检查,必要时进行宫腔镜检查。 综上所述,充足碘摄入的妇女,可以保证甲状腺②针对孕育史情况的检查:存在有不良妊娠结局的情 内充足的碘储备,能够满足怀孕期间甲状腺激素需求况时,应当对每一次不良妊娠结局进行分析,确定需 增加的需要。但是对于碘缺乏、 TPOAb阳性或者要进行的检查。③针对疾病史的检査:对高龄妇女所 TRAb阳性的妇女,由于妊娠内环境改变,可能会导致患的慢性疾病在专科进行检查和评估,确定疾病本身 甲状腺功能紊乱,出现甲亢或甲减等情况。为减少其对健康和生命的影响,是否能够承受妊娠以及可能对 导致的不良妊娠结局的发生,应做好孕前及孕期保胎儿造成的影响。④针对接触不良环境因素的检查 健。建议妇女在孕前将机体调整到一个最佳状态再如果高龄妇女夫妻双方在职业环境和生活环境中接 受孕,若已经受孕,则应退而求其次,尽可能尽快地让触不良环境因素时,应当进行相关的检查。比如,长 机体调整到一个最佳的适宜妊娠的状态。总之,甲状期化妆应当建议进行尿铅检查。⑤其他相关检查:经 腺功能异常患者的孕前与孕期保健将需要更多的关治医生通过对高龄妇女夫妻的咨询、病史收集、医学 注和研究 检查等方面,发现有其他高风险因素存在的情况,应 (收稿日期:2012-1-5)当建议进行相关的针对性检查并提出具体的检查项 目 文章编号:1003-6046(2013)01-007-03 1.3孕前风险评估通过孕前健康检查,对所获得 高龄妇女的孕前与孕期保健 的夫妻双方的病史、体格检查、实验室检查、医学影像 学检查等所有资料进行综合分析,识别、判断和评估 汪雪雁1,张迅2 存在的可能导致出生缺陷等不良妊娠结局的遗传、环 (1.四川省妇幼保健院,四川成都610031:2.四川大学华西境、心理、身体和行为等方面的风险因素,形成评估结 第二医院,四川成都610041) 论并提出医学指导意见,供计划怀孕夫妻知情选择 文献标识码:B 高龄妇女风险评估的要点如下。 中图分类号:R715 1.3.1预产期年龄女方预产期年龄大于或等于35 在过去30年内,生育年龄出现推迟趋势,尤其在受周岁应评估为高风险人群 o1994-2013CHinaAcademicJournalElectronicpUblishingHouse.Allrightsreservedhttp://www.cnki.net
实用妇产科杂志 2013 年 1 月第 29 卷第 1 期 Journal of Practical Obstetrics and Gynecology 2013 Jan． Vol． 29，No． 1 相关性甲亢即一过性妊娠甲亢可能性大，不主张给予 ATD，只需给予控制呕吐，纠正脱水，维持水、电解质平 衡的对症处理即可，因为一般在妊娠 14 ～ 18 周，血清 甲状腺激素可以恢复正常。但当不易与 Graves 病相 鉴别时，可短期使用 PTU 治疗，若甲亢症状不能缓解、 血清学指标没有改善，则可诊断 Graves 病，此时需进 一步行 ATD，药物选择、甲状腺功能复查频次同临床 甲亢。 2. 2. 3 血清 TSH 在特定参考范围内 血清 TSH 在 特异参考范围内，FT4 ＜ 孕期参考值范围的第 5 或者 第 10 个百分位点( 2. 5th ) ，且 TPOAb 阴性，则可诊断 为单纯低 T4血症。虽然国内外均有报道母亲 FT4水平 低于孕期参考值范围的第 10 个百分位点的后代的智 商减低、智力评分减低、交流能力下降，但到目前为 止，还没有单纯性低 T4血症 RCT 研究的报道，故对于 该疾病不推荐使用 L-T4治疗。 血清 TSH、FT4均在特异参考范围内，需根据 TPOAb 的检测结果给出不同的建议。TPOAb 阴性者，甲 状腺功能正常，无需特殊的处理; TPOAb 阳性者，由于 已经有 RCT 研究证实，该类孕妇在孕中、晚期出现临 床甲减或者亚临床甲减可能性大，建议孕妇每 4 ～ 6 周检查 1 次 TSH，在孕 26 ～ 32 周至少检测 1 次。在监 测过程中发现 TSH 升高幅度超过正常范围，则应诊断 为甲减，按甲减的治疗原则治疗，及时补充 L-T4。 综上所述，充足碘摄入的妇女，可以保证甲状腺 内充足的碘储备，能够满足怀孕期间甲状腺激素需求 增加的 需 要。但是对于碘缺乏、TPOAb 阳 性 或 者 TRAb 阳性的妇女，由于妊娠内环境改变，可能会导致 甲状腺功能紊乱，出现甲亢或甲减等情况。为减少其 导致的不良妊娠结局的发生，应做好孕前及孕期保 健。建议妇女在孕前将机体调整到一个最佳状态再 受孕，若已经受孕，则应退而求其次，尽可能尽快地让 机体调整到一个最佳的适宜妊娠的状态。总之，甲状 腺功能异常患者的孕前与孕期保健将需要更多的关 注和研究。 ( 收稿日期: 2012-11-25) 文章编号: 1003 － 6946( 2013) 01 － 007 － 03 高龄妇女的孕前与孕期保健 汪雪雁1 ，张 迅2 ( 1． 四川省妇幼保健院，四川 成都 610031; 2． 四川大学华西 第二医院，四川 成都 610041) 中图分类号: R715 文献标识码: B 在过去 30 年内，生育年龄出现推迟趋势，尤其在受 过良好教育，有比较好的就业机会的妇女，现代社会的 进步给妇女们提供了更多的参与社会和工作的机会，伴 随而来的是结婚和生育年龄推迟，以及因各种原因需要 再次生育等情况。预产期年龄超过 35 岁的孕妇所占比 例，在不同国家会有不同，随着时间的改变，社会经济环 境和高龄妇女人群的特点也在发生变化［1］。按照医学 上的界定，35 岁以上的妇女妊娠为高龄孕妇。由于女 性 35 岁以后的生育能力以及影响生育的机体状况处于 下降状态，同时，高龄妇女由于受到生物、环境、社会、心 理、行为等多种危险因素联合长期作用，造成发生出生 缺陷等不良妊娠结局及孕期并发症的风险增加。所以， 根据高龄妇女的特点进行有针对性的孕前与孕期保健 是在这个特殊群体中预防出生缺陷等不良妊娠结局和 孕期并发症的重要手段。 1 高龄妇女孕前保健 1. 1 孕前健康教育 孕前健康教育的目的是增强出 生缺陷预防意识，树立“健康饮食、健康行为、健康环 境、健康父母、健康婴儿”的预防观念。 1. 2 孕前健康检查 孕前进行医学检查和咨询，了 解其身体、心理、营养、社会、环境等状况，以及家族 史、生育史、疾病史、用药史。在常规孕前体检基础上 更重要的是针对高龄妇女夫妻双方的具体情况进行 有针对性的检查。①生育能力评估: 包括性激素水平 测定、排卵监测、超声检查，必要时进行宫腔镜检查。 ②针对孕育史情况的检查: 存在有不良妊娠结局的情 况时，应当对每一次不良妊娠结局进行分析，确定需 要进行的检查。③针对疾病史的检查: 对高龄妇女所 患的慢性疾病在专科进行检查和评估，确定疾病本身 对健康和生命的影响，是否能够承受妊娠以及可能对 胎儿造成的影响。④针对接触不良环境因素的检查: 如果高龄妇女夫妻双方在职业环境和生活环境中接 触不良环境因素时，应当进行相关的检查。比如，长 期化妆应当建议进行尿铅检查。⑤其他相关检查: 经 治医生通过对高龄妇女夫妻的咨询、病史收集、医学 检查等方面，发现有其他高风险因素存在的情况，应 当建议进行相关的针对性检查并提出具体的检查项 目。 1. 3 孕前风险评估 通过孕前健康检查，对所获得 的夫妻双方的病史、体格检查、实验室检查、医学影像 学检查等所有资料进行综合分析，识别、判断和评估 存在的可能导致出生缺陷等不良妊娠结局的遗传、环 境、心理、身体和行为等方面的风险因素，形成评估结 论并提出医学指导意见，供计划怀孕夫妻知情选择。 高龄妇女风险评估的要点如下。 1. 3. 1 预产期年龄 女方预产期年龄大于或等于 35 周岁应评估为高风险人群。 ·7·
实用妇产科杂志2013年1月第29卷第1期 Journal of practical Obstetrics and Gynecology2013Jan.Wol.29,Na.1 1.3.2家族史夫妻双方任何一方存在有遗传病家的合并症的控制,针对妊娠期出现并发症的早识别、 族史的情况,评估为高风险人群。 早发现、早治疗,以及高龄合并的胎儿非整倍体异常 1.3.3既往生育史发生过任何一种不良妊娠结局风险增高。对于未做孕前评估的高龄孕妇,可在早孕 的情况均应评估为高风险人群。如反复性早期自然期尽早进行风险评估,并对发现的高风险因素进行咨 流产、死胎、死产、治疗性引产、新生儿死亡、出生缺陷询指导。 儿等。 2.1高龄孕妇合并妊娠并发症增加目前,有些关 1.3.4慢性疾病例如高血压、糖尿病、慢性肾炎、于高龄初产妇妊娠结局没有考虑到年龄以外的影响 结缔组织疾病等评估为高风险人群。 因素,例如一般健康状况、吸烟习惯以及孕产史(包括 1.3.5患病用药史女方长期使用药物但在孕前可流产史不孕症病史)。在20世纪90年代, Berkowitz 以停止使用药物至少3个月以上,评估为一般人群;如等报道,尽管在高龄孕妇中妊娠并发症更加常见,新 果在孕前不能停止使用药物且孕期也不能停止使用,评生儿结局不良的风险并没有明显增加。但是他们所 估为高风险人群。男方长期使用药物但在孕前可以停研究的高龄孕妇都是社会经济环境好、非吸烟者,而 止使用药物至少3个月以上,评估为一般人群;如果在且是在三级医疗中心分娩的单胎。因此,他们研究的 孕前不能停止使用药物,评估为高风险人群。短期用药群不能代表所有的高龄孕妇。孕妇高龄是许多 如果能够停止使用药物后怀孕,则评估为一般人群,但妊娠并发症的危险因素,包括自然流产、异位妊娠、死 必须确定药物是否在体内已经完全排除 胎、染色体异常、双胎、妊娠合并子宫肌瘤、妊娠期高 1.3.6感染性疾病女方在感染期间应评估为高风血压疾病、妊娠期糖尿病、前置胎盘等。前次剖宫产 险人群;男方感染期间,女方不具免疫力应评估为高再次妊娠的孕妇还存在瘢痕子宫,高龄初产孕妇发生 风险人群。 因产程延长、头盆不称手术分娩几率增加国 1.3.7工作和生活环境风险能够在怀孕前4~6 针对这些高龄孕妇可能发生的风险,只能在孕期 个月脱离生活环境和职业环境高风险因素,并经相关检查中发现和治疗,对于出现合并症的孕妇,要个性 检查没有对身体造成伤害的,评估为一般人群。如果化进行咨询和产科检查。然而,可预知的风险远远不 不能完全脱离这些环境,则评估为高风险人群。虽然及突然发生的并发症更危险,在孕期保健的同时,要 已经脱离高风险环境因素,但这些不良环境因素已经做好知情告知,在必要的情况下随时就诊。 对身体造成伤害的评估为高风险人群如:职业接触高2.2高龄孕妇胎儿合并染色体异常几率增加受孕 铅环境已经造成高铅血症或铅中毒者。 时母亲的年龄与自然流产的发生高度相关,不论以前 1.3.8不良生活习惯有不良生活方式且不能改变的分娩次数和流产次数。高龄妇女体外培养胚胎进 或不能避免,或经检查已经表明对身体造成危害应评行基因芯片扫描发现有566%的胚胎是非整倍体,其 估为高风险人群。如经常化妆、染发等,检查出体内 中62.3%为单体型,37.7%为三体型。染色体非整倍 铅汞超过正常标准 体异常可发生在任何一条染色体,但是在第21号染 1.3.9营养夫妻营养不足及营养过剩评估为高风色体上的异常最多,占1.3%。有研究针对高龄孕妇 险人群。 胚胎的滋养外胚层( trophectoderm,TE)和内细胞群 1.4孕前咨询指导 ( inner cell mass.,CM)分别进行基因芯片扫描,发现 14.1普遍性指导对风险评估未发现异常的计划69.2%为正常与非整倍体异常的嵌合体,提示来自于 怀孕夫妇,即一般人群,告知可以准备怀孕,并给予普高龄孕妇人类胚胎发生非整倍体异常和嵌合体的几 遍性健康指导。指导内容主要包括:优生知识、生育率较大。这也可以解释高龄孕妇自然流产几率增 知识、营养知识等。 加,以及羊水检査发现非整倍体异常几率增加。 1.4.2个性化咨询指导对风险评估为高风险的计 胞遗传学方法用于产前诊断检查胎儿染色体 划怀孕夫妇,给予个性化指导。在普遍性指导的基础非整倍体异常已有40余年的历史了。母亲高龄是细 上,告知存在的风险因素及可能给后代带来的危害,胞遗传产前诊断的指征。在一项研究中显示,因为高 提出进一步诊断治疗或转诊的建议和干预措施,必龄而行羊水穿刺产前诊断的15例孕妇中,非整倍 要时建议暂缓怀孕 体染色体异常的比例为2.7%,明显高于人群非整倍 体染色体异常的发生几率。高龄孕妇卵细胞其发育 2高龄孕妇孕期保健 形成的胚胎非整倍体染色体异常的几率升高,发生流 高龄孕妇在妊娠期间的检査重点在于孕妇孕前产几率增加,同时对于早孕期没有流产的胚胎,高龄 o1994-2013CHinaAcademicJournalElectronicpUblishingHouse.Allrightsreservedhttp://www.cnki.net
实用妇产科杂志 2013 年 1 月第 29 卷第 1 期 Journal of Practical Obstetrics and Gynecology 2013 Jan． Vol． 29，No． 1 1. 3. 2 家族史 夫妻双方任何一方存在有遗传病家 族史的情况，评估为高风险人群。 1. 3. 3 既往生育史 发生过任何一种不良妊娠结局 的情况均应评估为高风险人群。如反复性早期自然 流产、死胎、死产、治疗性引产、新生儿死亡、出生缺陷 儿等。 1. 3. 4 慢性疾病 例如高血压、糖尿病、慢性肾炎、 结缔组织疾病等评估为高风险人群。 1. 3. 5 患病用药史 女方长期使用药物但在孕前可 以停止使用药物至少 3 个月以上，评估为一般人群; 如 果在孕前不能停止使用药物且孕期也不能停止使用，评 估为高风险人群。男方长期使用药物但在孕前可以停 止使用药物至少 3 个月以上，评估为一般人群; 如果在 孕前不能停止使用药物，评估为高风险人群。短期用药 如果能够停止使用药物后怀孕，则评估为一般人群，但 必须确定药物是否在体内已经完全排除。 1. 3. 6 感染性疾病 女方在感染期间应评估为高风 险人群; 男方感染期间，女方不具免疫力应评估为高 风险人群。 1. 3. 7 工作和生活环境风险 能够在怀孕前 4 ～ 6 个月脱离生活环境和职业环境高风险因素，并经相关 检查没有对身体造成伤害的，评估为一般人群。如果 不能完全脱离这些环境，则评估为高风险人群。虽然 已经脱离高风险环境因素，但这些不良环境因素已经 对身体造成伤害的评估为高风险人群如: 职业接触高 铅环境已经造成高铅血症或铅中毒者。 1. 3. 8 不良生活习惯 有不良生活方式且不能改变 或不能避免，或经检查已经表明对身体造成危害应评 估为高风险人群。如经常化妆、染发等，检查出体内 铅汞超过正常标准。 1. 3. 9 营养 夫妻营养不足及营养过剩评估为高风 险人群。 1. 4 孕前咨询指导 1. 4. 1 普遍性指导 对风险评估未发现异常的计划 怀孕夫妇，即一般人群，告知可以准备怀孕，并给予普 遍性健康指导。指导内容主要包括: 优生知识、生育 知识、营养知识等。 1. 4. 2 个性化咨询指导 对风险评估为高风险的计 划怀孕夫妇，给予个性化指导。在普遍性指导的基础 上，告知存在的风险因素及可能给后代带来的危害， 提出进一步诊断、治疗或转诊的建议和干预措施，必 要时建议暂缓怀孕。 2 高龄孕妇孕期保健 高龄孕妇在妊娠期间的检查重点在于孕妇孕前 的合并症的控制，针对妊娠期出现并发症的早识别、 早发现、早治疗，以及高龄合并的胎儿非整倍体异常 风险增高。对于未做孕前评估的高龄孕妇，可在早孕 期尽早进行风险评估，并对发现的高风险因素进行咨 询指导。 2. 1 高龄孕妇合并妊娠并发症增加 目前，有些关 于高龄初产妇妊娠结局没有考虑到年龄以外的影响 因素，例如一般健康状况、吸烟习惯以及孕产史( 包括 流产史、不孕症病史) 。在 20 世纪 90 年代，Bekowitz 等报道，尽管在高龄孕妇中妊娠并发症更加常见，新 生儿结局不良的风险并没有明显增加。但是他们所 研究的高龄孕妇都是社会经济环境好、非吸烟者，而 且是在三级医疗中心分娩的单胎。因此，他们研究的 人群不能代表所有的高龄孕妇［2］。孕妇高龄是许多 妊娠并发症的危险因素，包括自然流产、异位妊娠、死 胎、染色体异常、双胎、妊娠合并子宫肌瘤、妊娠期高 血压疾病、妊娠期糖尿病、前置胎盘等。前次剖宫产 再次妊娠的孕妇还存在瘢痕子宫，高龄初产孕妇发生 因产程延长、头盆不称手术分娩几率增加［3］。 针对这些高龄孕妇可能发生的风险，只能在孕期 检查中发现和治疗，对于出现合并症的孕妇，要个性 化进行咨询和产科检查。然而，可预知的风险远远不 及突然发生的并发症更危险，在孕期保健的同时，要 做好知情告知，在必要的情况下随时就诊。 2. 2 高龄孕妇胎儿合并染色体异常几率增加 受孕 时母亲的年龄与自然流产的发生高度相关，不论以前 的分娩次数和流产次数。高龄妇女体外培养胚胎进 行基因芯片扫描发现有 56. 6% 的胚胎是非整倍体，其 中 62. 3% 为单体型，37. 7% 为三体型。染色体非整倍 体异常可发生在任何一条染色体，但是在第 21 号染 色体上的异常最多，占 11. 3% 。有研究针对高龄孕妇 胚胎的滋养外胚层( trophectoderm，TE) 和内细胞群 ( inner cell mass，ICM) 分别进行基因芯片扫描，发现 69. 2% 为正常与非整倍体异常的嵌合体，提示来自于 高龄孕妇人类胚胎发生非整倍体异常和嵌合体的几 率较大［4］。这也可以解释高龄孕妇自然流产几率增 加，以及羊水检查发现非整倍体异常几率增加。 细胞遗传学方法用于产前诊断检查胎儿染色体 非整倍体异常已有 40 余年的历史了。母亲高龄是细 胞遗传产前诊断的指征。在一项研究中显示，因为高 龄而行羊水穿刺产前诊断的 1456 例孕妇中，非整倍 体染色体异常的比例为 2. 7% ，明显高于人群非整倍 体染色体异常的发生几率。高龄孕妇卵细胞其发育 形成的胚胎非整倍体染色体异常的几率升高，发生流 产几率增加，同时对于早孕期没有流产的胚胎，高龄 ·8·
实用妇产科杂志2013年1月第29卷第1期 Journal of Practical Obstetrics and gynecology2013Jan.la.29,Aa.1 仍然是产前诊断的有效指征。有观点认为,高龄孕妇文章编号:1003-6946(2013)01-009-03 结合超声遗传标记和血清学产前筛查后,再来决定是 否进行细胞遗传产前诊断。有研究显示,高龄孕妇结 瘢痕子宫孕前与孕期保健 合超声遗传标记和血清学筛查,可以减少羊膜腔穿刺 向明梅,马润玫 率,提高了羊水穿刺的阳性率国。我国一项多中心前 (昆明医科大学第一附属医院,云南昆明650032) 瞻性研究3610例高龄孕妇通过产前筛查,以l270为 高危切割值进行筛查,其中高龄组中筛查阳性孕妇中图分类号:R715 文献标识码:B 727例,胎儿唐氏综合征22例,筛查阴性孕妇2883 剖宫产术、子宫肌瘤剔除术等子宫手术都可形成 例,未发现胎儿唐氏综合征。对高龄孕妇行孕中期血瘢痕子宫。近十多年来,剖宫产率在世界范围内均呈 清学二联指标筛查胎儿唐氏综合征,其筛查效率高于明显上升趋势,已成为社会和学术界日益关注的公共 低龄孕妇,以1/270为高危切割值,可以有效地检出健康问题。2010年WHO对亚洲9国分娩方式调查显 妊娠胎儿唐氏综合征的高危、高龄孕妇,降低羊膜腔示,我国剖宫产率居首位,达46.2%,其中无医学指征 穿刺率。建议对高龄孕妇在知情同意的基础上采用的剖宫产占11.7%。随着剖宫产率的迅速上升,剖宫 个体化的胎儿唐氏综合征产前筛查和诊断策略,但产术后瘢痕子宫的比例和数量随之增加,而瘢痕子宫 是在未进行羊水穿刺的高龄孕妇中,亦存在漏诊的非再次妊娠较完整子宫者更具复杂性和危险性,不但成 整倍体染色体异常。在法律法规不允许高龄孕妇筛为广大妇产科医师关注的问题,同时也是广大有再次 查的情况下,高龄仍应作为产前诊断指征 生育要求的瘢痕子宫妇女及其家庭希望了解和咨询 2.3高龄孕妇孕期处理选择临床上普遍认为母亲的问题。孕前保健旨在识别影响妇女生殖健康或妊 高龄与许多不良妊娠结局有关,但是只有染色体异常娠结局的生物医学、行为和社会的风险因素,从而对 和自然流产的风险得到了证实。母亲年龄对于年龄其进行预防和管理的一系列干预措施。研究表明,剖 相关的染色体异常的遗传咨询很重要,高龄孕妇建议宫产史不但降低了妇女随后的生育能力,而且再次妊 进行细胞遗传学产前诊断。高龄孕妇中内科和产科娠时瘢痕妊娠( cesarean scar pregnancy)、自然流产、胎 并发症更常见,需要针对内科、产科合并症及并发症盘位置和种植异常、子宫破裂、分娩期严重产后出血、 进行处理,但是在实践中,除非发现有另外的因素和产时子宫切除,以及手术损伤、胎死宫内、早产、低出 并发症,否则还是按照常规进行产前检查。 生体重儿等风险显著增加。因此,对瘢痕子宫的妇女 进行孕前咨询与保健,了解其子宫手术病史,从而对 其再次妊娠的时机、孕期保健及孕期的注意事项、分 0] Berkowitz GS, Skovron M, Lapinski RH, al. delayed childbearing娩的时机及方式、转诊提供正确的建议,同时应充分 告知患者瘢痕子宫再次妊娠的相关风险,提升患者的 Anderson A-N, Wohlfahrt J, Christens P,et al. Maternal age and fe 依从性,对于改善母婴结局具有极其重要的意义 320(7251):1708-1712 1瘢痕子宫孕前咨询 B] Bayrampour H, Heaman M. Advanced matemal age and the risk 1.1剖宫产术后的瘢痕子宫对于有剖宫产史的患 birt. Systematicreview B,10,.37(3):219-者,医师应在孕前了解如下情况:剖宫产术距现在的 间隔时间、次数、手术指征,剖宫产时的孕周(是否为 ]iuJ, Wang WH,sunx, et al. DNA microarray reveals that high妊娠中期或较早的妊娠晚期剖宫产术),是否已临产 proportions of human blastocysts from women of advanced maternal或为第二产程剖宫产,剖宫产的子宫切口类型如子宫 and mosaic [I.Bo2012;19(13):1391-下段横切口、宫体纵形剖宫产术、娩出胎儿困难致T 5] Pinette MG, Egan JF, Wax JR, et al. Combined sonographic and bi- 型切口如横位肩前位胎儿呈U形,子宫切口单层或双 hemical markers for down syndrome screening []. J Ultrasound层缝合,剖宫产术后有无发热(产褥病率或子宫内膜 Med,2003,22(11):1185-1190 炎)、切口愈合情况、术后住院天数。 6]戚庆炜,蒋宇林,刘俊涛,等.对高龄孕妇于孕中期行血清学二联1.2子宫肌瘤剔除术后的瘢痕子宫对于子宫肌瘤 指标筛查胎儿唐氏综合征的多中心前瞻性研究D.中华妇产科剔除术后癜痕子宫者,需要了解以下情况:手术间隔 杂志,2008,43(10):737-741 时间,肌瘤的大小及数量,肌瘤的病理类型(黏膜下、 (收稿日期:20121-0) 肌壁间或浆膜下子宫肌瘤),肌瘤的位置(宫体、宫颈 通讯作者:马润玫,Emil:marunmeikmmc@163.com o1994-2013CHinaAcademicJournalElectronicpUblishingHouse.Allrightsreservedhttp://www.cnki.net
实用妇产科杂志 2013 年 1 月第 29 卷第 1 期 Journal of Practical Obstetrics and Gynecology 2013 Jan． Vol． 29，No． 1 仍然是产前诊断的有效指征。有观点认为，高龄孕妇 结合超声遗传标记和血清学产前筛查后，再来决定是 否进行细胞遗传产前诊断。有研究显示，高龄孕妇结 合超声遗传标记和血清学筛查，可以减少羊膜腔穿刺 率，提高了羊水穿刺的阳性率［5］。我国一项多中心前 瞻性研究 3610 例高龄孕妇通过产前筛查，以 l /270 为 高危切割值进行筛查，其中高龄组中筛查阳性孕妇 727 例，胎儿唐氏综合征 22 例，筛查阴性孕妇 2883 例，未发现胎儿唐氏综合征。对高龄孕妇行孕中期血 清学二联指标筛查胎儿唐氏综合征，其筛查效率高于 低龄孕妇，以 1 /270 为高危切割值，可以有效地检出 妊娠胎儿唐氏综合征的高危、高龄孕妇，降低羊膜腔 穿刺率。建议对高龄孕妇在知情同意的基础上采用 个体化的胎儿唐氏综合征产前筛查和诊断策略［6］，但 是在未进行羊水穿刺的高龄孕妇中，亦存在漏诊的非 整倍体染色体异常。在法律法规不允许高龄孕妇筛 查的情况下，高龄仍应作为产前诊断指征。 2. 3 高龄孕妇孕期处理选择 临床上普遍认为母亲 高龄与许多不良妊娠结局有关，但是只有染色体异常 和自然流产的风险得到了证实。母亲年龄对于年龄 相关的染色体异常的遗传咨询很重要，高龄孕妇建议 进行细胞遗传学产前诊断。高龄孕妇中内科和产科 并发症更常见，需要针对内科、产科合并症及并发症 进行处理，但是在实践中，除非发现有另外的因素和 并发症，否则还是按照常规进行产前检查。 参 考 文 献 ［1］ Berkowitz GS，Skovron ML，Lapinski RH，et al. delayed childbearing and outcome of pregnancy［J］. N Engl J Med，1990，322( 10) : 659 － 664. ［2］ Anderson A-MN，Wohlfahrt J，Christens P，et al. Maternal age and fetal loss: population-based register linkage study［J］. Br Med J，2000， 320( 7251) : 1708 － 1712. ［3］ Bayrampour H，Heaman M. Advanced maternal age and the risk of cesarean birth［J］． Asystematicreview Birth，2010，37 ( 3 ) : 219 － 226. ［4］ Liu J，Wang WH，Sun X，et al. DNA microarray reveals that high proportions of human blastocysts from women of advanced maternal age are aneuploid and mosaic［J］. BJOG，2012，119 ( 13) : 1591 － 1596. ［5］ Pinette MG，Egan JF，Wax JR，et al. Combined sonographic and biochemical markers for down syndrome screening［J］. J Ultrasound Med，2003，22( 11) : 1185 － 1190. ［6］ 戚庆炜，蒋宇林，刘俊涛，等. 对高龄孕妇于孕中期行血清学二联 指标筛查胎儿唐氏综合征的多中心前瞻性研究［J］. 中华妇产科 杂志，2008，43( 10) : 737 － 741. ( 收稿日期: 2012-11-20) 通讯作者: 马润玫，Email: marunmeikmmc@ 163． com 文章编号: 1003 － 6946( 2013) 01 － 009 － 03 瘢痕子宫孕前与孕期保健 向明梅，马润玫 ( 昆明医科大学第一附属医院，云南 昆明 650032) 中图分类号: R715 文献标识码: B 剖宫产术、子宫肌瘤剔除术等子宫手术都可形成 瘢痕子宫。近十多年来，剖宫产率在世界范围内均呈 明显上升趋势，已成为社会和学术界日益关注的公共 健康问题。2010 年 WHO 对亚洲 9 国分娩方式调查显 示，我国剖宫产率居首位，达 46. 2% ，其中无医学指征 的剖宫产占 11. 7% 。随着剖宫产率的迅速上升，剖宫 产术后瘢痕子宫的比例和数量随之增加，而瘢痕子宫 再次妊娠较完整子宫者更具复杂性和危险性，不但成 为广大妇产科医师关注的问题，同时也是广大有再次 生育要求的瘢痕子宫妇女及其家庭希望了解和咨询 的问题。孕前保健旨在识别影响妇女生殖健康或妊 娠结局的生物医学、行为和社会的风险因素，从而对 其进行预防和管理的一系列干预措施。研究表明，剖 宫产史不但降低了妇女随后的生育能力，而且再次妊 娠时瘢痕妊娠( cesarean scar pregnancy) 、自然流产、胎 盘位置和种植异常、子宫破裂、分娩期严重产后出血、 产时子宫切除，以及手术损伤、胎死宫内、早产、低出 生体重儿等风险显著增加。因此，对瘢痕子宫的妇女 进行孕前咨询与保健，了解其子宫手术病史，从而对 其再次妊娠的时机、孕期保健及孕期的注意事项、分 娩的时机及方式、转诊提供正确的建议，同时应充分 告知患者瘢痕子宫再次妊娠的相关风险，提升患者的 依从性，对于改善母婴结局具有极其重要的意义。 1 瘢痕子宫孕前咨询 1. 1 剖宫产术后的瘢痕子宫 对于有剖宫产史的患 者，医师应在孕前了解如下情况: 剖宫产术距现在的 间隔时间、次数、手术指征，剖宫产时的孕周( 是否为 妊娠中期或较早的妊娠晚期剖宫产术) ，是否已临产 或为第二产程剖宫产，剖宫产的子宫切口类型如子宫 下段横切口、宫体纵形剖宫产术、娩出胎儿困难致 T 型切口如横位肩前位胎儿呈 U 形，子宫切口单层或双 层缝合，剖宫产术后有无发热( 产褥病率或子宫内膜 炎) 、切口愈合情况、术后住院天数。 1. 2 子宫肌瘤剔除术后的瘢痕子宫 对于子宫肌瘤 剔除术后瘢痕子宫者，需要了解以下情况: 手术间隔 时间，肌瘤的大小及数量，肌瘤的病理类型( 黏膜下、 肌壁间或浆膜下子宫肌瘤) ，肌瘤的位置( 宫体、宫颈 ·9·