实用妇产科杂志2013年8月第29卷第8期 Journal of Practical Obstetrics and Gynecology2013Ang.Wol.29,No.8 文章编号:1003-6946(2013)08-564-02 2.1.2子宫去血管化首先结扎双侧子宫动脉上行 支,然后结扎双侧子宫动脉下行支,最后结扎双侧卵 宫缩剂不敏感宫缩乏力性产后 巢血管,使子宫去血管化从而治疗产后出血,止血成 出血的诊治 功率高,但该法复杂故而比较难于进行推广。由于结 扎卵巢动脉会导致产后出血较高的并发症(如闭经和 盛敏毅,应豪,段涛 宫腔粘连),故有学者把子宫去血管化中“结扎卵巢动 (同济大学附属第一妇婴保健院,上海200040) 脉”改成“结扎卵巢固有韧带中的血管”,在保持同样 中图分类号:R714.46”1 x献标识码:B 止血成功率基础上,降低不良结局发生率。 2.1.3髂内动脉结扎术可以用于治疗缩宫素不敏 产后出血是分娩期主要并发症,发生率为4 感的宫缩乏力性产后出血,但在临床上应用并不广 6%,是我国孕产妇死亡的四大原因之一。其中子宫泛。髂内动脉结扎术手术操作困难,承担着损伤髂内 收缩乏力是产后出血的主要原因,占产后出血的静脉的风险,一旦髂内静脉受损,会加剧出血程度。 70%~75% 由于医师不熟悉,并已被证明疗效欠佳,在过去几年 1宫缩剂不敏感的宫缩乏力性产后出血的诊断 里髂内动脉结扎术使用者逐渐减少的。 在正常情况下,胎盘娩出后子宫肌纤维的收缩和2.1.4经皮置管子宫动脉/骼内动脉栓塞术对产 缩复使胎盘剥离面内开放的血窦闭合,形成血栓而止后出血是一种有效的止血方法,适用于宫缩乏力引起 血。故一切影响子宫正常收缩和缩复功能的因素均的经保守治疗无效的各种难治性产后出血、患者生命 可引起产后出血。有宫缩乏力的危险因素并排除胎体征稳定和具备动脉栓塞能力的医疗机构。对于生 盘因素(主要是前置胎盘和胎盘粘连、植入和穿透)、命体征不稳定、不宜搬动或无法耐受手术过程的患 产道损伤和凝血功能障碍,即可诊断为宫缩乏力性产者,合并有其他脏器出血的弥散性血管内凝血,严重 后出血。经人工按摩子宫、各种宫缩剂(缩宫素、前列的心、肝、肾和凝血功能障碍,对造影剂过敏者禁用。 腺素等)正规治疗后,子宫收缩仍然不佳并持续出血优点是保留子宫附件功能,术后可有正常月经、保留 称为宫缩剂不敏感的宫缩乏力性产后出血。常见高患者生育功能。不足之处在于手术时间较长、需要特 危因素有双胎及多胎妊娠、羊水过多、巨大儿、合并定的仪器设备和技术支持,不是所有的医疗中心都能 巨大或多发性子宫肌瘤、产程过长、产程中应用过多施行;且在危急情况时难以做到。其并发症报道多 镇静剂和麻醉剂、合并各种疾病等。 为:穿刺部位血肿、子宫和膀胱坏死、一过性足部缺 血、穿刺部位假性动脉瘤等的 2宫缩剂不敏感的宫缩乏力性产后出血的治疗 2.2子宫压迫法根据压迫作用力产生的方向可分 宫缩剂不敏感的宫缩乏力性产后出血一般都已为子宫内压迫法和子宫外压迫法。子宫内压迫法为 经过规范、足量宫缩剂治疗,如果继续使用宫缩剂不宫腔纱条填塞和宫腔球囊压迫,而子宫外压迫主要是 但起不到效果,反而会延误抢救时机,应该当机立断各种子宫压迫缝合术 改为手术方法治疗产后出血。手术治疗产后出血可2.2.1子宫内压迫子宫内压迫是通过宫腔由内向 以分为:保守性手术治疗和子宫切除。按照2012年外产生压力直接压迫子宫壁以减少出血。适用于宫 应豪提出的分类方法,保守性手术治疗产后出血方法缩乏力的患者,对低置胎盘、前置胎盘患者亦有效。 可分为:血管阻断法和子宫压迫法 可分为宫腔球囊压迫和宫腔纱条填塞两种方法。 2.1血管阻断法包括盆腔血管结扎和盆腔血管栓2.2.1.1宫腔纱条填塞作为传统术式,疗效比较 塞,盆腔血管结扎又包括子宫动脉结扎、子宫去血管确切,成功率较高。该技术操作要求高、需由有相关 化和髂内动脉结扎。 经验的人员完成,且需要一定规格的纱条以控制出 2.11子宫动脉结扎术适用于难治性宫缩乏力性血。其潜在损害包括子宫内膜损伤、感染、隐匿性出 产后出血,经典子宫动脉结扎是将子宫动静脉分离后血、取纱布时有时会触发新的出血、因取纱条困难而 结扎子宫动脉,而改良子宫动脉结扎是指将动静脉整进行手术干预等。近年来,随着子宫压迫缝合法及 体结扎的双侧子宫动脉结扎法,简单快捷,效果相同。宫腔球囊压迫法推广应用以后,有逐渐被取代趋势。 加拿大妇产科学会(SOC)把子宫动脉上行支结扎推然而,对于剖宫产或剖腹探查术中子宫与周围脏器粘 荐为常规药物治疗无效后进行手术方法治疗产后出连严重、无法行压迫缝合、子宫血管缝扎的产后出血 血的第一选择的。 患者,或未掌握其他手术缝扎技术的医生而言,宫腔 通讯作者:应豪,Email:stephenie201l@gmail.com 纱条填塞仍不失为一个很好的选择。 C1994-2014ChinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreservedhttp://www.cnki.net
实用妇产科杂志 2013 年 8 月第 29 卷第 8 期 Journal of Practical Obstetrics and Gynecology 2013 Aug． Vol． 29，No． 8 通讯作者: 应 豪，Email: stephenying2011@ gmail． com 文章编号: 1003－6946( 2013) 08－564－02 宫缩剂不敏感宫缩乏力性产后 出血的诊治 盛敏毅，应 豪，段 涛 ( 同济大学附属第一妇婴保健院，上海 200040) 中图分类号: R714. 46 + 1 文献标识码: B 产后出血是分娩期主要并发症，发生率为 4% ～ 6% ，是我国孕产妇死亡的四大原因之一。其中子宫 收缩乏 力 是 产 后 出 血 的 主 要原 因，占 产 后 出 血 的 70% ～ 75% 。 1 宫缩剂不敏感的宫缩乏力性产后出血的诊断 在正常情况下，胎盘娩出后子宫肌纤维的收缩和 缩复使胎盘剥离面内开放的血窦闭合，形成血栓而止 血。故一切影响子宫正常收缩和缩复功能的因素均 可引起产后出血。有宫缩乏力的危险因素并排除胎 盘因素( 主要是前置胎盘和胎盘粘连、植入和穿透) 、 产道损伤和凝血功能障碍，即可诊断为宫缩乏力性产 后出血。经人工按摩子宫、各种宫缩剂( 缩宫素、前列 腺素等) 正规治疗后，子宫收缩仍然不佳并持续出血 称为宫缩剂不敏感的宫缩乏力性产后出血。常见高 危因素有: 双胎及多胎妊娠、羊水过多、巨大儿、合并 巨大或多发性子宫肌瘤、产程过长、产程中应用过多 镇静剂和麻醉剂、合并各种疾病等［1］。 2 宫缩剂不敏感的宫缩乏力性产后出血的治疗 宫缩剂不敏感的宫缩乏力性产后出血一般都已 经过规范、足量宫缩剂治疗，如果继续使用宫缩剂不 但起不到效果，反而会延误抢救时机，应该当机立断 改为手术方法治疗产后出血。手术治疗产后出血可 以分为: 保守性手术治疗和子宫切除。按照 2012 年 应豪提出的分类方法，保守性手术治疗产后出血方法 可分为: 血管阻断法和子宫压迫法［2］。 2. 1 血管阻断法 包括盆腔血管结扎和盆腔血管栓 塞，盆腔血管结扎又包括子宫动脉结扎、子宫去血管 化和髂内动脉结扎。 2. 1． 1 子宫动脉结扎术 适用于难治性宫缩乏力性 产后出血，经典子宫动脉结扎是将子宫动静脉分离后 结扎子宫动脉，而改良子宫动脉结扎是指将动静脉整 体结扎的双侧子宫动脉结扎法，简单快捷，效果相同。 加拿大妇产科学会( SOGC) 把子宫动脉上行支结扎推 荐为常规药物治疗无效后进行手术方法治疗产后出 血的第一选择［3］。 2. 1． 2 子宫去血管化 首先结扎双侧子宫动脉上行 支，然后结扎双侧子宫动脉下行支，最后结扎双侧卵 巢血管，使子宫去血管化从而治疗产后出血，止血成 功率高，但该法复杂故而比较难于进行推广。由于结 扎卵巢动脉会导致产后出血较高的并发症( 如闭经和 宫腔粘连) ，故有学者把子宫去血管化中“结扎卵巢动 脉”改成“结扎卵巢固有韧带中的血管”，在保持同样 止血成功率基础上，降低不良结局发生率。 2. 1． 3 髂内动脉结扎术 可以用于治疗缩宫素不敏 感的宫缩乏力性产后出血，但在临床上应用并不广 泛。髂内动脉结扎术手术操作困难，承担着损伤髂内 静脉的风险，一旦髂内静脉受损，会加剧出血程度。 由于医师不熟悉，并已被证明疗效欠佳，在过去几年 里髂内动脉结扎术使用者逐渐减少［4］。 2. 1． 4 经皮置管子宫动脉/髂内动脉栓塞术 对产 后出血是一种有效的止血方法，适用于宫缩乏力引起 的经保守治疗无效的各种难治性产后出血、患者生命 体征稳定和具备动脉栓塞能力的医疗机构。对于生 命体征不稳定、不宜搬动或无法耐受手术过程的患 者，合并有其他脏器出血的弥散性血管内凝血，严重 的心、肝、肾和凝血功能障碍，对造影剂过敏者禁用。 优点是保留子宫附件功能，术后可有正常月经、保留 患者生育功能。不足之处在于手术时间较长、需要特 定的仪器设备和技术支持，不是所有的医疗中心都能 施行; 且在危急情况时难以做到。其并发症报道多 为: 穿刺部位血肿、子宫和膀胱坏死、一过性足部缺 血、穿刺部位假性动脉瘤等［5］。 2. 2 子宫压迫法 根据压迫作用力产生的方向可分 为子宫内压迫法和子宫外压迫法。子宫内压迫法为 宫腔纱条填塞和宫腔球囊压迫，而子宫外压迫主要是 各种子宫压迫缝合术。 2. 2． 1 子宫内压迫 子宫内压迫是通过宫腔由内向 外产生压力直接压迫子宫壁以减少出血。适用于宫 缩乏力的患者，对低置胎盘、前置胎盘患者亦有效。 可分为宫腔球囊压迫和宫腔纱条填塞两种方法。 2. 2． 1. 1 宫腔纱条填塞 作为传统术式，疗效比较 确切，成功率较高。该技术操作要求高、需由有相关 经验的人员完成，且需要一定规格的纱条以控制出 血。其潜在损害包括子宫内膜损伤、感染、隐匿性出 血、取纱布时有时会触发新的出血、因取纱条困难而 进行手术干预等［4］。近年来，随着子宫压迫缝合法及 宫腔球囊压迫法推广应用以后，有逐渐被取代趋势。 然而，对于剖宫产或剖腹探查术中子宫与周围脏器粘 连严重、无法行压迫缝合、子宫血管缝扎的产后出血 患者，或未掌握其他手术缝扎技术的医生而言，宫腔 纱条填塞仍不失为一个很好的选择。 ·564·
实用妇产科杂志2013年8月第29卷第8期 Journal of Practical Obstetrics and Gynecology2013Aag.Wo.29,No. 2.2.1.2宫腔球囊压迫法对于大多数宫缩乏力为献报道,子宫切除术后仍有6%的患者无法止血,需行 产后出血的唯一原因或主要原因的患者而言,宫腔球腹腔填塞等进一步干预措施。 囊压迫是有效的手术治疗方法,可以用 Foley导尿管 治疗宫缩剂不敏感的宫缩乏力性子宫出血的方 Bakn球囊、 Rusch泌尿系统球囊等。快速有效、操作法多样,临床实际处理过程中,并没有哪一种方法 简便、避免开腹手术、并发症少、取出时无疼痛且不会定有效,重要的是根据具体情况采取最适合的办法 损伤子宫内膜、宫颈及阴道壁、可以及时判断疗效,同做到个性化治疗。故了解和掌握各项治疗方法对每 样有感染等潜在并发症的。 一位临床工作者来说是必要的。产科医生应当熟练 宫腔球囊压迫术适用于剖宫产术中、剖宫产术后掌握各种手术止血技术,配合药物、评估、多学科协作 和阴道分娩后宫缩乏力性产后出血。剖宫产术中应等共同发挥作用,降低孕产妇死亡率。 用球囊治疗宫缩乏力性产后出血放置球囊途径可以 参考文献 分为经阴道和经腹部两种途径;阴道分娩后应用球囊D1应豪,段涛宫产与产后出血团.实用妇产科杂志,202, 治疗宫缩乏力性产后出血,可以作为开腹切除子宫前 27(3):165-167 的补救措施;剖宫产术后发生产后出血,用球囊压迫D]庄璟怡,应豪产后出血手术治疗的评价.实用妇产杂志, 可以取得良好效果从而避免二次开腹手术,进而减低 2012,28(11):905-907 对产妇的损伤,减少医疗纠纷。 B3] Leduc D, Senikas V, Lalonde AB, et al. Active management of thethird 2.2.2子宫外压迫即子宫压迫缝合术,是20世纪 stage of labour: prevention and treatment of postpartum hemorrhage D. J Obstet Gynecol Can, 2009, 31(10): 980-993. 90年代后期兴起的治疗产后出血的一系列新方法,由 44] World Health Organization. WHO guidelines for the management of 宫腔从外向内压迫子宫止血,通过缝线来固定子宫的 postpartumhaemorrhageandretainedplacenta[db/ol].http:// 位置。子宫压迫缝合术对宫缩剂不敏感宫缩乏力性 www.who.int/reproductivehealth/publications/matemal.pefinatal 产后出血很有效,能大大提高产后出血治疗的成功 health/9789241598514/en./2009:1-60. 率、减少严重产后出血的发生、降低子宫切除率、保持1 oyal College of Obstetricians and Gynecologists. RCOG Green-+甲 器官完整性,具有操作简单、迅速、有效、安全等特点, Guideline No 52, May 2009: prevention and management of postpar- tumhaemorrhage[dB/ol[2009-01-24].http://www.rcog.Org 易于在基层医院推广。经典B-nch缝合术由英国 uk/womens -health/clinical-guidance/ prevention-and-management Lynch教授在1997年首先提出,子宫收缩乏力性产后 postpartum-haemorrhagegreen-top-52 出血是其主要适应证,效果良好。 Hayman缝合术(宫6]应豪.子宫压迫缝合术:过去、现在和将来国际妇产科学 体部的纵形压迫缝合术)是 B-Lynch缝合术的改良, 杂志,2011,38(5):375-377 其特点为不需切开子宫,成功率比较高。2000年Cho (收稿日期:2013-05-3) 等报道在子宫下段进行单个或多个方形缝合法控制文章编号:100-6946(2013)08-565-04 产后出血,均获成功。但过多的闭合宫腔也可导致局 部缺血和宫腔粘连。还有很多改良子宫压迫缝合术, 胎盘植入的保守性手术治疗 但其原理仍然是“压迫止血”。临床上常常会遇到局 部子宫收缩不良导致的严重产后出血,2011年应豪提 连岩,王谢桐 出“在需要之处进行缝合( suture where need)”,既能山东大学附属省立医院山东省妇产医院,山东济南20022 保证止血效果又能降低对子宫结构的影响。 中图分类号:R714.462 文献标识码:B 2.3子宫切除术经过药物和保守性手术治疗,仍 然无法控制产后出血,应该当机立断切除子宫。剖宫 胎盘植入是严重的产科并发症,发病率报道不 产时子宫切除发生率大约为(7-13)/100002000年 ACOG2002年报道为1/2500,北京妇产科医院 SOGC推荐:由于子宫切除时仍有活跃性出血,故需以2004年报道为1/1000胎盘植入病因多样,包括子宫 最快的速度“钳夹、切断、下移”直至钳夹至子宫动脉内膜损伤、子宫手术史、胎盘附着部位异常以及生育 水平以下,然后打结。为避免损伤输尿管,钳夹子宫过多,其中剖宫产是主要因素。近30年来随着剖宫 动脉时应紧贴子宫,连续的少量钳夹组织,两侧均钳产率的不断增加,胎盘植入有逐年增加趋势,发生率 夹至主韧带和宫骶韧带水平以下。SOCC推荐:提增加了10倍。 倡次全子宫切除以缩短手术时间,减少出血量。如果 按照胎盘附着部位不同,胎盘植入可以分为胎盘 出血控制,保留宫颈似乎是合理选择,这主要用于继附着部位正常的胎盘植入和前置胎盘伴胎盘植入 发于子宫收缩乏力的产后出血。然而值得注意的是, 胎盘植入,尤其是前置胎盘伴胎盘植入,若处理不当, 子宫切除并不一定能够控制所有的产后出血。有文 通讯作者:王谢桐,Email:wxt6s@vip.l63.com C1994-2014ChinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreservedhttp://www.cnki.net
实用妇产科杂志 2013 年 8 月第 29 卷第 8 期 Journal of Practical Obstetrics and Gynecology 2013 Aug． Vol． 29，No． 8 2. 2． 1. 2 宫腔球囊压迫法 对于大多数宫缩乏力为 产后出血的唯一原因或主要原因的患者而言，宫腔球 囊压迫是有效的手术治疗方法，可以用 Foley 导尿管、 Bakri 球囊、Rusch 泌尿系统球囊等。快速有效、操作 简便、避免开腹手术、并发症少、取出时无疼痛且不会 损伤子宫内膜、宫颈及阴道壁、可以及时判断疗效，同 样有感染等潜在并发症［5］。 宫腔球囊压迫术适用于剖宫产术中、剖宫产术后 和阴道分娩后宫缩乏力性产后出血。剖宫产术中应 用球囊治疗宫缩乏力性产后出血放置球囊途径可以 分为经阴道和经腹部两种途径; 阴道分娩后应用球囊 治疗宫缩乏力性产后出血，可以作为开腹切除子宫前 的补救措施; 剖宫产术后发生产后出血，用球囊压迫 可以取得良好效果从而避免二次开腹手术，进而减低 对产妇的损伤，减少医疗纠纷。 2. 2． 2 子宫外压迫 即子宫压迫缝合术，是 20 世纪 90 年代后期兴起的治疗产后出血的一系列新方法，由 宫腔从外向内压迫子宫止血，通过缝线来固定子宫的 位置。子宫压迫缝合术对宫缩剂不敏感宫缩乏力性 产后出血很有效，能大大提高产后出血治疗的成功 率、减少严重产后出血的发生、降低子宫切除率、保持 器官完整性，具有操作简单、迅速、有效、安全等特点， 易于在基层医院推广。经典 B-Lynch 缝合术由英国 Lynch 教授在 1997 年首先提出，子宫收缩乏力性产后 出血是其主要适应证，效果良好。Hayman 缝合术( 宫 体部的纵形压迫缝合术) 是 B-Lynch 缝合术的改良， 其特点为不需切开子宫，成功率比较高。2000 年 Cho 等报道在子宫下段进行单个或多个方形缝合法控制 产后出血，均获成功。但过多的闭合宫腔也可导致局 部缺血和宫腔粘连。还有很多改良子宫压迫缝合术， 但其原理仍然是“压迫止血”。临床上常常会遇到局 部子宫收缩不良导致的严重产后出血，2011 年应豪提 出“在需要之处进行缝合( suture where need) ”，既能 保证止血效果又能降低对子宫结构的影响［6］。 2. 3 子宫切除术 经过药物和保守性手术治疗，仍 然无法控制产后出血，应该当机立断切除子宫。剖宫 产时子宫切除发生率大约为( 7 ～ 13) /10000。2000 年 SOGC 推荐: 由于子宫切除时仍有活跃性出血，故需以 最快的速度“钳夹、切断、下移”直至钳夹至子宫动脉 水平以下，然后打结。为避免损伤输尿管，钳夹子宫 动脉时应紧贴子宫，连续的少量钳夹组织，两侧均钳 夹至主韧带和宫骶韧带水平以下［1］。SOGC 推荐: 提 倡次全子宫切除以缩短手术时间，减少出血量。如果 出血控制，保留宫颈似乎是合理选择，这主要用于继 发于子宫收缩乏力的产后出血。然而值得注意的是， 子宫切除并不一定能够控制所有的产后出血。有文 献报道，子宫切除术后仍有 6% 的患者无法止血，需行 腹腔填塞等进一步干预措施。 治疗宫缩剂不敏感的宫缩乏力性子宫出血的方 法多样，临床实际处理过程中，并没有哪一种方法一 定有效，重要的是根据具体情况采取最适合的办法， 做到个性化治疗。故了解和掌握各项治疗方法对每 一位临床工作者来说是必要的。产科医生应当熟练 掌握各种手术止血技术，配合药物、评估、多学科协作 等共同发挥作用，降低孕产妇死亡率。 参 考 文 献 ［1］ 应 豪，段 涛． 剖宫产与产后出血［J］． 实用妇产科杂志，2012， 27( 3) : 165－167． ［2］ 庄 怡，应 豪． 产后出血手术治疗的评价［J］． 实用妇产杂志， 2012，28( 11) : 905－907． ［3］ Leduc D，Senikas V，Lalonde AB，et al． Active management of thethird stage of labour: prevention and treatment of postpartum hemorrhage ［J］． J Obstet Gynecol Can，2009，31( 10) : 980－993． ［4］ World Health Organization． WHO guidelines for the management of postpartum haemorrhage and retained placenta［DB/OL］． http: / / www． Who． int /reproductivehealth /publications/matema1． pefinatalhealth /9789241598514 / en． /2009: 1－60． ［5］ Royal College of Obstetricians and Gynecologists． RCOG Green-top Guideline No． 52，May 2009: prevention and management of postpartumhaemorrhage［DB /OL］［2009 －01 －24］． http: / /www． rcog． 0rg． uk /womens-health / clinical-guidance /prevention-and-management postpartum-haemorrhage-green-top-52． ［6］ 应 豪． 子宫压迫缝合术: 过去、现在和将来［J］． 国际妇产科学 杂志，2011，38( 5) : 375－377． ( 收稿日期: 2013-05-13) 通讯作者: 王谢桐，Email: wxt65@ vip． 163． com 文章编号: 1003－6946( 2013) 08－565－04 胎盘植入的保守性手术治疗 连 岩，王谢桐 ( 山东大学附属省立医院 山东省妇产医院，山东 济南 250021) 中图分类号: R714. 46 + 2 文献标识码: B 胎盘植入是严重的产科并发症，发病率报道不 一，ACOG 2002 年 报 道 为 1 /2500，北京妇产科医院 2004 年报道为1 /1000。胎盘植入病因多样，包括子宫 内膜损伤、子宫手术史、胎盘附着部位异常以及生育 过多，其中剖宫产是主要因素。近 30 年来，随着剖宫 产率的不断增加，胎盘植入有逐年增加趋势，发生率 增加了 10 倍。 按照胎盘附着部位不同，胎盘植入可以分为胎盘 附着部位正常的胎盘植入和前置胎盘伴胎盘植入。 胎盘植入，尤其是前置胎盘伴胎盘植入，若处理不当， ·565·