四川省警學种粤院·四川省人民警院 电子科发女学医学院 中国科学院四川川转化医学研究医院丨电子科技大学附属医院 School of Medcine UESTC 特殊人群的药物治疗
特殊人群的药物治疗
四川省警粤种粤院·四川省人民警院 电子科发女学医学院 中国科学院四川转化医学研究医院丨电子科技大学附属医院 School of Medcine UESTC 孕妇、婴幼儿、老年人等特殊群体在生理、生化功能等方面 表现出一定的特殊性，药物动力学参数与一般人群存在着很 大差异 ·若应用常规的给药方案往往使某些治疗指数窄、个体差异大 的药物难以进入治疗窗。也就是说，对这些特殊群体按常规 方案进行药物治疗，药物在机体内或不能到达最低有效浓度 ，使治疗失败；或超过最低中毒浓度，产生毒性反应。 几乎所有药物都缺乏对这些特殊群体系统的、大规模随机对 照研究，尚无结论确实的药物治疗方案。即使目前即将上市 的新药，在临床研究过程中，这些群体尤其是孕妇，被排除 在研究之外。 新药将不可避免地用于这些群体，其安全性信息是最受关注 的，除了新药临床研究报告之外，来自这些群体的临床用药 个案报道，是药物治疗信息的重要来源，循证医学在指导特 殊人群临床用药中己经并将继续发挥着关键作用。 本章分别对目前妊娠和哺乳期妇女、婴幼儿、老年人药物治 疗的研究结果，进行专门讨论
• 孕妇、婴幼儿、老年人等特殊群体在生理、生化功能等方面 表现出一定的特殊性，药物动力学参数与一般人群存在着很 大差异。 • 若应用常规的给药方案往往使某些治疗指数窄、个体差异大 的药物难以进入治疗窗。也就是说，对这些特殊群体按常规 方案进行药物治疗，药物在机体内或不能到达最低有效浓度 ，使治疗失败；或超过最低中毒浓度，产生毒性反应。 • 几乎所有药物都缺乏对这些特殊群体系统的、大规模随机对 照研究，尚无结论确实的药物治疗方案。即使目前即将上市 的新药，在临床研究过程中，这些群体尤其是孕妇，被排除 在研究之外。 • 新药将不可避免地用于这些群体，其安全性信息是最受关注 的，除了新药临床研究报告之外，来自这些群体的临床用药 个案报道，是药物治疗信息的重要来源，循证医学在指导特 殊人群临床用药中已经并将继续发挥着关键作用。 • 本章分别对目前妊娠和哺乳期妇女、婴幼儿、老年人药物治 疗的研究结果，进行专门讨论
四川省警學种粤院·四川省人民警院 电子科发女学医学院 中国科学院四川川转化医学研究医院丨电子科技大学附属医院 School of Medcine UESTC ·妊娠和哺乳期妇女用药 妊娠和哺乳期用药既要考虑到药物在母体 内的药动学特点及其药效发挥，还应考虑到药 物经胎盘对胎儿或通过乳汁对新生儿的影响和 这些药物在胎儿或新生儿体内的药动学特点及 其药效的发挥
• 妊娠和哺乳期妇女用药 妊娠和哺乳期用药既要考虑到药物在母体 内的药动学特点及其药效发挥，还应考虑到药 物经胎盘对胎儿或通过乳汁对新生儿的影响和 这些药物在胎儿或新生儿体内的药动学特点及 其药效的发挥
四川省警粤种粤院·四川省人民警院 电子科发女学医学院 中国科学院四川川转化医学研究医院丨电子科技大学附属医院 School of Medcine UESTC (一)药物在妊娠母体内药动学 在妊娠期，母体的生理学发生多种变化，这些变化 对母体药动学有明显影响，因此，对治疗范围狭窄 的药物，应监测血浆药物浓度 1.药物吸收因孕激素影响胃的排空和延缓肠蠕动 胃酸分泌在妊娠早期可减少40%，晚期分泌增多 ,所以妊娠期药物在胃肠道吸收常较正常减慢。妊 娠妇女由于肺潮气量和每分钟通气量明显增加，以 及心输量增加致使肺血流量增加。为此，呼吸道吸 入给药经肺泡摄取的药量增加
（一)药物在妊娠母体内药动学 • 在妊娠期，母体的生理学发生多种变化，这些变化 对母体药动学有明显影响，因此，对治疗范围狭窄 的药物，应监测血浆药物浓度。 1．药物吸收 因孕激素影响胃的排空和延缓肠蠕动 ，胃酸分泌在妊娠早期可减少40％，晚期分泌增多 ，所以妊娠期药物在胃肠道吸收常较正常减慢。妊 娠妇女由于肺潮气量和每分钟通气量明显增加，以 及心输量增加致使肺血流量增加。为此，呼吸道吸 入给药经肺泡摄取的药量增加
四川省警鼻种粤院·四川省人民警院 电子科发女学医学院 中国科学院四川转化医学研究医院丨电子科技大学附属医院 School of Medcine UESTC 2.药物分布 尽管正常妊娠期白蛋白生成速度加快，由于血浆容积 也增加约50%，为此血浆白蛋白浓度降低，表现生 理性血浆蛋白低下。又因妊娠期许多蛋白结合部位被 内泌素等物质所占据，更促使药物蛋白结合率下降， 游离药物增多，主要表现为血浆蛋白结合率高的药物 受影响大，孕妇用药后不仅可能使药效增强，还可经 胎盘影响胎儿。 在妊娠期游离型药物浓度增加的常用药有：地西泮、 苯妥英钠、苯巴比妥、利多卡因、哌替啶、地塞米松 、普萘洛尔、水杨酸、磺胺异恶唑等。妊娠期体重增 加，体内脂肪平均增加25%，将使主要分布在脂肪 组织的药物的分布容积增大
2．药物分布 • 尽管正常妊娠期白蛋白生成速度加快，由于血浆容积 也增加约50％，为此血浆白蛋白浓度降低，表现生 理性血浆蛋白低下。又因妊娠期许多蛋白结合部位被 内泌素等物质所占据，更促使药物蛋白结合率下降， 游离药物增多，主要表现为血浆蛋白结合率高的药物 受影响大，孕妇用药后不仅可能使药效增强，还可经 胎盘影响胎儿。 • 在妊娠期游离型药物浓度增加的常用药有：地西泮、 苯妥英钠、苯巴比妥、利多卡因、哌替啶、地塞米松 、普萘洛尔、水杨酸、磺胺异恶唑等。妊娠期体重增 加，体内脂肪平均增加25％，将使主要分布在脂肪 组织的药物的分布容积增大
四川省警鼻种粤院·四川省人民警院 电子科发女学医学院 中国科学院四川川转化医学研究医院丨电子科技大学附属医院 School of Medcine UESTC 妊娠期可能影响药动学的母体生理学改变 系统/吻能 牛弹政变 改变程度 系统/功能 生理改变 改变程度 心血管系统 心物出量 30%~50% 血浆白蛋白浓度 30呢 心率 ↑20% 血浆脂质 的阿66% 菊出域 110% 呼吸系统 海气量 140% 血流量 宿 950%到500ml 胃肠道系统 胃张力/运动 州一 的洁，机·塑 肾 60%-80% 断运动 ↑75% 肾功能 胃小球滤过率 ↑0g 城， 皮肤（手）所人形 1600%.700% 机体 水 位京古士减↑歌常研 血液系统 血浆容量弃 50%不壶内 用在砂造，脂新珠式集都表外酒 大的红细胞的出4出18%~30%
妊娠期可能影响药动学的母体生理学改变
四川省警學种粤院·四川省人民警院 龟子科发女学医学院 中国科学院四川转化医学研究医院丨电子科技大学附属医院 School of Medcine UESTC 3.药物消除 妊娠期肝血流量增加，孕激素浓度增高，可引起肝 脏微粒体药物代谢酶活性增加，故妊娠期需增加用 药量的有苯妥英钠、苯巴比妥、扑米酮、乙琥胺、 卡马西平等 。 妊娠期因心输出量增加，有效肾血流量增加25%~ 50%,肾小球滤过率增加30%~50%，肌酐清除率 也有所增加。当肾小管重吸收功能不变时，主要经 肾脏清除的极性药物或其活性代谢物消除均有所增 加，如注射用硫酸镁、地高辛和碳酸锂。尤其在妊 娠期应用氨苄西林、苯唑西林、红霉素、庆大霉素 、卡那霉素、阿米卡星(Amikacin)及呋喃妥因 (Nitrofurantoin)等抗菌药物时，为维持有效的抗菌 浓度，必须适当增加用量
3．药物消除 • 妊娠期肝血流量增加，孕激素浓度增高，可引起肝 脏微粒体药物代谢酶活性增加，故妊娠期需增加用 药量的有苯妥英钠、苯巴比妥、扑米酮、乙琥胺、 卡马西平等。 • 妊娠期因心输出量增加，有效肾血流量增加25％～ 50％，肾小球滤过率增加30％～50％，肌酐清除率 也有所增加。当肾小管重吸收功能不变时，主要经 肾脏清除的极性药物或其活性代谢物消除均有所增 加，如注射用硫酸镁、地高辛和碳酸锂。尤其在妊 娠期应用氨苄西林、苯唑西林、红霉素、庆大霉素 、卡那霉素、阿米卡星(Amikacin)及呋喃妥因 (Nitrofurantoin)等抗菌药物时，为维持有效的抗菌 浓度，必须适当增加用量
四川省警學种粤院·四川省人民警院 电子科发女学医学院 中国科学院四川转化医学研究医院丨电子科技大学附属医院 School of Medcine UESTC 药物在胎儿体内药动学 1.药物吸收 ·胎盘主要由叶状绒毛膜构成，绒毛上皮将母血与胎 儿血分开，称“胎盘屏障”。绒毛膜是胎盘主要功 能部分，起着物质交换和分泌某些内分泌素的作用 是胎盘循环的部位 一些药物由胎盘经脐静脉血转运，所以在未进入胎 儿全身循环前一大部分药物须经过肝脏，为此也存 在首过效应。 自胎盘转运的药物除通过血流外，有些药物可经羊 膜进入羊水，由胎儿吞饮羊水经胃肠道吸收；此外 ,经胎儿尿排入羊水的药物，也可随胎儿吞饮羊水 又重吸收，形成羊水肠道循环
药物在胎儿体内药动学 1．药物吸收 • 胎盘主要由叶状绒毛膜构成，绒毛上皮将母血与胎 儿血分开，称“胎盘屏障”。绒毛膜是胎盘主要功 能部分，起着物质交换和分泌某些内分泌素的作用 ，是胎盘循环的部位。 • 一些药物由胎盘经脐静脉血转运，所以在未进入胎 儿全身循环前一大部分药物须经过肝脏，为此也存 在首过效应。 • 自胎盘转运的药物除通过血流外，有些药物可经羊 膜进入羊水，由胎儿吞饮羊水经胃肠道吸收；此外 ，经胎儿尿排入羊水的药物，也可随胎儿吞饮羊水 又重吸收，形成羊水肠道循环
四川省警學种粤院·四川省人民警院 电子科发女学医学院 中国科学院四川川转化医学研究医院丨电子科技大学附属医院 School of Medcine UESTC 2.药物分布 胎儿肝、脑器官相对较大，血流量多。药物进人脐 静脉后约60%~80%的血流进入肝脏，故肝内药物 分布较多。胎儿血脑屏障发育不全，药物易进入中 枢神经系统。 ·胎儿血浆蛋白含量较母体为低，因此进入组织中的 游离药物浓度较高。但药物与胎儿血浆蛋白的结合 也可减少药物向母体转运，延长药物在胎儿体内停 留时间
2．药物分布 • 胎儿肝、脑器官相对较大，血流量多。药物进人脐 静脉后约60％～80％的血流进入肝脏，故肝内药物 分布较多。胎儿血脑屏障发育不全，药物易进入中 枢神经系统。 • 胎儿血浆蛋白含量较母体为低，因此进入组织中的 游离药物浓度较高。但药物与胎儿血浆蛋白的结合 也可减少药物向母体转运，延长药物在胎儿体内停 留时间
四川省警粤种粤院·四川省人民警院 电子科发女学医学院 中国科学院四川川转化医学研究医院丨电子科技大学附属医院 School of Medcine UESTC 3.药物消除 在几乎所有的发育阶段，胎儿都能代谢药物。代 谢主要在肝脏（早在妊娠第7-8周可发生），其它组 织如胎盘、肾上腺、肾和肺也含代谢药物的酶 由于胎儿肝肾器官功能尚未完善，对药物消除功 能明显与成人不同。胎儿与母体的肝脏相比大小 相差悬殊，且药酶功能尚不完善，一般仅为成人 肝脏活性的30%~60%，尤其是缺乏催化药物结 合反应的酶，特别是葡萄糖醛酸转移酶，故对一 些药物如水杨酸盐等解毒差
3．药物消除 • 在几乎所有的发育阶段，胎儿都能代谢药物。代 谢主要在肝脏(早在妊娠第7- 8周可发生)，其它组 织如胎盘、肾上腺、肾和肺也含代谢药物的酶。 • 由于胎儿肝肾器官功能尚未完善，对药物消除功 能明显与成人不同。胎儿与母体的肝脏相比大小 相差悬殊，且药酶功能尚不完善，一般仅为成人 肝脏活性的30％～60％，尤其是缺乏催化药物结 合反应的酶，特别是葡萄糖醛酸转移酶，故对一 些药物如水杨酸盐等解毒差
