国家三级公立医院绩效考核操作手册 (2019版) 国家卫生健康委三级公立医院 绩效考核工作领导小组 2019年5月
国家三级公立医院绩效考核操作手册 （2019 版） 国家卫生健康委三级公立医院 绩效考核工作领导小组 2019 年 5 月
前言 为深入贯彻落实《国务院办公厅关于加强三级公立医 院绩效考核工作的意见》(国办发〔2019]4号,以下筒称 《意见》)要求,保证三级公立医院绩效考核工作规范化、 标准化、同质化,国家卫生健康委组织编写了《国家三级 公立医院绩效考核操作手册(2019版)》(以下简称操作手 册)。 编写过程 (一)界定绩效考核范围。本次考核对象主要是由各 省〔区、市)卫生健康行政部门确定、已经登记执业的三 级公立医院。根据《意见》要求,各地可以指定部门或 机构代表公立医院举办方,对三级公立医院实施绩效考核。 国家卫生健康委及其他国务院部门、行业所属或者管理的 三级公立医院,大学附属三级公立医院,均参加属地绩效 考核 (二)全面梳理有关政策和要求。分析三级公立医院 的特点和功能定位,逐一明确考核指标的政策依据、定义、 目标和考核细则等内容。广泛收集和参考各部门对公立医 院考核评价的要求。 (三)研究确定考核指标有关解释。从地方卫生健康 ①依据医院的功能、任务、设施条件、技术建设、医疗服务质量和科学管理的综合水平 划分医院级别。由卫生健康行政部门按地方政府的区域卫生规划来统一规划确定。(参 阅:《医院分级管理办法》,原中华人民共和国卫生部1989年11月29日发布) ②公立医院指经济类型为国有和集体办的医院(含政府办医院)。(参阅:2013中国卫 生统计年鉴;2017年我国卫生健康事业发展统计公报)
1 前 言 为深入贯彻落实《国务院办公厅关于加强三级公立医 院绩效考核工作的意见》（国办发〔2019〕4 号，以下简称 《意见》）要求，保证三级公立医院绩效考核工作规范化、 标准化、同质化，国家卫生健康委组织编写了《国家三级 公立医院绩效考核操作手册（2019 版）》（以下简称操作手 册）。 一、编写过程 （一）界定绩效考核范围。本次考核对象主要是由各 省（区、市）卫生健康行政部门确定、已经登记执业的三 级公立医院①②。根据《意见》要求，各地可以指定部门或 机构代表公立医院举办方，对三级公立医院实施绩效考核。 国家卫生健康委及其他国务院部门、行业所属或者管理的 三级公立医院，大学附属三级公立医院，均参加属地绩效 考核。 （二）全面梳理有关政策和要求。分析三级公立医院 的特点和功能定位，逐一明确考核指标的政策依据、定义、 目标和考核细则等内容。广泛收集和参考各部门对公立医 院考核评价的要求。 （三）研究确定考核指标有关解释。从地方卫生健康 ①依据医院的功能、任务、设施条件、技术建设、医疗服务质量和科学管理的综合水平 划分医院级别。由卫生健康行政部门按地方政府的区域卫生规划来统一规划确定。（参 阅：《医院分级管理办法》，原中华人民共和国卫生部 1989 年 11 月 29 日发布） ②公立医院指经济类型为国有和集体办的医院（含政府办医院）。（参阅：2013 中国卫 生统计年鉴；2017 年我国卫生健康事业发展统计公报）
行政部门、高等院校、科研院所、公立医院邀请专家,按 照医疗质量、运营效率、持续发展、满意庋评价四个维度 的指标开展研讨,并委托相关单位进行研究,最终形成此 操作手册 主要内容 为了更好地采集三级公立医院绩效考核所涉及的55 个指标数据,我们在操作手册中为每个指标赋予了全面的 释义,主要包括指标属性、计量单位、指标定义、计算方 法(或佐证材料)、指标说明、指标意义、指标导向、数据 来源、指标解释等内容,所有序号保持原有序号。同时, 提供了绩效考核的自评报告模板,供医院自评和撰写自评 报告使用。 相关资料和数据优先采用国家卫生健康委、国家发展 改革委官方渠道的有关信息。不能获取的,由医院通过绩 效考核信息系统报送。操作手册将考核涉及的数据拆分为 最小数据单元,在数据来源上充分协调了有关单位,并对 已有数据进行清洗和迁移。数据来源包含:一是来源于国 家卫生健康委已采集的数据,如医院财务年报系统,国家 医疗机构、医师、护士电子化注册系统等数据;二是来源 于相关单位已采集的数据,如国家卫生健康委医管中心的 满意度调查平台、国家医学考试中心、医院研究所等相关 工作数据;三是来源于国家卫生健康委医院质量监测系统 病案管理质量控制中心、DRG质控中心、国家临检中心等 相关工作数据;四是由医院填报。除特殊说明外,本次考核
2 行政部门、高等院校、科研院所、公立医院邀请专家，按 照医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价四个维度 的指标开展研讨，并委托相关单位进行研究，最终形成此 操作手册。 二、主要内容 为了更好地采集三级公立医院绩效考核所涉及的 55 个指标数据，我们在操作手册中为每个指标赋予了全面的 释义，主要包括指标属性、计量单位、指标定义、计算方 法（或佐证材料）、指标说明、指标意义、指标导向、数据 来源、指标解释等内容，所有序号保持原有序号。同时， 提供了绩效考核的自评报告模板，供医院自评和撰写自评 报告使用。 相关资料和数据优先采用国家卫生健康委、国家发展 改革委官方渠道的有关信息。不能获取的，由医院通过绩 效考核信息系统报送。操作手册将考核涉及的数据拆分为 最小数据单元，在数据来源上充分协调了有关单位，并对 已有数据进行清洗和迁移。数据来源包含：一是来源于国 家卫生健康委已采集的数据，如医院财务年报系统，国家 医疗机构、医师、护士电子化注册系统等数据；二是来源 于相关单位已采集的数据，如国家卫生健康委医管中心的 满意度调查平台、国家医学考试中心、医院研究所等相关 工作数据；三是来源于国家卫生健康委医院质量监测系统、 病案管理质量控制中心、DRG 质控中心、国家临检中心等 相关工作数据；四是由医院填报。除特殊说明外，本次考核
中定量指标所需数据均为2016、2017和2018年的数据 全国三级公立医院绩效考核是一项开创性的工作,在 实际工作过程中仍然会出现新的问题,我们将不断完善考 核操作手册,高质量开展三级公立医院绩效考核工作 三级公立中医医院绩效考核操作手册另行制定印发。 国家卫生健康委三级公立医院 绩效考核工作领导小组办公室 2019年5月
3 中定量指标所需数据均为 2016、2017 和 2018 年的数据。 全国三级公立医院绩效考核是一项开创性的工作，在 实际工作过程中仍然会出现新的问题，我们将不断完善考 核操作手册，高质量开展三级公立医院绩效考核工作。 三级公立中医医院绩效考核操作手册另行制定印发。 国家卫生健康委三级公立医院 绩效考核工作领导小组办公室 2019 年 5 月
目录 、三级公立医院绩效评价指标框架 二、医疗质量相关指标 599 (一)功能定位(指标1-7) (二)质量安全(指标8-15). (三)合理用药(指标16-21) (四)服务流程(指标22-24) 三、运营效率相关指标 65 (五)资源效率(指标25-26) 65 (六)收支结构(指标27-36) (七)费用控制(指标37-41) 87 (八)经济管理(指标42-43) 95 四、持续发展相关指标 (九)人员结构(指标44-46) 100 (十)人才培养(指标47-49) 104 (十一)学科建设(指标50-51) 112 (十二)信用建设(指标52) ,,114 五、满意度评价相关指标 115 (十三)患者满意度(指标53-54) 115 (十四)医务人员满意度(指标55) ,,,,,,,118 六、附录. .119 (一)日间手术目录 119 二)大型医用设备配置许可管理目录 122 (三)自评报告模板 124 (四)上报系统/平合 129 (五)指标解释联系人 130
4 目 录 一、三级公立医院绩效评价指标框架 ....................................................5 二、医疗质量相关指标 ............................................................................9 （一）功能定位（指标 1-7） ...........................9 （二）质量安全（指标 8-15） .........................28 （三）合理用药（指标 16-21） ........................47 （四）服务流程（指标 22-24） ........................58 三、运营效率相关指标 ..........................................................................65 （五）资源效率（指标 25-26） ........................65 （六）收支结构（指标 27-36） ........................69 （七）费用控制（指标 37-41） ........................87 （八）经济管理（指标 42-43） ........................95 四、持续发展相关指标 ........................................................................100 （九）人员结构（指标 44-46） .......................100 （十）人才培养（指标 47-49） .......................104 （十一）学科建设（指标 50-51） .....................112 （十二）信用建设（指标 52） ........................114 五、满意度评价相关指标 ....................................................................115 （十三）患者满意度（指标 53-54） ...................115 （十四）医务人员满意度（指标 55） ..................118 六、附录.................................................................................................119 （一）日间手术目录 ................................119 （二）大型医用设备配置许可管理目录.................122 （三）自评报告模板 ................................124 （四）上报系统/平台 ...............................129 （五）指标解释联系人...............................130
三级公立医院绩效评价指标框架 在三级公立医院绩效考核整个指标体系中,包含4个 一级指标、14个二级指标、55个三级指标(定量50个, 定性5个) (一)功能定位 指标1-7 定量指标:1-7 定量指标:8-11 13-15 (二)质量安全 指标8-15 定性指标:12 一、医疗质量 (三)合理用药 指标16-21 定量指标:16-21 定量指标:22-23 (四)服务流程 指标22-24 定性指标:24 (五)资源效率 指标25-26 定量指标:25-26 (六)收支结构 指标27-36 定量指标:27-36 运营效率 (七)费用控制 指标37-41 定量指标:37-4 (八)经济管理 指标42-43 定性指标:42-43 (九)人员结构 指标44-46 定量指标:44-4 (十)人才培养 指标47-49 定量指标:47-49 持续发展 (十一)学科建设 指标50 定量指标:50-51 (十二)信用建设 指标52 定性指标:52 (十三)患者满意度 指标53-54 定量指标:53-54 四、满意度评价 (十四)医务人员满意度 指标55 定量指标:55
5 一、三级公立医院绩效评价指标框架 在三级公立医院绩效考核整个指标体系中，包含 4 个 一级指标、14 个二级指标、55 个三级指标（定量 50 个， 定性 5 个）
三级指标及指标导向一览表 序号 相关指标 指标导向 1门诊人次数与出院人次数比 监测比较 2下转患者人次数(门急诊、住院) 逐步提高 3日间手术占择期手术比例 监测比较 4出院患者手术占比▲ 逐步提高↑ 5出院患者微创手术占比▲ 逐步提高↑ 6出院患者四级手术比例▲ 逐步提高↑ 7特需医疗服务占比 监测比较 手术患者并发症发生率▲ 逐步降低↓ 91类切口手术部位感染率▲ 逐步降低↓ 监测比较 10单病种质量控制▲ 逐步降低↓ 11大型医用设备检查阳性率 监测比较 12大型医用设备维修保养及质量控制管理 监测比较 13|通过国家室间质量评价的临床检验项目数▲逐步提高↑ 14低风险组病例死亡率▲ 逐步降低↓ 15|优质护理服务病房覆盖率 逐步提高↑ 16点评处方占处方总数的比例 逐步提高↑ 17|抗菌药物使用强度(DDDs)▲ 逐步降低↓ 18门诊患者基本药物处方占比 逐步提高↑
6 三级指标及指标导向一览表 序号 相关指标 指标导向 1 门诊人次数与出院人次数比 监测比较 2 下转患者人次数（门急诊、住院） 逐步提高↑ 3 日间手术占择期手术比例 监测比较 4 出院患者手术占比▲ 逐步提高↑ 5 出院患者微创手术占比▲ 逐步提高↑ 6 出院患者四级手术比例▲ 逐步提高↑ 7 特需医疗服务占比 监测比较 8 手术患者并发症发生率▲ 逐步降低↓ 9 I 类切口手术部位感染率▲ 逐步降低↓ 10 单病种质量控制▲ 监测比较 逐步降低↓ 11 大型医用设备检查阳性率 监测比较 12 大型医用设备维修保养及质量控制管理 监测比较 13 通过国家室间质量评价的临床检验项目数▲ 逐步提高↑ 14 低风险组病例死亡率▲ 逐步降低↓ 15 优质护理服务病房覆盖率 逐步提高↑ 16 点评处方占处方总数的比例 逐步提高↑ 17 抗菌药物使用强度（DDDs）▲ 逐步降低↓ 18 门诊患者基本药物处方占比 逐步提高↑
序号 相关指标 指标导向 19住院患者基本药物使用率 逐步提高↑ 20基本药物采购品种数占比 逐步提高↑ 21国家组织药品集中采购中标药品使用比例逐步提高 22门诊患者平均预约诊疗率 逐步提高↑ 23门诊患者预约后平均等待时间 逐步降低↓ 24电子病历应用功能水平分级▲ 逐步提高 25每名执业医师日均住院工作负担 监测比较 26每百张病床药师人数 监测比较 27门诊收入占医疗收入比例 监测比较 28门诊收入中来自医保基金的比例 监测比较 29住院收入占医疗收入比例 监测比较 30住院收入中来自医保基金的比例 监测比较 31/医疗服务收入(不含药品、耗材、检查检验收 入)占医疗收入比例▲ 逐步提高 32辅助用药收入占比 监测比较 33人员支出占业务支出比重▲ 逐步提高↑ 34万元收入能耗支出▲ 逐步降低↓ 35收支结余▲ 监测比较 36资产负债率▲ 监测比较 37医疗收入增幅 监测比较 38门诊次均费用增幅▲ 逐步降低↓
7 序号 相关指标 指标导向 19 住院患者基本药物使用率 逐步提高↑ 20 基本药物采购品种数占比 逐步提高↑ 21 国家组织药品集中采购中标药品使用比例 逐步提高↑ 22 门诊患者平均预约诊疗率 逐步提高↑ 23 门诊患者预约后平均等待时间 逐步降低↓ 24 电子病历应用功能水平分级▲ 逐步提高↑ 25 每名执业医师日均住院工作负担 监测比较 26 每百张病床药师人数 监测比较 27 门诊收入占医疗收入比例 监测比较 28 门诊收入中来自医保基金的比例 监测比较 29 住院收入占医疗收入比例 监测比较 30 住院收入中来自医保基金的比例 监测比较 31 医疗服务收入（不含药品、耗材、检查检验收 入）占医疗收入比例▲ 逐步提高↑ 32 辅助用药收入占比 监测比较 33 人员支出占业务支出比重▲ 逐步提高↑ 34 万元收入能耗支出▲ 逐步降低↓ 35 收支结余▲ 监测比较 36 资产负债率▲ 监测比较 37 医疗收入增幅 监测比较 38 门诊次均费用增幅▲ 逐步降低↓
序号 相关指标 指标导向 39门诊次均药品费用增幅▲ 逐步降低↓ 40住院次均费用增幅▲ 逐步降低↓ 41住院次均药品费用增幅▲ 逐步降低↓ 42全面预算管理 逐步完善 43规范设立总会计师 逐步完善 44卫生技术人员职称结构 监测比较 45麻醉、儿科、重症、病理、中医医师占比▲「逐步提高↑ 46医护比▲ 监测比较 47医院接受其他医院(尤其是对口支援医院、医联体 逐步提高↑ 内医院)进修并返回原医院独立工作人数占比 48医院住院医师首次参加医师资格考试通过率▲逐步提高 49医院承担培养医学人才的工作成效 逐步提高↑ 50每百名卫生技术人员科研项目经费▲ 逐步提高↑ 51每百名卫生技术人员科研成果转化金额 逐步提高 52公共信用综合评价等级 监测比较 53门诊患者满意度▲ 逐步提高↑ 54住院患者满意度▲ 逐步提高 55医务人员满意度▲ 逐步提高↑ 注:1.指标中加“▲”的国家监测指标 2指标导向是指该指标应当发生变化的趋势,供各地结合实际确定指标分值 时使用,各地应当根据本地实际确定基准值或合理基准区间
8 序号 相关指标 指标导向 39 门诊次均药品费用增幅▲ 逐步降低↓ 40 住院次均费用增幅▲ 逐步降低↓ 41 住院次均药品费用增幅▲ 逐步降低↓ 42 全面预算管理 逐步完善 43 规范设立总会计师 逐步完善 44 卫生技术人员职称结构 监测比较 45 麻醉、儿科、重症、病理、中医医师占比▲ 逐步提高↑ 46 医护比▲ 监测比较 47 医院接受其他医院（尤其是对口支援医院、医联体 内医院）进修并返回原医院独立工作人数占比 逐步提高↑ 48 医院住院医师首次参加医师资格考试通过率▲ 逐步提高↑ 49 医院承担培养医学人才的工作成效 逐步提高↑ 50 每百名卫生技术人员科研项目经费▲ 逐步提高↑ 51 每百名卫生技术人员科研成果转化金额 逐步提高↑ 52 公共信用综合评价等级 监测比较 53 门诊患者满意度▲ 逐步提高↑ 54 住院患者满意度▲ 逐步提高↑ 55 医务人员满意度▲ 逐步提高↑ 注：1.指标中加“▲”的国家监测指标。 2.指标导向是指该指标应当发生变化的趋势，供各地结合实际确定指标分值 时使用，各地应当根据本地实际确定基准值或合理基准区间
二、医疗质量相关指标 医疗质量指标部分,共有4个二级指标,24个三级指 标,其中定量指标22个,定性指标2个,10个国家监测 指标。 (一)功能定位(指标1—7) 1门诊人次数与出院人次数比 【指标属性】定量指标 【计量单位】比值 【指标定义】 考核年度门诊患者人次数与同期出院患者人次数之 比 【计算方法】 门诊人次数与出院人次数比 门诊患者人次数 同期出院患者人次数 【指标说明】 (1)分子:此处门诊患者人次数是指所有门诊诊疗工 作的总人次数,统计界定原则是①按挂号数统计,包括门 诊、出诊、预约诊疗人次。患者一次就医多次挂号,按实 际诊疗次数统计,不包括一次挂号后根据医嘱进行的各项 检查、治疗、处置工作量以及免疫接种、健康管理服务人 次数。②未挂号就诊、本单位职工就诊及在外出诊(不含 外出会诊)不收取挂号费的,按实际诊疗人次统计。不包
9 二、医疗质量相关指标 医疗质量指标部分，共有 4 个二级指标，24 个三级指 标，其中定量指标 22 个，定性指标 2 个，10 个国家监测 指标。 （一）功能定位（指标 1—7） 1.门诊人次数与出院人次数比 【指标属性】定量指标 【计量单位】比值 【指标定义】 考核年度门诊患者人次数与同期出院患者人次数之 比。 【计算方法】 【指标说明】 （1）分子：此处门诊患者人次数是指所有门诊诊疗工 作的总人次数，统计界定原则是①按挂号数统计，包括门 诊、出诊、预约诊疗人次。患者一次就医多次挂号，按实 际诊疗次数统计，不包括一次挂号后根据医嘱进行的各项 检查、治疗、处置工作量以及免疫接种、健康管理服务人 次数。②未挂号就诊、本单位职工就诊及在外出诊（不含 外出会诊）不收取挂号费的，按实际诊疗人次统计。不包