神经内科二病房 病例讨论 2001,4,4
神经内科二病房 病例讨论 2001，4，4
病例特点(一) 青年男性,急性起病。 既往无结核病史及接触史,否认冶游史。 主要表现为发热、头痛、呕吐,发热以下午为著 (最高达385℃),精神差,消瘦,无面颊潮红、 咳嗽,无肢体抽搐、意识障碍。 ·入院査体:T38℃,神清,语利,双瞳等大等园, 光反应好,视乳头未见明显水肿,颅神经检査无阳 性发现。颈抵抗二横指,四肢肌力5级,肌张力、 腱反射对称适中,未引出病理征。深浅感觉未见异 常。 Kernig征阴性
病例特点（一） •青年男性，急性起病。 •既往无结核病史及接触史，否认冶游史。 •主要表现为发热、头痛、呕吐，发热以下午为著 （最高达38.5℃），精神差，消瘦，无面颊潮红、 咳嗽,无肢体抽搐、意识障碍。 •入院查体：T 38℃，神清，语利，双瞳等大等园， 光反应好，视乳头未见明显水肿，颅神经检查无阳 性发现。颈抵抗二横指，四肢肌力5级，肌张力、 腱反射对称适中，未引出病理征。深浅感觉未见异 常。Kernig征阴性
病例特点(二) 辅助检査 血常规(3次):正常 血沉:4mm/h PPD试验(+) 血病原体检测:军团菌抗体(-),HSV-1(-) EBV(-),COXb(-)。 CSF病原体检测:HSV-1(-),EBV(-),COXb (-),囊虫酶标(一次阴性,一次阳性),革兰氏、 抗酸、墨汁染色(2次阴性),TB-Ab(一),ADA 7.8/10.1UL(正常8-10)
病例特点（二） •辅助检查 •血常规（3次）：正常 •血沉：4mm/h •PPD试验（+） •血病原体检测：军团菌抗体（-），HSV-1（-）， EBV（-），COXb（-）。 •CSF病原体检测： HSV-1（-），EBV（-），COXb （-），囊虫酶标（一次阴性，一次阳性）， 革兰氏、 抗酸、墨汁染色（2次阴性），TB-Ab（—），ADA 7.8 /10.1U/L（正常8-10）
病例特点(三) CSF检查: 日期压力细胞总白细胞中性单核蛋白糖 氯化物 mmH2(/Ul)(/UI)(%)(%)( mg/d1 ) mmok1)( mmol/ 3,1228 1100 38 6280 2.2 115 3,15120 105062050 2082 2.2 3,2265 750 480 31 6371 2.6 122 腹部B超:正常 胸片:未见异常 头CT:未见异常(3,12);MRI:右侧环池变窄,可见一点 ·状长12信号,右侧小脑幕可见2个小片状均匀强化(3,30)
病例特点（三） 日期 压力 mmH2 O 细胞总 数（/Ul） 白细胞 （/Ul） 中性 （%） 单核 （%） 蛋白 （mg/dl） 糖 （mmol/l） 氯化物 （mmol/l） 3，12 285 1100 38 62 80 2.2 115 3，15 120 1050 620 50 20 82 2.2 112 3，22 65 750 480 31 63 71 2.6 122 CSF检查： 腹部B超：正常 胸片：未见异常 头CT：未见异常（3，12）；MRI：右侧环池变窄，可见一点 状长T2信号，右侧小脑幕可见2个小片状均匀强化（3，30）
定位诊断 脑膜 患者主诉头痛、呕吐 颈抵抗2横指 °CSF:压力高,细胞及蛋白高,糖及氯化物低 wMRI:右侧环池变窄,可见一点状长T2信号, 右侧小脑幕可见2个小片状均匀强化
定位诊断 脑膜 •患者主诉头痛、呕吐 •颈抵抗2横指 •CSF：压力高，细胞及蛋白高，糖及氯化物低 •MRI：右侧环池变窄，可见一点状长T2信号， 右侧小脑幕可见2个小片状均匀强化
定性诊断(一) 结核性脑膜炎 青年男性,急性起病,发热并脑膜刺激症 状,无神经系统巨灶性定位体征,故首先考 虑感染所致的脑膜炎。病因诊断:患者发热 午后著,消瘦明显,脑脊液WBC升高,单核 居多,蛋白增高,糖及氯化物降低,PPD试 验阳性,抗痨治疗后头痛减轻,体温有所下 降,用药后CSF压力减低,细胞数减少,蛋 白下降,糖及氯化物基本恢复正常,比较符 合结核性脑膜炎的诊断
定性诊断（一） 结核性脑膜炎 青年男性，急性起病，发热并脑膜刺激症 状，无神经系统巨灶性定位体征，故首先考 虑感染所致的脑膜炎。病因诊断：患者发热 午后著，消瘦明显，脑脊液WBC升高，单核 居多，蛋白增高，糖及氯化物降低，PPD试 验阳性，抗痨治疗后头痛减轻，体温有所下 降，用药后CSF压力减低，细胞数减少，蛋 白下降，糖及氯化物基本恢复正常，比较符 合结核性脑膜炎的诊断
定性诊断(二) 不支持点: 患者既往无结核病史及结核病接触史 无其他部位结核病的证据,胸片正常, CSF未检测到未检测到结核菌,ADA(腺 苷脱氨酶)阴性,血及CSF结核抗体阴性, ESR正常
定性诊断（二） 不支持点： 患者既往无结核病史及结核病接触史 ，无其他部位结核病的证据，胸片正常， CSF未检测到未检测到结核菌，ADA（腺 苷脱氨酶）阴性，血及CSF结核抗体阴性， ESR正常
鉴别诊断 主要与CNS其他感染性疾病相鉴别: 化脓性脑膜炎:起病急,来势凶猛,CSF外观混 浊,细胞数多在1000以上,分类以中性粒细胞 为主,蛋白显著增多,涂片可见化脓菌。 病毒性脑膜炎:脑脊液无色透明,细胞数0- 200/ul,以单核细胞为主,蛋白正常或轻度升高 ,糖及氯化物正常,病毒抗体可以阳性。 隐球菌性脑膜炎:起病较为缓慢,大多病前有长 期应用抗肿瘤或免疫抑制剂史,脑脊液改变与结 脑相似,墨汁染色可见隐球菌
鉴别诊断 主要与CNS其他感染性疾病相鉴别： •化脓性脑膜炎：起病急，来势凶猛，CSF外观混 浊，细胞数多在1000/ul以上，分类以中性粒细胞 为主，蛋白显著增多，涂片可见化脓菌。 •病毒性脑膜炎：脑脊液无色透明，细胞数0- 200/ul，以单核细胞为主，蛋白正常或轻度升高 ，糖及氯化物正常，病毒抗体可以阳性。 •隐球菌性脑膜炎：起病较为缓慢，大多病前有长 期应用抗肿瘤或免疫抑制剂史，脑脊液改变与结 脑相似，墨汁染色可见隐球菌
中枢神经系统结核(-) 概述:结核病的发病率在美国为 9/10万人,在亚洲及非洲为110 165/10万人。CNS结核是肺外结核 中较为严重的一种类型,近10%的 结核患者有CNS受累。CNS结核在年 轻人群发病较多,通常为儿童
中枢神经系统结核（一） 概述： 结核病的发病率在美国为 9/10万人，在亚洲及非洲为110- 165/10万人。 CNS结核是肺外结核 中较为严重的一种类型，近10%的 结核患者有CNS受累。CNS结核在年 轻人群发病较多，通常为儿童
中枢神经系统结核(二) 分类: 1、颅内一结核性脑膜炎 结核性脑病 结核性血管病 占位病变(结核瘤,结核脓肿) 2、脊髓--Pott's脊髓及Pott’s截瘫 结核性蛛网膜炎 非骨性脊髓结核瘤 脊膜炎
分类： 1、颅内--结核性脑膜炎 结核性脑病 结核性血管病 占位病变（结核瘤，结核脓肿） 2、脊髓--Pott’s脊髓及Pott’s截瘫 结核性蛛网膜炎 非骨性脊髓结核瘤 脊膜炎 中枢神经系统结核（二）