协和医学杂志 Medical Journal of Peking Union Medical College Hospital 围手术期营养干预加速胃肠外科术后康复: 单中心前瞻队列研究 薛志刚凵2,于健春!,康维明1,马志强',叶欣,闫超·2,李子建12,蒋林12, 林国乐,肖毅,陆君阳,吴斌!,牛备战',裴丽坚3,黄宇光3 中国医学院科学院北京协和医学院北京协和医院‘基本外科3麻醉科,北京100730 2中国医学院科学院北京协和医学院研究生院,北京10000 通信作者:于健春电话:010-69152629,E-mil:yu-jch@163cm 【摘要】目的探索围手术期营养干预的加速康复外科( enhanced recovery after surgery,ERAS)流程对胃肠外科手术 患者的安全性和有效性。方法本研究为单中心前瞻性队列研究,连续纳人2015年12月至2018年4月期间在北京协和医 院基本外科行胃肠手术的患者,在胃肠与营养代谢专业组接受手术治疗及ERAS管理的患者进入ERAS组,在其他专业组 接受传统围手术期管理者 RAS组围绕术前营养评估、口服或管饲营养补充、术后早期肠内营养等措施,结 合其他ERAS管理流程,主要包括微创手术、全身麻醉或联合硬膜外阻滞等多模式镇痛、术后镇痛以非甾体类抗炎药为 主;对照组采用传统围手术期措施,主要包括开腹或微创手术、全身麻醉、术后镇痛应用阿片类镇痛药物等。主要结局指 标为术后住院天数,次要结局指标包括住院总费用、术后并发症发生率、术后60d内再入院率。结果共纳入204例患 者,ERAS组和对照组各102例。ERAS组术后住院天数较对照组明显缩短[(7.2±4.5)d比(9.8±4.8)d,P0.05)。结论围手术期营 养干预在胃肠外科中应用安全有效,有利于患者术后实现加速康复 【关键词】加速康复外科;营养风险;术后早期肠内营养;预康复;胃肠外科 【中图分类号】R619;R656;R657【文献标志码】A【文章编号】16749081(2018)06-0526-07 DOI:10.3969/.isn.1674-9081.2018.06.008 Perioperative Nutrition Intervention Enhanced Recovery after Gastrointestinal Surgery: a Prospective Single-center Cohort Study XUE Zhi-gang 2, YU Jian-chun', KANG Wei-ming, MA Zhi-qiang, YE Xin', YAN Chao,2 LI Zi-jian", JIANG Lin, LIN Guo-le', XIAO Yi, LU Jun-yang, WU Bin, NIU Bei-zhan PEI Li-jian, HUANG Y u-guang Department of General Surgery, Department of Anaesthesiology, Peking Union Medical College Hospital Chinese Academy of Medical Sciences Peking Union Medical College, Beijing 100730, China Graduate School, Chinese Academy of Medical Sciences Peking Union Medical College, Beijing 100005, China CorrespondingauthorYuJian-chunTel:010-69152629,E-mail:yu-jch@163.com Abstract] Objective The aim of this study was to evaluate the safety and efficacy of enhanced recovery after surgery(ERAS) program focusing on the concept of integrative clinical nutrition for the gast 基金项目:国家卫生计生委公益性行业科研专项基金(201502022);北京市科技计划项目(D1411012 526 November. 2018
协 和 医 学 杂 志 Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｐｅｋｉｎｇ Ｕｎｉｏｎ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ５２６ Ｎｏｖｅｍｂｅｒꎬ ２０１８ 基金项目: 国家卫生计生委公益性行业科研专项基金 (２０１５０２０２２)ꎻ 北京市科技计划项目 (Ｄ１４１１０００００４１４００２) 论 著 围手术期营养干预加速胃肠外科术后康复: 单中心前瞻队列研究 薛志刚１ꎬ２ ꎬ 于健春１ ꎬ 康维明１ ꎬ 马志强１ ꎬ 叶 欣１ ꎬ 闫 超１ꎬ２ ꎬ 李子建１ꎬ２ ꎬ 蒋 林１ꎬ２ ꎬ 林国乐１ ꎬ 肖 毅１ ꎬ 陆君阳１ ꎬ 吴 斌１ ꎬ 牛备战１ ꎬ 裴丽坚３ ꎬ 黄宇光３ 中国医学院科学院 北京协和医学院 北京协和医院 １ 基本外科 ３ 麻醉科ꎬ 北京 １００７３０ ２ 中国医学院科学院 北京协和医学院研究生院ꎬ 北京 １００００５ 通信作者: 于健春 电话: ０１０￣６９１５２６２９ꎬ Ｅ￣ｍａｉｌ: ｙｕ￣ｊｃｈ＠ １６３.ｃｏｍ 【摘要】 目的 探索围手术期营养干预的加速康复外科 (ｅｎｈａｎｃｅｄ ｒｅｃｏｖｅｒｙ ａｆｔｅｒ ｓｕｒｇｅｒｙꎬ ＥＲＡＳ) 流程对胃肠外科手术 患者的安全性和有效性ꎮ 方法 本研究为单中心前瞻性队列研究ꎬ 连续纳入 ２０１５ 年 １２ 月至 ２０１８ 年 ４ 月期间在北京协和医 院基本外科行胃肠手术的患者ꎬ 在胃肠与营养代谢专业组接受手术治疗及 ＥＲＡＳ 管理的患者进入 ＥＲＡＳ 组ꎬ 在其他专业组 接受传统围手术期管理者进入对照组ꎮ ＥＲＡＳ 组围绕术前营养评估、 口服或管饲营养补充、 术后早期肠内营养等措施ꎬ 结 合其他 ＥＲＡＳ 管理流程ꎬ 主要包括微创手术、 全身麻醉或联合硬膜外阻滞等多模式镇痛、 术后镇痛以非甾体类抗炎药为 主ꎻ 对照组采用传统围手术期措施ꎬ 主要包括开腹或微创手术、 全身麻醉、 术后镇痛应用阿片类镇痛药物等ꎮ 主要结局指 标为术后住院天数ꎬ 次要结局指标包括住院总费用、 术后并发症发生率、 术后 ６０ ｄ 内再入院率ꎮ 结果 共纳入 ２０４ 例患 者ꎬ ＥＲＡＳ 组和对照组各 １０２ 例ꎮ ＥＲＡＳ 组术后住院天数较对照组明显缩短 [ (７ ２±４ ５) ｄ 比 (９ ８±４ ８) ｄꎬ Ｐ０ ０５)ꎮ 结论 围手术期营 养干预在胃肠外科中应用安全有效ꎬ 有利于患者术后实现加速康复ꎮ 【关键词】 加速康复外科ꎻ 营养风险ꎻ 术后早期肠内营养ꎻ 预康复ꎻ 胃肠外科 【中图分类号】 Ｒ６１９ꎻ Ｒ６５６ꎻ Ｒ６５７ 【文献标志码】 Ａ 【文章编号】 １６７４￣９０８１(２０１８)０６￣０５２６￣０７ ＤＯＩ: １０ ３９６９ / ｊ ｉｓｓｎ １６７４￣９０８１ ２０１８ ０６ ００８ Ｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅ Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ Ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ Ｅｎｈａｎｃｅｄ Ｒｅｃｏｖｅｒｙ ａｆｔｅｒ Ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ Ｓｕｒｇｅｒｙ: ａ Ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ Ｓｉｎｇｌｅ￣ｃｅｎｔｅｒ Ｃｏｈｏｒｔ Ｓｔｕｄｙ ＸＵＥ Ｚｈｉ￣ｇａｎｇ １ꎬ２ ꎬ ＹＵ Ｊｉａｎ￣ｃｈｕｎ １ ꎬ ＫＡＮＧ Ｗｅｉ￣ｍｉｎｇ １ ꎬ ＭＡ Ｚｈｉ￣ｑｉａｎｇ １ ꎬ ＹＥ Ｘｉｎ １ ꎬ ＹＡＮ Ｃｈａｏ １ꎬ２ ꎬ ＬＩ Ｚｉ￣ｊｉａｎ １ꎬ２ ꎬ ＪＩＡＮＧ Ｌｉｎ １ꎬ２ ꎬ ＬＩＮ Ｇｕｏ￣ｌｅ １ ꎬ ＸＩＡＯ Ｙｉ １ ꎬ ＬＵ Ｊｕｎ￣ｙａｎｇ １ ꎬ ＷＵ Ｂｉｎ １ ꎬ ＮＩＵ Ｂｅｉ￣ｚｈａｎ １ ꎬ ＰＥＩ Ｌｉ￣ｊｉａｎ ３ ꎬ ＨＵＡＮＧ Ｙｕ￣ｇｕａｎｇ ３ １Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｇｅｎｅｒａｌ Ｓｕｒｇｅｒｙꎬ ３Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ａｎａｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙꎬ Ｐｅｋｉｎｇ Ｕｎｉｏｎ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅ Ｈｏｓｐｉｔａｌꎬ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ａｃａｄｅｍｙ ｏｆ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｓｃｉｅｎｃｅｓ ＆ Ｐｅｋｉｎｇ Ｕｎｉｏｎ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅꎬ Ｂｅｉｊｉｎｇ １００７３０ꎬ Ｃｈｉｎａ ２Ｇｒａｄｕａｔｅ Ｓｃｈｏｏｌꎬ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ａｃａｄｅｍｙ ｏｆ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｓｃｉｅｎｃｅｓ ＆ Ｐｅｋｉｎｇ Ｕｎｉｏｎ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅꎬ Ｂｅｉｊｉｎｇ １００００５ꎬ Ｃｈｉｎａ Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ ａｕｔｈｏｒ: ＹＵ Ｊｉａｎ￣ｃｈｕｎ Ｔｅｌ: ０１０￣６９１５２６２９ꎬ Ｅ￣ｍａｉｌ: ｙｕ￣ｊｃｈ＠ １６３.ｃｏｍ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｈｅ ａｉｍ ｏｆ ｔｈｉｓ ｓｔｕｄｙ ｗａｓ ｔｏ ｅｖａｌｕａｔｅ ｔｈｅ ｓａｆｅｔｙ ａｎｄ ｅｆｆｉｃａｃｙ ｏｆ ｅｎｈａｎｃｅｄ ｒｅｃｏｖｅｒｙ ａｆｔｅｒ ｓｕｒｇｅｒｙ (ＥＲＡＳ) ｐｒｏｇｒａｍ ｆｏｃｕｓｉｎｇ ｏｎ ｔｈｅ ｃｏｎｃｅｐｔ ｏｆ ｉｎｔｅｇｒａｔｉｖｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ ｆｏｒ ｔｈｅ ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ
围手术期营养干预加速胃肠外科术后康复:单中心前贍队列研究 surgery. Methods This study was a prospective single-center cohort study. Patients who underwent gastrointesti- nal surgery in the Department of General Surgery of Peking Union Medical College Hospital from December 2015 to April 2018 were continuously enrolled in the study. Patients who were treated by the professional team of gas- trointestinal and nutritional metabolism and received ERAS management were assigned to the ErAs group, and patients who were treated by the other professional teams and received traditional perioperative management were ned to the control group. The Eras program included especially focusing on the preoperative nutritional as- sessment, nutritional supplements by oral or tube feeding, early postoperative enteral nutrition, combination with other series of ERAS items including minimally invasive surgery, multimodal analgesia, non-steroidal anti- inflammatory drugs as major postoperative analgesic meditation, and so on. The control group was under tradi tional perioperative management including open or minimally invasive surgery, general anesthesia, opioid anal- gesia,and so on. The primary outcome was the postoperative length of stay, the secondary outcomes included total hospitalization cost, the incidence of postoperative complications, and readmission rate within postoperative 60 days. Results Two hundred and four patients undergoing gastrointestinal surgery were en- rolled, 102 patients in the ErAs group and the other 102 in the control group The postoperative length of stay in the ERAs group was significantly shorter than that in the control group[(7. 24.5) days us.(9.8+4.8 days, P<0. 001] and total hospitalization cost in the ERAS group was significantly lower than that in the con- trol group[(41 125+18 593) Yuan ts.(51 512+19 453) Yuan, P<0. 001] as well. There was no signifi- cant difference in the incidence of postoperative complications( Clavien-Dindo classification 2 grade II ERAS group 9. 8% Us. control group 13. 7%, P=0. 646)and readmission rate within postoperative 60 days (ERAS group 2. 9% ts. control group 2. 0%0, P=1. 000)between the two groups. Conclusion Perioperative nutrition-focused ERAS programs are safe and effective for the gastrointestinal surgery and might enhance the recovery after surgery Key words] enhanced recovery after surgery nutritional risk; postoperative early enteral nutrition; pre-habilit Med/ PUMCH,2018,9(6):526-532 加速康复外科( enhanced recovery after surgery, ERAS)指采用一系列有循证医学证据支持的围手术1对象与方法 期优化措施,减少患者生理及心理应激,实现术后快 速康复的过程。该理念最早由丹麦外科医生 Kehlet和1.1研究对象 美国外科医生 Wilmore提出l2),后由黎介寿院士将其 本研究为前瞻性队列研究,2015年12月至2018 引入中国,进一步阐述了临床营养与ERAS的联年4月间在北京协和医院基本外科接受手术治疗的胃 系。此后国内外颁布了一系列ERAS在胃肠外科肠道肿瘤患者连续纳入本研究,其中在胃肠与营养代 与结直肠外科的应用指南s,但临床实践与指南推谢专业组接受手术治疗的患者进入ERAS组,在其他 荐之间尚存在一定差距。 专业组接受传统围手术期管理者进入对照组 ERAS流程应用于胃肠外科围手术期管理,可明 纳入标准:(1)拟行择期手术者;(2)年龄在 day,POD)、缓解术后疼痛、降低住院总费用乡18-80岁;(3)签署知情同意书 确减少术后并发症、缩短术后住院天数( postoperati 排除标准:(1)年龄超过80岁;(2)存在严重 而术前营养评估与干预和术后早期肠内营养是ERAS合并疾病,包括严重心肺疾病、肝肾功能不全,或术 流程的关键环节3,13。遗憾的是,围手术期营养后转入ICU;(3)合并代谢性疾病,如糖尿病,难以 评估与干预在胃肠外科中的研究十分有限。为此,稳定控制者;(4)妊娠或哺乳期患者;(5)合并炎性 我们设计了该项前瞻性队列研究,意在评估围手术肠病患者;(6)可能行急诊手术者;(7)拒绝参加研 期营养管理作为ERAS关键环节应用于胃肠外科的究者。 安全性和有效性。 本研究获得北京协和医院伦理委员会的批准 ol.9No.6527
围手术期营养干预加速胃肠外科术后康复: 单中心前瞻队列研究 Ｖｏｌ ９ Ｎｏ ６ ５２７ ｓｕｒｇｅｒｙ. Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｔｈｉｓ ｓｔｕｄｙ ｗａｓ ａ ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ｓｉｎｇｌｅ￣ｃｅｎｔｅｒ ｃｏｈｏｒｔ ｓｔｕｄｙ. Ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｈｏ ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉ￣ ｎａｌ ｓｕｒｇｅｒｙ ｉｎ ｔｈｅ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｇｅｎｅｒａｌ Ｓｕｒｇｅｒｙ ｏｆ Ｐｅｋｉｎｇ Ｕｎｉｏｎ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｆｒｏｍ Ｄｅｃｅｍｂｅｒ ２０１５ ｔｏ Ａｐｒｉｌ ２０１８ ｗｅｒｅ ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓｌｙ ｅｎｒｏｌｌｅｄ ｉｎ ｔｈｅ ｓｔｕｄｙ. Ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｈｏ ｗｅｒｅ ｔｒｅａｔｅｄ ｂｙ ｔｈｅ ｐｒｏｆｅｓｓｉｏｎａｌ ｔｅａｍ ｏｆ ｇａｓ￣ ｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ ａｎｄ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌ ｍｅｔａｂｏｌｉｓｍ ａｎｄ ｒｅｃｅｉｖｅｄ ＥＲＡＳ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｗｅｒｅ ａｓｓｉｇｎｅｄ ｔｏ ｔｈｅ ＥＲＡＳ ｇｒｏｕｐꎬ ａｎｄ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｈｏ ｗｅｒｅ ｔｒｅａｔｅｄ ｂｙ ｔｈｅ ｏｔｈｅｒ ｐｒｏｆｅｓｓｉｏｎａｌ ｔｅａｍｓ ａｎｄ ｒｅｃｅｉｖｅｄ ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ ｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｗｅｒｅ ａｓｓｉｇｎｅｄ ｔｏ ｔｈｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ. Ｔｈｅ ＥＲＡＳ ｐｒｏｇｒａｍ ｉｎｃｌｕｄｅｄ ｅｓｐｅｃｉａｌｌｙ ｆｏｃｕｓｉｎｇ ｏｎ ｔｈｅ ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌ ａｓ￣ ｓｅｓｓｍｅｎｔꎬ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌ ｓｕｐｐｌｅｍｅｎｔｓ ｂｙ ｏｒａｌ ｏｒ ｔｕｂｅ ｆｅｅｄｉｎｇꎬ ｅａｒｌｙ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｅｎｔｅｒａｌ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎꎬ ｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎ ｗｉｔｈ ｏｔｈｅｒ ｓｅｒｉｅｓ ｏｆ ＥＲＡＳ ｉｔｅｍｓ ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ ｍｉｎｉｍａｌｌｙ ｉｎｖａｓｉｖｅ ｓｕｒｇｅｒｙꎬ ｍｕｌｔｉｍｏｄａｌ ａｎａｌｇｅｓｉａꎬ ｎｏｎ￣ｓｔｅｒｏｉｄａｌ ａｎｔｉ￣ ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ ｄｒｕｇｓ ａｓ ｍａｊｏｒ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ａｎａｌｇｅｓｉｃ ｍｅｄｉｔａｔｉｏｎꎬ ａｎｄ ｓｏ ｏｎ. Ｔｈｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ ｗａｓ ｕｎｄｅｒ ｔｒａｄｉ￣ ｔｉｏｎａｌ ｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ ｏｐｅｎ ｏｒ ｍｉｎｉｍａｌｌｙ ｉｎｖａｓｉｖｅ ｓｕｒｇｅｒｙꎬ ｇｅｎｅｒａｌ ａｎｅｓｔｈｅｓｉａꎬ ｏｐｉｏｉｄ ａｎａｌ￣ ｇｅｓｉａꎬ ａｎｄ ｓｏ ｏｎ. Ｔｈｅ ｐｒｉｍａｒｙ ｏｕｔｃｏｍｅ ｗａｓ ｔｈｅ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｌｅｎｇｔｈ ｏｆ ｓｔａｙꎬ ｔｈｅ ｓｅｃｏｎｄａｒｙ ｏｕｔｃｏｍｅｓ ｉｎｃｌｕｄｅｄ ｔｏｔａｌ ｈｏｓｐｉｔａｌｉｚａｔｉｏｎ ｃｏｓｔꎬ ｔｈｅ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｏｆ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓꎬ ａｎｄ ｒｅａｄｍｉｓｓｉｏｎ ｒａｔｅ ｗｉｔｈｉｎ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ６０ ｄａｙｓ. Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｗｏ ｈｕｎｄｒｅｄ ａｎｄ ｆｏｕｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇ ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ ｓｕｒｇｅｒｙ ｗｅｒｅ ｅｎ￣ ｒｏｌｌｅｄꎬ １０２ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｉｎ ｔｈｅ ＥＲＡＳ ｇｒｏｕｐ ａｎｄ ｔｈｅ ｏｔｈｅｒ １０２ ｉｎ ｔｈｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ. Ｔｈｅ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｌｅｎｇｔｈ ｏｆ ｓｔａｙ ｉｎ ｔｈｅ ＥＲＡＳ ｇｒｏｕｐ ｗａｓ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ ｓｈｏｒｔｅｒ ｔｈａｎ ｔｈａｔ ｉｎ ｔｈｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ [ (７ ２±４ ５) ｄａｙｓ ｖｓ. (９ ８±４ ８) ｄａｙｓꎬ Ｐ<０ ００１] ａｎｄ ｔｏｔａｌ ｈｏｓｐｉｔａｌｉｚａｔｉｏｎ ｃｏｓｔ ｉｎ ｔｈｅ ＥＲＡＳ ｇｒｏｕｐ ｗａｓ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ ｌｏｗｅｒ ｔｈａｎ ｔｈａｔ ｉｎ ｔｈｅ ｃｏｎ￣ ｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ [ (４１ １２５±１８ ５９３) Ｙｕａｎ ｖｓ. (５１ ５１２±１９ ４５３) Ｙｕａｎꎬ Ｐ<０ ００１] ａｓ ｗｅｌｌ. Ｔｈｅｒｅ ｗａｓ ｎｏ ｓｉｇｎｉｆｉ￣ ｃａｎｔ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ ｉｎ ｔｈｅ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｏｆ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ( Ｃｌａｖｉｅｎ￣Ｄｉｎｄｏ ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ ≥ ｇｒａｄｅ Ⅱꎬ ＥＲＡＳ ｇｒｏｕｐ ９ ８％ ｖｓ. ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ １３ ７％ꎬ Ｐ ＝ ０ ６４６) ａｎｄ ｒｅａｄｍｉｓｓｉｏｎ ｒａｔｅ ｗｉｔｈｉｎ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ６０ ｄａｙｓ (ＥＲＡＳ ｇｒｏｕｐ ２ ９％ ｖｓ. ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ ２ ０％ꎬ Ｐ ＝ １ ０００) ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｈｅ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ. Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ￣ｆｏｃｕｓｅｄ ＥＲＡＳ ｐｒｏｇｒａｍｓ ａｒｅ ｓａｆｅ ａｎｄ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｆｏｒ ｔｈｅ ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ ｓｕｒｇｅｒｙ ａｎｄ ｍｉｇｈｔ ｅｎｈａｎｃｅ ｔｈｅ ｒｅｃｏｖｅｒｙ ａｆｔｅｒ ｓｕｒｇｅｒｙ. 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】 ｅｎｈａｎｃｅｄ ｒｅｃｏｖｅｒｙ ａｆｔｅｒ ｓｕｒｇｅｒｙꎻ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌ ｒｉｓｋꎻ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｅａｒｌｙ ｅｎｔｅｒａｌ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎꎻ ｐｒｅ￣ｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎꎻ ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ ｓｕｒｇｅｒｙ Ｍｅｄ Ｊ ＰＵＭＣＨꎬ ２０１８ꎬ９(６):５２６－５３２ 加速康复外科 ( ｅｎｈａｎｃｅｄ ｒｅｃｏｖｅｒｙ ａｆｔｅｒ ｓｕｒｇｅｒｙꎬ ＥＲＡＳ) 指采用一系列有循证医学证据支持的围手术 期优化措施ꎬ 减少患者生理及心理应激ꎬ 实现术后快 速康复的过程ꎮ 该理念最早由丹麦外科医生 Ｋｅｈｌｅｔ 和 美国外科医生 Ｗｉｌｍｏｒｅ 提出[１￣２] ꎬ 后由黎介寿院士将其 引入 中 国ꎬ 进 一 步 阐 述 了 临 床 营 养 与 ＥＲＡＳ 的 联 系[３￣４] ꎮ 此后国内外颁布了一系列 ＥＲＡＳ 在胃肠外科 与结直肠外科的应用指南[５￣８] ꎬ 但临床实践与指南推 荐之间尚存在一定差距[９￣１１] ꎮ ＥＲＡＳ 流程应用于胃肠外科围手术期管理ꎬ 可明 确减少术后并发症、 缩短术后住院天数 ( ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｄａｙꎬ ＰＯＤ)、 缓解术后疼痛、 降低住院总费用[１２￣１６] ꎬ 而术前营养评估与干预和术后早期肠内营养是 ＥＲＡＳ 流程的关键环节[１３ꎬ１７￣１８] ꎮ 遗憾的是ꎬ 围手术期营养 评估与干预在胃肠外科中的研究十分有限ꎮ 为此ꎬ 我们设计了该项前瞻性队列研究ꎬ 意在评估围手术 期营养管理作为 ＥＲＡＳ 关键环节应用于胃肠外科的 安全性和有效性ꎮ １ 对象与方法 １ １ 研究对象 本研究为前瞻性队列研究ꎬ ２０１５ 年 １２ 月至 ２０１８ 年 ４ 月间在北京协和医院基本外科接受手术治疗的胃 肠道肿瘤患者连续纳入本研究ꎬ 其中在胃肠与营养代 谢专业组接受手术治疗的患者进入 ＥＲＡＳ 组ꎬ 在其他 专业组接受传统围手术期管理者进入对照组ꎮ 纳入标准: (１) 拟行择期手术者ꎻ (２) 年龄在 １８~ ８０ 岁ꎻ (３) 签署知情同意书ꎮ 排除标准: (１) 年龄超过 ８０ 岁ꎻ (２) 存在严重 合并疾病ꎬ 包括严重心肺疾病、 肝肾功能不全ꎬ 或术 后转入 ＩＣＵꎻ (３) 合并代谢性疾病ꎬ 如糖尿病ꎬ 难以 稳定控制者ꎻ (４) 妊娠或哺乳期患者ꎻ (５) 合并炎性 肠病患者ꎻ (６) 可能行急诊手术者ꎻ (７) 拒绝参加研 究者ꎮ 本研究获得北京协和医院伦理委员会的批准ꎮ
协和医学杂志 1.2围手术期管理流程 天( postoperative day 1-3,POD1-3)静脉注射,不使 1.2.1ERAS组管理流程及营养干预环节 用或少使用阿片类药物镇痛。(9)不常规留置导尿 ERAS组管理流程:(1)在门诊及入院后术前宣管、胃管、引流管,或术后早期拔管(导尿管和胃管 教的同时进行术前焦虑评估。(2)术前采用营养风险POD1-2、引流管POD2-3拔除)。(10)术后早期肠内 筛査( Nutrition risk screening2002,NRs2002)量表营养:手术当天少量饮水,POD1-2开始序贯肠内营 筛查营养风险9,存在营养风险者(NRS2002评分养支持治疗,由多肽型逐步过渡到整蛋白型,逐步增 ≥3分)术前口服或管饲营养补充( oral nutrition sup--加剂量和泵速。(11)术后当天或术后第1天床旁活 plement,ONS)作为营养预康复措施,每天通过肠内动(表1)。 营养制剂额外补充热量超过500kcal、连续补充超过1.2.2对照组管理流程 3d。(3)优化肠道准备:至少术前3d予全肠内营养 对照组为传统围手术期管理流程,具体包括: ( exclusive enteral nutrition,EEN),肠道准备不满意者(1)常规门诊及入院后术前宣教。(2)机械性肠道准 在EEN基础上予1/3~1/2标准剂量的聚乙二醇电解质备:术前2~3d口服聚乙二醇电解质散剂(标准剂 散(深圳万和制药有限公司,标准剂量68.56g/袋×2量),肠道准备不满意者术前1d口服40ml硫酸镁溶 袋+1000ml水)导泻。(4)缩短术前禁食禁饮时间:液。(3)术前禁食禁饮至少6-8h。(4)腹腔镜或开 术前6h禁食、术前2~3h口服17.5%葡萄糖补液盐腹手术,术中不留置EN途径。(5)无特殊体温保护 300ml。(5)皮肤切开前和手术切口缝合前行切口局措施。(6)术后镇痛:以阿片类药物镇痛为主,多在 部浸润麻醉(罗哌卡因0.Ig/10m+利多卡因0.1g/盐酸曲马多注射液镇痛效果不佳基础上应用。(7)常 5ml各1ml混合)。(6)手术方式:腹腔镜手术,必规留置导尿管、胃管、引流管;引流管拔除时间:导 要时转开腹手术;对全胃切除、胃瘫高风险如合并糖尿管POD1-2,胃管POD3-5,引流管出院前1~2d。 尿病、幽门梗阻以及老年患者,由于术后营养风险(8)排气后逐步进食少量流质、半流质饮食,术后常 高、长期(超过30d)肠内营养支持治疗的可能性较规予以肠外营养( parenteral nutrition,PN)至少3d。 大,故选择性行空肠营养置管术或留置鼻空肠营养(9)术后第1天翻身,POD2-3床旁活动 管,同时作为术后早期EN途径。(7)术中体温保护:1.3结局指标 加热补液,手术台加温床垫,术中向患者吹暖风。 主要结局指标为POD,次要结局指标为住院总费 (8)术后镇痛:以非甾体类抗炎药为主,术后第1~3用、术后并发症 Clavier- Dindo分级20级及以上比 表1胃肠外科ERAS组与对照组围手术期流程主要措施比较 管理措施 ERAS组 对照组 术前宣教 有,同时行焦虑评估和指导 术前营养评估及干预 采用NRS2002量表筛查,存在营养风险者予营养预康复措施 有无无 肠道准备 肠内营养 不采用或减量机械性肠道准备 传统机械性肠道准备 术前禁食禁饮 术前6h禁食 术前禁食禁饮6~8h 术前2~3h口服17.5%葡萄糖补液盐300ml 切皮前及缝皮前切口下局麻局部麻醉(罗哌卡因+利多卡因) 无 手术方式 腹腔镜手术,必要时中转开腹 腹腔镜手术或开腹手术 上消化道手术(如全胃-D2)选择性留置空肠营养管或鼻空肠营养管无 术中体温保护 预热补液,加温床垫,吹暖风 术后镇痛 非甾体类消炎药 曲马多或阿片类 胃管、导尿管、引流管留置不常规留置或术后早期拔除 常规留置1~3d导尿管和胃管,出院前拔除 引流管 术后早期EN POD开始序贯EN支持治疗 排气后逐步开始EN 术后床旁活动 PODI开始 OD23开始 ERAS:加速康复外科;NRS:营养风险筛查;EN:肠内营养;POD:术后住院天数 528 November. 2018
协 和 医 学 杂 志 ５２８ Ｎｏｖｅｍｂｅｒꎬ ２０１８ １ ２ 围手术期管理流程 １ ２ １ ＥＲＡＳ 组管理流程及营养干预环节 ＥＲＡＳ 组管理流程: (１) 在门诊及入院后术前宣 教的同时进行术前焦虑评估ꎮ (２) 术前采用营养风险 筛查 (Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ Ｒｉｓｋ Ｓｃｒｅｅｎｉｎｇ ２００２ꎬ ＮＲＳ ２００２) 量表 筛查营养风险[１９] ꎬ 存在营养风险者 (ＮＲＳ ２００２ 评分 ≥３ 分) 术前口服或管饲营养补充 ( ｏｒａｌ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ ｓｕｐ￣ ｐｌｅｍｅｎｔꎬ ＯＮＳ) 作为营养预康复措施ꎬ 每天通过肠内 营养制剂额外补充热量超过 ５００ ｋｃａｌ、 连续补充超过 ３ ｄꎮ (３) 优化肠道准备: 至少术前 ３ ｄ 予全肠内营养 (ｅｘｃｌｕｓｉｖｅ ｅｎｔｅｒａｌ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎꎬ ＥＥＮ)ꎬ 肠道准备不满意者 在 ＥＥＮ 基础上予 １/ ３~ １/ ２ 标准剂量的聚乙二醇电解质 散 (深圳万和制药有限公司ꎬ 标准剂量 ６８ ５６ ｇ / 袋×２ 袋＋１０００ ｍｌ 水) 导泻ꎮ (４) 缩短术前禁食禁饮时间: 术前 ６ ｈ 禁食、 术前 ２ ~ ３ ｈ 口服 １７ ５％葡萄糖补液盐 ３００ ｍｌꎮ (５) 皮肤切开前和手术切口缝合前行切口局 部浸润麻醉 (罗哌卡因 ０ １ ｇ / １０ ｍｌ＋利多卡因 ０ １ ｇ / ５ ｍｌ各 １ ｍｌ 混合)ꎮ (６) 手术方式: 腹腔镜手术ꎬ 必 要时转开腹手术ꎻ 对全胃切除、 胃瘫高风险如合并糖 尿病、 幽门梗阻以及老年患者ꎬ 由于术后营养风险 高、 长期 (超过 ３０ ｄ) 肠内营养支持治疗的可能性较 大ꎬ 故选择性行空肠营养置管术或留置鼻空肠营养 管ꎬ 同时作为术后早期 ＥＮ 途径ꎮ (７) 术中体温保护: 加热补液ꎬ 手术台加温床垫ꎬ 术中向患者吹暖风ꎮ (８) 术后镇痛: 以非甾体类抗炎药为主ꎬ 术后第 １ ~ ３ 天 (ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｄａｙ １￣ ３ꎬ ＰＯＤ１￣ ３) 静脉注射ꎬ 不使 用或少使用阿片类药物镇痛ꎮ (９) 不常规留置导尿 管、 胃管、 引流管ꎬ 或术后早期拔管 (导尿管和胃管 ＰＯＤ１￣ ２、 引流管 ＰＯＤ２￣ ３ 拔除)ꎮ (１０) 术后早期肠内 营养: 手术当天少量饮水ꎬ ＰＯＤ１￣ ２ 开始序贯肠内营 养支持治疗ꎬ 由多肽型逐步过渡到整蛋白型ꎬ 逐步增 加剂量和泵速ꎮ (１１) 术后当天或术后第 １ 天床旁活 动 (表 １)ꎮ １ ２ ２ 对照组管理流程 对照组为传统围手术期管理流程ꎬ 具体包括: (１) 常规门诊及入院后术前宣教ꎮ (２) 机械性肠道准 备: 术前 ２~ ３ ｄ 口服聚乙二醇电解质散剂 (标准剂 量)ꎬ 肠道准备不满意者术前 １ ｄ 口服 ４０ ｍｌ 硫酸镁溶 液ꎮ (３) 术前禁食禁饮至少 ６ ~ ８ ｈꎮ (４) 腹腔镜或开 腹手术ꎬ 术中不留置 ＥＮ 途径ꎮ (５) 无特殊体温保护 措施ꎮ (６) 术后镇痛: 以阿片类药物镇痛为主ꎬ 多在 盐酸曲马多注射液镇痛效果不佳基础上应用ꎮ (７) 常 规留置导尿管、 胃管、 引流管ꎻ 引流管拔除时间: 导 尿管 ＰＯＤ１￣ ２ꎬ 胃管 ＰＯＤ３￣ ５ꎬ 引流管出院前 １ ~ ２ ｄꎮ (８) 排气后逐步进食少量流质、 半流质饮食ꎬ 术后常 规予以肠外营养 ( ｐａｒｅｎｔｅｒａｌ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎꎬ ＰＮ) 至少 ３ ｄꎮ (９) 术后第 １ 天翻身ꎬ ＰＯＤ２￣３ 床旁活动ꎮ １ ３ 结局指标 主要结局指标为 ＰＯＤꎬ 次要结局指标为住院总费 用、 术后并发症 Ｃｌａｖｉｅｎ￣Ｄｉｎｄｏ 分级[２０]Ⅱ级及以上比 表 １ 胃肠外科 ＥＲＡＳ 组与对照组围手术期流程主要措施比较 管理措施 ＥＲＡＳ 组 对照组 术前宣教 有ꎬ 同时行焦虑评估和指导 有 术前营养评估及干预 采用 ＮＲＳ ２００２ 量表筛查ꎬ 存在营养风险者予营养预康复措施 无 肠道准备 肠内营养 无 不采用或减量机械性肠道准备 传统机械性肠道准备 术前禁食禁饮 术前 ６ ｈ 禁食 术前禁食禁饮 ６~８ ｈ 术前 ２~３ ｈ 口服 １７ ５％葡萄糖补液盐 ３００ ｍｌ 无 切皮前及缝皮前切口下局麻 局部麻醉 (罗哌卡因＋利多卡因) 无 手术方式 腹腔镜手术ꎬ 必要时中转开腹 腹腔镜手术或开腹手术 上消化道手术 (如全胃￣Ｄ２) 选择性留置空肠营养管或鼻空肠营养管 无 术中体温保护 预热补液ꎬ 加温床垫ꎬ 吹暖风 无 术后镇痛 非甾体类消炎药 曲马多或阿片类 胃管、 导尿管、 引流管留置 不常规留置或术后早期拔除 常规留置 １~３ ｄ 导尿管和胃管ꎬ 出院前拔除 引流管 术后早期 ＥＮ ＰＯＤ１ 开始序贯 ＥＮ 支持治疗 排气后逐步开始 ＥＮ 术后床旁活动 ＰＯＤ１ 开始 ＰＯＤ２￣３ 开始 ＥＲＡＳ: 加速康复外科ꎻ ＮＲＳ: 营养风险筛查ꎻ ＥＮ: 肠内营养ꎻ ＰＯＤ: 术后住院天数
围手术期营养干预加速胃肠外科术后康复:单中心前贍队列研究 例、术后60d再入院率。其中,术后感染相关并发症BMI)分别为(23.76±4.59)kg/m2和(23.49± 定义采用美国国家疾病控制预防中心关于“医疗相关2.76)kg/m2。两组患者均为胃肠道肿瘤,以胃癌和 感染并发症”的标准执行2。 结直肠癌为主,分别占64.7%和69.6%,此外还包 统计学处理 括胃肠道间质瘤、神经内分泌肿瘤、淋巴瘤等。 统计分析采用SPSS21.0软件。计数资料结果以ERAS组术前营养风险筛查显示,存在营养风险 百分数(%)表示,采用卡方检验或 Fisher精确检验(NRS2002评分≥3分)者为54.9%(56/102),均 进行统计学分析;计量资料结果以均数±标准差或中予营养干预。 位数(四分位数)表示,采用t检验或Mann- Whitney2.2术后一般情况 检验进行统计学分析,所有数据检验均为双侧。P0.05]。ERAS组POD短于对照组 (表2),ERAS组和对照组的患者年龄分别为(53.6±[(7.2±4.5)d比(9.8±4.8)d,P<0.001],住院总 13.3)岁和(55.0±15.7)岁,男性比例分别为费用显著低于对照组[(41125±18593)元比 57.8%和54.%,体质量指数( body mass index,(51512±19453)元,P<0.001](表3)。 表2胃肠外科ERAS组与对照组患者基线资料比较 性别[n(%) 术前 BMI 疾病[n(%)] 谷内NRs2002评分[n(%)] 白蛋白转氨酶 胃肠道 (x±s 男 女(kg/m2)胃癌结直肠癌 间质瘤其他 术前口服 g/L) U/L) 营养补充 ERAS组53.6±13.359(57.8)43(42.2)23.76±4.5942(41.2)24(23.5)23(22.5)13(127)4.4±4.320.53±11.4156(549)56(54.9) 对照组550±15.756(549)46(45.1)23.49±27644(431)27(26.5)20(19.6)11(10.8)41.5±4.219.15±10.78 (n=102) 0.778 0.625 0.644 0.935 0.449 ERAS、NRS:同表1;BM:体质量指数 表3胃肠外科ERAS组与对照组术后营养干预模式及临床一般情况比较 术后营养干预模式 术后白蛋白 术后肝功能 组别 开始EN(x±5,d)应用PN(xs,d) (x,gL)谷丙转氨酶(x±s,UL)谷丙转氨酶升高[n(%) ERAS组(n=102) 2.4±1.8 39.00±3.53 8.71±6.43 对照组(n=102) 5.l±1.2 6.03±1.92 39.58±4.61 34.18±33.31 10(9.8) <0.001 0.434 0.001 0.00l 留置胃管 背管留置时间 留置引流管引流管留置时间术后住院时间 住院总费用 组别 [n(%)] [M(Q),d]([n(%)][M(Q),d] (工土5,元) ERAS组(n=102) 38(37.2) 49(48.0) 2(0,6) 4I125±18593 对照组(n=102) 70(68.6) 2(1,3) 101(99.0) 6(5,7) 9.8±4.8 51512±19453 P值 <0.001 0.076 <D.001 0.0l <0.001 ERAS、EN:同表1;PN:肠外营养 ol. 9 No. 6
围手术期营养干预加速胃肠外科术后康复: 单中心前瞻队列研究 Ｖｏｌ ９ Ｎｏ ６ ５２９ 例、 术后 ６０ ｄ 再入院率ꎮ 其中ꎬ 术后感染相关并发症 定义采用美国国家疾病控制预防中心关于 “医疗相关 感染并发症” 的标准执行[２１] ꎮ １ ４ 统计学处理 统计分析采用 ＳＰＳＳ ２１ ０ 软件ꎮ 计数资料结果以 百分数 (％) 表示ꎬ 采用卡方检验或 Ｆｉｓｈｅｒ 精确检验 进行统计学分析ꎻ 计量资料结果以均数±标准差或中 位数 (四分位数) 表示ꎬ 采用 ｔ 检验或 Ｍａｎｎ￣ Ｗｈｉｔｎｅｙ 检验进行统计学分析ꎬ 所有数据检验均为双侧ꎮ Ｐ ０ ０５]ꎮ ＥＲＡＳ 组 ＰＯＤ 短于对照组 [ (７ ２±４ ５) ｄ 比 (９ ８±４ ８) ｄꎬ Ｐ<０ ００１]ꎬ 住院总 费用 显 著 低 于 对 照 组 [ ( ４１ １２５ ± １８ ５９３ ) 元 比 (５１ ５１２±１９ ４５３) 元ꎬ Ｐ<０ ００１] (表 ３)ꎮ 表 ２ 胃肠外科 ＥＲＡＳ 组与对照组患者基线资料比较 组别 年龄 (ｘ±ｓꎬ岁) 性别 [ｎ(％)] 男 女 ＢＭＩ (ｘ±ｓꎬ (ｋｇ / ｍ ２ ) 疾病 [ｎ(％)] 胃癌 结直肠癌 胃肠道 间质瘤 其他 术前 白蛋白 (ｘ±ｓꎬ ｇ / Ｌ) 谷丙 转氨酶 (ｘ±ｓꎬ Ｕ/ Ｌ) ＮＲＳ ２００２ 评分 [ｎ(％)] ≥３ 分 术前口服 营养补充 ＥＲＡＳ 组 (ｎ＝ １０２) ５３ ６±１３ ３ ５９ (５７ ８) ４３ (４２ ２) ２３ ７６±４ ５９ ４２ (４１ ２) ２４ (２３ ５) ２３ (２２ ５) １３ (１２ ７) ４１ ４±４ ３ ２０ ５３±１１ ４１ ５６ (５４ ９) ５６ (５４ ９) 对照组 (ｎ＝ １０２) ５５ ０±１５ ７ ５６ (５４ ９) ４６ (４５ １) ２３ ４９±２ ７６ ４４ (４３ １) ２７ (２６ ５) ２０ (１９ ６) １１ (１０ ８) ４１ ５±４ ２ １９ １５±１０ ７８ － － Ｐ 值 ０ ４９６ ０ ７７８ ０ ６２５ ０ ６４４ ０ ９３５ ０ ４４９ ＥＲＡＳ、 ＮＲＳ: 同表 １ꎻ ＢＭＩ: 体质量指数 表 ３ 胃肠外科 ＥＲＡＳ 组与对照组术后营养干预模式及临床一般情况比较 组别 术后营养干预模式 开始 ＥＮ (ｘ±ｓꎬ ｄ) 应用 ＰＮ (ｘ±ｓꎬ ｄ) 术后白蛋白 (ｘ±ｓꎬ ｇ / Ｌ) 术后肝功能 谷丙转氨酶 (ｘ±ｓꎬ Ｕ/ Ｌ) 谷丙转氨酶升高 [ｎ (％) ] ＥＲＡＳ 组 (ｎ ＝ １０２) ２ ４±１ ８ １ ９６±１ ６７ ３９ ００±３ ５３ １８ ７１± ６ ４３ ０ (０) 对照组 (ｎ ＝ １０２) ５ １±１ ２ ６ ０３±１ ９２ ３９ ５８±４ ６１ ３４ １８±３３ ３１ １０ (９ ８) Ｐ 值 <０ ００１ <０ ００１ ０ ４３４ ０ ００１ ０ ００１ 组别 留置胃管 [ｎ (％) ] 胃管留置时间 [Ｍ (Ｑ)ꎬ ｄ] 留置引流管 ( [ｎ (％) ] 引流管留置时间 [Ｍ (Ｑ)ꎬ ｄ] 术后住院时间 (ｘ±ｓꎬ ｄ) 住院总费用 (ｘ±ｓꎬ 元) ＥＲＡＳ 组 (ｎ ＝ １０２) ３８ (３７ ２) ０ (０ꎬ １) ４９ (４８ ０) ２ (０ꎬ ６) ７ ２±４ ５ ４１ １２５±１８ ５９３ 对照组 (ｎ ＝ １０２) ７０ (６８ ６) ２ (１ꎬ ３) １０１ (９９ ０) ６ (５ꎬ ７) ９ ８±４ ８ ５１ ５１２±１９ ４５３ Ｐ 值 <０ ００１ ０ ０７６ <０ ００１ <０ ００１ <０ ００１ <０ ００１ ＥＲＡＳ、 ＥＮ: 同表 １ꎻ ＰＮ: 肠外营养
协和医学杂志 2.3术后并发症 本研究两组术后并发症主要为医疗相关性感染,包括 ERAS组和对照组术后 Clavier- Dindo分级Ⅱ级及腹腔及肺部感染(3.9%~4.9%)及吻合口漏(2.9% 以上并发症发生率分别为9.8%和13.7%,无统计学~3.%)所致感染。但 Tanaka等关于胃癌患者 差异(P=0.393)。ERAS组术后并发症包括医疗相关ERAS流程与传统流程的随机对照研究发现,两组术 感染7例(吻合口漏3例、腹腔感染2例、肺炎2后并发症的发生率和种类有统计学差异,ERAS组术 例)、胃排空障碍1例、肠梗阻1例、脂肪液化1例,后 Clavier-Dind分级Ⅲ级及以上并发症发生率为 对照组包括医疗相关感染9例(吻合口漏4例、肺炎4.1%,显著低于对照组的14.5%。ERAS流程是否能 2例、腹腔感染2例、切口感染1例)、腹泻2例、胃减少术后并发症的发生尚存争议,但可以明确的是, 排空障碍1例、脂肪液化1例、肝功能受损1例。两减少引流、早期EN等ERAS流程不会增加术后并发 组术后60d内再入院率分别为29%和2.0%,无统计症,尤其不增加术后吻合口漏的发生风险 学差异(P=1.000)。 胃肠肿瘤患者存在营养风险或营养不良比例高达 46.2%~62.7%,术后并发症和住院日增加不利于实 3讨论 现加速康复2。术前营养风险筛查十分必要,尤 其在胃肠肿瘤患者中应常规开展。最新研究[显 研究显示,ERAS组的POD和住院总费用较对照示,术前行3周营养预康复ERAS组比常规ERAS组 组显著降低,同时不增加术后并发症发生率和术后的术后并发症发生率显著减少。本研究ERAS组中存 60d内再入院率。鉴于围手术期临床营养在国内外在营养风险的患者均进行了营养预康复,但术后并发 ERAS指南推荐中均居关键地位s,本研究进一步证症未见显著降低,可能由于ERAS组营养干预时间短 实围手术期强化营养评估与干预对术后康复是安全有(术前3~7d),难以显示营养预康复对术后短期临床 效的,具体措施包括术前营养评估与干预、口服营养结局的影响所致;此外,研究对象中高营养风险比例 补充预康复、选择性术中留置空肠营养管或鼻空肠置不高,对照组虽未进行营养预康复,对术后并发症发 管、术后早期EN。 生的影响亦不大。术中选择性留置EN途径主要是针 Aarts等在2018年发表的研究中,将“最佳康对行D2全胃切除术、高龄、术后辅助化疗等患者, 复”定义为术后5d内出院、无严重术后并发症、无术后可能存在持续高营养风险,利于实现术后早期 再入院和不良事件发生,该研究纳入15家医学中心EN和出院后继续营养支持治疗[3。本研究ERAS组 2876例结直肠手术患者,POD为5d(1~116d),术后EN开始时间早于对照组,吻合口漏等并发症未 49.7%实现最佳康复。本研究ERAS组和对照组术后见增加,以EN为主的术后营养支持模式有助于降低 住院时间分别为(7.2±4.5)d和(9.8±4.8)d,长住院总费用、缩短术后住院日s。整合的围手术期 于最佳康复定义的标准,可能与本组患者以上消化道营养理念配合ERAS流程,使ERAS得以安全有效地 疾病尤其是胃癌为主,术后恢复较结直肠手术慢有开展。 关 且恶性肿瘤比例(85%)高于Aats的研究 本研究尚存在一些不足。第一,单中心临床实践 (73.6%)。ERAS流程在胃癌及胃切除手术中的研究难以确定更大范围的适用性,有必要进一步扩大样本 尚不及在结直肠手术广泛,最近多项胃手术ERAS研量,开展多中心、前瞻性、随机对照研究。第二,研 s:33表明,ERAS组较传统组的PoD平均缩短究有明确的纳入和排除标准,需进一步探索合并症 1~2.5d,与本结果一致,POD缩短及优化的术后营多、疑难、危重的外科患者是否适合ERAS流程。第 养干预(早期EN,减少PN)是住院费用降低的重要 研究采用POD作为主要结局指标,是否为目前最 原因。 恰当的科学指标尚不明确,有学者指出患者健康状 本研究中ERAS组与对照组的术后并发症发生率态、术后生活质量等可能是更好的评价指标0。第 和种类无统计学差异,这与另一项关于胃癌患者四,作为一项关注围手术期营养干预的ERAS研究 ERAS流程管理的单臂Ⅱ期临床试验结果一致,该营养预康复干预尚不充分,对于存在营养风险的胃肠 研究显示 Clavier- Dindo分级Ⅱ级及以上并发症发生率道肿瘤患者术前宜进行时间更久的ONs等营养预康 为10.7%,前3位并发症依次是腹腔感染或脓肿复,对术后临床结局可能更有意义。 (2.5%)、肝功能异常(2.5%)、胃排空障碍(1.7%); 综上,强化术前营养评估与干预以及术后早期 530 November. 2018
协 和 医 学 杂 志 ５３０ Ｎｏｖｅｍｂｅｒꎬ ２０１８ ２ ３ 术后并发症 ＥＲＡＳ 组和对照组术后 Ｃｌａｖｉｅｎ￣Ｄｉｎｄｏ 分级Ⅱ级及 以上并发症发生率分别为 ９ ８％和 １３ ７％ꎬ 无统计学 差异 (Ｐ＝ ０ ３９３)ꎮ ＥＲＡＳ 组术后并发症包括医疗相关 感染 ７ 例 ( 吻合口漏 ３ 例、 腹腔感染 ２ 例、 肺炎 ２ 例)、 胃排空障碍 １ 例、 肠梗阻 １ 例、 脂肪液化 １ 例ꎬ 对照组包括医疗相关感染 ９ 例 (吻合口漏 ４ 例、 肺炎 ２ 例、 腹腔感染 ２ 例、 切口感染 １ 例)、 腹泻 ２ 例、 胃 排空障碍 １ 例、 脂肪液化 １ 例、 肝功能受损 １ 例ꎮ 两 组术后 ６０ ｄ 内再入院率分别为 ２ ９％和 ２ ０％ꎬ 无统计 学差异 (Ｐ＝ １ ０００)ꎮ ３ 讨论 研究显示ꎬ ＥＲＡＳ 组的 ＰＯＤ 和住院总费用较对照 组显著降低ꎬ 同时不增加术后并发症发生率和术后 ６０ ｄ内再入院率ꎮ 鉴于围手术期临床营养在国内外 ＥＲＡＳ 指南推荐中均居关键地位[５￣８] ꎬ 本研究进一步证 实围手术期强化营养评估与干预对术后康复是安全有 效的ꎬ 具体措施包括术前营养评估与干预、 口服营养 补充预康复、 选择性术中留置空肠营养管或鼻空肠置 管、 术后早期 ＥＮꎮ Ａａｒｔｓ 等[１１]在 ２０１８ 年发表的研究中ꎬ 将 “最佳康 复” 定义为术后 ５ ｄ 内出院、 无严重术后并发症、 无 再入院和不良事件发生ꎬ 该研究纳入 １５ 家医学中心 ２８７６ 例结直肠手术患者ꎬ ＰＯＤ 为 ５ ｄ ( １ ~ １１６ ｄ)ꎬ ４９ ７％实现最佳康复ꎮ 本研究 ＥＲＡＳ 组和对照组术后 住院时间分别为 (７ ２±４ ５) ｄ 和 (９ ８±４ ８) ｄꎬ 长 于最佳康复定义的标准ꎬ 可能与本组患者以上消化道 疾病尤其是胃癌为主ꎬ 术后恢复较结直肠手术慢有 关[１６ꎬ２２] ꎬ 且恶性肿瘤比例 (８５％) 高于 Ａａｒｔｓ 的研究 (７７ ６％)ꎮ ＥＲＡＳ 流程在胃癌及胃切除手术中的研究 尚不及在结直肠手术广泛ꎬ 最近多项胃手术 ＥＲＡＳ 研 究[１５￣１６ꎬ２３￣２５]表明ꎬ ＥＲＡＳ 组较传统组的 ＰＯＤ 平均缩短 １~ ２ ５ ｄꎬ 与本结果一致ꎬ ＰＯＤ 缩短及优化的术后营 养干预 (早期 ＥＮꎬ 减少 ＰＮ) 是住院费用降低的重要 原因ꎮ 本研究中 ＥＲＡＳ 组与对照组的术后并发症发生率 和种 类 无 统 计 学 差 异ꎬ 这 与 另 一 项 关 于 胃 癌 患 者 ＥＲＡＳ 流程管理的单臂Ⅱ期临床试验[１５] 结果一致ꎬ 该 研究显示 Ｃｌａｖｉｅｎ￣Ｄｉｎｄｏ 分级Ⅱ级及以上并发症发生率 为 １０ ７％ꎬ 前 ３ 位 并 发 症 依 次 是 腹 腔 感 染 或 脓 肿 (２ ５％)、 肝功能异常 (２ ５％)、 胃排空障碍 (１ ７％)ꎻ 本研究两组术后并发症主要为医疗相关性感染ꎬ 包括 腹腔及肺部感染 (３ ９％ ~ ４ ９％) 及吻合口漏 (２ ９％ ~ ３ ９％) 所致感染ꎮ 但 Ｔａｎａｋａ 等[１６] 关于胃癌患者 ＥＲＡＳ 流程与传统流程的随机对照研究发现ꎬ 两组术 后并发症的发生率和种类有统计学差异ꎬ ＥＲＡＳ 组术 后 Ｃｌａｖｉｅｎ￣Ｄｉｎｄｏ 分 级 Ⅲ 级 及 以 上 并 发 症 发 生 率 为 ４ １％ꎬ 显著低于对照组的 １４ ５％ꎮ ＥＲＡＳ 流程是否能 减少术后并发症的发生尚存争议ꎬ 但可以明确的是ꎬ 减少引流、 早期 ＥＮ 等 ＥＲＡＳ 流程不会增加术后并发 症ꎬ 尤其不增加术后吻合口漏的发生风险ꎮ 胃肠肿瘤患者存在营养风险或营养不良比例高达 ４６ ２％ ~ ６２ ７％ꎬ 术后并发症和住院日增加不利于实 现加速康复[１２ꎬ２６￣２８] ꎮ 术前营养风险筛查十分必要ꎬ 尤 其在胃肠肿瘤患者中应常规开展[２９] ꎮ 最新研究[３０] 显 示ꎬ 术前行 ３ 周营养预康复 ＥＲＡＳ 组比常规 ＥＲＡＳ 组 的术后并发症发生率显著减少ꎮ 本研究 ＥＲＡＳ 组中存 在营养风险的患者均进行了营养预康复ꎬ 但术后并发 症未见显著降低ꎬ 可能由于 ＥＲＡＳ 组营养干预时间短 (术前 ３~ ７ ｄ)ꎬ 难以显示营养预康复对术后短期临床 结局的影响所致ꎻ 此外ꎬ 研究对象中高营养风险比例 不高ꎬ 对照组虽未进行营养预康复ꎬ 对术后并发症发 生的影响亦不大ꎮ 术中选择性留置 ＥＮ 途径主要是针 对行 Ｄ２ 全胃切除术、 高龄、 术后辅助化疗等患者ꎬ 术后可能存在持续高营养风险ꎬ 利于实现术后早期 ＥＮ 和出院后继续营养支持治疗[３１] ꎮ 本研究 ＥＲＡＳ 组 术后 ＥＮ 开始时间早于对照组ꎬ 吻合口漏等并发症未 见增加ꎬ 以 ＥＮ 为主的术后营养支持模式有助于降低 住院总费用、 缩短术后住院日[５￣７] ꎮ 整合的围手术期 营养理念配合 ＥＲＡＳ 流程ꎬ 使 ＥＲＡＳ 得以安全有效地 开展ꎮ 本研究尚存在一些不足ꎮ 第一ꎬ 单中心临床实践 难以确定更大范围的适用性ꎬ 有必要进一步扩大样本 量ꎬ 开展多中心、 前瞻性、 随机对照研究ꎮ 第二ꎬ 研 究有明确的纳入和排除标准ꎬ 需进一步探索合并症 多、 疑难、 危重的外科患者是否适合 ＥＲＡＳ 流程ꎮ 第 三ꎬ 研究采用 ＰＯＤ 作为主要结局指标ꎬ 是否为目前最 恰当的科学指标尚不明确ꎬ 有学者指出患者健康状 态、 术后生活质量等可能是更好的评价指标[１０] ꎮ 第 四ꎬ 作为一项关注围手术期营养干预的 ＥＲＡＳ 研究ꎬ 营养预康复干预尚不充分ꎬ 对于存在营养风险的胃肠 道肿瘤患者术前宜进行时间更久的 ＯＮＳ 等营养预康 复ꎬ 对术后临床结局可能更有意义ꎮ 综上ꎬ 强化术前营养评估与干预以及术后早期
围手术期营养干预加速胃肠外科术后康复:单中心前贍队列研究 EN的ERAS流程在胃肠外科应用安全有效,不增加术 study of an enhanced recovery after surgery In gastric 后并发症发生和术后60d内再入院率的同时,显著减 cancer surgery [J]. Gastric Cancer, 2016 少POD和住院总费用,有利于胃肠手术患者更合理地[16] Tanaka r,Lesw, Kawai m,etal. Protocol for enhanced 实现加速康复 ecovery after surgery improves short-term outcomes for patients with gastric cancer: a randomized clinical trial [J] 参考文献 Gastric Cancer. 2017. 20. 861-871 [17] Bozzetti F, Mariani L. Perioperative nutritional support of pa- ients undergoing pancreatic surgery in the age of ERAS [J] [1] Wilmore DW, Kehlet H. Management of patients in fast track Nutrition,2014,30:1267-127 surgery[J].BMJ,2001,322:473-476 [18 Schricker T, Lattermann R. Perioperative catabolism [J] [2]Kehlet H, Wilmore DW. Multimodal strategies to improve sur- Can J Anaesth,2015,62:182-193. gical outcome [J]. Am J Surg, 2002, 183: 630-641 [3]黎介寿对 Fast-track Surgery(快通道外科)内涵的认识[19] Rabito, Marcadenti A,DaSH,cta. Nutritional risk [J].中华医学杂志,2007,87:515-517 Screening 2002, Short Nutritional Assessment Questionnaire Malnutrition Screening Te [4]黎介寿.营养与加速康复外科[J].肠外与肠内营养 Screening tool are good predictors of Nutrition 2007,14:65-6 [5]中华医学会肠外肠内营养学分会,加速康复外科协作组 Emergency Service [J]. Nutr Clin Prac 526-632 结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识(205版)[20] Hiroshi K, Yukinori K, Kenichi n,etl. Extended Clavier [J].中华结直肠疾病电子杂志,2015,14:606-608 [6]Mortensen K, Nilsson M, Slim K, et al. Consensus guidelines Dindo classification of surgical complications: Japan Clinical for enhanced recovery after gastrectomy: Enhanced Recovery Oncology Group postoperative complications criteria [J]. Surg After Surgery( ERAS) Society recommendations [J] [ 21] Horan TC, Andrus M, Dudeck MA. CDC/NHSN surveillanc [7] Gustafsson UO, Scott M, Schwenk W, et al. Guidelines for definition of health care -associated infection and criteria fe perioperative care in elective colonic surgery: Enhanced Re- specific types of infections in the acute care setting [J].Am overy After Surgery(ERAS)Society Recommendations [J] J Infect Control, 2008. 36: 309-3 World J Surg,2013,37:259284. [22] Kennedy RH, Francis EA, Wharton R, et al. Multicenter [8]陈凛,陈亚进,董海龙,等.加速康复外科中国专家共识 randomized controlled trial of conventional versus laparoscopie 及路径管理指南(2018版) 中国实用外科杂志 surgery for colorectal cancer within an enhanced recovery pro- ramme: EnROL [J]. J Clin Oncol, 2014, 32: 1804-1811 [9]陈凛,张珂诚,鄱洪庆,等.胃肠外科开展加速康复外科[23] Visioni a,sahR, Gabriele, et al. Enhanced recovery after 的挑战[冂].中华外科杂志,2017,55:325-327. urgery for noncolorectal surgery? A systematic review and [ 10] Kehlet H. ERAS implementation-time to move forward [J] meta-analysis of major abdominal surgery [J]. Ann Surg Ann Surg,2018,267:998-99 2018,267:57-65 [11] Aarts MA, Rotstein OD, Pearsall EA, et al. Postoperative [24] Kang SH, Lee Y, Min SH, et al. Multimodal Enhanced Re- ERAS Interventions Have the Greatest Impact on Optimal Re- covery After Surgery ( ERAS) Program is the Optimal Periop- covery: Experience With Implementation of ERAS Across erative Care in Patients Undergoing Totally Lap Multiple Hospitals [J]. Ann Surg, 2018, 267: 992-997 Distal Gastrectomy for Gastric Cancer: A Prospective, Ran- [12] Kaiser M], Bauer JM, Ramsch C, et al. Frequency of malnu- domized, Clinical Trial [J]. Ann Surg Oncol, 2018, 25 trition in older adults: a multinational perspective using the 32313138. mini nutritional assessment [J]. J Am Geriatr Soc, 2010, 58 25 Bu J, Li N, Huang X, et al. Feasibility of fast-track surgery 1734-1738 in elderly patients with gastric cancer [J].J Gastrointest [13]黎介寿.营养支持治疗与加速康复外科[J].肠外与肠内 rg,2015,19:1391-1398 营养,2015,22:65-67. [26]Bachmann J, Muller T, Schroder A, et al. Influence of an el. 14] Santa MD, Clarke H, Ritvo P, et al. Effect of total-body pre- postoperative outcomes: a systemat wing gastrectomy for gastric cancer [J]. Med Oncol, 2015 and meta-analysis [J]. Physiotherapy, 2014, 100: 196-207 [ 15] Sugisawa N, Tokunaga M, Makuuchi R, et al. A phase [27 Zheng HL, Lu J, Li P, et al. Effects of Preoperative Malnu- ol.9No.6531
围手术期营养干预加速胃肠外科术后康复: 单中心前瞻队列研究 Ｖｏｌ ９ Ｎｏ ６ ５３１ ＥＮ 的 ＥＲＡＳ 流程在胃肠外科应用安全有效ꎬ 不增加术 后并发症发生和术后 ６０ ｄ 内再入院率的同时ꎬ 显著减 少 ＰＯＤ 和住院总费用ꎬ 有利于胃肠手术患者更合理地 实现加速康复ꎮ 参 考 文 献 [１] Ｗｉｌｍｏｒｅ ＤＷꎬ Ｋｅｈｌｅｔ Ｈ. Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｉｎ ｆａｓｔ ｔｒａｃｋ ｓｕｒｇｅｒｙ [Ｊ]. ＢＭＪꎬ ２００１ꎬ ３２２: ４７３￣ ４７６. [２] Ｋｅｈｌｅｔ Ｈꎬ Ｗｉｌｍｏｒｅ ＤＷ. Ｍｕｌｔｉｍｏｄａｌ ｓｔｒａｔｅｇｉｅｓ ｔｏ ｉｍｐｒｏｖｅ ｓｕｒ￣ ｇｉｃａｌ ｏｕｔｃｏｍｅ [Ｊ]. Ａｍ Ｊ Ｓｕｒｇꎬ ２００２ꎬ １８３: ６３０￣ ６４１. [３] 黎介寿. 对 Ｆａｓｔ￣ｔｒａｃｋ Ｓｕｒｇｅｒｙ (快通道外科) 内涵的认识 [Ｊ]. 中华医学杂志ꎬ ２００７ꎬ ８７: ５１５￣ ５１７. [４] 黎介寿. 营养与加速康复外科 [ Ｊ]. 肠外与肠内营养ꎬ ２００７ꎬ １４: ６５￣ ６７. [５] 中华医学会肠外肠内营养学分会ꎬ 加速康复外科协作组. 结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识 (２０１５ 版) [Ｊ]. 中华结直肠疾病电子杂志ꎬ ２０１５ꎬ １４: ６０６￣ ６０８. [６] Ｍｏｒｔｅｎｓｅｎ Ｋꎬ Ｎｉｌｓｓｏｎ Ｍꎬ Ｓｌｉｍ Ｋꎬ ｅｔ ａｌ. Ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ｆｏｒ ｅｎｈａｎｃｅｄ ｒｅｃｏｖｅｒｙ ａｆｔｅｒ ｇａｓｔｒｅｃｔｏｍｙ: Ｅｎｈａｎｃｅｄ Ｒｅｃｏｖｅｒｙ Ａｆｔｅｒ Ｓｕｒｇｅｒｙ ( ＥＲＡＳ) Ｓｏｃｉｅｔｙ ｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓ [ Ｊ]. Ｂｒ Ｊ Ｓｕｒｇꎬ ２０１４ꎬ １０１: １２０９￣ １２２９. [７] Ｇｕｓｔａｆｓｓｏｎ ＵＯꎬ Ｓｃｏｔｔ ＭＪꎬ Ｓｃｈｗｅｎｋ Ｗꎬ ｅｔ ａｌ. Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ｆｏｒ ｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｃａｒｅ ｉｎ ｅｌｅｃｔｉｖｅ ｃｏｌｏｎｉｃ ｓｕｒｇｅｒｙ: Ｅｎｈａｎｃｅｄ Ｒｅ￣ ｃｏｖｅｒｙ Ａｆｔｅｒ Ｓｕｒｇｅｒｙ (ＥＲＡＳ) Ｓｏｃｉｅｔｙ Ｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓ [Ｊ]. Ｗｏｒｌｄ Ｊ Ｓｕｒｇꎬ ２０１３ꎬ ３７: ２５９￣ ２８４. [８] 陈凛ꎬ 陈亚进ꎬ 董海龙ꎬ 等. 加速康复外科中国专家共识 及路径管理指南 (２０１８ 版) [ Ｊ]. 中国实用外科杂志ꎬ ２０１８: １￣ ２０. [９] 陈凛ꎬ 张珂诚ꎬ 郗洪庆ꎬ 等. 胃肠外科开展加速康复外科 的挑战 [Ｊ]. 中华外科杂志ꎬ ２０１７ꎬ ５５: ３２５￣ ３２７. [１０] Ｋｅｈｌｅｔ Ｈ. ＥＲＡＳ ｉｍｐｌｅｍｅｎｔａｔｉｏｎ￣ｔｉｍｅ ｔｏ ｍｏｖｅ ｆｏｒｗａｒｄ [ Ｊ]. Ａｎｎ Ｓｕｒｇꎬ ２０１８ꎬ ２６７: ９９８￣ ９９９. [１１] Ａａｒｔｓ ＭＡꎬ Ｒｏｔｓｔｅｉｎ ＯＤꎬ Ｐｅａｒｓａｌｌ ＥＡꎬ ｅｔ ａｌ. Ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ＥＲＡＳ Ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｓ Ｈａｖｅ ｔｈｅ Ｇｒｅａｔｅｓｔ Ｉｍｐａｃｔ ｏｎ Ｏｐｔｉｍａｌ Ｒｅ￣ ｃｏｖｅｒｙ: Ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ Ｗｉｔｈ Ｉｍｐｌｅｍｅｎｔａｔｉｏｎ ｏｆ ＥＲＡＳ Ａｃｒｏｓｓ Ｍｕｌｔｉｐｌｅ Ｈｏｓｐｉｔａｌｓ [Ｊ]. Ａｎｎ Ｓｕｒｇꎬ ２０１８ꎬ ２６７: ９９２￣ ９９７. [１２] Ｋａｉｓｅｒ ＭＪꎬ Ｂａｕｅｒ ＪＭꎬ Ｒäｍｓｃｈ Ｃꎬ ｅｔ ａｌ. Ｆｒｅｑｕｅｎｃｙ ｏｆ ｍａｌｎｕ￣ ｔｒｉｔｉｏｎ ｉｎ ｏｌｄｅｒ ａｄｕｌｔｓ: ａ ｍｕｌｔｉｎａｔｉｏｎａｌ ｐｅｒｓｐｅｃｔｉｖｅ ｕｓｉｎｇ ｔｈｅ ｍｉｎｉ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌ ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ [Ｊ]. Ｊ Ａｍ Ｇｅｒｉａｔｒ Ｓｏｃꎬ ２０１０ꎬ ５８: １７３４￣ １７３８. [１３] 黎介寿. 营养支持治疗与加速康复外科 [ Ｊ]. 肠外与肠内 营养ꎬ ２０１５ꎬ ２２: ６５￣ ６７. [１４] Ｓａｎｔａ ＭＤꎬ Ｃｌａｒｋｅ Ｈꎬ Ｒｉｔｖｏ Ｐꎬ ｅｔ ａｌ. Ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｔｏｔａｌ￣ｂｏｄｙ ｐｒｅ￣ ｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ ｏｎ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｏｕｔｃｏｍｅｓ: ａ ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ ｒｅｖｉｅｗ ａｎｄ ｍｅｔａ￣ａｎａｌｙｓｉｓ [Ｊ]. Ｐｈｙｓｉｏｔｈｅｒａｐｙꎬ ２０１４ꎬ １００: １９６￣ ２０７. [１５] Ｓｕｇｉｓａｗａ Ｎꎬ Ｔｏｋｕｎａｇａ Ｍꎬ Ｍａｋｕｕｃｈｉ Ｒꎬ ｅｔ ａｌ. Ａ ｐｈａｓｅ Ⅱ ｓｔｕｄｙ ｏｆ ａｎ ｅｎｈａｎｃｅｄ ｒｅｃｏｖｅｒｙ ａｆｔｅｒ ｓｕｒｇｅｒｙ ｐｒｏｔｏｃｏｌ ｉｎ ｇａｓｔｒｉｃ ｃａｎｃｅｒ ｓｕｒｇｅｒｙ [Ｊ]. Ｇａｓｔｒｉｃ Ｃａｎｃｅｒꎬ ２０１６ꎬ １９: ９６１￣ ９６７. [１６] Ｔａｎａｋａ Ｒꎬ Ｌｅｅ ＳＷꎬ Ｋａｗａｉ Ｍꎬ ｅｔ ａｌ. Ｐｒｏｔｏｃｏｌ ｆｏｒ ｅｎｈａｎｃｅｄ ｒｅｃｏｖｅｒｙ ａｆｔｅｒ ｓｕｒｇｅｒｙ ｉｍｐｒｏｖｅｓ ｓｈｏｒｔ￣ｔｅｒｍ ｏｕｔｃｏｍｅｓ ｆｏｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｇａｓｔｒｉｃ ｃａｎｃｅｒ: ａ ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｔｒｉａｌ [ Ｊ]. Ｇａｓｔｒｉｃ Ｃａｎｃｅｒꎬ ２０１７ꎬ ２０: ８６１￣ ８７１. [１７] Ｂｏｚｚｅｔｔｉ Ｆꎬ Ｍａｒｉａｎｉ Ｌ. Ｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌ ｓｕｐｐｏｒｔ ｏｆ ｐａ￣ ｔｉｅｎｔｓ ｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇ ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ ｓｕｒｇｅｒｙ ｉｎ ｔｈｅ ａｇｅ ｏｆ ＥＲＡＳ [Ｊ]. Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎꎬ ２０１４ꎬ ３０: １２６７￣ １２７１. [１８] Ｓｃｈｒｉｃｋｅｒ Ｔꎬ Ｌａｔｔｅｒｍａｎｎ Ｒ. Ｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｃａｔａｂｏｌｉｓｍ [ Ｊ ]. Ｃａｎ Ｊ Ａｎａｅｓｔｈꎬ ２０１５ꎬ ６２: １８２￣ １９３. [１９] Ｒａｂｉｔｏ ＥＩꎬ Ｍａｒｃａｄｅｎｔｉ Ａꎬ Ｄａ ＳＦＪꎬ ｅｔ ａｌ. Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌ Ｒｉｓｋ Ｓｃｒｅｅｎｉｎｇ ２００２ꎬ Ｓｈｏｒｔ Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌ Ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ Ｑｕｅｓｔｉｏｎｎａｉｒｅꎬ Ｍａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎ Ｓｃｒｅｅｎｉｎｇ Ｔｏｏｌꎬ ａｎｄ Ｍａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎ Ｕｎｉｖｅｒｓａｌ Ｓｃｒｅｅｎｉｎｇ Ｔｏｏｌ Ａｒｅ Ｇｏｏｄ Ｐｒｅｄｉｃｔｏｒｓ ｏｆ Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ Ｒｉｓｋ ｉｎ ａｎ Ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ Ｓｅｒｖｉｃｅ [ Ｊ ]. Ｎｕｔｒ Ｃｌｉｎ Ｐｒａｃｔꎬ ２０１７ꎬ ３２: ５２６￣ ６３２. [２０] Ｈｉｒｏｓｈｉ Ｋꎬ Ｙｕｋｉｎｏｒｉ Ｋꎬ Ｋｅｎｉｃｈｉ Ｎꎬ ｅｔ ａｌ. Ｅｘｔｅｎｄｅｄ Ｃｌａｖｉｅｎ￣ Ｄｉｎｄｏ ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ: Ｊａｐａｎ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｏｎｃｏｌｏｇｙ Ｇｒｏｕｐ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｃｒｉｔｅｒｉａ [Ｊ]. Ｓｕｒｇ Ｔｏｄａｙꎬ ２０１６ꎬ ４６: １￣ １８. [２１] Ｈｏｒａｎ ＴＣꎬ Ａｎｄｒｕｓ Ｍꎬ Ｄｕｄｅｃｋ ＭＡ. ＣＤＣ/ ＮＨＳＮ ｓｕｒｖｅｉｌｌａｎｃｅ ｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎ ｏｆ ｈｅａｌｔｈ ｃａｒｅ – ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｃｒｉｔｅｒｉａ ｆｏｒ ｓｐｅｃｉｆｉｃ ｔｙｐｅｓ ｏｆ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ ｉｎ ｔｈｅ ａｃｕｔｅ ｃａｒｅ ｓｅｔｔｉｎｇ [Ｊ]. Ａｍ Ｊ Ｉｎｆｅｃｔ Ｃｏｎｔｒｏｌꎬ ２００８ꎬ ３６: ３０９￣ ３３２. [２２] Ｋｅｎｎｅｄｙ ＲＨꎬ Ｆｒａｎｃｉｓ ＥＡꎬ Ｗｈａｒｔｏｎ Ｒꎬ ｅｔ ａｌ. Ｍｕｌｔｉｃｅｎｔｅｒ ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ ｔｒｉａｌ ｏｆ ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌ ｖｅｒｓｕｓ ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｓｕｒｇｅｒｙ ｆｏｒ ｃｏｌｏｒｅｃｔａｌ ｃａｎｃｅｒ ｗｉｔｈｉｎ ａｎ ｅｎｈａｎｃｅｄ ｒｅｃｏｖｅｒｙ ｐｒｏ￣ ｇｒａｍｍｅ: ＥｎＲＯＬ. [Ｊ]. Ｊ Ｃｌｉｎ Ｏｎｃｏｌꎬ ２０１４ꎬ ３２: １８０４￣１８１１. [２３] Ｖｉｓｉｏｎｉ Ａꎬ Ｓｈａｈ Ｒꎬ Ｇａｂｒｉｅｌ Ｅꎬ ｅｔ ａｌ. Ｅｎｈａｎｃｅｄ ｒｅｃｏｖｅｒｙ ａｆｔｅｒ ｓｕｒｇｅｒｙ ｆｏｒ ｎｏｎｃｏｌｏｒｅｃｔａｌ ｓｕｒｇｅｒｙ? Ａ ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ ｒｅｖｉｅｗ ａｎｄ ｍｅｔａ￣ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ｍａｊｏｒ ａｂｄｏｍｉｎａｌ ｓｕｒｇｅｒｙ [ Ｊ]. Ａｎｎ Ｓｕｒｇꎬ ２０１８ꎬ ２６７: ５７￣ ６５. [２４] Ｋａｎｇ ＳＨꎬ Ｌｅｅ Ｙꎬ Ｍｉｎ ＳＨꎬ ｅｔ ａｌ. Ｍｕｌｔｉｍｏｄａｌ Ｅｎｈａｎｃｅｄ Ｒｅ￣ ｃｏｖｅｒｙ Ａｆｔｅｒ Ｓｕｒｇｅｒｙ (ＥＲＡＳ) Ｐｒｏｇｒａｍ ｉｓ ｔｈｅ Ｏｐｔｉｍａｌ Ｐｅｒｉｏｐ￣ ｅｒａｔｉｖｅ Ｃａｒｅ ｉｎ Ｐａｔｉｅｎｔｓ Ｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇ Ｔｏｔａｌｌｙ Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ Ｄｉｓｔａｌ Ｇａｓｔｒｅｃｔｏｍｙ ｆｏｒ Ｇａｓｔｒｉｃ Ｃａｎｃｅｒ: Ａ Ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅꎬ Ｒａｎ￣ ｄｏｍｉｚｅｄꎬ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｔｒｉａｌ [ Ｊ]. Ａｎｎ Ｓｕｒｇ Ｏｎｃｏｌꎬ ２０１８ꎬ ２５: ３２３１￣ ３１３８. [２５] Ｂｕ Ｊꎬ Ｌｉ Ｎꎬ Ｈｕａｎｇ Ｘꎬ ｅｔ ａｌ. Ｆｅａｓｉｂｉｌｉｔｙ ｏｆ ｆａｓｔ￣ｔｒａｃｋ ｓｕｒｇｅｒｙ ｉｎ ｅｌｄｅｒｌｙ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｇａｓｔｒｉｃ ｃａｎｃｅｒ [ Ｊ]. Ｊ Ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔ Ｓｕｒｇꎬ ２０１５ꎬ １９: １３９１￣ １３９８. [２６] Ｂａｃｈｍａｎｎ Ｊꎬ Ｍüｌｌｅｒ Ｔꎬ Ｓｃｈｒöｄｅｒ Ａꎬ ｅｔ ａｌ. Ｉｎｆｌｕｅｎｃｅ ｏｆ ａｎ ｅｌ￣ ｅｖａｔｅｄ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ ｒｉｓｋ ｓｃｏｒｅ (ＮＲＳ) ｏｎ ｓｕｒｖｉｖａｌ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｆｏｌ￣ ｌｏｗｉｎｇ ｇａｓｔｒｅｃｔｏｍｙ ｆｏｒ ｇａｓｔｒｉｃ ｃａｎｃｅｒ [Ｊ]. Ｍｅｄ Ｏｎｃｏｌꎬ ２０１５ꎬ ３２: １￣ ５. [２７] Ｚｈｅｎｇ ＨＬꎬ Ｌｕ Ｊꎬ Ｌｉ Ｐꎬ ｅｔ ａｌ. Ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ Ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ Ｍａｌｎｕ￣
协和医学杂志 trition on Short- and Long-Term Outcomes of Patients with [30] Rinninella E, Persiani R, D'Ugo D, et al. Nutri Catt protocol Gastric Cancer: Can We Do Better? [J]. Ann Surg Oncol the Enhanced Recovery After Surgery(ERAS) program for 017,24:3376-3385 olorectal surgery: The nutritional support improves clinical [28] Gillis C, Buhler K, Bresee L, et al. Effects of nutritional pre- nd cost-effectiveness outcomes [J]. Nutrition, 2018, 50 habilitation with and without exercise. on outcomes of atients who undergo colorectal surgery: a systematic review[31]于健春.胃肠外科患者营养状况评估与营养支持途径的 and meta-analysis [J]. Gastroenterology, 2018, 155 选择[J]中华胃肠外科杂志,2012,15:429-432 391-410 [29]中华医学会肠外肠内营养学分会.成人围手术期营养支 (收稿日期:2018-08-27 持指南[J]中华外科杂志,2016,54:641-657. 读者·作者·编者 本刊对来稿中名词术语的有关要求 医学名词应使用全国科学技术名词审定委员会公布的名词。中医基础理论术语、中医临床诊疗术语、 腧穴名称与部位、耳穴名称与定位均遵照相应的囯家标准执行。没有通用译名的名词术语于文内第1次出 现时应注明原词。中西药名以中国药典委员会编写的最新版本《中华人民共和囯药典》和《中国药品通用 名称》为准。确需使用商品名时应先注明其通用名称。冠以外国人名的体征、病名、试验、综合征等,人 名可以用中译文,但人名后不加“氏”(单宇名除外,例如福氏杆菌);也可以用外文,但人名后不加 s”。例如: Babinski征,可以写成巴宾斯基征,不写成 Babinski's征,也不写成巴宾斯基氏征。已被公知 公认的缩略语可以不加注释直接使用。例如:DNA、RNA、PCR等。不常用的、尚未被公知公认的缩略 语,以及原词过长在文中多次出现者,若为中文可于文中第1次出现时写出全称,在圆括号内写出缩略语; 若为外文可于文中第1次出现时写出中文全称,在圆括号内写出外文全称及其缩略语。例如:流行性脑脊 髓膜炎(流脑),阻塞性睡眠呼吸暂停综合征( obstructive sleep apnea syndrome,OSAS)。中国地名以最新 公布的行政区划名称为准;外国地名的译名以新华社公开使用的译名为准 532 November. 2018
协 和 医 学 杂 志 ５３２ Ｎｏｖｅｍｂｅｒꎬ ２０１８ ｔｒｉｔｉｏｎ ｏｎ Ｓｈｏｒｔ￣ ａｎｄ Ｌｏｎｇ￣Ｔｅｒｍ Ｏｕｔｃｏｍｅｓ ｏｆ Ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ Ｇａｓｔｒｉｃ Ｃａｎｃｅｒ: Ｃａｎ Ｗｅ Ｄｏ Ｂｅｔｔｅｒ? [ Ｊ]. Ａｎｎ Ｓｕｒｇ Ｏｎｃｏｌꎬ ２０１７ꎬ ２４: ３３７６￣ ３３８５. [２８] Ｇｉｌｌｉｓ Ｃꎬ Ｂｕｈｌｅｒ Ｋꎬ Ｂｒｅｓｅｅ Ｌꎬ ｅｔ ａｌ. Ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌ ｐｒｅ￣ ｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎꎬ ｗｉｔｈ ａｎｄ ｗｉｔｈｏｕｔ ｅｘｅｒｃｉｓｅꎬ ｏｎ ｏｕｔｃｏｍｅｓ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｈｏ ｕｎｄｅｒｇｏ ｃｏｌｏｒｅｃｔａｌ ｓｕｒｇｅｒｙ: ａ ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ ｒｅｖｉｅｗ ａｎｄ ｍｅｔａ￣ａｎａｌｙｓｉｓ [ Ｊ ]. Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙꎬ ２０１８ꎬ １５５: ３９１￣ ４１０. [２９] 中华医学会肠外肠内营养学分会. 成人围手术期营养支 持指南 [Ｊ]. 中华外科杂志ꎬ ２０１６ꎬ ５４: ６４１￣ ６５７. [３０] Ｒｉｎｎｉｎｅｌｌａ Ｅꎬ Ｐｅｒｓｉａｎｉ Ｒꎬ ＤＵｇｏ Ｄꎬ ｅｔ ａｌ. ＮｕｔｒｉＣａｔｔ ｐｒｏｔｏｃｏｌ ｉｎ ｔｈｅ Ｅｎｈａｎｃｅｄ Ｒｅｃｏｖｅｒｙ Ａｆｔｅｒ Ｓｕｒｇｅｒｙ (ＥＲＡＳ) ｐｒｏｇｒａｍ ｆｏｒ ｃｏｌｏｒｅｃｔａｌ ｓｕｒｇｅｒｙ: Ｔｈｅ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌ ｓｕｐｐｏｒｔ ｉｍｐｒｏｖｅｓ ｃｌｉｎｉｃａｌ ａｎｄ ｃｏｓｔ￣ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓ ｏｕｔｃｏｍｅｓ [ Ｊ]. Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎꎬ ２０１８ꎬ ５０: ７４￣ ８１. [３１] 于健春. 胃肠外科患者营养状况评估与营养支持途径的 选择 [Ｊ]. 中华胃肠外科杂志ꎬ ２０１２ꎬ １５: ４２９￣ ４３２. (收稿日期: ２０１８￣ ０８￣ ２７) 读者作者编者 本刊对来稿中名词术语的有关要求 医学名词应使用全国科学技术名词审定委员会公布的名词ꎮ 中医基础理论术语、 中医临床诊疗术语、 腧穴名称与部位、 耳穴名称与定位均遵照相应的国家标准执行ꎮ 没有通用译名的名词术语于文内第 １ 次出 现时应注明原词ꎮ 中西药名以中国药典委员会编写的最新版本 «中华人民共和国药典» 和 «中国药品通用 名称» 为准ꎮ 确需使用商品名时应先注明其通用名称ꎮ 冠以外国人名的体征、 病名、 试验、 综合征等ꎬ 人 名可以用中译文ꎬ 但人名后不加 “氏” (单字名除外ꎬ 例如福氏杆菌)ꎻ 也可以用外文ꎬ 但人名后不加 “ｓ”ꎮ 例如: Ｂａｂｉｎｓｋｉ 征ꎬ 可以写成巴宾斯基征ꎬ 不写成 Ｂａｂｉｎｓｋｉｓ 征ꎬ 也不写成巴宾斯基氏征ꎮ 已被公知 公认的缩略语可以不加注释直接使用ꎮ 例如: ＤＮＡ、 ＲＮＡ、 ＰＣＲ 等ꎮ 不常用的、 尚未被公知公认的缩略 语ꎬ 以及原词过长在文中多次出现者ꎬ 若为中文可于文中第 １ 次出现时写出全称ꎬ 在圆括号内写出缩略语ꎻ 若为外文可于文中第 １ 次出现时写出中文全称ꎬ 在圆括号内写出外文全称及其缩略语ꎮ 例如: 流行性脑脊 髓膜炎 (流脑)ꎬ 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 ( ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ ｓｌｅｅｐ ａｐｎｅａ ｓｙｎｄｒｏｍｅꎬ ＯＳＡＳ)ꎮ 中国地名以最新 公布的行政区划名称为准ꎻ 外国地名的译名以新华社公开使用的译名为准ꎮ