现代妇产科进展：门诊宫腔镜对10565例异常子宫出血患者PALM-CORIN病因分类的应用.pdf_大学文库

现代妇产科进展2016年09月第25卷第09期 Prog Obstet Gynecol, Sep.2016,Vol25,Na209 论著· 门诊宫腔镜对10565例异常子宫出血患者 PALM-CORIN病因分类的应用陈璐',王燕艹,冯同富,邢琦,刘玉兰,姚冬梅',董毅,孙冬岩,王杨,段华3 (1.湖北省妇幼保健院妇科,武汉430070;2.中国医学科学院医学研究统计中心,北京10000; 3.首都医科大学附属北京妇产医院,北京100026) 摘要】目的:探讨门诊宫腔镜及PAIM- CORIN病因分类方法对异常子宫出 AUB)患者病因、诊断、临床治疗的价值。方法:回顾分析2008年1月1日至2015年12 月31日在湖北省妇幼保健院妇科门诊宫腔镜诊治中心因异常子宫出血就诊的10565例患者的临床资料,分析其就诊原因、阴道出血模式及宫腔镜检结果,并重新进行PAM CORIN分类,梳理其诊治流程。结果:10565例AUB患者的就诊原因和阴道出血模式依次为:月经频发、月经过多、月经期延长、不规律月经、月经异常合并不孕、经期间出血、月经过少、月经稀发,分别具有不同的 PALM-CORIN病因分类。按 PALM-COEIN病因分类系统,10565例AUB患者中,存在结构异常者4318例,占40.9%;存在非结构异常者6247 例,占59.1%;非结构异常者的年龄显著高于结构异常者(P<0.05)。结构异常的患者中,病因分类排序依次为AUBP、AUBL、AUB-A、AUB-M;非结构异常的患者中,病因分类排序依次为AUB-0、AUB-I、AUB-E、AUB-N、AUBC。结论:门诊宫腔镜和 PALM-COEIN 病因分类系统在AUB的诊治、分流中扮演着重要角色,有助于急慢性AUB患者的流行病学、病因学和治疗等多方面的研究。【关键词】门诊宫腔镜;异常子宫出血;病因分类中图分类号:R711.52文献标志码:A文章编号:1004-7379(2016)09-0641-05 DOI:10.13283/j.cnki. xdfckjz.2016.09.001 Clinical application of office hysteroscopy in the PALM-Corin classification of causes of abnormal uterine bleeding. Chen Lu, Wang Yan, Feng Tongfu, et al. Department of gynecol- gy, Women and Childrens Hospital of Hubei, Wuhan 430070 Abstract Objective: To analyze the clinical application of office hysteroscopy and PALM-CORIN classification for causes of AUB in the reproductive years. Methods A retrospec- tive analysis was made on the data of total of 10565 cases of aub during 2008 to 2015. Accord- ing to their different medical reasons, vaginal bleeding pattern and the result of office hysteros copy, we administered the PALM-CORIN classification system for causes of AUB in the repro- ductive years. Results: The medical reasons and vaginal bleeding pattern were frequent menstru- ation, menorrhagia, menstruation prolong, irregular menstruation, infertility, intermenstual bleed ing, oligomenorrhea, infrequent menstruation, which belong to different PALM-CORIN classifica tion system for causes. In the structural abnormality group, PALM-CORIN classification of cau- es are auB-P、AUB-L、AUB-A、AUB- M while those are AUB-0、AUB-AUB-E、AUB-N AUB-C in the nonstructural group. Conclusion: Office hysteroscopy and PALM-CORiN classifi cation system for causes of AUB play an important role in the diagnosis and triage which should facilitate multi-institutional investigation into the epidemiology, etiology and treatment of women with acute and chronic auB Key words] Office hysteroscopy; Abnormal uterine bleeding; Pathogeny 湖北省卫生厅青年科技人才项目资助(No:QX2010-39) 共同通讯作者王燕Emal:echoey12@163.cm;段华Emil:duanhua888@163.com

·论著· 门诊宫腔镜对 10565 例异常子宫出血患者 PALM鄄CORIN 病因分类的应用 * 陈璐1 ,王燕1**,冯同富1 ,邢琦1 ,刘玉兰1 ,姚冬梅1 ,董毅1 ,孙冬岩1 ,王杨2 ,段华3** (1. 湖北省妇幼保健院妇科,武汉 430070;2. 中国医学科学院医学研究统计中心,北京 100006; 3. 首都医科大学附属北京妇产医院,北京 100026) 揖摘要铱目的:探讨门诊宫腔镜及 PALM鄄CORIN 病因分类方法对异常子宫出血 (AUB)患者病因、诊断、临床治疗的价值。方法:回顾分析 2008 年 1 月 1 日至 2015 年 12 月 31 日在湖北省妇幼保健院妇科门诊宫腔镜诊治中心因异常子宫出血就诊的 10565 例患者的临床资料,分析其就诊原因、阴道出血模式及宫腔镜检结果,并重新进行 PALM鄄 CORIN 分类,梳理其诊治流程。结果:10565 例 AUB 患者的就诊原因和阴道出血模式依次为:月经频发、月经过多、月经期延长、不规律月经、月经异常合并不孕、经期间出血、月经过少、月经稀发,分别具有不同的 PALM鄄CORIN 病因分类。按 PALM鄄COEIN 病因分类系统,10565 例 AUB 患者中,存在结构异常者 4318 例,占 40. 9% ;存在非结构异常者 6247 例,占 59. 1% ;非结构异常者的年龄显著高于结构异常者(P<0. 05)。结构异常的患者中,病因分类排序依次为 AUB鄄P、AUB鄄L、AUB鄄A、AUB鄄M;非结构异常的患者中,病因分类排序依次为 AUB鄄O、AUB鄄I、AUB鄄E、AUB鄄N、AUB鄄C。结论:门诊宫腔镜和 PALM鄄COEIN 病因分类系统在 AUB 的诊治、分流中扮演着重要角色,有助于急慢性 AUB 患者的流行病学、病因学和治疗等多方面的研究。揖关键词铱门诊宫腔镜;异常子宫出血;病因分类中图分类号:R711. 52 文献标志码:A 文章编号:1004-7379(2016)09-0641-05 DOI:10. 13283 / j. cnki. xdfckjz. 2016. 09. 001 Clinical application of office hysteroscopy in the PALM鄄CORIN classification of causes of abnormal uterine bleeding. Chen Lu,Wang Yan,Feng Tongfu,et al. Department of Gynecolo鄄 gy,Women and Children's Hospital of Hubei,Wuhan 430070 揖 Abstract铱 Objective:To analyze the clinical application of office hysteroscopy and PALM鄄CORIN classification for causes of AUB in the reproductive years. Methods:A retrospec鄄 tive analysis was made on the data of total of 10565 cases of AUB during 2008 to 2015. Accord鄄 ing to their different medical reasons,vaginal bleeding pattern and the result of office hysteros鄄 copy,we administered the PALM鄄CORIN classification system for causes of AUB in the repro鄄 ductive years. Results:The medical reasons and vaginal bleeding pattern were frequent menstru鄄 ation,menorrhagia,menstruation prolong,irregular menstruation,infertility,intermenstual bleed鄄 ing,oligomenorrhea,infrequent menstruation,which belong to different PALM鄄CORIN classifica鄄 tion system for causes. In the structural abnormality group,PALM鄄CORIN classification of cau鄄 ses are AUB鄄P、AUB鄄L、AUB鄄A、AUB鄄M while those are AUB鄄O、 AUB鄄I、 AUB鄄E、 AUB鄄N、 AUB鄄C in the nonstructural group. Conclusion:Office hysteroscopy and PALM鄄CORIN classifi鄄 cation system for causes of AUB play an important role in the diagnosis and triage which should facilitate multi鄄institutional investigation into the epidemiology,etiology and treatment of women with acute and chronic AUB. 揖Key words铱 Office hysteroscopy;Abnormal uterine bleeding;Pathogeny 641 现代妇产科进展 2016 年 09 月第 25 卷第 09 期 Prog Obstet Gynecol,Sep. 2016,Vol郾 25,No郾 09 * ** 湖北省卫生厅青年科技人才项目资助(No:QJX2010鄄39) 共同通讯作者王燕 Email:echowy12@ 163. com;段华 Email:duanhua888@ 163. com

现代妇产科进展2016年09月第25卷第9期 Prog Obstet Gynecol, Sep.2016,Vol25,Na.09 异常子宫出血( abnormal uterine bleedin,AUB)血来源,结合必要的辅助检查,明确AUB病因,对有适应证是妇科门急诊最常见的症状和体征,指与正常月经者行宫腔镜检查。本资料排除了来自子宫颈阴道、外阴、泌的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何尿道、直肠、肛门的出血;同时排除妊娠、产褥期相关的出血; 项不符的、来源于宫腔的异常出血。 Nichol 由于PALM- COEN针对非妊娠的育龄期异常子宫出血的女性,因此排除了青春发育前和绝经后阴道出血。AUB常合等12研究表明,2年内全美约有200妇女因月经并生育能力丧失1,因此月经异常合并不孕的患者也被纳入紊乱就诊于妇产科门诊。引起AUB的潜在原因很本研究。多,但缺乏公认的分类方法,为此国际妇产科联盟门诊宫腔镜手术采用静脉全身麻醉或局部麻醉,膨宫介 FIGO)于2011年设计发表了育龄期AUB病因的质采用5%葡萄糖液或0.9%生理盐水,膨宫压力为80 PALM-COEIN分类系统,以指导临床治疗和研究。100mug(mmHg=0.133kPa)。患者排空膀胱后,取膀胱截我国采纳该系统并于2014年公布了中国“异常子宫石位,扩张宫颈口,镜头进入宫腔,顺序检查宫颈管、宫底、双侧宫角及输卵管开口、前后左右侧壁,边退出镜头边再次查出血诊断与治疗指南”。现将湖北省妇幼保健院妇看宫颈管。对可疑部位进行定点活检,然后诊断性刮宫,活科门诊宫腔镜诊治中心的10565例AUB患者的病检与刮出物标本送病理检查。例资料进行分析并重新进行 PALM-CORIN病因分1.4统计学处理采用SPSs21.0软件,计量资料以王±s表类,报告如下。示,计数资料用n、%进行描述 1资料与方法 2结果 11资料来源208年1月1日至205年12月31日在2.1不同就诊原因(即阴道出血模式)AUB患者的湖北省妇幼保健院妇科门诊宫腔镜中心诊治的259%63例患宫腔镜检结果及 PALM-CORIN病因分类对既往者中,共有10565例因AUB就诊的育龄女性。年龄16-55描述的月经频发、月经过多、经期延长、不规律月经岁,平均(349±8.1)岁。根据AUB患者不同就诊原因和阴的病例经 PALM-CORIN重新分类后主要表现为: 道出血模式包括月经频发、月经过多、经期延长、不规律月AUBP、AUB-A、AUB-L、AUB-M、AUB-O、AUB-E 经、月经过少、月经稀发、经间期出血( intermenstrual bleed- AUB-I和AUB-N,其中最常见的病因有AUBP和 ng,IB)等,对宫腔镜检结果进行分析,并重新进行PALM CORIN病因分类 AUBO。对既往描述的月经过少、月经稀发重新分 12分类标准2011年FGO的育龄期非妊娠妇女AUB类后表现为:AUB-0。IMB的病因主要有:AUB-P、病因新分类系统 PALM-COEIN系统。此分类系统针对UBE、AUB-和AUB-0。月经异常合并不孕的病非妊娠的育龄期异常子宫出血的女性,不包括青春发育期之因主要有AUB-P、AUB-A、AUB0和AUB-E。见表前以及绝经后的女性。FIGO将AUB病因分为两大类9个 l。类型,按英语首字母缩写为“ PALM-COEIN”。“PALM”指子宫存在结构性改变,可采用影像学技术和(或)组织病理学 2.210565例研究对象的基本情况10565例研究方法明确诊断。“COEN”指无子宫结构性改变,具体为:子对象中,结构异常4318例,占40.9%;非结构异常宫内膜息肉(plp)所致AUB(简称:AUB-P),子宫腺肌病6247例,占59.1%。结构异常与非结构异常者的年 ( adenomyosis)所致AUB(简称:AUB-A),子宫平滑肌瘤龄分别为16-54岁[(34.7±7.9)岁]和18-55岁 ( leiomyoma)所致AUB(简称:AUB),子宫内膜恶变和不典[(35.1±8.2)岁],两者比较差异有统计学意义(P 型增生( malignancy and hyperplasia)所致AUB(简称:AUB-0.038)。 M)。全身凝血相关疾病( coagulopathy)所致AUB(简称 2.3AUB患者PALM- CORIN分类及年龄情况存 AUB-C),排卵障碍( ovulatory dysfunction)相关的AUB(简称 AUBO),子宫内膜局部异常( endometrial)所致AUB(简称:在结构异常的AUB患者中最常见的病因是子宫内 AUBE),医源性(itmg)AUB(简称:AUB1),未分类(mt膜息肉,占36.4%;非结构异常的AUB患者中,排 yet classified)的AUB(简称:AUBN) 卵障碍最常见,占49.6%。见表2 1.3检査方法初诊时进行全身检查及妇科检查,确定出 642

异常子宫出血(abnormal uterine bleeding,AUB) 是妇科门急诊最常见的症状和体征,指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何一项不符的、来源于宫腔的异常出血[1] 。 Nicholsm 等[2]研究表明,2 年内全美约有 2000 万妇女因月经紊乱就诊于妇产科门诊。引起 AUB 的潜在原因很多,但缺乏公认的分类方法,为此国际妇产科联盟 (FIGO)于 2011 年设计发表了育龄期 AUB 病因的 PALM鄄COEIN 分类系统,以指导临床治疗和研究。我国采纳该系统并于2014 年公布了中国“异常子宫出血诊断与治疗指南冶。现将湖北省妇幼保健院妇科门诊宫腔镜诊治中心的 10565 例 AUB 患者的病例资料进行分析并重新进行 PALM鄄CORIN 病因分类,报告如下。 1 资料与方法 1. 1 资料来源 2008 年 1 月 1 日至 2015 年 12 月 31 日在湖北省妇幼保健院妇科门诊宫腔镜中心诊治的 25963 例患者中,共有 10565 例因 AUB 就诊的育龄女性。年龄 16 ~ 55 岁,平均(34. 9依8. 1)岁。根据 AUB 患者不同就诊原因和阴道出血模式,包括月经频发、月经过多、经期延长、不规律月经、月经过少、月经稀发、经间期出血( intermenstrual bleed鄄 ing,IMB)等,对宫腔镜检结果进行分析,并重新进行 PALM鄄 CORIN 病因分类。 1. 2 分类标准 2011 年 FIGO 的育龄期非妊娠妇女 AUB 病因新分类系统鄄PALM鄄COEIN 系统[3-4] 。此分类系统针对非妊娠的育龄期异常子宫出血的女性,不包括青春发育期之前以及绝经后的女性。 FIGO 将 AUB 病因分为两大类 9 个类型,按英语首字母缩写为“PALM鄄COEIN冶。 “PALM冶指子宫存在结构性改变,可采用影像学技术和(或) 组织病理学方法明确诊断。 “COEIN冶指无子宫结构性改变,具体为:子宫内膜息肉( polyp) 所致 AUB(简称:AUB鄄P),子宫腺肌病 (adenomyosis) 所致 AUB ( 简称: AUB鄄A), 子宫平滑肌瘤 (leiomyoma)所致 AUB(简称:AUB鄄L),子宫内膜恶变和不典型增生( malignancy and hyperplasia) 所致 AUB(简称:AUB鄄 M)。全身凝血相关疾病( coagulopathy) 所致 AUB( 简称: AUB鄄C),排卵障碍(ovulatory dysfunction)相关的 AUB(简称: AUB鄄O),子宫内膜局部异常( endometrial)所致 AUB(简称: AUB鄄E),医源性(iatrogenic)AUB(简称:AUB鄄I),未分类(not yet classified)的 AUB(简称:AUB鄄N)。 1. 3 检查方法初诊时进行全身检查及妇科检查,确定出血来源,结合必要的辅助检查,明确 AUB 病因,对有适应证者行宫腔镜检查。本资料排除了来自子宫颈、阴道、外阴、泌尿道、直肠、肛门的出血;同时排除妊娠、产褥期相关的出血; 由于 PALM鄄COEIN 针对非妊娠的育龄期异常子宫出血的女性,因此排除了青春发育前和绝经后阴道出血。 AUB 常合并生育能力丧失[5] ,因此月经异常合并不孕的患者也被纳入本研究。门诊宫腔镜手术采用静脉全身麻醉或局部麻醉,膨宫介质采用 5% 葡萄糖液或 0. 9% 生理盐水,膨宫压力为 80 ~ 100mmHg(1mmHg = 0. 133kPa)。患者排空膀胱后,取膀胱截石位,扩张宫颈口,镜头进入宫腔,顺序检查宫颈管、宫底、双侧宫角及输卵管开口、前后左右侧壁,边退出镜头边再次查看宫颈管。对可疑部位进行定点活检,然后诊断性刮宫,活检与刮出物标本送病理检查。 1. 4 统计学处理采用 SPSS 21. 0 软件,计量资料以 x軃依s 表示,计数资料用 n、% 进行描述。 2 结果 2. 1 不同就诊原因(即阴道出血模式)AUB 患者的宫腔镜检结果及 PALM鄄CORIN 病因分类对既往描述的月经频发、月经过多、经期延长、不规律月经的病例经 PALM鄄CORIN 重新分类后主要表现为: AUB鄄P、 AUB鄄A、 AUB鄄L、 AUB鄄M、 AUB鄄O、 AUB鄄E、 AUB鄄I 和 AUB鄄N,其中最常见的病因有 AUB鄄P 和 AUB鄄O。对既往描述的月经过少、月经稀发重新分类后表现为:AUB鄄O。 IMB 的病因主要有:AUB鄄P、 AUB鄄E、AUB鄄I 和 AUB鄄O。月经异常合并不孕的病因主要有 AUB鄄P、AUB鄄A、AUB鄄O 和 AUB鄄E。见表 1。 2. 2 10565 例研究对象的基本情况 10565 例研究对象中,结构异常 4318 例,占 40. 9% ;非结构异常 6247 例,占 59. 1% 。结构异常与非结构异常者的年龄分别为 16 ~ 54 岁[(34. 7依7. 9)岁]和 18 ~ 55 岁 [(35. 1依8. 2)岁],两者比较差异有统计学意义(P = 0. 038)。 2. 3 AUB 患者 PALM鄄CORIN 分类及年龄情况存在结构异常的 AUB 患者中最常见的病因是子宫内膜息肉,占 36. 4% ;非结构异常的 AUB 患者中,排卵障碍最常见,占 49. 6% 。见表 2。 642 现代妇产科进展 2016 年 09 月第 25 卷第 09 期 Prog Obstet Gynecol,Sep. 2016,Vol郾 25,No郾 09

表 1 病例分类列表就诊原因/ 出血模式病例类型 n 宫腔镜检查结果 n PALM鄄CORIN 分类合计(n) 月经频发月经过多宫腔赘生物 3033 子宫内膜息肉 3033 AUB鄄P 8088 经期延长不规律月经子宫腺肌病 29 子宫腺肌病 29 AUB鄄A 子宫肌瘤 360 子宫黏膜下肌瘤 360 AUB鄄L 子宫内膜不典型增生、子宫内膜癌 40 子宫内膜不典型增生 19 AUB鄄M 子宫内膜癌 21 功血 3898 萎缩性子宫内膜 74 AUB鄄O 分泌期子宫内膜 269 增殖期子宫内膜 964 复杂性增生 92 单纯性增生 2499 子宫内膜炎 127 子宫内膜炎 127 AUB鄄E 宫内节育器 358 宫内节育器 184 AUB鄄I 节育器嵌顿 143 节育器断裂 18 节育器下移 13 子宫切口憩室 243 子宫切口憩室 243 AUB鄄N 月经过少功血 110 分泌期子宫内膜 47 AUB鄄O 110 增殖期子宫内膜 63 月经稀发功血 94 分泌期子宫内膜 31 AUB鄄O 110 增殖期子宫内膜 53 子宫内膜复杂性增生 10 子宫内膜不典型增生、子宫内膜癌 16 子宫内膜不典型增生 7 AUB鄄M 子宫内膜癌 9 经间期出血(IMB) 宫腔赘生物 188 子宫内膜息肉 188 AUB鄄P 886 子宫内膜炎 51 子宫内膜炎 51 AUB鄄E 宫内节育器 213 宫内节育器 86 AUB鄄I 节育器嵌顿 79 节育器断裂 16 节育器下移 32 功血 434 分泌期子宫内膜 30 AUB鄄O 增殖期子宫内膜 150 复杂性增生 32 单纯性增生 222 月经异常合并不孕不孕、子宫内膜息肉 622 原发不孕、子宫内膜息肉 321 AUB鄄P 1371 继发不孕、子宫内膜息肉 301 子宫腺肌病 30 子宫腺肌病 30 AUB鄄A 功血 699 分泌期子宫内膜 28 AUB鄄O 增殖期子宫内膜 234 单纯性增生 399 复杂性增生 38 子宫内膜炎 20 子宫内膜炎 20 AUB鄄E 表 2 10565 例 AUB 患者 PALM鄄CORIN 分类及列表 PALM鄄CORIN 分类 n 比率(% ) 年龄(岁) 范围 x軃依s 结构异常子宫内膜息肉(P) 3843 36. 4 16 ~ 53 34. 3依7. 7 子宫腺肌病(A) 59 0. 5 25 ~ 51 39. 5依7. 7 子宫肌瘤(L) 360 3. 4 20 ~ 53 39. 8依8. 3 子宫内膜非典型增生、子宫内膜癌、子宫平滑肌肉瘤(M) 56 0. 5 26 ~ 54 45. 3依7. 9 非结构异常凝血障碍(C) 0 0 - ~ - - 排卵障碍(O) 5235 49. 6 18 ~ 55 35. 1依8. 2 子宫内膜功能紊乱(E) 198 1. 9 18 ~ 54 30. 4依7. 5 医源性因素(I) 571 5. 4 21 ~ 53 37. 6依8. 2 未分类(N) 243 2. 3 24 ~ 48 34. 9依4. 8 合计 10565 100 16 ~ 55 34. 9依8. 1 643 现代妇产科进展 2016 年 09 月第 25 卷第 09 期 Prog Obstet Gynecol,Sep. 2016,Vol郾 25,No郾 09

现代妇产科进展2016年09月第25卷第9期 Prog Obstet Gynecol, Sep.2016,Vol25,Na.09 3讨论上的,而宫腔镜检查不是子宫腺肌病的常规检查方 3.1AUB的病因分类AUB是妇科最常见的症状法。多数子宫肌瘤无症状,不一定合并AUB,仅部分或体征, Marret等在一项流行病学调查指出,一般黏膜下肌瘤可能引起AUB,可通过诊断性宫腔镜被人群中AUB的发病率约达11%~13%,并且随着年发现,因此所占AUB比例仅3.4%。子宫内膜不典龄增长,其发病率不断上升,在36~40岁的人群中,型增生及恶性肿瘤是AUB少见而重要的原因,绝经 AUB的发病率高达24%。AUB不仅对女性的生活后异常子宫出血中,子宫内膜癌患者占75% 质量造成很大影响,而且给患者本人及国家带来很80%,平均发病年龄为61岁1。临床医生通常会大医疗经济负担。为了最大限度地提高女性的生活忽略绝经前妇女患有内膜肿瘤,尽管40~50岁的育质量,异常子宫出血的治疗逐渐成为人们日趋关注龄妇女中,其发病率高达20%2-1。此外,绝经前的重点。妇女子宫内膜增生的发病率约2%~7%,其中不典引起AUB的危险因素很多,如年龄的增长、子型增生及复杂不典型增生进一步病变率分别为宫内膜息肉和体重指数等。但对于许多女性来说,23%及29%,其平均病变进展时间约4.1年l AUB的病因不能明确,同时缺乏标准的分类法和统宫腔镜的使用可直接观察颈管内和宫腔内的病灶形的命名,这些阻碍了育龄期非妊娠妇女AUB的检态、位置、大小、范围,在直视下取活检或诊刮,定位查和治疗。对于AUB的描述,目前世界各国均存在准确,大大提高了AUB-M的早期诊断率。一种现象,即诊断性术语和描述性术语混用,这也阻非结构异常中AUB-C为零,表明宫腔镜检查的碍了疾病相关基础研究和临床调研的进展。为此,指征严格控制在可疑宫腔内异常的患者,对于全身育龄期非妊娠妇女AUB病因新分类系统PALM-凝血相关疾病的AUB患者不推荐常规进行宫腔镜 COLIN分类系统孕育而生。2012年美国妇产科学干预。AUBO包括稀发排卵、无排卵及黄体功能不会发表公告支持此新分类系统口,所有的临床医生足,主要由于下丘脑垂体卵巢轴功能异常引起,经都能通过该分类系统,对AUB患者进行准确一致而宫腔镜检查后排除内膜病变,针对病因治疔,避免了清晰的分类。新分类系统废弃了某些用法混乱和定漏诊、误诊。AUBE源于子宫内膜局部异常,其主要义不清的术语,包括功血、月经过多、子宫不规则出症状为经期延长、MB等,其诊断主要依靠排除其他血、月经过少、月经频发、子宫出血等,提出AUB的原因及诊断性刮宫的病理结果。AUB1主要表现为关键特征是月经的规律性、频率月经量和经期,任节育器的嵌顿、异位等,在宫腔镜直视下分离粘连何偏离正常月经或正常月经周期模式的全部症状都避免对子宫壁的再次损伤,取出异常节育器充分显属于AUB。同时,中华医学会妇产科学分会妇示了宫腔镜在处理计生并发症的精准、微创优势。科内分泌学组制定了《异常子宫出血诊断与治疗指AUBN主要表现为子宫切口憩室,其导致AUB的可南》,根据AUB的9类病因制定出诊断与治疗指能机制是子宫下段疤痕部位有凹陷,形成憩室,经血南,利于在临床用药或手术治疗方面形成一致的、规滞留于此所引起,但也有部分患者无临床症状这提范的、便于临床操作的诊疗流程, 示疤痕部位的憩室可能不是导致AUB的直接原因本研究回顾分析10565例患者的病例资料及宫3.2门诊宫腔镜检查在AUB的应用门诊诊断腔镜检查结果,并重新进行 PALM-COEIN分类。其AUB的方法主要是诊断性刮宫、阴道彩色多普勒超中存在结构异常的AUB患者中最常见的病因是子声、宫腔镜等。诊断性刮宫为盲视刮宫,易遗漏病宫内膜息肉,占总数的36.4%,符合既往文献报道灶,且对子宫内膜可造成损伤,引起宫腔粘连等并发的21%-39%。临床上,0%~90%的子宫内膜症;阴道彩色多普勒超声是异常子宫出血的最常用息肉表现为AUB。本研究10565例患者中,子宫的检查方法,具有简单、无创、可反复检查等特点,但内膜息肉主要表现为月经频发、月经过多、经期延对较小的宫内病变有一定的漏诊率。随着宫腔镜检长、不规律月经及MB等。子宫腺肌病的发病率约查应用于临床,已逐渐取代了以往普遍采用诊断性为5%~70%,而本研究的宫腔镜下检出率为刮宫的盲视活检,具有直视、准确、放大、定位取材 0.5%,明显低上述值。其原因可能是其临床表现主治疗的特点,并对宫腔内病变进行观察并处理,明显要为痛经、不孕、月经失调、性交痛等,临床上绝大多提高了诊断率,使漏诊率、误诊率大幅度下降,被广数患者都是因痛经和不孕就诊,而非AUB;其次,其泛应用于宫腔内疾病的诊断,使过去一些经非直视诊断主要是在子宫的影像学检查和组织病理学基础下宫腔内操作不能充分治疗而需子宫切除的出血性 64

3 讨论 3. 1 AUB 的病因分类 AUB 是妇科最常见的症状或体征,Marret 等[6]在一项流行病学调查指出,一般人群中 AUB 的发病率约达 11% ~ 13% ,并且随着年龄增长,其发病率不断上升,在 36 ~ 40 岁的人群中, AUB 的发病率高达 24% 。 AUB 不仅对女性的生活质量造成很大影响,而且给患者本人及国家带来很大医疗经济负担。为了最大限度地提高女性的生活质量,异常子宫出血的治疗逐渐成为人们日趋关注的重点。引起 AUB 的危险因素很多,如年龄的增长、子宫内膜息肉和体重指数等。但对于许多女性来说, AUB 的病因不能明确,同时缺乏标准的分类法和统一的命名,这些阻碍了育龄期非妊娠妇女 AUB 的检查和治疗。对于 AUB 的描述,目前世界各国均存在一种现象,即诊断性术语和描述性术语混用,这也阻碍了疾病相关基础研究和临床调研的进展。为此, 育龄期非妊娠妇女 AUB 病因新分类系统鄄PALM鄄 COEIN 分类系统孕育而生。 2012 年美国妇产科学会发表公告,支持此新分类系统[7] ,所有的临床医生都能通过该分类系统,对 AUB 患者进行准确一致而清晰的分类。新分类系统废弃了某些用法混乱和定义不清的术语,包括功血、月经过多、子宫不规则出血、月经过少、月经频发、子宫出血等,提出 AUB 的关键特征是月经的规律性、频率、月经量和经期,任何偏离正常月经或正常月经周期模式的全部症状都属于 AUB [5,8] 。同时,中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组制定了《异常子宫出血诊断与治疗指南》 [9] ,根据 AUB 的 9 类病因制定出诊断与治疗指南,利于在临床用药或手术治疗方面形成一致的、规范的、便于临床操作的诊疗流程。本研究回顾分析 10565 例患者的病例资料及宫腔镜检查结果,并重新进行 PALM鄄COEIN 分类。其中存在结构异常的 AUB 患者中最常见的病因是子宫内膜息肉,占总数的 36. 4% ,符合既往文献报道的 21% ~ 39% [10] 。临床上,70% ~ 90% 的子宫内膜息肉表现为 AUB [9] 。本研究 10565 例患者中,子宫内膜息肉主要表现为月经频发、月经过多、经期延长、不规律月经及 IMB 等。子宫腺肌病的发病率约为 5% ~ 70% , 而本研究的宫腔镜下检出率为 0. 5% ,明显低上述值。其原因可能是其临床表现主要为痛经、不孕、月经失调、性交痛等,临床上绝大多数患者都是因痛经和不孕就诊,而非 AUB;其次,其诊断主要是在子宫的影像学检查和组织病理学基础上的,而宫腔镜检查不是子宫腺肌病的常规检查方法。多数子宫肌瘤无症状,不一定合并 AUB,仅部分黏膜下肌瘤可能引起 AUB,可通过诊断性宫腔镜被发现,因此所占 AUB 比例仅 3. 4% 。子宫内膜不典型增生及恶性肿瘤是 AUB 少见而重要的原因,绝经后异常子宫出血中, 子宫内膜癌患者占 75% ~ 80% ,平均发病年龄为 61 岁[11] 。临床医生通常会忽略绝经前妇女患有内膜肿瘤,尽管 40 ~ 50 岁的育龄妇女中,其发病率高达 20% [12-13] 。此外,绝经前妇女子宫内膜增生的发病率约 2% ~ 7% ,其中不典型增生及复杂不典型增生进一步病变率分别为 23% 及 29% ,其平均病变进展时间约 4. 1 年[14-16] 。宫腔镜的使用可直接观察颈管内和宫腔内的病灶形态、位置、大小、范围,在直视下取活检或诊刮,定位准确,大大提高了 AUB鄄M 的早期诊断率。非结构异常中 AUB鄄C 为零,表明宫腔镜检查的指征严格控制在可疑宫腔内异常的患者,对于全身凝血相关疾病的 AUB 患者不推荐常规进行宫腔镜干预。 AUB鄄O 包括稀发排卵、无排卵及黄体功能不足,主要由于下丘脑鄄垂体鄄卵巢轴功能异常引起,经宫腔镜检查后排除内膜病变,针对病因治疗,避免了漏诊、误诊。 AUB鄄E 源于子宫内膜局部异常,其主要症状为经期延长、IMB 等,其诊断主要依靠排除其他原因及诊断性刮宫的病理结果。 AUB鄄I 主要表现为节育器的嵌顿、异位等,在宫腔镜直视下分离粘连, 避免对子宫壁的再次损伤,取出异常节育器,充分显示了宫腔镜在处理计生并发症的精准、微创优势。 AUB鄄N 主要表现为子宫切口憩室,其导致 AUB 的可能机制是子宫下段疤痕部位有凹陷,形成憩室,经血滞留于此所引起,但也有部分患者无临床症状,这提示疤痕部位的憩室可能不是导致 AUB 的直接原因。 3. 2 门诊宫腔镜检查在 AUB 的应用门诊诊断 AUB 的方法主要是诊断性刮宫、阴道彩色多普勒超声、宫腔镜等。诊断性刮宫为盲视刮宫,易遗漏病灶,且对子宫内膜可造成损伤,引起宫腔粘连等并发症;阴道彩色多普勒超声是异常子宫出血的最常用的检查方法,具有简单、无创、可反复检查等特点,但对较小的宫内病变有一定的漏诊率。随着宫腔镜检查应用于临床,已逐渐取代了以往普遍采用诊断性刮宫的盲视活检,具有直视、准确、放大、定位取材、治疗的特点,并对宫腔内病变进行观察并处理,明显提高了诊断率,使漏诊率、误诊率大幅度下降,被广泛应用于宫腔内疾病的诊断,使过去一些经非直视下宫腔内操作不能充分治疗而需子宫切除的出血性 644 现代妇产科进展 2016 年 09 月第 25 卷第 09 期 Prog Obstet Gynecol,Sep. 2016,Vol郾 25,No郾 09

现代妇产科进展2016年09月第25卷第09期 Prog Obstet Gynecol, Sep.2016,Vol25,Na209 疾病在微创环境下得以治疗,保留了生育能力,使妇 entorrhagia. management of abnor- 科手术实现了质的飞越。国内外很多学者对宫腔镜 mal uterine bleeding before menopause[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2010, 152(2): 133-137 在异常子宫出血中的应用进行过研究分析,认为在[7] Committee on practice bulletins- gynecology- Practice bul- 诊断AUB方面,目前无任何技术比宫腔镜直视下活 lettin no. 128 Diagnosis of abnormal uterine bleeding in roductive-aged women[J]. Obstet gynecol, 2012, 120 检更为敏感、特异,宫腔镜检查已成为现代诊断宫腔 1):197-206 疾病的金标准118。AUB为越来越多的妇女带来[8]MmM. Critchley HO. Fraser is. The Figo systems for 了经济、时间、效率等方面的影响,而门诊宫腔镜可 In roductive ho needs them 以做到在保证医疗安全和治疗效果的前提下,在门 [J]? Am J Obstet Gynecol, 2012, 207 (4): 259-265 诊进行宫腔镜手术,使患者在不住院的情况下达到[9]中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组异常子宫表明,近十年来宫腔镜已成为门诊检查和诊断异常0≈ 出血诊断与治疗指南[J]中华妇产科杂志,2014,49 同样的诊疗目的,做到即查即治。王燕等[9-2研究 801-806 Salim S, Won H, Nesbitt Hawes E, et al. Diagnosis and of endometrial polyps: a critical review of 子宫出血最常用和有效的方法。 Keyhan等报道 the literature[J]. J Minim Invasive Gynecol, 2011, 18 569例妇女在局麻下实施门诊宫腔镜检查和手术获[1]As, Farrell S, Flowerdew G. Endometrial biopsy in 得满意效果。 Delbert等{2报道,33例子宫内膜息 DUB[J]. J Reprod Med,1996,41(12):892-896 肉的患者在门诊宫腔镜室治疗取得成功。本研究的[12]aakT1. Mann CH.sahN. et al. Accuracy of outpatient 10565例AUB患者均在门诊顺利完成了宫腔镜检 er: a systematic quantitative review[J]. BJOG, 2002, 1( 查过程顺利镜下图像清晰,无手术并发症发生。[11m,E. Critical assessment of dilat 在门诊宫腔镜直视下,清晰地窥视AUB患者的整个 tion and curettage in 1029 women [J]. Lancet, 1978, 2 宫腔,直接观察其解剖结构和形态、子宫内膜的厚 (8089)566568 [14 Montgomery BE, Daum GS, Dunton CJ Endometrial 薄、质地、颜色、血管走形分布、有无异常突起和异 perplasia: A review[J]. Obstet Gynecol Surey, 2004 物,对可疑区域直接进行定点活检,大大提高了微小 (5):368-378 病变的检出率提高诊断的准确率。对其宫腔镜检[151KmnJ, Kaminski Pl, Norris HJ. The behaves dometrial hyperplasia. A long-term study of untreated 查结果进行 PALM-COEIN病因分类,对照不同类型 perplasia in 170 patients[J].Cancer, 1985, 86(2): 403 的病因指南进行诊疗,必要时收住院治疗,大大减少[16] Terakawa n, Kagawa J, Taketani Y,etal. The behavior of 了不明原因子宫出血导致的子宫切除,为采取及时 ndometrial hyperplasia: a prospective study[J].JObstet 有效的治疗提供依据,避免盲目性治疗。 Gynaecol res,1997,23(3):223-230 [17 Agostini A, Ravello L, Shojai R, et al. Risk of finding an 综上,门诊宫腔镜在AUB的诊治、分流中扮演 endometrial cancer when aty pical hyperplasia was inci- 着重要角色;而 PALM-COEIN分类系统从AUB病因 mentally diagnosed on hysteroscopic resection product Eur J Obstet Gynecol Repred Biol, 2002, 103(1) 出发,使诊断思路更全面、规范,从很大程度上避免了误诊、漏诊治疗不当或过度治疗,有助于急慢性[181夏墨兰,宫镜的发展现状与末来[J腹腔镜外科 AUB病人的流行病学、病因学和治疗等多方面的研[19]王燕,陈璐,黄燕明,等宫腔镜在诊治在宫腔粘连中究的应用价值[J生殖与避孕,2014,34(12):920924 参考文献 [20]王燕,张伶俐,冯同富,等.2004-2013年湖北省妇幼保健院妇科门诊宫腔镜手术指征变化趋势[J].中华 [1 Fraser IS, Critchley HO, Broder M, et al. The FIGO recom- 妇幼临床医学杂志,2015,11(6):765-769 mendations on terminologies and definitions for nomal and[21]张伶俐,王燕,刘玉兰,等阴道内镜在妇科疾病诊治 abnormal uterine bleeding[ J]. Semin Reprod Med, 2011 中的应用价值[J].现代妇产科进展,2014,23(5) 29(5):383-390 [2] Nicholsm WK, Ellison sa, Grason h,etal. Patterns of an-[2]石良艳,王燕门诊宫腔镜的研究进展[J]妇产与遗传(电子版),2015,5(2):5560 study[J].Am J Obstet 2001, 184(4): 523-530 [23] Keyhan S, Munro MG. Office diagnostic and operative [3 Munro MG, Critchley HO, Fraser IS, et al. The FIGO clas- hysteroscopy using local anesthesia only an analysis of sification of causes of abnormal utering bleeding in the re. ported pain and other procedural outcomes productive years [J]. Fertil Steril, 2011, 95(7): 2204 J. J Minim Invasive Gynecol, 2014, 21(5): 791-798 [24 Dealberti D, Riboni F, Prigione S, et al. New mini-re [4]张以文.FGO关于月经异常相关术语的共识和异常子宫出血病因的新分类系统[J].国际妇产科学杂志, sectoscope: analysis of preliminary quality results in out- patient hyster ic polypectomy [J]. Arch Gynecol 2013,40(2):105-107 Obstet,2013,288(2):349-353 [5 Frick KD, Clark MA M. et al. financial and uality-of-life burden onal uterine bleeding a- (收稿日期2016406-17) [冂-.第一作者简介:陈璐(1985-),女,湖北省妇幼保健院医师。 [6] Marret h, Fauconnier A, Chabbert- Buffet N, et al. Clinical主要研究方向妇科肿痛。 Women S Health Issues, 2009, 19(1): 70-78 45

疾病在微创环境下得以治疗,保留了生育能力,使妇科手术实现了质的飞越。国内外很多学者对宫腔镜在异常子宫出血中的应用进行过研究分析,认为在诊断 AUB 方面,目前无任何技术比宫腔镜直视下活检更为敏感、特异,宫腔镜检查已成为现代诊断宫腔疾病的金标准[17-18] 。 AUB 为越来越多的妇女带来了经济、时间、效率等方面的影响,而门诊宫腔镜可以做到在保证医疗安全和治疗效果的前提下,在门诊进行宫腔镜手术,使患者在不住院的情况下达到同样的诊疗目的,做到即查即治。王燕等[19-22] 研究表明,近十年来宫腔镜已成为门诊检查和诊断异常子宫出血最常用和有效的方法。 Keyhan 等[23]报道, 569 例妇女在局麻下实施门诊宫腔镜检查和手术获得满意效果。 Dealberti 等[24]报道,33 例子宫内膜息肉的患者在门诊宫腔镜室治疗取得成功。本研究的 10565 例 AUB 患者均在门诊顺利完成了宫腔镜检查,过程顺利,镜下图像清晰,无手术并发症发生。在门诊宫腔镜直视下,清晰地窥视 AUB 患者的整个宫腔,直接观察其解剖结构和形态、子宫内膜的厚薄、质地、颜色、血管走形分布、有无异常突起和异物,对可疑区域直接进行定点活检,大大提高了微小病变的检出率,提高诊断的准确率。对其宫腔镜检查结果进行 PALM鄄COEIN 病因分类,对照不同类型的病因指南进行诊疗,必要时收住院治疗,大大减少了不明原因子宫出血导致的子宫切除,为采取及时有效的治疗提供依据,避免盲目性治疗。综上,门诊宫腔镜在 AUB 的诊治、分流中扮演着重要角色;而 PALM鄄COEIN 分类系统从 AUB 病因出发,使诊断思路更全面、规范,从很大程度上避免了误诊、漏诊、治疗不当或过度治疗,有助于急慢性 AUB 病人的流行病学、病因学和治疗等多方面的研究。参考文献 [1] Fraser IS,Critchley HO,Broder M,et al. The FIGO recom鄄 mendations on terminologies and definitions for nomal and abnormal uterine bleeding[ J]. Semin Reprod Med,2011, 29(5):383鄄390 [2] Nicholsm WK,Ellison SA,Grason H,et al. Patterns of am鄄 bulatory care use for gynecologic conditions: a national study[J]. Am J Obstet Gynecol,2001,184(4):523鄄530 [3] Munro MG,Critchley HO,Fraser IS,et al. The FIGO clas鄄 sification of causes of abnormal utering bleeding in the re鄄 productive years [ J]. Fertil Steril, 2011, 95 ( 7 ): 2204鄄 2208 [4] 张以文. FIGO 关于月经异常相关术语的共识和异常子宫出血病因的新分类系统[ J]. 国际妇产科学杂志, 2013,40(2):105鄄107 [5] Frick KD,Clark MA,Steinwachs DM,et al. Financial and quality鄄of鄄life burden of dysfunctional uterine bleeding a鄄 mong women agreeing to obtain surgical treatment [ J]. Women S Health Issues,2009,19(1):70鄄78 [6] Marret H,Fauconnier A,Chabbert鄄Buffet N,et al. Clinical practice guidelines on menorrhagia:management of abnor鄄 mal uterine bleeding before menopause[ J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2010,152(2):133鄄137 [7] Committee on Practice Bulletins鄄Gynecology鄄Practice bul鄄 lettin no. 128 Diagnosis of abnormal uterine bleeding in reproductive鄄aged women[ J]. Obstet Gynecol,2012,120 (1):197鄄206 [8] Munro MG,Critchley HO,Fraser IS. The FIGO systems for nomenclature and classification of causes of abnormal uter鄄 ine bleeding in the reproductive years: who needs them [J]? Am J Obstet Gynecol,2012,207(4):259鄄265 [9] 中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组. 异常子宫出血诊断与治疗指南[ J]. 中华妇产科杂志,2014,49 (11):801鄄806 [10] Salim S,Won H,Nesbitt Hawes E,et al. Diagnosis and management of endometrial polyps: a critical review of the literature [ J]. J Minim Invasive Gynecol,2011,18 (5):569鄄581 [11] Ash SJ,Farrell SA,Flowerdew G. Endometrial biopsy in DUB[J]. J Reprod Med,1996,41(12):892鄄896 [12] Clark TJ,Mann CH,Shah N,et al. Accuracy of outpatient endometrial biopsy in the diagnosis of endometrial canc鄄 er:a systematic quantitative review[J]. BJOG,2002,109 (3):313鄄321 [13] MacKenzie IZ,Bibby JG. Critical assessment of dilata鄄 tion and curettage in 1029 women[ J]. Lancet,1978,2 (8089)566鄄568 [14] Montgomery BE,Daum GS,Dunton CJ. Endometrial hy鄄 perplasia:A review[ J]. Obstet Gynecol Surey,2004,59 (5):368鄄378 [15] Kurman RJ,Kaminski PF,Norris HJ. The behavior of en鄄 dometrial hyperplasia. A long鄄term study of untreated hy鄄 perplasia in 170 patients[J]. Cancer,1985,86(2):403鄄 412 [16] Terakawa N,Kigawa J,Taketani Y,et al. The behavior of endometrial hyperplasia:a prospective study[J]. J Obstet Gynaecol Res,1997,23(3):223鄄230 [17] Agostini A,Cravello L,Shojai R,et al. Risk of finding an endometrial cancer when atypical hyperplasia was inci鄄 dentally diagnosed on hysteroscopic resection products [J]. Eur J Obstet Gynecol Repred Biol,2002,103(1): 58鄄67 [18] 夏恩兰. 宫腔镜的发展、现状与未来[ J]. 腹腔镜外科杂志,2013,5(18):321鄄324 [19] 王燕,陈璐,黄燕明,等. 宫腔镜在诊治在宫腔粘连中的应用价值[J]. 生殖与避孕,2014,34(12):920鄄924 [20] 王燕,张伶俐,冯同富,等. 2004 ~ 2013 年湖北省妇幼保健院妇科门诊宫腔镜手术指征变化趋势[ J]. 中华妇幼临床医学杂志,2015,11(6):765鄄769 [21] 张伶俐,王燕,刘玉兰,等. 阴道内镜在妇科疾病诊治中的应用价值[ J]. 现代妇产科进展,2014,23 (5): 412鄄414 [22] 石良艳,王燕. 门诊宫腔镜的研究进展[ J]. 妇产与遗传(电子版),2015,5(2):55鄄60 [23] Keyhan S, Munro MG. Office diagnostic and operative hysteroscopy using local anesthesia only:an analysis of patient reported pain and other procedural outcomes [J]. J Minim Invasive Gynecol,2014,21(5):791鄄798 [24] Dealberti D,Riboni F, Prigione S, et al. New mini鄄re鄄 sectoscope:analysis of preliminary quality results in out鄄 patient hysteroscopic polypectomy [ J ]. Arch Gynecol Obstet,2013,288(2):349鄄353 (收稿日期 2016鄄06鄄17) 第一作者简介:陈璐(1985鄄),女,湖北省妇幼保健院医师。主要研究方向:妇科肿瘤。 645 现代妇产科进展 2016 年 09 月第 25 卷第 09 期 Prog Obstet Gynecol,Sep. 2016,Vol郾 25,No郾 09

现代妇产科进展2016年09月第25卷第09期 Prog Obstet Gynecol, Sep.2016,Vol25,Na209 录,诱导炎性细胞因子,如Ⅱ6、IL-1、TNFα表达。增殖与凋亡,被称为控制早期基因表达的基因开此外,通过对MyD88基因敲除小鼠的研究证实,还关(,在清除细菌或病毒感染过程中也发挥着重要存在非MyD88依赖性信号转导通路,其在TR3传的作用。本研究发现,CN与宫颈癌组中NF-κB阳导通路中也更为重要。NF-KB涉及到多个复杂的信性表达率明显高于正常组,这提示NFKB异常表达号传导过程,其异常激活与抑制肿瘤细胞凋亡、促进在CIN与宫颈癌发生中可能起着重要作用。Du 肿瘤发生和发展相关。其下游因子Ⅱ-1β的异常释等2指出,NFκkB阳性表达率与宫颈病变程度密切放或表达缺失会导致炎症局部病理微环境发生改相关。L等则从细胞系中验证了宫颈癌组织中变,在抗感染过程中导致炎症慢性化及免疫监视的NFKB表达活性上调。此外,本研究中NKB表达缺失。免疫活化介导的T3在清除病毒感染中起与宫颈癌临床分期、分级及盆腔淋巴结转移情况具重要作用。TB3是能识别病毒dRNA或聚肌胞有相关性(P<0.05)。这提示NFAB不仅与宫颈癌苷酸(po1:C),可通过含有TR结构能诱导干扰发生有关,还可能在癌细胞的侵袭性生长及转移过素B的接头分子( tir domain-containing adaptor in程中发挥作用但具体作用机制尚不十分清楚。 ducing interferon B,TRF)介导,能激活NFKB和招 IL1又名淋巴细胞活化因子,是NF-kB信号通募TAN结合激酶( TANK-binding kinasel,路重要的炎症细胞因子,参与机体炎症反应及抗肿 TBK1)1),激发免疫应答的细胞会分泌肿瘤坏死因瘤等生理过程,主要在细胞免疫激活中发挥调节作子、白细胞介素(包括IL1B、I6、ⅡL-18等)、一氧化用。研究表明2-3,宫颈癌HPV感染中是以炎症反氮(NO)等致炎因子。这些致炎因子能以不同途径应开始,其产物可促进Ⅱ1B的转录和合成,导致产生细胞毒性或诱导细胞凋亡-1。 IL1β蛋白水平升高。本研究发现,CN与宫颈癌组本研究发现,正常宫颈、CIN及宫颈癌中TR3 表达强度逐渐降低,差异有统计学意义(P<0.005) 中I-1B阳性表达率明显高于正常组,并与宫颈癌临床分期、分级及盆腔淋巴结转移情况具有相关性且与临床分期具有相关性(P<0.05),这与 Aggarwal 等叫研究一致。这种异常表达可能与HPV感染有(P<0.05)。这提示微环境或肿瘤细胞分泌Ⅱ-1B 关。目前认为持续性HPV感染是宫颈癌发生的前可激活炎症反应,并可提高肿瘤侵袭能力并加重局提,病毒的免疫逃逸是HPV病毒长期持续大量复制部免疫损伤。梁冠盈等研究证实,Ⅱ-1与宫颈癌的重要原因。TLB3表达降低能引起免疫逃避,从而发生密切相关。同样,海力曼等研究也证实了此增加HV的持续性损伤,这将有利于HPV的持结论,1B在维吾尔族宫颈鳞癌组中表达高于子宫续感染及宫颈癌的发生发展。Daud等研究发颈炎组(P<0.05)。现,在HPV6感染的妇女中,病毒清除与TLR3表达本研究显示,TR3与NF-KB、I-1B呈明显负相增加有关,提示TB3表达增加对HPV的清除是必关。可能机制为宫颈癌中NFB通路及其下游表要的。此外,通过干扰先天免疫反应来降低在宫颈达受其他TLRs调控,其影响程度大于TLR3调控黏膜TLRs表达,有助于病毒持续性存在(]。此外, Cheng等研究证实,TB4在宫颈癌中高表达,并 TIR3低表达可使肿瘤细胞逃避免疫杀伤作用,从而能激活NFkB信号通路促进免疫抑制因子Ⅱ6等达到促进宫颈癌发生。但国内外对宫颈癌组织中分泌,从而促进宫颈癌发展。此外,NFkB和ⅡL1B TLR3表达规律的研究结果并不一致。Haim等1)在宫颈癌中表达升高也可能与剌激因子,如病毒及在维吾尔族妇女正常宫颈组织、CN以及宫颈癌组病毒蛋白、免疫受体或致炎细胞因子等对NFKB的织中,并未发现TLR3表达有显著差异,TLR3表达直接激活作用有关与HPV16感染也无明显相关性。郭宇雯等9研究综上,TLR3在宫颈癌组织中呈明显低表达,提发现,∏BR3及P16在宫颈癌及CIN组织中的表达较示TR3激动剂可通过刺激TLRs依赖通路、增强宿正常鳞状上皮均显著提高,TR3与P16表达呈显著主对HPV的防御,以达到治疗目的。然而对于正相关(r=0.538,P<0.01),与CIN级别相关。此TRs在肿瘤中起主导作用还是共同作用以及对于外, Decarlo等认为,不典型增生上皮组织中TLR3HPV感染与TRs的相关性尚有待进一步研究。因表达水平显著升高(P<0.05) 此,深人对TLRs通路在宫颈病变中作用机制的研 NF-KB是TLR3信号转导通路中的关键因子,究,可为宫颈癌的发病机制以及个性化治疗提供新普遍存在真核细胞中,并作为调节基因,控制细胞的的理论依据。 49

录,诱导炎性细胞因子,如 IL鄄6、IL鄄1、TNF鄄琢表达。此外,通过对 MyD88 基因敲除小鼠的研究证实,还存在非 MyD88 依赖性信号转导通路,其在 TLR3 传导通路中也更为重要。 NF鄄资B 涉及到多个复杂的信号传导过程,其异常激活与抑制肿瘤细胞凋亡、促进肿瘤发生和发展相关。其下游因子 IL鄄1茁的异常释放或表达缺失会导致炎症局部病理微环境发生改变,在抗感染过程中导致炎症慢性化及免疫监视的缺失。免疫活化介导的 TLR3 在清除病毒感染中起重要作用[9] 。 TLR3 是能识别病毒 dsRNA 或聚肌胞苷酸(polyI:C) [10] ,可通过含有 TIR 结构能诱导干扰素茁的接头分子( TIR domain鄄containing adaptor in鄄 ducing interferon 茁,TRIF)介导,能激活 NF鄄资B 和招募 TANK 结合激酶 ( TANK鄄binding kinase1, TBK1) [11] ,激发免疫应答的细胞会分泌肿瘤坏死因子、白细胞介素(包括 IL鄄1茁、IL鄄6、IL鄄18 等)、一氧化氮(NO)等致炎因子。这些致炎因子能以不同途径产生细胞毒性或诱导细胞凋亡[12-13] 。本研究发现,正常宫颈、CIN 及宫颈癌中 TLR3 表达强度逐渐降低,差异有统计学意义(P<0. 005), 且与临床分期具有相关性(P<0. 05),这与 Aggarwal 等[14]研究一致。这种异常表达可能与 HPV 感染有关。目前认为,持续性 HPV 感染是宫颈癌发生的前提,病毒的免疫逃逸是 HPV 病毒长期持续大量复制的重要原因。 TLR3 表达降低能引起免疫逃避,从而增加 HPV 的持续性损伤[15] ,这将有利于 HPV 的持续感染及宫颈癌的发生发展。 Daud 等[16] 研究发现,在 HPV16 感染的妇女中,病毒清除与 TLR3 表达增加有关,提示 TLR3 表达增加对 HPV 的清除是必要的。此外,通过干扰先天免疫反应来降低在宫颈黏膜 TLRs 表达,有助于病毒持续性存在[17] 。此外, TLR3 低表达可使肿瘤细胞逃避免疫杀伤作用,从而达到促进宫颈癌发生。但国内外对宫颈癌组织中 TLR3 表达规律的研究结果并不一致。 Hasimu 等[18] 在维吾尔族妇女正常宫颈组织、CIN 以及宫颈癌组织中,并未发现 TLR3 表达有显著差异,TLR3 表达与 HPV16 感染也无明显相关性。郭宇雯等[19] 研究发现,TLR3 及 P16 在宫颈癌及 CIN 组织中的表达较正常鳞状上皮均显著提高,TLR3 与 P16 表达呈显著正相关(rs = 0. 538,P<0. 01),与 CIN 级别相关。此外,Decarlo 等[20]认为,不典型增生上皮组织中 TLR3 表达水平显著升高(P<0. 05)。 NF鄄资B 是 TLR3 信号转导通路中的关键因子, 普遍存在真核细胞中,并作为调节基因,控制细胞的增殖与凋亡,被称为控制早期基因表达的基因开关[21] ,在清除细菌或病毒感染过程中也发挥着重要的作用。本研究发现,CIN 与宫颈癌组中 NF鄄资B 阳性表达率明显高于正常组,这提示 NF鄄资B 异常表达在 CIN 与宫颈癌发生中可能起着重要作用。 Du 等[22]指出,NF鄄资B 阳性表达率与宫颈病变程度密切相关。 Li 等[23]则从细胞系中验证了宫颈癌组织中 NF鄄资B 表达活性上调。此外,本研究中 NF鄄资B 表达与宫颈癌临床分期、分级及盆腔淋巴结转移情况具有相关性(P<0. 05)。这提示 NF鄄资B 不仅与宫颈癌发生有关,还可能在癌细胞的侵袭性生长及转移过程中发挥作用,但具体作用机制尚不十分清楚。 IL鄄1 又名淋巴细胞活化因子,是 NF鄄资B 信号通路重要的炎症细胞因子,参与机体炎症反应及抗肿瘤等生理过程,主要在细胞免疫激活中发挥调节作用。研究表明[24-25] ,宫颈癌 HPV 感染中是以炎症反应开始,其产物可促进 IL鄄1茁的转录和合成,导致 IL鄄1茁蛋白水平升高。本研究发现,CIN 与宫颈癌组中 IL鄄1茁阳性表达率明显高于正常组,并与宫颈癌临床分期、分级及盆腔淋巴结转移情况具有相关性 (P<0. 05)。这提示微环境或肿瘤细胞分泌 IL鄄1茁可激活炎症反应,并可提高肿瘤侵袭能力并加重局部免疫损伤。梁冠盈等[26] 研究证实,IL鄄1 与宫颈癌发生密切相关。同样,海力曼等[27] 研究也证实了此结论,IL鄄1茁在维吾尔族宫颈鳞癌组中表达高于子宫颈炎组(P<0. 05)。本研究显示,TLR3 与 NF鄄资B、IL鄄1茁呈明显负相关。可能机制为宫颈癌中 NF鄄资B 通路及其下游表达受其他 TLRs 调控,其影响程度大于 TLR3 调控。 Cheng 等[28] 研究证实,TLR4 在宫颈癌中高表达,并能激活 NF鄄资B 信号通路,促进免疫抑制因子 IL鄄6 等分泌,从而促进宫颈癌发展。此外,NF鄄资B 和 IL鄄1茁在宫颈癌中表达升高也可能与刺激因子,如病毒及病毒蛋白、免疫受体或致炎细胞因子等对 NF鄄资B 的直接激活作用有关。综上,TLR3 在宫颈癌组织中呈明显低表达,提示 TLR3 激动剂可通过刺激 TLRs 依赖通路、增强宿主对 HPV 的防御, 以达到治疗目的。然而对于 TLRs 在肿瘤中起主导作用还是共同作用以及对于 HPV 感染与 TLRs 的相关性尚有待进一步研究。因此,深入对 TLRs 通路在宫颈病变中作用机制的研究,可为宫颈癌的发病机制以及个性化治疗提供新的理论依据。 649 现代妇产科进展 2016 年 09 月第 25 卷第 09 期 Prog Obstet Gynecol,Sep. 2016,Vol郾 25,No郾 09

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