中华护理杂志2016年4月第51卷第4期 延续护理专题 我国外科出院患者延续护理实施现状及建议 张扬李国宏刘敏 【关键词】延续护理;外科,医院;綜述 I Key words] Transitional Care; Surgery Department, Hospital: Review 随着医疗水平的提升及优质护理的深入开展,问题能够得到解决,但在出院后仍会出现许多护 患者对医疗服务的要求越来越高,传统医疗照护服理问题,因此,患者出院后存在较高的延续护理需 务无法满足患者出院后的护理需求,患者在出院后求。张媛媛等得出中重型颅脑损伤患者出院后 仍会遇到不同的健康问题。在全世界致力于改善对生活护理指导、康复训练、并发症预防等方面的需 患者出院后生活质量的大背景下国,患者出院后护求较大;尹芳等m对手外科患者调查显示,主要的 理的协调性和连续性问题逐渐受到重视。而延续护延续护理需求是功能锻炼指导、切口护理、用药指 理对于改善患者预后、促进患者康复、提高患者生活导、心理支持及饮食指导;任丽琼等研究表明,行 质量、降低再住院率及卫生服务成本均具有十分重胆道手术后携T管出院的患者,对延续护理相关知识 要的意义。所谓延续护理是指通过一系列的行动掌握程度一般和较好的只占调查人数的45%,并且 设计,以确保患者在不同的健康照护场所(如从医院大部分受调查者选择专业人士的指导和帮助;徐娜 到家庭)及同一健康照护场所(如医院的不同科室)等基于奥马哈问题分类系统,对肠造口患者出院 受到不同水平的协调性与延续性的照护。外科患者后1个月存在的护理问题进行归类分析,发现在调查 病情变化迅速,治疗具有一定的创伤性和风险性口,对象中,精神健康、身体活动、个人照顾、社交、营养 但患者实际住院时间短,出院后仍存在潜在的护理皮肤、睡眠和休息等16个问题的发生率超过70%;沈 风险。因此,为外科出院患者提供延续护理服务具有研等∞对人工关节置换术后患者延续护理需求调查 相当重要的作用。 发现,出院后3个月内有超过60%的患者需要医护人 员的指导,并且需要和患者确定延续护理的实施时 1我国外科出院患者延续护理的研究现状 间、指导内容、指导频次、指导方式等内容。由此可 我国传统医疗照护仅限于院内,意味着出院后见,大部分外科出院患者都存在延续护理的需要。 患者和医院关系终结,患者只能通过回院复诊才能1.2外科出院患者延续护理的干预措施 得到相关的康复信息冈。而自2001年我国开展延续1.2.1成立延续护理小组杨明莹等凹成立造口延 护理研究以来,逐渐取得满意效果,研究对象以慢性续护理小组,由国际造口治疗师、泌尿外科和肝胆外 疾病患者为主,同时,对于骨科、神经外科、泌尿外科医生、护师组成,通过培训考核,负责造口患者住 科等外科科室的应用研究也逐渐增多14。 院期间的造口护理、评估、指导,以及出院后的随访 1.1外科出院患者延续护理的需求 工作,并由1名研究者专门负责收集患者资料;李彬 对于外科患者,虽然在住院期间的大部分健康等回2成立专病随访小组,由科室医护人员组成,经过 专业培训 制订随访计划。尽管大部分相关研 DOI:10.376l/isn.0254-17692016.04.005 基金项日:江苏省卫生计生委2015年度面上科研(H201532) 究都提到医师和护士共同组成延续护理小组,但医 作者单位:21000南京市东南大学医学院护理系(张扬);东南师只是参与出院前患者病情评估及计划制订,提供 大学附属中大医院护理部(李国宏);南京中医药大学护理学院患者出院后延续护理的仍是护士,同时缺乏康复师、 营养师、社区医师的参与。 通信作者:李国宏,E- mail:njlight@126cm 1.2.2建立个人信息档案李彬等凹、张江平等 张扬:女,本科(硕士在读),E- mail: happing602@126com 2015-10-10收稿 为心脏瓣膜置换术患者、髋关节置换术患者建立专 Chin J Nurs. April 2016, Vol. 51. No, 4409
Chin J Nurs， April 2016， Vol. 51， No． 4 中华护理杂志 20第164年9 卷4 月第 511 期卷第20414期年 随着医疗水平的提升及优质护理的深入开展， 患者对医疗服务的要求越来越高，传统医疗照护服 务无法满足患者出院后的护理需求，患者在出院后 仍会遇到不同的健康问题［1-2］ 。 在全世界致力于改善 患者出院后生活质量的大背景下［3］ ，患者出院后护 理的协调性和连续性问题逐渐受到重视。 而延续护 理对于改善患者预后、促进患者康复、提高患者生活 质量、 降低再住院率及卫生服务成本均具有十分重 要的意义［4-5］ 。 所谓延续护理是指通过一系列的行动 设计，以确保患者在不同的健康照护场所（如从医院 到家庭）及同一健康照护场所（如医院的不同科室） 受到不同水平的协调性与延续性的照护［6］ 。 外科患者 病情变化迅速， 治疗具有一定的创伤性和风险性［7］ ， 但患者实际住院时间短，出院后仍存在潜在的护理 风险。因此，为外科出院患者提供延续护理服务具有 相当重要的作用。 1 我国外科出院患者延续护理的研究现状 我国传统医疗照护仅限于院内，意味着出院后 患者和医院关系终结，患者只能通过回院复诊才能 得到相关的康复信息［8］ 。 而自2001年我国开展延续 护理研究以来，逐渐取得满意效果，研究对象以慢性 疾病患者为主［9-11］ ，同时，对于骨科、神经外科、泌尿外 科等外科科室的应用研究也逐渐增多［12-14］ 。 1.1 外科出院患者延续护理的需求 对于外科患者，虽然在住院期间的大部分健康 问题能够得到解决， 但在 出院后仍会 出现许多护 理问题，因此，患者出院后存在较高 的延续护理 需 求［2，15］ 。张媛媛等［16］ 得出中重型颅脑损伤患者出院后 对生活护理指导、康复训练、并发症预防等方面的需 求较大；尹芳等［17］ 对手外科患者调 查显 示，主 要 的 延续护理需求是功能锻炼指导、切口护理、用 药指 导、心理支持及饮食指导；任丽琼等［18］ 研究表明，行 胆道手术后携T管出院的患者，对延续护理相关知识 掌握程度一般和较好的只占调查人数的45%，并且 大部分受调查者选择专业人士的指导和帮助；徐娜 等［19］ 基于奥马哈问题分类系统，对肠造口患者出院 后1个月存在的护理问题进行归类分析，发现在调查 对象中，精神健康、身体活动、个人照顾、社交、营养、 皮肤、 睡眠和休息等16个问题的发生率超过70%；沈 研等［20］ 对人工关节置换术后患者延续护理需求调查 发现，出院后3个月内有超过60%的患者需要医护人 员的指导， 并且需要和患者确定延续护理的实施时 间、指导内容、指导频次、指导方式等内容。 由此可 见，大部分外科出院患者都存在延续护理的需要。 1.2 外科出院患者延续护理的干预措施 1.2.1 成立延续护理小组 杨明莹等［21］ 成立造口延 续护理小组，由国际造口治疗师、泌尿外科和肝胆外 科医生、护师组成，通过培训考核，负责造口患者住 院期间的造口护理、评估、指导，以及出院后的随访 工作，并由1名研究者专门负责收集患者资料；李彬 等［22］ 成立专病随访小组，由科室医护人员组成，经过 专业培训，负责制订随访计划。 尽管大部分相关研 究都提到医师和护士共同组成延续护理小组，但医 师只是参与出院前患者病情评估及计划制订，提供 患者出院后延续护理的仍是护士，同时缺乏康复师、 营养师、社区医师的参与。 1.2.2 建立个人信息档案 李彬等［22］ 、张江平等［23］ 为心脏瓣膜置换术患者、髋关节置换术患者建立专 DOI：10.3761/j.issn.0254-1769.2016.04.005 基金项目：江苏省卫生计生委2015年度面上科研（H201532） 作者单位：210009 南京市 东南大学医学院护理系（张扬）；东南 大学附属中大医院护理部（李国宏）；南京中医药大学护理学院 （刘敏） 通信作者：李国宏，E-mail：njligh@126.com 张扬：女，本科（硕士在读），E-mail：happying0602@126.com 2015-10-10收稿 我国外科出院患者延续护理实施现状及建议 张扬 李国宏 刘敏 【关键词】 延续护理； 外科，医院； 综述 【Key words】 Transitional Care； Surgery Department，Hospital； Review 延续护理专题 409 C M Y K
延续护理专题 中华护理杂志2016年4月第51卷第4期 病随访登记本或健康档案,登记患者基本信息、出院业知识、沟通能力及责任心都有较高的要求,护士无 时存在的健康问题等内容,设计随访表;吕慧茹等凹法亲自检查患者,了解患者问题,护患之间存在距 建立臀肌挛缩症患者延续护理记录本,详细记录患离,患者也容易出现失访或者拒访。 者基本信息,有效建立护士、患者及家属间的沟通1.2.6家庭访视家庭访视促进访视人员与患者及 渠道。建立患者信息档案,综合评估患者出院情况,家属之间互动,能够协助患者更好的掌握相关康复 能够使实施者了解出院患者的护理问题,有利于延知识,提高自理能力,被认为是最直接有效的延续护 续护理计划的制订和实施 理方式。熊英四对髋关节置换术后老年患者出 1.2.3发放健康指导手册程云清等对进行冠状院后1周内通过电话预约家庭访视,了解患者生活情 动脉旁路移植术( coronary artery bypass graft,CABC)况、进行生活指导、制订康复计划及心理护理等,以 患者,于术前发放《CABG术后患者康复手册》,包括后每2周1次家访,为期3个月,结果显示,能有效促进 手术治疗的方法、术后注意事项、术后生活指导等内患者遵医行为及肢体功能恢复,给予患者心理支持, 容,并床边示范,出院后发放《CABG术后患者复诊与提高患者满意度;许建等通过护士、医生或康复师 随访指引手册》,记录患者信息资料;也有研究者为在患者出院后1周、2周、4周及以后每隔4周随访1次, 造口患者发放健康管理手册,包括患者档案、造口连续3个月,特殊情况随时随访,有效提高脑血管疾 相关知识、对策处理及联系方式4个部分,结果显病患者的康复主动性、心理调节能力及满意度。目前 示,健康管理手册显著提高了患者自理能力及生活家庭访视的有效性在研究中逐步得到证实,但由于 质量。虽然健康指导手册作为患者住院期间及出我国缺乏相应的规章制度、规范化的护理流程、护 院后的学习工具,能够提高生活质量,但其只是士访视能力不足及安全等因素,制约了家庭访视的 辅助工具之一,出院后仍需要护士的督促 实施,且实施成本也较高。 124制订延续护理计划王领会等根据患者及1.2.7基于网络平台的随访目前,由于网络技术的 家属各方面的个体差异,制订适合食管癌术后患者迅速发展,基于网络平台的即时通讯成为了延续护理 的个性化延续护理方案,在心理、饮食、用药、肢体锻的实施新方式。王领会等③通过建立食管癌术后患 炼等给予详细指导;也有研究者在冠状动脉搭桥术者QQ群,由随访护士每周一、三、五晚上在网上以 后患者出院前1周评估心理、生理、社会等方面,制订聊的方式在线答疑,根据情况可与患者另约时间单 个性化护理方案,结合院外电话及家庭访视等措施独沟通,并在群中共享健康教育资料;靳海荣等 提供延续护理ω。结果均显示,制订及时的、合适的、在患者术后定期电话随访的基础上,建立微信群,发 循证的延续护理计划是有效的。 送健康知识、随时答疑及进行个性化指导,使得患者 12.5电话随访电话随访作为一种经济、方便、高的营养状况、吻合口狭窄发生率、知识掌握程度明显 效的支持工具,是患者出院后延续护理干预方改善;也有学者建立“胆道闭锁患儿之家”网站,搭建 式中最常用的方法。葛东明等3对脑外伤后持续信息交流平台,通过论坛交流及共享相关知识,凭借 植物状态患者家属、高血压脑出血偏瘫患者实施电用户名和密码登录,保证信息无外泄,同时结合电 话随访,出院后1个月内每周2次,2-3个月每周1次,话随访,有效改善患儿预后、提高满意度及降低成 4-6个月每2周1次,同时根据患者病情调整随访次本。由此可见,基于网络平台的随访弥补了电话随 数,持续随访半年,结果显示,患者的满意度、康复依访中的不足,解决了家庭访视对人员和时间要求高 从性、自理能力和并发症有较满意的效果;康帆等的难题,节省资源,受到患者欢迎。 对泌尿外科携双J管出院的患者在常规护理的基础 上,在出院后1周、2周及拔管前ld进行电话随访,了解2对我国外科出院患者延续护理实施的建议 患者相关情况、存在的问题及护理需要,视情况增2.1构建统一规范的适合外科岀院患者的延续护 加随访次数,结果发现,患者对相关知识掌握及自理实施方案 我护理能力均明显提高,并发症减少。有研究者开 目前,各医院各科室开展的延续护理存在较大 通24h电话咨询,解答患者在康复过程中遇到的问的差异.23,实施方案缺乏循证依据,干预方 题,并确定家庭访视时间。但在电话随访中,对专式、实施时间缺乏统一性及规范性,也没有相关指导 410 Chin J Nurs. April 2016, Vol. 51, No 4
第 49 卷 第 1 期 2014 年 中华护理杂志 Chin J Nurs， April 2016， Vol. 51， No． 4 中华护理杂志 2016 年 4 月第 51 卷第 4 期 病随访登记本或健康档案，登记患者基本信息、出院 时存在的健康问题等内容，设计随访表；吕慧茹等［24］ 建立臀肌挛缩症患者延续护理记录本，详细记录患 者基本信息，有效建立护士、患者及家属间的 沟通 渠道。建立患者信息档案，综合评估患者出院情况， 能够使实施者了解出院患者的护理问题，有利于延 续护理计划的制订和实施。 1.2.3 发放健康指导手册 程云清等［25］ 对进行冠状 动脉旁路移植术（coronary artery bypass graft，CABG） 患者，于术前发放《CABG术后患者康复手册》，包括 手术治疗的方法、术后注意事项、术后生活指导等内 容，并床边示范，出院后发放《CABG术后患者复诊与 随访指引手册》，记录患者信息资料；也有研 究 者 为 造口患者发放健康管理手册，包括患 者档案、造口 相关知识、 对策处理及联系方式4个部分， 结果显 示，健康管理手册显著提高了患者自理能力及生活 质量［26］ 。 虽然健康指导手册作为患者住院期间及出 院后的学习工具，能够提高生活质量［27-28］ ，但其只是 辅助工具之一，出院后仍需要护士的督促。 1.2.4 制订延续护理计划 王领会等［29］ 根据患者及 家属各方面的个体差异，制订适合食管癌术后患者 的个性化延续护理方案，在心理、饮食、用药、肢体锻 炼等给予详细指导；也有研究者在冠状动脉搭桥术 后患者出院前1周评估心理、生理、社会等方面，制订 个性化护理方案，结合院外电话及家庭访视等措施 提供延续护理［30］ 。结果均显示，制订及时的、合适的、 循证的延续护理计划是有效的［31］ 。 1.2.5 电话随访 电话随访作为一种经济、方便、高 效 的 支 持 工 具［32］ ，是 患 者 出 院 后 延 续 护 理 干 预 方 式中最常用的方法。 葛东明等［33-34］ 对脑外伤后持续 植物状态患者家属、高血压脑出血偏瘫患者实施电 话随访，出院后1个月内每周2次，2～3个月每周1次， 4～6个月每2周1次，同时根据患者病情调整随访次 数，持续随访半年，结果显示，患者的满意度、康复依 从性、自理能力和并发症有较满意的效果；康帆等［35］ 对泌尿外科携双J管出院的患者在常规护理的基础 上，在出院后1周、2周及拔管前1d进行电话随访，了解 患者相关情况、存在的问题及护理需要，视情 况 增 加随访次数，结果发现，患者对相关知识掌握及自 我护理能力均明显提高，并发症减少。 有研究者开 通24h电话咨询，解答患者在 康复过程中 遇到的问 题，并确定家庭访视时间［36］ 。 但在电话随访中，对专 业知识、沟通能力及责任心都有较高的要求，护士无 法亲自检查患者， 了解患者问题， 护患之间存在距 离，患者也容易出现失访或者拒访［37-38］ 。 1.2.6 家庭访视 家庭访视促进访视人员与患者及 家属之间互动， 能够协助患者更好的掌握相关康复 知识，提高自理能力，被认为是最直接有效的延续护 理方式［39-40］ 。 熊英［41］ 对髋关节置换术后老年患者出 院后1周内通过电话预约家庭访视，了解患者生活情 况、进行生活指导、制订康复计划及心理护理等，以 后每2周1次家访，为期3个月，结果显示，能有效促进 患者遵医行为及肢体功能恢复，给予患者心理支持， 提高患者满意度；许建等［42］ 通过护士、医生或康复师 在患者出院后1周、2周、4周及以后每隔4周随访1次， 连续3个月，特殊情况随时随访，有效提高脑血管疾 病患者的康复主动性、心理调节能力及满意度。目前， 家庭访视的有效性在研究中逐步得到证实，但由于 我国缺乏相应的规章制度、 规范化的护理流程、护 士访视能力不足及安全等因素，制约了家庭访视的 实施［43］ ，且实施成本也较高。 1.2.7 基于网络平台的随访 目前，由于网络技术的 迅速发展，基于网络平台的即时通讯成为了延续护理 的实施新方式。 王领会等［29］ 通过建立食管癌术后患 者QQ群，由随访护士每周一、三、五晚上在网上以群 聊的方式在线答疑，根据情况可与患者另约时间单 独沟通，并在群中共享健康教育资料；靳 海荣等［44］ 在患者术后定期电话随访的基础上，建立微信群，发 送健康知识、随时答疑及进行个性化指导，使得患者 的营养状况、吻合口狭窄发生率、知识掌握程度明显 改善；也有学者建立“胆道闭锁患儿之家”网站，搭建 信息交流平台，通过论坛交流及共享相关知识，凭借 用户名和 密码登录，保证信息无外泄，同时结合电 话随访，有效改善患儿预后、提高满意度及降 低成 本［45］ 。由此可见，基于网络平台的随访弥补了电话随 访中的不足，解决了家庭访视对人员和时间要求高 的难题［46］ ，节省资源，受到患者欢迎。 2 对我国外科出院患者延续护理实施的建议 2.1 构建统一规范的适合外科出院患者的延续护 理实施方案 目前，各医院各科室开展的延续护理存在较大 的 差 异［13，22，29，47-48］ ，实 施 方 案 缺 乏 循 证 依 据，干 预 方 式、实施时间缺乏统一性及规范性，也没有相关指导 延续护理专题 410 C M Y K
中华护理杂志2016年4月第51卷第4期 延续护理专题 和标准。建议在循证的基础上,结合各个学科的专业 参考文献 特点,根据实际需要和患者的病情特点,规范延续护 [1]付伟,李萍,钟银燕.延续性护理研究综述[J中国实用护理杂 理的服务内容与服务流程,构建规范化延续护理实 志,2010,26(4):27-30 施方案,以保证延续护理实施的有效性。 [2] Mistiaen P, Poot E. Telephone follow-up, Initiated by a hospital 2.2鼓励社区卫生服务中心的参与 based health professional. for postdischarge problems in pa- 社区护理是医院服务的延续,是连接医院和家 ents discharged from hospital to home[J]. Cochrane Data-base Syst rey,2006(4):CD004510. 庭的重要纽带,也是国内医疗有待发展的重要领 [3] Aase K, Alstveit K, Storm M, et al. Quality and safety in 域{。前面提及的延续护理研究中很少提到社区 tional care of the elderly the study protocol of a cas 卫生服务中心的作用,可能原因是:一方面,我国延 research design[J]. BMJ Open, 2013, 3(8): e003506 续护理开展较晚,并没有形成体系,部分医院和社区[41王丽丽,郭字延续护理对冠状动脉搭桥术后患者生活质量的 卫生服务中心之间联动性不强⑤;另一方面,患者对 影响[J]护士进修杂志,2013,28(14):1300-1301 于社区卫生服务中心的医护人员缺乏信任,比较愿意[5]李萍,付伟我国出院患者延续性护理需求及现状分析[]健 康研究,2010,30(1):3942. 接受医院提供的延续护理服务。但我国对社区卫61omc. Port CL, Zimmerman S,et al. Short-stay nursing home 生服务中心逐渐重视,在《全国医疗卫生服务体系规 rehabilitation patients: transitional care problems pose resea 划纲要(2015~2020年)》指出,医院通过技术支持 challenges[J]. J Am Geriatr Soc, 2008, 56(10): 1940-1945. 人员培训、管理指导等多种方式,提高社区卫生机[7]刘颖,赵艳萍,陈常力现代护理管理在普外科病房实施的现 构的服务能力及水平,加强完善治疗-康复-长期护 状、对策和分析[J中外健康文摘,2011,8(26):210-211 [8]杨莉莉,潘楚梅,刘英,等.延续护理对心脏瓣膜置换术后抗凝 理服务链,支持社区卫生服务机构建设,使得社区 治疗的影响[J中华现代护理杂志,2015,21(17):2007-2009 卫生服务中心将会成为延续护理的主力军。因此,部9]钱春荣,朱京慈,陈颖峥延续护理对脑卒中患者出院后独立生 分医院可以先与周边的社区卫生服务中心取得联 活能力和出院护理满意度的影响[J]第三军医大学学报,2011 系,为其提供专业知识培训,使得延续护理服务先惠 33(8):841-844 及部分社区的出院患者,取得成效后,逐渐建立医0吉云兰,崔秋霞,单君,等个体化延续护理对改善高血压患者 院为中心,社区卫生服务中心为基础的延续护理服 生存质量的效果[J]护士进修杂志,2012,27(15):1401-1403 []李佳梅,成守珍,张朝辉,等.延续护理对慢性阻塞性肺疾病患 务网络。 者生活质量的影响[J中华护理杂志,2012,47(7):603-606 2.3明确收费制度和收费标准 [12]胡三莲,丁佳风,许鑫,等.全膝关节置换术后患者居家康复锻炼 葛东明等凹对延续护理随访费用进行统计,显示 效果的影响因素分析[J护士进修杂志,2012,27(10):919921 飞信组费用主要集中在家访交通费,为3.42元左右,[131梅红,黄燕,余娇,等,延续护理对提高心脏瓣膜置换术后患 电话组的费用包括家访费和电话通讯费,为1998元 者生存质量的研究[]护士进修杂志,2011,26(18):1684-1686. [14]丁华,尹文文,陈丽,等延续护理在膀胱全切尿路改道术后出 左右,并没有将实施者的业务费统计在内;戴明辉 院患者中的应用[]军医进修学院学报,2011,32(2):172-173 等的对出院患者可接受的延续护理服务费用研究显[151 Chow SK, Wang FK. Chan TM,etal. Community nursing ser 示,若收取延续护理人工服务费,按每次收费小于 vices for postdischarge chronically ill patients[].J Clin Nurs. 10元和按每小时收费小于30元的最多,说明研究对 2008,17(7B):260-271. 象希望通过较低的费用来享有延续护理服务;其他 [16]张媛媛,孙春霞,王爱凤,等.中、重型颅脑损伤患者出院延续 护理需求调查[中华现代护理杂志,2015,21(14):16881691 文献的报道没有提到费用。合理的收费机制是延续 [17]尹芳,贺玉英,沈杰.手外科患者对院外延续护理需求的调查 护理服务能够有效发展的保障之一,也是激励更多 与分析[实用手外科杂志,2013,27(3):399-400 的医务人员参加延续护理的有效措施之一,若缺乏[18]任丽琼,陈宝川,李丽莹,等120例带T管出院患者居家护理知 费用支持必然会制约延续护理的长远发展的。政府 识掌握和需求情况调查[J国际护理学杂志,2015,34(20): 及医院相关部门可以在前期调查的基础上,制订出 2758-2761. [9]徐娜,卢桂芝,张颜,等基于奥马哈问题分类系统对肠造口患 被医务人员和患者及家属均可接受的延续护理服 者出院后护理问题的评估[J]解放军护理杂志,2015,32(3) 务收费标准,实施按劳分配,以此来使实施者更加 14-17 积极的开展延续护理,保证延续护理的有效进行。[20]沈研,苏琳,宋俊雷,等人工关节置换患者出院后延续护理需 Chin J Nurs, April 2016,Vol.51,No4411
Chin J Nurs， April 2016， Vol. 51， No． 4 中华护理杂志 20第164年9 卷4 月第 511 期卷第20414期年 和标准。建议在循证的基础上，结合各个学科的专业 特点，根据实际需要和患者的病情特点，规范延续护 理的服务内容与服务流程，构建规范化延续护理实 施方案，以保证延续护理实施的有效性。 2.2 鼓励社区卫生服务中心的参与 社区护理是医院服务的延续，是连接医院和家 庭 的 重 要 纽 带，也 是 国 内 医 疗 有 待 发 展 的 重 要 领 域［49-50］ 。 前面提及的延续护理研究中很少提到社区 卫生服务中心的作用，可能原因是：一方面，我国延 续护理开展较晚，并没有形成体系，部分医院和社区 卫生服务中心之间联动性不强［51］ ；另一方面，患者对 于社区卫生服务中心的医护人员缺乏信任，比较愿意 接受医院提供的延续护理服务［52］ 。 但我国对社区卫 生服务中心逐渐重视，在《全国医疗卫生服务体系规 划纲要（2015～2020年）》指 出，医院通过 技术支持、 人员培训、管理指导等多种方式，提高社区卫生机 构的服务能力及水平，加强完善治疗-康复-长期护 理服务链，支持社区卫生服务机构建设［53］ ，使得社区 卫生服务中心将会成为延续护理的主力军。因此，部 分医院可以 先与周边的 社区卫生服 务中心取得联 系，为其提供专业知识培训，使得延续护理服务先惠 及部分社区的出院患者，取得成效后，逐渐建 立 医 院为中心，社区卫生服务中心为基础的延续护理服 务网络。 2.3 明确收费制度和收费标准 葛东明等［54］ 对延续护理随访费用进行统计，显示 飞信组费用主要集中在家访交通费，为3.42元左右， 电话组的费用包括家访费和电话通讯费，为19.98元 左右，并没有将实施者的业务费统计在内；戴明辉 等［55］ 对出院患者可接受的延续护理服务费用研究显 示，若收取延续护理人工服务费，按每次收费小于 10元和按每小时收费小于30元的最多，说明研究对 象希望通过较低的费用来享有延续护理服务；其他 文献的报道没有提到费用。 合理的收费机制是延续 护理服务能够有效发展的保障之一，也是激励更多 的医务人员参加延续护理的有效措施之一，若缺乏 费用支持必然会制约延续护理的长远发展［5］ 。 政府 及医院相关部门可以在前期调查的基础上，制订出 被医务人员和患者及家属均可接 受的延续 护理服 务收费标准，实施按劳分配，以此来使实施者更加 积极的开展延续护理，保证延续护理的有效进行。 参 考 文 献 ［1］ 付伟，李萍，钟银燕. 延续性护理研究综述［J］. 中国实用护理杂 志，2010，26（4）：27-30. ［2］ Mistiaen P，Poot E. Telephone follow-up，lnitiated by a hospitalbased health professional，for postdischarge problems in patients discharged from hospital to home［J］. Cochrane Data-base Syst Rev，2006（4）：CD004510. ［3］ Aase K，Alstveit K，Storm M，et al. Quality and safety in transitional care of the elderly：the study protocol of a case study research design［J］. BMJ Open，2013，3（8）：e003506. ［4］ 王丽丽， 郭宇. 延续护理对冠状动脉搭桥术后患者生活质量的 影响［J］. 护士进修杂志，2013，28（14）：1300-1301. ［5］ 李萍，付伟. 我国出院患者延续性护理需求及现状分析［J］. 健 康研究，2010，30（1）：39-42. ［6］ Quinn CC，Port CL，Zimmerman S，et al. Short-stay nursing home rehabilitation patients：transitional care problems pose research challenges［J］. J Am Geriatr Soc，2008，56（10）：1940-1945. ［7］ 刘颖， 赵艳萍， 陈常力. 现代护理管理在普外科病房实施的现 状、对策和分析［J］. 中外健康文摘，2011，8（26）：210-211. ［8］ 杨莉莉，潘楚梅，刘英，等. 延续护理对心脏瓣膜置换术后抗凝 治疗的影响［J］. 中华现代护理杂志，2015，21（17）：2007-2009. ［9］ 钱春荣，朱京慈，陈颖峥. 延续护理对脑卒中患者出院后独立生 活能力和出院护理满意度的影响［J］. 第三军医大学学报，2011， 33（8）：841-844. ［10］ 吉云兰，崔秋霞，单君，等. 个体化延续护理对改善高血压患者 生存质量的效果［J］. 护士进修杂志，2012，27（15）：1401-1403. ［11］ 李佳梅，成守珍，张朝辉，等. 延续护理对慢性阻塞性肺疾病患 者生活质量的影响［J］. 中华护理杂志，2012，47（7）：603-606. ［12］ 胡三莲，丁佳凤，许鑫，等.全膝关节置换术后患者居家康复锻炼 效果的影响因素分析［J］.护士进修杂志，2012，27（10）：919-921. ［13］ 梅赣红，黄燕，余娇，等. 延续护理对提高心脏瓣膜置换术后患 者生存质量的研究［J］.护士进修杂志，2011，26（18）：1684-1686. ［14］ 丁华，尹文文，陈丽，等. 延续护理在膀胱全切尿路改道术后出 院患者中的应用［J］.军医进修学院学报，2011，32（2）：172-173. ［15］ Chow SK，Wang FK，Chan TM，et al. Community nursing services for postdischarge chronically ill patients［J］. J Clin Nurs. 2008，17（7B）：260-271. ［16］ 张媛媛，孙春霞，王爱凤，等. 中、重型颅脑损伤患者出院延续 护理需求调查［J］. 中华现代护理杂志，2015，21（14）：1688-1691. ［17］ 尹芳，贺玉英，沈杰. 手外科患者对院外延续护理需求的调查 与分析［J］. 实用手外科杂志，2013，27（3）：399-400. ［18］ 任丽琼，陈宝川，李丽莹，等. 120例带T管出院患者居家护理知 识掌握和需求情况调查［J］. 国际护理学杂志，2015，34（20）： 2758-2761. ［19］ 徐娜，卢桂芝，张颜，等. 基于奥马哈问题分类系统对肠造口患 者出院后护理问题的评估［J］. 解放军护理杂志，2015，32（3）： 14-17. ［20］ 沈研，苏琳，宋俊雷，等. 人工关节置换患者出院后延续护理需 延续护理专题 411 C M Y K
延续护理专题 中华护理杂志2016年4月第51卷第4期 求的调查[中华现代护理杂志,2014,20(32):4089-4092 [39] Pastor DK. Home sweet home: a concept analysis is of home [21]杨明莹,张丽霞,王俊,等.延续护理服务对造口患者出院后自 visiting[j]. Home Health Nurse, 2006,24(6): 389-394. 我护理能力的影响[冂]中国护理管理,2014,14(2):154-156.[40]杨倩蓉,杨明莹,王建松,等.我国延续护理的应用研究现状[J [22]李彬,多伶俐,于游游,等延续护理对提高心脏瓣膜置换术出院 护理学报,2014,21(9):17-19 患者抗凝治疗依从性的研究[J]中国护理管理,2014,14(12):[41]熊英.家庭访视指导对髖关节置换术后老年患者院外康复的 1278-1281 作用[J护理学杂志,2013,28(16):6-8. [23]张江平,陶红梅,杨朝霞.延续性护理对全髖关节置換术后患[42]许健,赵彩兰,周东阳,等延续护理对脑血管疾病患者康复的 者康复效果的影响[J]国际护理学杂志,2011,30(1):47-49 影响[J]中国实用神经疾病杂志,2015,18(3):127-128 [24]吕慧茹,郭晓英,李珂,等延续护理对臀肌挛缩症患者功能训43]李伟忠.影响家庭访视的问题及对策[J].吉林医学,2013,34 练效果的影响[中国医药导报,2015,12(26):130-13 [25]程云清,戴红霞,陈航燕,等.冠状动脉旁路移植术后患者随访[4]靳海荣,英静静,高赛.微信式延续护理在预防食管癌术后吻 管理的效果研究[J.护理管理杂志,2011,11(4):275-277 合口狭窄中的应用[J实用临床医药杂志,2014,18(22):51-54. [26]黄婉玲.健康管理手册在膀胱癌腹壁造口患者随访管理中的[45]任平,张玉侠,顾莺,等.胆道闭锁术后患儿延续性护理的效果 应用分析[J中国肿瘤外科杂志,2014,6(1):65-67 评价[J]护理学杂志,2015,30(18):88-90 [27]李晓娟,李惠玲应用德尔菲法构建携T管出院胆石症患者延[46] Black jT, Romano Ps, Sadeghi B, et al. A remote monitoring 续性护理方案的分析[J].中华现代护理杂志,2015,21(18) and telephone nurse coaching intervention to reduce readmis 2167-2169 ons among patients with heart failure: study protocol for the [28] Neqarandeh R, Nayeri ND, Shirani F,et al. The impact of Better Effectiveness After Transition-Heart Failure(BEAT-HF) scharge plan upon re-admission, satisfaction with nursing randomized controlled trial[J]. Trials, 2014, 15: 124. and the ability to sell- care for coronary artery bypass[47]刘丽华延续护理在心脏瓣膜置换术后患者中的应用[J]四川 graft surgery patients[J]. Eur J Cardiovasc Nurs, 2012, 11(4): 医学,2013,34(9):1456-1458 460-465 [48]胡艳霞,张秀霞,王玉洁,等个性化延续护理模式对改善食管 [29]王领会,张艳燕,张杰坤,等.延续护理干预对食管癌术后出院 癌患者术后生活质量的效果观察[J中国实用医药,2015,10 患者的影响[J]护理实践与研究,2015,12(1):66-67 (28):237-238. [30]王丽丽,郭宇延续护理对冠状动脉搭桥术后患者生活质量的[49]简平,刘义兰,李保华,等.社区卫生服务中心护士延续护理现 影响[J]护士进修杂志,2013,28(14):1300-1301. 状调查[J护理学杂志,2013,28(23):12-1 [31] Theobald K, McMurray A Coronary artery bypass graft surgery: [50] Li PD, Gong YC, Zeng GQ, et al. A new mode of community discharge planning for successful recovery [J]- J Adv Nurs continuing care service for COPD patients in China: partici 2004,47(5):483-491 pation of respiratory nurse specialists[J]. Int J Clin Exp Me [32]乔娟,刘晓辉,单岩.电话随访在出院患者延续护理中的研究 2015,8(9):15878-15888 进展[J]护理学杂志,2012,27(20):95-97 [51]汤维娟,孙菲,李娟,等.上海市癌症患者连续性照护现况调 3]葛东明,丁涟沭,王正梅,等电话随访对脑外伤后持续植物状 查[J].护理学杂志,2011,26(13):78-80 态居家护理依从性的影响[J]实用医学杂志,2011,27(19):[52]万巧琴,么莉,侯淑肖,等.基于医院延续护理开展现状与问题 3602-3603 的质性研究[]中国护理管理,2013,13(10):38-41 [34]葛东明,王爱凤,王正梅,等电话跟踪随访对高血压脑出血偏瘫53]国务院办公厅.国务院办公厅关于印发全国医疗卫生服务体 患者的影响[中华现代护理杂志,2012,18(33):40334035 系规划纲要(2015-2020年)的通知[EBOL(20150330)htp [35]康帆,李莎莎,蔡祖冲,等.电话随访对留置双J管出院患者遵 gov. cn/zhengce/content/2015-03/30/content_9560htr 医行为的影响[J吉林医学,2014,35(31):7058-7059. [54]葛东明,金孝东,丁涟沭,等.飞信与电话通讯模式在神经外科 [36]韩京媛持续性护理干预对椎体后凸成形术后功能恢复的效 重型颅脑损伤患者随访中的效果比较[J]中华现代护理杂志 果研究[J]护理管理杂志,2012,12(2):131-132 2013,19(31):3835-3837 [37]李雪娇,王燕,徐彩云骨科出院患者电话随访中存在的问题[5]戴明辉,么莉,万巧琴,等.出院患者延续护理服务需求调查分 及相关对策[J]世界最新医学信息文摘,2015,15(42):213 析[J1.中国护理管理,2013,13(10):27-30 [38]张俊娥,郑美春,黄金月.结肠造口患者出院早期电话干预延 续护理模式之构建[J].中国护理管理,2011,11(8):31-35. 本文编辑谢贞) 412Chin J Nurs, April 2016, Vol. 51, No 4
第 49 卷 第 1 期 2014 年 中华护理杂志 Chin J Nurs， April 2016， Vol. 51， No． 4 中华护理杂志 2016 年 4 月第 51 卷第 4 期 求的调查［J］. 中华现代护理杂志，2014，20（32）：4089-4092. ［21］ 杨明莹，张丽霞，王俊，等. 延续护理服务对造口患者出院后自 我护理能力的影响［J］. 中国护理管理，2014，14（2）：154-156. ［22］ 李彬，多伶俐，于游游，等.延续护理对提高心脏瓣膜置换术出院 患者抗凝治疗依从性的研究［J］. 中国护理管理，2014，14（12）： 1278-1281. ［23］ 张江平，陶红梅，杨朝霞. 延续性护理对全髋关节置换术后患 者康复效果的影响［J］. 国际护理学杂志，2011，30（1）：47-49. ［24］ 吕慧茹，郭晓英，李珂，等. 延续护理对臀肌挛缩症患者功能训 练效果的影响［J］. 中国医药导报，2015，12（26）：130-133. ［25］ 程云清，戴红霞，陈航燕，等. 冠状动脉旁路移植术后患者随访 管理的效果研究［J］. 护理管理杂志，2011，11（4）：275-277. ［26］ 黄婉玲. 健康管理手册在膀胱癌腹壁造口患者随访管理中的 应用分析［J］. 中国肿瘤外科杂志，2014，6（1）：65-67. ［27］ 李晓娟，李惠玲. 应用德尔菲法构建携T管出院胆石症患者延 续性护理方案的分析［J］. 中华现代护理杂志，2015，21（18）： 2167-2169. ［28］ Neqarandeh R，Nayeri ND，Shirani F，et al. The impact of discharge plan upon re-admission，satisfaction with nursing care and the ability to self-care for coronary artery bypass graft surgery patients［J］. Eur J Cardiovasc Nurs，2012，11（4）： 460-465. ［29］ 王领会，张艳燕，张杰坤，等. 延续护理干预对食管癌术后出院 患者的影响［J］. 护理实践与研究，2015，12（1）：66-67. ［30］ 王丽丽，郭宇. 延续护理对冠状动脉搭桥术后患者生活质量的 影响［J］. 护士进修杂志，2013，28（14）：1300-1301. ［31］ Theobald K，McMurray A. Coronary artery bypass graft surgery： discharge planning for successful recovery ［J］. J Adv Nurs， 2004，47（5）：483-491. ［32］ 乔娟，刘晓辉，单岩. 电话随访在出院患者延续护理中的研究 进展［J］. 护理学杂志，2012，27（20）：95-97. ［33］ 葛东明，丁涟沭，王正梅，等. 电话随访对脑外伤后持续植物状 态居家护理依从性的影响［J］. 实用医学杂志，2011，27（19）： 3602-3603. ［34］ 葛东明，王爱凤，王正梅，等.电话跟踪随访对高血压脑出血偏瘫 患者的影响［J］.中华现代护理杂志，2012，18（33）：4033-4035. ［35］ 康帆，李莎莎，蔡祖冲，等. 电话随访对留置双J管出院患者遵 医行为的影响［J］. 吉林医学，2014，35（31）：7058-7059. ［36］ 韩京媛. 持续性护理干预对椎体后凸成形术后功能恢复的效 果研究［J］. 护理管理杂志，2012，12（2）：131-132. ［37］ 李雪娇，王燕，徐彩云. 骨科出院患者电话随访中存在的问题 及相关对策［J］. 世界最新医学信息文摘，2015，15（42）：213. ［38］ 张俊娥，郑美春，黄金月. 结肠造口患者出院早期电话干预延 续护理模式之构建［J］. 中国护理管理，2011，11（8）：31-35. ［39］ Pastor DK.Home sweet home：a concept analysis is of home visiting［J］. Home Health Nurse，2006，24（6）：389-394. ［40］ 杨倩蓉，杨明莹，王建松，等. 我国延续护理的应用研究现状［J］. 护理学报，2014，21（9）：17-19. ［41］ 熊英. 家庭访视指导对髋关节置换术后老年患者院外康复的 作用［J］. 护理学杂志，2013，28（16）：6-8. ［42］ 许健，赵彩兰，周东阳，等. 延续护理对脑血管疾病患者康复的 影响［J］. 中国实用神经疾病杂志，2015，18（3）：127-128. ［43］ 李伟忠. 影响家庭访视的问题及对策［J］. 吉林医学，2013，34 （3）：586-587. ［44］ 靳海荣，英静静，高赛. 微信式延续护理在预防食管癌术后吻 合口狭窄中的应用［J］.实用临床医药杂志，2014，18（22）：51-54. ［45］ 任平，张玉侠，顾莺，等. 胆道闭锁术后患儿延续性护理的效果 评价［J］. 护理学杂志，2015，30（18）：88-90. ［46］ Black JT，Romano PS，Sadeqhi B，et al. A remote monitoring and telephone nurse coaching intervention to reduce readmissions among patients with heart failure：study protocol for the Better Effectiveness After Transition-Heart Failure（BEAT-HF） randomized controlled trial［J］. Trials，2014，15：124. ［47］ 刘丽华. 延续护理在心脏瓣膜置换术后患者中的应用［J］. 四川 医学，2013，34（9）：1456-1458. ［48］ 胡艳霞，张秀霞，王玉洁，等. 个性化延续护理模式对改善食管 癌患者术后生活质量的效果观察［J］. 中国实用医药，2015，10 （28）：237-238. ［49］ 简平，刘义兰，李保华，等. 社区卫生服务中心护士延续护理现 状调查［J］. 护理学杂志，2013，28（23）：12-13. ［50］ Li PD，Gong YC，Zeng GQ，et al. A new mode of community continuing care service for COPD patients in China：participation of respiratory nurse specialists［J］. Int J Clin Exp Med， 2015，8（9）：15878-15888. ［51］ 汤维娟，孙菲，李娟，等. 上海市癌症患者连续性照护现况调 查［J］. 护理学杂志，2011，26（13）：78-80. ［52］ 万巧琴，么莉，侯淑肖，等. 基于医院延续护理开展现状与问题 的质性研究［J］. 中国护理管理，2013，13（10）：38-41. ［53］ 国务院办公厅. 国务院办公厅关于印发全国医疗卫生服务体 系规划纲要（2015-2020年）的通知［EB/OL］. （2015-03-30）. http：// www. gov. cn/zhengce/content/2015-03/30/content_9560. htm. ［54］ 葛东明，金孝东，丁涟沭，等. 飞信与电话通讯模式在神经外科 重型颅脑损伤患者随访中的效果比较［J］. 中华现代护理杂志， 2013，19（31）：3835-3837. ［55］ 戴明辉，么莉，万巧琴，等. 出院患者延续护理服务需求调查分 析［J］. 中国护理管理，2013，13（10）：27-30. （本文编辑 谢 贞） 延续护理专题 412 C M Y K
