安徽医科大学医学一系皮肤性病科教研室 教案 课程名称皮肤性病学撰写时间2003年1月 课次第十一次课(2学时) 教学内容结缔组织病 掌握红斑狼疮和皮肌炎的临床分型、临床表现、诊断标准及治 教学目的 疗原则、掌握硬皮病的临床表现 本课内容 重点:系统性红斑狼疮的诊断标准、皮肌炎的诊断标准 学习指导|点:红斑狼枪的临床分型和临林表现、组织病理和狼枪带试 教学方法多媒体教学、结合临床对应的疾病举例以加深印象 自学内容 教学时间红斑狼疮: 1学时 皮肌炎: 0.6学时 的分配硬皮病 0.4学时 红斑狼疮是一种常见的自身免疫性结缔组织病,多见于15-40 岁的女性,男女之比约为1:9。临床上可分为盘状红斑狼疮 (DLE)、亚急性皮肤型红斑狼疮(SCLE)和系统性红斑狼疮 (SLE)。SLE诊断按照1982年美国风湿病学会的11条诊断标准 (1996年稍作修改) 课后小结皮肌炎是一种主要累及皮肤和肌肉的自身免疫性疾病。各年龄 组均可发病,通常好发于40-60岁的患者。 硬皮病是一种以皮肤及各系统胶原纤维进行性硬化为特征的 结缔组织疾病,分为局限型和系统型。 SLE和皮肌炎的治疗以糖皮质激素为首选
1 安徽医科大学医学一系皮肤性病科教研室 教 案 课程名称 皮肤性病学 撰写时间 2003 年 1 月 课 次 第十一次课（2 学时） 教学内容 结缔组织病 教学目的 掌握红斑狼疮和皮肌炎的临床分型、临床表现、诊断标准及治 疗原则、掌握硬皮病的临床表现 本课内容 学习指导 重点：系统性红斑狼疮的诊断标准、皮肌炎的诊断标准 难点：红斑狼疮的临床分型和临床表现、组织病理和狼疮带试 验 教学方法 多媒体教学、结合临床对应的疾病举例以加深印象 自学内容 教学时间 的分配 红斑狼疮： 1 学时 皮肌炎： 0.6 学时 硬皮病： 0.4 学时 课后小结 红斑狼疮是一种常见的自身免疫性结缔组织病，多见于15-40 岁的女性，男女之比约为1：9。临床上可分为盘状红斑狼疮 （DLE）、亚急性皮肤型红斑狼疮（SCLE）和系统性红斑狼疮 （SLE）。SLE诊断按照1982年美国风湿病学会的11条诊断标准 （1996年稍作修改） 皮肌炎是一种主要累及皮肤和肌肉的自身免疫性疾病。各年龄 组均可发病，通常好发于40-60岁的患者。 硬皮病是一种以皮肤及各系统胶原纤维进行性硬化为特征的 结缔组织疾病，分为局限型和系统型。 SLE 和皮肌炎的治疗以糖皮质激素为首选
结缔组织疾病 概念:通常指侵犯多系统的器官、组织中疏松结缔组织胶原纤维 和基质的一组自身免疫性疾病。特点是病变组织发生粘液性水肿、纤 维蛋白样变性、坏死性血管炎和淋巴细胞浸润,血清中出现多种自身 抗体,应用糖皮质激素和免疫抑制剂等治疗有效 二、疾病种类: (1)红斑狼疮 (2)皮肌炎 (3)硬皮病 (4)类风湿性关节炎 (5)干燥综合征 (6)混合结缔组织疾病 (⑦)重叠综合征 第一节红斑狼疮 概念:是一种常见的自身免疫性结缔组织病,多见于15-40岁的女性 男女之比约为1:9。临床上可分为盘状红斑狼疮(DLE)、亚急性皮 肤型红斑狼疮(SCLE)和系统性红斑狼疮(SLE) 病因: (1)遗传因素:流行病学证据:约0.4%-5%的SLE患者的一级或二级 亲属患有SLE或其它自身免疫性疾病,比一般人群高数百倍;同卵 双生患SLE的比率比异卵双生明显增高。ⅢA相关性分析证据:SLE 与HA-I类基因(主要为DQ)及II类基因(C4AQ)密切相关
2 结缔组织疾病 一、概念:通常指侵犯多系统的器官、组织中疏松结缔组织胶原纤维 和基质的一组自身免疫性疾病。特点是病变组织发生粘液性水肿、纤 维蛋白样变性、坏死性血管炎和淋巴细胞浸润，血清中出现多种自身 抗体，应用糖皮质激素和免疫抑制剂等治疗有效。 二、疾病种类： （1）红斑狼疮 （2）皮肌炎 （3）硬皮病 （4）类风湿性关节炎 （5）干燥综合征 （6）混合结缔组织疾病 （7）重叠综合征 第一节 红斑狼疮 概念：是一种常见的自身免疫性结缔组织病，多见于15-40岁的女性， 男女之比约为1：9。临床上可分为盘状红斑狼疮（DLE）、亚急性皮 肤型红斑狼疮（SCLE）和系统性红斑狼疮（SLE）。 一、病因： （1）遗传因素：流行病学证据：约0.4%-5%的SLE患者的一级或二级 亲属患有SLE或其它自身免疫性疾病，比一般人群高数百倍；同卵 双生患SLE的比率比异卵双生明显增高。HLA相关性分析证据：SLE 与HLA-II类基因（主要为DQ）及III类基因（C4AQ）密切相关
(2)性激素:SLE在育龄期女性发病率高。动物实验发现雌激素可加 重患病小鼠的病情,而雄激素则可缓解病情。提示雌激素与SLE发 病有关。 (3)环境因素:日光、紫外线、寒冷、外伤、手术、妊娠、感染、 过度劳累、营养不良、精神创伤和药物(青霉素、抗结核药物、降 血压药物、特比萘芬)。 二、发病机制: 可能是具有遗传素质的个体在各种因素的作用下,机体免疫功能紊 乱,导致系统的调节失常,使抑制性ˆ淋巴细胞功能受损,而B淋巴细 胞功能亢进,产生过量的自身抗体,通过多种类型的变态反应(主要 为II型和II型)引起全身组织、器官的损伤。 三、临床表现 1.盘状红斑狼疮 (1)分为局限型和播散型。皮损仅累及头面者为局限型DE,皮损泛 发于全身者为播散型DE。皮损为黄豆至钱币大小的红色丘疹、斑丘 疹和斑块,表面覆有粘着性鳞屑,去除鳞屑可见扩大的毛囊口中有角 质栓,后期皮损中央萎缩,毛细血管扩张,色素沉着或色素脱失。发 生于头皮者可引起永久性脱发。 (2)一般无全身症状,少数患者可出现低热、乏力、关节酸痛等, 很少累及内脏。约4%5%的DDLE可发展为SLE 2.亚急性皮肤型红斑狼疮(SCLE) (1)皮肤表现:主要有丘疹鳞屑型和环形红斑型,通常发生于面部
3 （2）性激素：SLE在育龄期女性发病率高。动物实验发现雌激素可加 重患病小鼠的病情，而雄激素则可缓解病情。提示雌激素与SLE发 病有关。 （3）环境因素：日光、紫外线、寒冷、外伤、手术、妊娠、感染、 过度劳累、营养不良、精神创伤和药物（青霉素、抗结核药物、降 血压药物、特比萘芬）。 二、发病机制： 可能是具有遗传素质的个体在各种因素的作用下，机体免疫功能紊 乱，导致系统的调节失常，使抑制性T淋巴细胞功能受损，而B淋巴细 胞功能亢进，产生过量的自身抗体，通过多种类型的变态反应（主要 为II型和III型）引起全身组织、器官的损伤。 三、临床表现： 1.盘状红斑狼疮： （1）分为局限型和播散型。皮损仅累及头面者为局限型DLE，皮损泛 发于全身者为播散型DLE。皮损为黄豆至钱币大小的红色丘疹、斑丘 疹和斑块，表面覆有粘着性鳞屑，去除鳞屑可见扩大的毛囊口中有角 质栓，后期皮损中央萎缩，毛细血管扩张，色素沉着或色素脱失。发 生于头皮者可引起永久性脱发。 （2）一般无全身症状，少数患者可出现低热、乏力、关节酸痛等， 很少累及内脏。约4%-5%的DDLE可发展为SLE。 2.亚急性皮肤型红斑狼疮（SCLE）： （1）皮肤表现：主要有丘疹鳞屑型和环形红斑型，通常发生于面部
躯干上部和四肢 (2)系统表现:常有不同程度的全身症状 3.系统性红斑狼疮(SLE) (1)皮肤粘膜损害:特征性损害有蝶形红斑、盘状狼疮、指趾腹末 端淤点、紫癜、甲周红斑、狼疮发、光过敏和口腔溃疡。非特征性损 害有荨麻疹、结节性红斑、网状青斑和雷诺现象等 (2)肾脏损害:即狼疮性肾炎,表现为蛋白尿、血尿、管形尿和肾 功能的改变。病理分为微小病变型、局灶型、系膜增殖型、弥漫增殖 型和膜性肾小球肾炎 (3)关节炎:红肿、疼痛,一般无关节破坏。 (4)浆膜炎:胸膜炎和心包炎 (5)血液系统损害:血液三系减少 (6)神经系统损害:狼疮性脑病,表现为神经精神症状, (⑦)消化系统损害:恶心、呕吐、腹痛、腹泻、肝损害。 8)心血管损害:心包炎、心肌炎、心内膜炎、动脉炎和静脉炎。 (9)肺脏损害:闯间质性肺炎和ARDS (10)全身症状:发热、乏力、体重减轻等 (11)免疫学异常:ANA阳性、抗Sm抗体阳性、抗ds-DNA阳性、抗心 磷脂抗体阳性、抗RNP抗体阳性、Ro抗体阳性、La抗体阳性、免疫球 蛋白升高、补体(C3)降低 四、组织病理: DLE皮损表现为表皮角化过度、毛囊角栓、表皮萎缩、基底细胞液化
4 躯干上部和四肢。 （2）系统表现：常有不同程度的全身症状。 3.系统性红斑狼疮（SLE）： （1）皮肤粘膜损害：特征性损害有蝶形红斑、盘状狼疮、指趾腹末 端淤点、紫癜、甲周红斑、狼疮发、光过敏和口腔溃疡。非特征性损 害有荨麻疹、结节性红斑、网状青斑和雷诺现象等。 （2）肾脏损害：即狼疮性肾炎，表现为蛋白尿、血尿、管形尿和肾 功能的改变。病理分为微小病变型、局灶型、系膜增殖型、弥漫增殖 型和膜性肾小球肾炎。 （3）关节炎：红肿、疼痛，一般无关节破坏。 （4）浆膜炎：胸膜炎和心包炎。 （5）血液系统损害：血液三系减少。 （6）神经系统损害：狼疮性脑病，表现为神经精神症状。 （7）消化系统损害：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、肝损害。 （8）心血管损害：心包炎、心肌炎、心内膜炎、动脉炎和静脉炎。 （9）肺脏损害：间质性肺炎和ARDS。 （10）全身症状：发热、乏力、体重减轻等。 （11）免疫学异常：ANA阳性、抗Sm抗体阳性、抗ds-DNA阳性、抗心 磷脂抗体阳性、抗RNP抗体阳性、Ro抗体阳性、La抗体阳性、免疫球 蛋白升高、补体（C3）降低。 四、组织病理： DLE皮损表现为表皮角化过度、毛囊角栓、表皮萎缩、基底细胞液化
变性。真皮血管及附属器周围淋巴细胞浸润。晩期浸润较轻,真皮上 部胶原增多、硬化,皮肤附属器减少或消失。SCLE同DLE 五、皮肤狼疮带实验(LBT) 患者的皮损、暴光处和非暴光处的外观正常皮肤直接免疫荧光检查发 现皮肤BMZ有lgG、lgA、lgM和C3的沉积即LBT阳性。DLE及SCLE 仅皮损处出现阳性。非暴光处外观正常皮肤阳性为SLE,且提示有肾 脏损害 六、SLE诊断标准:11项中符合4项即可诊断。(1)蝶形红斑(2)盘 状狼疮(3)光过敏(4)口腔溃疡(5)关节炎(6)浆膜炎(7)肾 脏损害(24小时尿蛋白大于0.5g)(8)血液系统损害(9)中枢神经 系统损害(10)ANA阳性(11)抗Sm或抗ds-DNA阳性 七、临床治疗: (1)避免各种诱发加重因素。 (2)糖皮质激素 (3)免疫抑制剂 (4)丙种球蛋白 (5)支持、对症治疗 (6)健康教育
5 变性。真皮血管及附属器周围淋巴细胞浸润。晚期浸润较轻，真皮上 部胶原增多、硬化，皮肤附属器减少或消失。SCLE同DLE。 五、皮肤狼疮带实验（LBT）： 患者的皮损、暴光处和非暴光处的外观正常皮肤直接免疫荧光检查发 现皮肤BMZ有IgG、IgA、IgM和C3的沉积即LBT阳性。DLE及SCLE 仅皮损处出现阳性。非暴光处外观正常皮肤阳性为SLE，且提示有肾 脏损害。 六、SLE诊断标准：11项中符合4项即可诊断。（1）蝶形红斑（2）盘 状狼疮（3）光过敏（4）口腔溃疡（5）关节炎（6）浆膜炎（7）肾 脏损害（24小时尿蛋白大于0.5g）（8）血液系统损害（9）中枢神经 系统损害（10）ANA阳性（11）抗Sm或抗ds-DNA阳性。 七、临床治疗： （1）避免各种诱发加重因素。 （2）糖皮质激素 （3）免疫抑制剂 （4）丙种球蛋白 （5）支持、对症治疗 （6）健康教育
第二节皮肌炎 概念:是一种主要累及皮肤和肌肉的自身免疫性疾病。各年龄组均可 发病,通常好发于40-60岁的患者 病因和发病机制:可能与遗传、感染、免疫、肿瘤等有关 (1)遗传:具有HA-DR3、-DR6、一DR7、一DR52等位基因位点者发病 风险高 (2)感染:主要是病毒感染。 (3)免疫:体液免疫和细胞免疫 (4)肿瘤:约20%的皮肌炎患者合并鼻咽部、肺部、消化道、乳腺和 生殖系统恶性肿瘤。 二、临床分型: (1)完全型皮肌炎 (2)无肌病性皮肌炎 (3)多发性肌炎 (4)皮肌炎合并恶性肿瘤 (5)皮肌炎合并其它结缔组织疾病 (6)儿童皮肌炎 、临床表现:皮损、肌炎和全身症状 1.皮损 (1)特征性皮损有双上睑和上胸V字形区水肿性紫红色斑片、 Gottron 征、皮肤异色病样改变
6 第二节 皮肌炎 概念：是一种主要累及皮肤和肌肉的自身免疫性疾病。各年龄组均可 发病，通常好发于40-60岁的患者。 一、病因和发病机制：可能与遗传、感染、免疫、肿瘤等有关。 （1）遗传：具有HLA-DR3、-DR6、-DR7、-DR52等位基因位点者发病 风险高。 （2）感染：主要是病毒感染。 （3）免疫：体液免疫和细胞免疫。 （4）肿瘤：约20%的皮肌炎患者合并鼻咽部、肺部、消化道、乳腺和 生殖系统恶性肿瘤。 二、临床分型： （1）完全型皮肌炎 （2）无肌病性皮肌炎 （3）多发性肌炎 （4）皮肌炎合并恶性肿瘤 （5）皮肌炎合并其它结缔组织疾病 （6）儿童皮肌炎 三、临床表现：皮损、肌炎和全身症状。 1.皮损： （1）特征性皮损有双上睑和上胸V字形区水肿性紫红色斑片、Gottron 征、皮肤异色病样改变
(2)非特征性皮损有甲周红斑、皮肤钙化、皮肤水疱、大疱和溃疡。 (3) Gottron征:手指关节、肘关节和膝关节的伸侧紫红色斑疹、斑 片、斑丘疹和丘疹,表面覆有粘着性鳞屑。 (4)皮肤异色病样改变:面颈、躯干和四肢皮肤紫红色斑疹、斑片、 毛细血管扩张、色素沉着、减退或脱失、皮肤萎缩和多毛等 2.肌肉症状:通常累及肩胛带肌、四肢近端肌群、颈部肌群、咽喉部 肌群,严重可累及呼吸肌和心肌。受累肌肉出现肿胀、疼痛、压痛和 无力。不同部位的肌群受累出现相应的表现。特别是咽喉部肌群病变 后表现为吞咽困难、饮水呛咳、口腔分泌物增多、声音嘶哑等。 3.血清肌酶: 包括肌酸磷酸激酶(CⅨK)、谷草转氨酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH 和醛缩酶(ALD)不同程度的升高 4.肌电图:显示受累肌肉为肌源性损害 5.肌肉活检:肌纤维肿胀,横纹消失,透明样、颗粒样或空泡变性, 淋巴细胞浸润 6.其它表现:间质性肺炎、肾脏损害、血液系统损害和发热等。 四、临床诊断:诊断依据如下: (1)皮肤损害(2)肌肉症状(3)血清肌酶(4)肌电图(5)肌肉 活检 五、临床处理原则: (1)寻找并消除各种诱发加重因素。 (2)糖皮质激素
7 （2）非特征性皮损有甲周红斑、皮肤钙化、皮肤水疱、大疱和溃疡。 （3）Gottron征：手指关节、肘关节和膝关节的伸侧紫红色斑疹、斑 片、斑丘疹和丘疹，表面覆有粘着性鳞屑。 （4）皮肤异色病样改变：面颈、躯干和四肢皮肤紫红色斑疹、斑片、 毛细血管扩张、色素沉着、减退或脱失、皮肤萎缩和多毛等。 2.肌肉症状：通常累及肩胛带肌、四肢近端肌群、颈部肌群、咽喉部 肌群，严重可累及呼吸肌和心肌。受累肌肉出现肿胀、疼痛、压痛和 无力。不同部位的肌群受累出现相应的表现。特别是咽喉部肌群病变 后表现为吞咽困难、饮水呛咳、口腔分泌物增多、声音嘶哑等。 3.血清肌酶： 包括肌酸磷酸激酶（CPK）、谷草转氨酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH） 和醛缩酶（ALD）不同程度的升高。 4.肌电图：显示受累肌肉为肌源性损害。 5.肌肉活检：肌纤维肿胀，横纹消失，透明样、颗粒样或空泡变性， 淋巴细胞浸润。 6.其它表现：间质性肺炎、肾脏损害、血液系统损害和发热等。 四、临床诊断：诊断依据如下： （1） 皮肤损害（2）肌肉症状（3）血清肌酶（4）肌电图（5）肌肉 活检 五、临床处理原则： （1）寻找并消除各种诱发加重因素。 （2）糖皮质激素
(3)免疫抑制剂 (4)丙种球蛋白 (5)支持、对症治疗 (6)健康教育 第三节硬皮病 一、概念:是一种以皮肤及各系统胶原纤维进行性硬化为特征的结缔 组织疾病,分为局限型和系统型。局限型病变仅累及皮肤,系统型不 仅皮肤,而且肺脏、肾脏、心脏和消化系统等内脏器官亦受到累及 二、临床表现: 1.局限型硬皮病:又称为硬斑病,分为斑块状硬斑病、线状硬斑病和 泛发性硬斑病。皮损分为水肿期、硬化期和萎缩期。 (1)斑块状硬斑病:皮损为圆形、椭圆形或不规则形淡红色水肿性 斑片,稍高出皮面,经久不消,逐渐扩大并硬化,后期发生萎缩变薄。 (2)线状硬斑病:皮损沿单侧肢体呈线状或带状分布。病初为条带 状硬化性水肿性红斑,发展迅速,可累及皮肤、皮下组织、肌肉和筋 膜,最终硬化固定于下方的组织而致严重畸形、运动受限。皮肤、皮 下组织和骨骼均逐渐萎缩凹陷 (3)泛发性硬斑病:皮损广泛分布于躯干和四肢。 2.系统性硬斑病:又称为系统性硬化症,包括肢端硬化型硬皮病、 CREST综合征和进行性系统性硬化症。 (1)皮损:通常累及面部和双上肢,严重累及全身。表现为肿胀、 紧张、变硬。手指发生溃疡、坏死和指骨吸收。雷诺现象明显
8 （3）免疫抑制剂 （4）丙种球蛋白 （5）支持、对症治疗 （6）健康教育 第三节 硬皮病 一、概念：是一种以皮肤及各系统胶原纤维进行性硬化为特征的结缔 组织疾病，分为局限型和系统型。局限型病变仅累及皮肤，系统型不 仅皮肤，而且肺脏、肾脏、心脏和消化系统等内脏器官亦受到累及。 二、临床表现： 1.局限型硬皮病：又称为硬斑病，分为斑块状硬斑病、线状硬斑病和 泛发性硬斑病。皮损分为水肿期、硬化期和萎缩期。 （1）斑块状硬斑病：皮损为圆形、椭圆形或不规则形淡红色水肿性 斑片，稍高出皮面，经久不消，逐渐扩大并硬化，后期发生萎缩变薄。 （2）线状硬斑病：皮损沿单侧肢体呈线状或带状分布。病初为条带 状硬化性水肿性红斑，发展迅速，可累及皮肤、皮下组织、肌肉和筋 膜，最终硬化固定于下方的组织而致严重畸形、运动受限。皮肤、皮 下组织和骨骼均逐渐萎缩凹陷。 （3）泛发性硬斑病：皮损广泛分布于躯干和四肢。 2.系统性硬斑病：又称为系统性硬化症，包括肢端硬化型硬皮病、 CREST综合征和进行性系统性硬化症。 （1）皮损：通常累及面部和双上肢，严重累及全身。表现为肿胀、 紧张、变硬。手指发生溃疡、坏死和指骨吸收。雷诺现象明显
(2)内脏损害:食管、胃肠道、肺部、肾脏、心脏等受累后出现相 应的表现,严重影响脏器的功能 (3) CREST综合征: 钙质沉着( calcinosis) 雷诺现象( Raynaud phenomenon) 食管受累( esophagus) 指硬皮症( sclerodactylia) 毛细血管扩张( telangiectasis) (3)免疫学异常:ANA阳性、抗ss-DNA阳性、抗Scl-阳性,一般抗Sm 阳性、抗ds-DNA阳性。 三、组织病理:早期真皮中下层胶原束肿胀、均质化,真皮和皮下血 管周围淋巴细胞浸润、嗜酸粒细胞浸润。以后真皮胶原纤维朿硬化、 血管内膜增生、管壁狭窄闭塞、皮肤附属器明显减少或消失 四、临床诊断及鉴别诊断 五、临床治疗: (1)一般治疗 (2)糖皮质激素 (3)免疫抑制剂:秋水仙碱和青霉胺 (4)扩管抗凝,活血化淤 (5)局部治疗
9 （2）内脏损害：食管、胃肠道、肺部、肾脏、心脏等受累后出现相 应的表现，严重影响脏器的功能。 （3）CREST综合征： 钙质沉着（calcinosis） 雷诺现象（Raynaud phenomenon） 食管受累（esophagus） 指硬皮症（sclerodactylia） 毛细血管扩张（telangiectasis）。 （3）免疫学异常：ANA阳性、抗ss-DNA阳性、抗Scl-阳性，一般抗Sm 阳性、抗ds-DNA阳性。 三、组织病理：早期真皮中下层胶原束肿胀、均质化，真皮和皮下血 管周围淋巴细胞浸润、嗜酸粒细胞浸润。以后真皮胶原纤维束硬化、 血管内膜增生、管壁狭窄闭塞、皮肤附属器明显减少或消失。 四、临床诊断及鉴别诊断 五、临床治疗： （1）一般治疗 （2）糖皮质激素 （3）免疫抑制剂：秋水仙碱和青霉胺。 （4）扩管抗凝，活血化淤 （5）局部治疗