精神失常(psychiatric disorders)是由多种原因引起的精神活动障碍的一类疾病。治疗这类疾病的药物统称为抗精神失常药。根据临床用 途，分为三类：即抗精神病药(antipsychotic drugs)、抗躁狂抑郁症药(antimanic and antidepressive drugs)及抗焦虑药(antianxiety drugs) 第一节抗精神病药 抗精神病药主要用于治疗精神分裂症及其他精神失常的躁狂症状。 根据化学结构可将常用抗精神病药分为吩噻嗪类(phenothiazines)、硫杂蒽类(thioxanthenes)、丁酰苯类(butyrophenones)、及其他 药物。 一、吩噻嗪类 吩噻嗪是由硫、氨原子联结两个苯环（称为吩噻嗪母核）的一类化合物。根据其侧链基团不同，分为二甲胺类、哌嗪类及哌啶类（表17 1)。 表17-1常用吩噻嗪类药的化学结构 类别 药物 尽 R: 二甲胺类 氯丙嗪 -(CH:),N(CH): -cl 哌率类 奋乃静 -(CH:)-N N-(CH:)OH -CI 氟奋乃静 (CH)为 N N-(CH)OH -CF, 三氟拉嗪 -(CH)-N N-CH CF 哌定类 疏利达臻 -(CH2) SCH, N CH, 以上三类中，以哌嗪类抗精神病作用最强，其次是二甲胺类，哌啶类最弱。目前国内临床常用的有氯丙嗪、氟奋乃静及三氟拉嗪等，以氯 丙嗪应用最广。 氯丙嗪(chlorpromazine)又称冬眠灵(wintermin) 【体内过程】口服或注射均易吸收，但吸收速度受剂型、胃内食物的影响，如同时服用胆碱受体阻断药，可显著延缓其吸收。口服氯丙嗪 2~4小时血浆药物浓度达峰值，肌注吸收迅速，但因刺激性强应深部注射，其生物利用度比口服大3~4倍，这与口服具有首过效应有关。吸收 后，约90%与血浆蛋白结合。氯丙嗪具有高亲脂性，易透过血脑屏障，脑组织中分布较广，以下丘脑、基底神经节、丘脑和海马等部位浓度最 高，脑内浓度可达血浆浓度的10倍。氯丙嗪主要经肝微粒体酶代谢成去甲氯丙嗪、氯吩噻嗪、甲氧基化或羟化产物及葡萄糖醛酸结合物。氯丙 嗪及其代谢物主要经肾排泄。老年患者对氯丙嗪的代谢与消除速率减慢。不同个体口服相同剂量氯丙嗪后，血浆药物浓度相差可达10倍以上， 因此，临床用药应个体化。氯丙嗪排泄缓慢，停药后2~6周，甚至6个月，尿中仍可检出，这可能是氯丙嗪脂溶性高，蓄积于脂肪组织的结 果。 【药理作用及临床应用】氯丙嗪主要对DA受体有阻断作用，另外也能阻断α受体和M受体等。因此，其药理作用广泛而复杂。 DA受体存在于外周神经系统和中枢神经系统。至少有D,和D2二种亚型。D1受体与Gs蛋白相偶联，激动时可经Gs蛋白激活腺苷酸环化 酶，使cAMP增加。在外周引起血管扩张，心肌收缩增强。但在中枢神经系统的功能尚不清楚。D2受体在中枢神经系统见于脑内DA能神经通 路。脑内D通路有多条，其中主要的是黑质纹状体通路、中脑边缘叶通路和中脑-皮质通路。前者与锥体外系的运动功能有关，后两条通路 与精神、情绪及行为活动有关。此外还有结节-漏斗通路，与调控下丘脑某些激素的分泌有关。D2受体与G蛋白相偶联，激动时抑制腺苷酸环 化酶，另还能开放钾通道。氯丙嗪对脑内D受体缺乏特异的选择性，因而作用多样。 1,中枢神经系统
精神失常（psychiatric disorders）是由多种原因引起的精神活动障碍的一类疾病。治疗这类疾病的药物统称为抗精神失常药。根据临床用 途，分为三类：即抗精神病药（antipsychotic drugs）、抗躁狂抑郁症药（antimanic and antidepressive drugs）及抗焦虑药（antianxiety drugs） 第一节 抗精神病药 抗精神病药主要用于治疗精神分裂症及其他精神失常的躁狂症状。 根据化学结构可将常用抗精神病药分为吩噻嗪类（phenothiazines）、硫杂蒽类（thioxanthenes）、丁酰苯类（butyrophenones）、及其他 药物。 一、吩噻嗪类 吩噻嗪是由硫、氮原子联结两个苯环（称为吩噻嗪母核）的一类化合物。根据其侧链基团不同，分为二甲胺类、哌嗪类及哌啶类（表17- 1）。 表17-1 常用吩噻嗪类药的化学结构 以上三类中，以哌嗪类抗精神病作用最强，其次是二甲胺类，哌啶类最弱。目前国内临床常用的有氯丙嗪、氟奋乃静及三氟拉嗪等，以氯 丙嗪应用最广。 氯丙嗪（chlorpromazine）又称冬眠灵（wintermin） 【体内过程】口服或注射均易吸收，但吸收速度受剂型、胃内食物的影响，如同时服用胆碱受体阻断药，可显著延缓其吸收。口服氯丙嗪 2～4小时血浆药物浓度达峰值，肌注吸收迅速，但因刺激性强应深部注射，其生物利用度比口服大3～4倍，这与口服具有首过效应有关。吸收 后，约90％与血浆蛋白结合。氯丙嗪具有高亲脂性，易透过血脑屏障，脑组织中分布较广，以下丘脑、基底神经节、丘脑和海马等部位浓度最 高，脑内浓度可达血浆浓度的10倍。氯丙嗪主要经肝微粒体酶代谢成去甲氯丙嗪、氯吩噻嗪、甲氧基化或羟化产物及葡萄糖醛酸结合物。氯丙 嗪及其代谢物主要经肾排泄。老年患者对氯丙嗪的代谢与消除速率减慢。不同个体口服相同剂量氯丙嗪后，血浆药物浓度相差可达10倍以上， 因此，临床用药应个体化。氯丙嗪排泄缓慢，停药后2～6周，甚至6个月，尿中仍可检出，这可能是氯丙嗪脂溶性高，蓄积于脂肪组织的结 果。 【药理作用及临床应用】氯丙嗪主要对DA受体有阻断作用，另外也能阻断α受体和M受体等。因此，其药理作用广泛而复杂。 DA受体存在于外周神经系统和中枢神经系统。至少有D1和D2二种亚型。D1受体与GS蛋白相偶联，激动时可经GS蛋白激活腺苷酸环化 酶，使cAMP增加。在外周引起血管扩张，心肌收缩增强。但在中枢神经系统的功能尚不清楚。D2受体在中枢神经系统见于脑内DA能神经通 路。脑内DA通路有多条，其中主要的是黑质-纹状体通路、中脑-边缘叶通路和中脑-皮质通路。前者与锥体外系的运动功能有关，后两条通路 与精神、情绪及行为活动有关。此外还有结节-漏斗通路，与调控下丘脑某些激素的分泌有关。D2受体与Gi蛋白相偶联，激动时抑制腺苷酸环 化酶，另还能开放钾通道。氯丙嗪对脑内DA受体缺乏特异的选择性，因而作用多样。 1．中枢神经系统
(1)抗精神病作用正常人一次口服氨丙嗪100mg后，出现安定、镇静、感情淡漠和对周围事物少起反应，在安静环境中易诱导入睡。精 神病患者用药后，在不引起过分镇静的情况下，可迅速控制兴奋躁动。继续用药，可使幻觉、妄想、躁狂及精神运动性兴奋逐渐消失，理智恢 复，情绪安定，生活自理。氯丙嗪抗幻觉及抗妄想作用一般需连续用药6周至6个月才充分显效，且无耐受性。但连续用药后，安定及镇静作用 则逐渐减弱，出现耐受性。 临床上主要应用氯丙嗪治疗各型精神分裂症，对急性患者疗效较好，但无根治作用，必须长期服用以维持疗效，减少复发。此外，也可用 于治疗躁狂症及其他精神病伴有的兴奋、紧张及妄想等症状。 氯丙嗪抗精神病的作用机制未定。早年发现吩噻嗪类可提高动物脑内DA的主要代谢产物高香草酸(HVA)的生成率。这意味若DA的更新 增加，因而推测这是由于吩噻嗪类阻断了脑内DA受体，代偿性地加速了突触前膜中DA的合成与代谢的结果。还发现吩噻嗪类增加DA的更新 率与其作用强度相平行。后又发现，吩噻嗪类可抑制脑内腺苷酸环化酶活性。对该酶的抑制程度又与它们的临床疗效相一致。此外，以放射配 体结合分析法又发现吩噻嗪类可与H-氟哌啶醇及HDA竞争脑内特异性结合部位(DA受)，而竞争力的强弱与吩噻嗪类抗精神病作用强度相 平行。目前认为精神分裂症的临床症状是由于脑内DA功能过强所致，且脑内D2受体密度已特异性地增高。吩噻嗪类是D2受体的强大拮抗剂。 因此认为吩噻嗪类抗精神病的作用是通过阻断中脑边缘叶及中脑-皮质通路中的D,受体而发生的。 (2)镇吐作用氮丙嗪有强大镇吐作用，可对抗去水吗啡的催吐作用，大剂量则直接抑制呕吐中枢。去水吗啡对延脑第四脑室底部极后区 的催吐化学感受区(chemoreceptor trigger zone,CTZ)的D2受体有强大的激动作用，可见氯丙嗪的镇吐作用是阻断CTZ的D2受体所致。但氯 丙嗪对刺激前庭引起的呕吐无效。对顽固性呃逆有效。临床用于治疗多种疾病引起的呕吐，如癌症，放射病及某些药物引起的呕吐。 (3)对体温调节的影响氯丙嗪抑制下丘脑体温调节中枢，使体温调节失灵，因而机体体温随环境温度变化而升降。在低温环境中体温降 低；而在高温环境则体温升高。氯丙嗪不仅降低发热体温，而且也能略降正常体温。临床上以物理降温配合氯丙嗪用于低温麻醉。如合用某些 中枢抑制药，可使患者处于深睡，体温、代谢及组织耗氧量均降低的状态，称为人工冬眠疗法。可用作严重感染，中毒性高热及甲状腺危象等 病症的辅助治疗。 (4)加强中枢抑制药的作用氯丙嗪可加强麻醉药、镇静催眠药、镇痛药及乙醇的作用。上述药物与氨丙嗪合用时，应适当减量，以免加 深对中枢神经系统的抑制。 (5)对锥体外系的影响氯丙嗪阻断黑质-纹状体通路的D2受体，导致胆碱能神经功能占优势。因而在长期大量应用时可出现锥体外系反 应。 2.植物神经系统氯丙嗪具有明显的α受体阻断作用，可翻转肾上腺素的升压效应，同时还能抑制血管运动中枢，并有直接舒张血管平滑肌 的作用，因而扩张血管、降低血压。但反复用药降压作用减弱，故不适于高血压病的治疗。氯丙嗪尚可阻断M胆碱受体，但作用弱，无治疗意 义。 3.内分泌系统结节-漏斗处DA通路的主要功能是调控下丘脑某些激素的分泌。氯丙嗪可阻断该通路的D2受体，减少下丘脑释放催乳素抑 制因子，因而使催乳素分泌增加，引起乳房肿大及泌乳。乳腺癌患者禁用氯丙嗪。此外能抑制促性腺释放激素的分泌，使卵泡刺激素和黄体生 成素释放减少，引起排卵延迟；以及抑制促皮质激素和生长激素的分泌。后一作用可试用于治疗巨人症。 【不良反应】氯丙嗪安全范围大，但长期大量应用，不良反应较多。 1.一般不良反应有嗜睡、无力、视力模糊、鼻塞、心动过速、口干、便秘等中枢神经及植物神经系统的副作用。长期应用可致乳房肿 大、闭经及生长减慢等。氯丙嗪局部刺激性较强，不应作皮上注射。静脉注射可引起血栓性静脉炎，应以生理盐水或葡萄糖溶液稀释后缓慢注 射。静注或肌注后，可出现体位性低血压，应嘱患者卧床1~2小时后方可缓慢起立。 2.锥体外系反应是长期大量应用氯丙嗪治疗精神分裂症时最常见的副作用，其发生率与药物剂量、疗程和个体因素有关。其表现为：① 帕金森综合征，出现肌张力增高、面容呆板（面具脸）、动作迟缓、肌肉震颜、流涎等；②急性肌张力障碍多出现于用药后1~5天，由于舌、 面、颈及背部肌肉痉挛，患者出现强迫性张口、伸舌、斜颈、呼吸运动障碍及吞咽困难；③静坐不能(akathisia)患者出现坐立不安，反复徘 徊。以上三种症状可用胆碱受体阻断药安坦缓解之。此外还可引起一种少见的锥体外系反应症状，迟发性运动障碍(tardive dyskinesia)或迟 发性多动症，表现为不自主、有节律的刻板运动，出现口舌颊三联症，如吸吮、舐舌、咀嚼等。若早期发现及时停药可以恢复，但也有停药 后仍难恢复。应用胆碱受体阻断药反可使之加重。造成迟发性运动障碍的原因可能与氯丙嗪长期阻断突触后DA受体，使DA受体数目增加，即 向上调节有关。 3.过敏反应常见皮疹、光敏性皮炎。少数患者出现肝细胞内微胆管阻塞性黄疸。也有少数患者出现急性粒细胞缺乏，应立即停药，并用 抗生素预防感染。 【急性中毒】一次吞服超大剂量(1~2克)氯丙嗪后，可发生急性中毒，出现昏睡、血压下降达休克水平，并出现心动过速、心电图异常 (P-R间期或Q-T间期延长，T波低平或倒置)，应立即进行对症治疗， 【禁忌证】氯丙嗪能降低惊厥阈，诱发癫痫，有癫痫史者禁用。昏迷患者（特别是应用中枢抑制药后）禁用。伴有心血管疾病的老年患者 慎用，冠心病患者易致猝死应加注意。严重肝功能损害者禁用. 其他吩噻嗪类药物 奋乃静(perphenazine)、氟奋乃静(fluphenazine)及三氟拉嗪(trifluoperazine)是吩噻嗪类中的哌嗪衍生物，其共同特点是抗精神病 作用强，锥体外系副作用也很显著，而镇静作用弱。其中以氟奋乃静和三氟拉嗪疗效较好，最为常用，而奋乃静疗效较差。硫利达嗪 (thioridazine,甲硫达嗪)是吩噻嗪类的哌啶衍生物，疗效不及氨丙嗪，但锥体外系反应少见，而镇静作用强。各药特点见表17-2
（1）抗精神病作用 正常人一次口服氯丙嗪100mg后，出现安定、镇静、感情淡漠和对周围事物少起反应，在安静环境中易诱导入睡。精 神病患者用药后，在不引起过分镇静的情况下，可迅速控制兴奋躁动。继续用药，可使幻觉、妄想、躁狂及精神运动性兴奋逐渐消失，理智恢 复，情绪安定，生活自理。氯丙嗪抗幻觉及抗妄想作用一般需连续用药6周至6个月才充分显效，且无耐受性。但连续用药后，安定及镇静作用 则逐渐减弱，出现耐受性。 临床上主要应用氯丙嗪治疗各型精神分裂症，对急性患者疗效较好，但无根治作用，必须长期服用以维持疗效，减少复发。此外，也可用 于治疗躁狂症及其他精神病伴有的兴奋、紧张及妄想等症状。 氯丙嗪抗精神病的作用机制未定。早年发现吩噻嗪类可提高动物脑内DA的主要代谢产物高香草酸（HVA）的生成率。这意味着DA的更新 增加，因而推测这是由于吩噻嗪类阻断了脑内DA受体，代偿性地加速了突触前膜中DA的合成与代谢的结果。还发现吩噻嗪类增加DA的更新 率与其作用强度相平行。后又发现，吩噻嗪类可抑制脑内腺苷酸环化酶活性。对该酶的抑制程度又与它们的临床疗效相一致。此外，以放射配 体结合分析法又发现吩噻嗪类可与3H-氟哌啶醇及3H-DA竞争脑内特异性结合部位（DA受），而竞争力的强弱与吩噻嗪类抗精神病作用强度相 平行。目前认为精神分裂症的临床症状是由于脑内DA功能过强所致，且脑内D2受体密度已特异性地增高。吩噻嗪类是D2受体的强大拮抗剂。 因此认为吩噻嗪类抗精神病的作用是通过阻断中脑-边缘叶及中脑-皮质通路中的D2受体而发生的。 （2）镇吐作用 氯丙嗪有强大镇吐作用，可对抗去水吗啡的催吐作用，大剂量则直接抑制呕吐中枢。去水吗啡对延脑第四脑室底部极后区 的催吐化学感受区（chemoreceptor trigger zone,CTZ）的D2受体有强大的激动作用，可见氯丙嗪的镇吐作用是阻断CTZ的D2受体所致。但氯 丙嗪对刺激前庭引起的呕吐无效。对顽固性呃逆有效。临床用于治疗多种疾病引起的呕吐，如癌症，放射病及某些药物引起的呕吐。 （3）对体温调节的影响 氯丙嗪抑制下丘脑体温调节中枢，使体温调节失灵，因而机体体温随环境温度变化而升降。在低温环境中体温降 低；而在高温环境则体温升高。氯丙嗪不仅降低发热体温，而且也能略降正常体温。临床上以物理降温配合氯丙嗪用于低温麻醉。如合用某些 中枢抑制药，可使患者处于深睡，体温、代谢及组织耗氧量均降低的状态，称为人工冬眠疗法。可用作严重感染，中毒性高热及甲状腺危象等 病症的辅助治疗。 （4）加强中枢抑制药的作用 氯丙嗪可加强麻醉药、镇静催眠药、镇痛药及乙醇的作用。上述药物与氯丙嗪合用时，应适当减量，以免加 深对中枢神经系统的抑制。 （5）对锥体外系的影响 氯丙嗪阻断黑质-纹状体通路的D2受体，导致胆碱能神经功能占优势。因而在长期大量应用时可出现锥体外系反 应。 2．植物神经系统 氯丙嗪具有明显的α受体阻断作用，可翻转肾上腺素的升压效应，同时还能抑制血管运动中枢，并有直接舒张血管平滑肌 的作用，因而扩张血管、降低血压。但反复用药降压作用减弱，故不适于高血压病的治疗。氯丙嗪尚可阻断M胆碱受体，但作用弱，无治疗意 义。 3．内分泌系统 结节-漏斗处DA通路的主要功能是调控下丘脑某些激素的分泌。氯丙嗪可阻断该通路的D2受体，减少下丘脑释放催乳素抑 制因子，因而使催乳素分泌增加，引起乳房肿大及泌乳。乳腺癌患者禁用氯丙嗪。此外能抑制促性腺释放激素的分泌，使卵泡刺激素和黄体生 成素释放减少，引起排卵延迟；以及抑制促皮质激素和生长激素的分泌。后一作用可试用于治疗巨人症。 【不良反应】氯丙嗪安全范围大，但长期大量应用，不良反应较多。 1．一般不良反应 有嗜睡、无力、视力模糊、鼻塞、心动过速、口干、便秘等中枢神经及植物神经系统的副作用。长期应用可致乳房肿 大、闭经及生长减慢等。氯丙嗪局部刺激性较强，不应作皮上注射。静脉注射可引起血栓性静脉炎，应以生理盐水或葡萄糖溶液稀释后缓慢注 射。静注或肌注后，可出现体位性低血压，应嘱患者卧床1～2小时后方可缓慢起立。 2．锥体外系反应 是长期大量应用氯丙嗪治疗精神分裂症时最常见的副作用，其发生率与药物剂量、疗程和个体因素有关。其表现为：① 帕金森综合征，出现肌张力增高、面容呆板（面具脸）、动作迟缓、肌肉震颤、流涎等；②急性肌张力障碍多出现于用药后1～5天，由于舌、 面、颈及背部肌肉痉挛，患者出现强迫性张口、伸舌、斜颈、呼吸运动障碍及吞咽困难；③静坐不能（akathisia）患者出现坐立不安，反复徘 徊。以上三种症状可用胆碱受体阻断药安坦缓解之。此外还可引起一种少见的锥体外系反应症状，迟发性运动障碍（tardive dyskinesia）或迟 发性多动症，表现为不自主、有节律的刻板运动，出现口-舌-颊三联症，如吸吮、舐舌、咀嚼等。若早期发现及时停药可以恢复，但也有停药 后仍难恢复。应用胆碱受体阻断药反可使之加重。造成迟发性运动障碍的原因可能与氯丙嗪长期阻断突触后DA受体，使DA受体数目增加，即 向上调节有关。 3．过敏反应 常见皮疹、光敏性皮炎。少数患者出现肝细胞内微胆管阻塞性黄疸。也有少数患者出现急性粒细胞缺乏，应立即停药，并用 抗生素预防感染。 【急性中毒】一次吞服超大剂量（1～2克）氯丙嗪后，可发生急性中毒，出现昏睡、血压下降达休克水平，并出现心动过速、心电图异常 （P-R间期或Q-T间期延长，T波低平或倒置），应立即进行对症治疗。 【禁忌证】氯丙嗪能降低惊厥阈，诱发癫痫，有癫痫史者禁用。昏迷患者（特别是应用中枢抑制药后）禁用。伴有心血管疾病的老年患者 慎用，冠心病患者易致猝死应加注意。严重肝功能损害者禁用。 其他吩噻嗪类药物 奋乃静（perphenazine）、氟奋乃静（fluphenazine）及三氟拉嗪（trifluoperazine）是吩噻嗪类中的哌嗪衍生物，其共同特点是抗精神病 作用强，锥体外系副作用也很显著，而镇静作用弱。其中以氟奋乃静和三氟拉嗪疗效较好，最为常用，而奋乃静疗效较差。硫利达嗪 （thioridazine，甲硫达嗪）是吩噻嗪类的哌啶衍生物，疗效不及氯丙嗪，但锥体外系反应少见，而镇静作用强。各药特点见表17-2
表17-2吩噻嗪类抗精神病药作用比较 抗精神病剂量 副作用 药物 (mg日) 镇静作用 锥体外系反应 降压作用 氮丙嗪 300-800 4+ + +(肌注)+口服 氣奋乃静 1-20 + 4+ 三氟拉喽 6-20 + + 奋乃静 8-32 ++ 硫利达嗪 200-600 4+ + + +++强，++次强；+弱 二、硫杂蒽类 硫杂蒽类基本化学结构与吩噻嗪类相似，其代表药物为氯普噻吨(chlorprothixene),又名泰尔登(tardan)。其抗精神分裂症和抗幻 觉、妄想作用比氯丙嗪弱，但镇静作用强，而抗肾上腺素作用和抗胆碱作用较弱。因化学结构又与三环类抗抑郁药相似，故有较弱的抗抑郁作 用。适用于伴有焦虑或焦虑性抑郁的精神分裂症、焦虑性神经官能症、更年期抑郁症等。副作用为锥体外系反应，与氯丙嗪相似。 三、丁酰苯类 本类药物有氟哌啶醇(haloperidol),其作用及作用机制与吩噻嗪类相似。抗精神病作用及锥体外系反应均很强，镇静、降压作用弱。因 抗躁狂、抗幻觉、妄想作用显著，常用于治疗以兴奋躁动、幻觉、妄想为主的精神分裂症及躁狂症。镇吐作用较强，用于多种疾病及药物引起 的呕吐，对持续性呃逆也有效。锥体外系反应高达80%，常见急性肌张力障碍和静坐不能。大量长期应用可致心肌损伤。同类药物氟哌利多 (droperidol)作用维持时间短，临床常与镇痛药芬太尼合用作安定麻醉术。 四、其他类 五氟利多(penfluridol)为长效抗精神病药。大服后8~16小时血药浓度达峰值，128小时后，血药浓度仍为峰值的30%。一次用药后7 天，血中仍可检出。其长效原因与贮存于脂肪组织，并自其中缓慢释放入血及入脑组织有关。每周口服一次即可维持疗效。疗效与氟哌啶醇相 似，但无明显镇静作用。副作用中以锥体外系反应常见。适用于急慢性精神分裂症，尤适用于慢性患者维持与巩固疗效。同类药物尚有匹莫齐 特(pimozide),其作用维持时间较五氟利多短，每日口服一次，疗效可维持24小时. 舒必利(sulpiride)对急慢性精神分裂症有较好疗效，对长期用其他药物无效的难治病例也有一定疗效。无明显镇静作用，对植物神经系 统几无影响，不良反应少，锥体外系反应轻微。本药还有抗抑郁作用，也可用于治疗抑郁症。 氯氮平(clozapine)抗精神病作用较强，对其他药物无效的病例仍可有效，也适用于慢性精神分裂症。几无锥体外系统反应，这可能与氯 氨平有较强的抗胆碱作用有关。可引起粒细胞减少，应予警惕。 第二节抗躁狂抑郁症药 躁狂抑郁症又称情感性精神障碍(affective disorders),是一种以情感病态变化为主要症状的精神病。躁狂抑郁症表现为躁狂或抑郁两者 之一反复发作（单相型），或两者交替发作（双相型）。其病因可能与脑内单胺类功能失衡有关，但5-HT缺乏是其共同的生化基础。在此基础 上，NA功能亢进为躁狂，发作时患者情绪高涨，联想敏捷，活动增多。NA功能不足则为抑郁，表现为情绪低落，言语减少，精神、运动迟 缓、常自责自罪，甚至企图自杀。 一、抗抑郁症药 常用抗抑郁药为三环类，包括米帕明(imipramine)、地昔帕明(desipramine)阿米替林(amitriptyline)、多塞平(doxepin)等。它们 与吩噻嗪类在化学结构上的主要区别是用CH2-CH2-代替S
表17-2 吩噻嗪类抗精神病药作用比较 药 物 抗精神病剂量 (mg/日) 副 作 用 镇静作用 锥体外系反应 降压作用 氯丙嗪 300～800 +++ ++ +++（肌注）++口服 氟奋乃静 1～20 + +++ + 三氟拉嗪 6～20 + +++ + 奋乃静 8～32 ++ +++ + 硫利达嗪 200～600 +++ + ++ + + +强，+ +次强；+弱 二、硫杂蒽类 硫杂蒽类基本化学结构与吩噻嗪类相似，其代表药物为氯普噻吨（chlorprothixene），又名泰尔登（tardan）。其抗精神分裂症和抗幻 觉、妄想作用比氯丙嗪弱，但镇静作用强，而抗肾上腺素作用和抗胆碱作用较弱。因化学结构又与三环类抗抑郁药相似，故有较弱的抗抑郁作 用。适用于伴有焦虑或焦虑性抑郁的精神分裂症、焦虑性神经官能症、更年期抑郁症等。副作用为锥体外系反应，与氯丙嗪相似。 三、丁酰苯类 本类药物有氟哌啶醇（haloperidol），其作用及作用机制与吩噻嗪类相似。抗精神病作用及锥体外系反应均很强，镇静、降压作用弱。因 抗躁狂、抗幻觉、妄想作用显著，常用于治疗以兴奋躁动、幻觉、妄想为主的精神分裂症及躁狂症。镇吐作用较强，用于多种疾病及药物引起 的呕吐，对持续性呃逆也有效。锥体外系反应高达80％，常见急性肌张力障碍和静坐不能。大量长期应用可致心肌损伤。同类药物氟哌利多 （droperidol）作用维持时间短，临床常与镇痛药芬太尼合用作安定麻醉术。 四、其他类 五氟利多（penfluridol）为长效抗精神病药。大服后8～16小时血药浓度达峰值，128小时后，血药浓度仍为峰值的30％。一次用药后7 天，血中仍可检出。其长效原因与贮存于脂肪组织，并自其中缓慢释放入血及入脑组织有关。每周口服一次即可维持疗效。疗效与氟哌啶醇相 似，但无明显镇静作用。副作用中以锥体外系反应常见。适用于急慢性精神分裂症，尤适用于慢性患者维持与巩固疗效。同类药物尚有匹莫齐 特（pimozide），其作用维持时间较五氟利多短，每日口服一次，疗效可维持24小时。 舒必利（sulpiride）对急慢性精神分裂症有较好疗效，对长期用其他药物无效的难治病例也有一定疗效。无明显镇静作用，对植物神经系 统几无影响，不良反应少，锥体外系反应轻微。本药还有抗抑郁作用，也可用于治疗抑郁症。 氯氮平（clozapine）抗精神病作用较强，对其他药物无效的病例仍可有效，也适用于慢性精神分裂症。几无锥体外系统反应，这可能与氯 氮平有较强的抗胆碱作用有关。可引起粒细胞减少，应予警惕。 第二节 抗躁狂抑郁症药 躁狂抑郁症又称情感性精神障碍（affective disorders），是一种以情感病态变化为主要症状的精神病。躁狂抑郁症表现为躁狂或抑郁两者 之一反复发作（单相型），或两者交替发作（双相型）。其病因可能与脑内单胺类功能失衡有关，但5-HT缺乏是其共同的生化基础。在此基础 上，NA功能亢进为躁狂，发作时患者情绪高涨，联想敏捷，活动增多。NA功能不足则为抑郁，表现为情绪低落，言语减少，精神、运动迟 缓、常自责自罪，甚至企图自杀。 一、抗抑郁症药 常用抗抑郁药为三环类，包括米帕明（imipramine）、地昔帕明（desipramine）阿米替林（amitriptyline）、多塞平（doxepin）等。它们 与吩噻嗪类在化学结构上的主要区别是用-CH2 -CH2 -代替S
CH CH CHCH-CH.N CHCH.CILN R CH ×帕明R,=CH,R,=H 阿米皆环 地茸帕明R,=HR,=H 米帕明 【体内过程】口服吸收良好，但个体差异大。血药浓度于2~8小时达峰值，血浆12为10~20小时。广泛分布于全身各组织，以脑、肝、 肾及心肌分布较多。主要在肝代谢，基侧链、脱甲基转化为地昔帕明，后者有显著抗抑郁作用。米帕明及地昔帕明最终被氧化成无效的羟化物 或与葡萄糖醛酸结合，自尿排出。 【药理作用】 1,中枢神经系统正常人口服本药后，出现困倦、头晕、口干、视力模糊及血压稍降等。若连续用药数天，以上症状加重，并出现注意力 不集中，思维能力下降。相反，抑郁症患者连续服药后，情绪提高，精神振奋，出现明显抗抑郁作用。但米帕明起效缓慢，连续用药2~3周后 才见效，故不作应急药物应用。 米帕明抗抑郁作用机制曾经研究，早期发现利血平能引起抑郁症状，而预先给予米帕明则可防止，但若先用利血平耗竭脑内儿茶酚胺后则 无效。表明米帕明必须在脑内有儿茶酚胺贮存时，才能发挥抗抑郁作用。因而推测，米帕明可能因抑制突触前膜对NA及（或）5-HT的再摄 取，使突触间隙的NA浓度升高，促进突触传递功能而发挥抗抑郁作用。但近年出现的非典型抗抑郁药，并不抑制或仅微弱抑制NA及5HT的再 摄取（如伊普哚，iprindole),却仍有较强的抗抑郁作用。此外，米帕明虽可迅速抑制脑内单胺类递质再摄取，但抗抑郁作用的出现却需几 周之久，因此增强脑内单胺类递质的作用，只是其复杂作用机制中一个早期环节。 2.植物神经系统治疗量米帕明能阻断M胆碱受体，引起阿托品样作用。 3.心血管系统米帕明能降低血压，抑制多种心血管反射，易致心律失常，这与它抑制心肌中N八再摄取有关。此外还可以引起体位性低血 压及心动过速。心电图中T波倒置可低平。近来证明，米帕明对心肌有奎尼丁样作用，因此心血管疾病患者慎用。 【临床应用】主要用于各型抑郁症的治疗。对内源性、反应性及更年期抑郁症疗效较好，而对精神分裂症的抑郁状态疗效较差。 【不良反应】最常见的副作用为阿托品样作用的口干、便秘、视力模糊、心悸等。因易致尿潴留及升高眼内压，故前列腺肥大及青光眼患 者禁用。中枢神经方面表现为乏力、肌肉震颤。某些患者用药后可自抑制状态转为躁狂兴奋状态，剂量大时尤易发生。极少数患者出现皮疹、 粒细胞缺乏及黄疸等过敏反应。 【药物相互作用】三环类药物能增强中枢抑制药的作用以及对抗可乐定的降压作用。三环类与安坦等抗帕金森病药或抗精神病药合用，则 注意它们的抗胆碱效应可能相互增强。 其他三环类药物的作用比较见表17-3。 其他抗抑郁症药马普替林(maprotiline)能选择性抑制NA的再摄取。为广谱抗抑郁药，具有奏效快，副作用小的特点。临床用于各型抑 郁症，老年抑郁症患者尤为适用。诺米芬新(nomifensine)能显著抑制NA及DA的再摄取，而对5-HT再摄取抑制作用微弱。抗胆碱作用及心 血管作用极弱。适用于各型抑郁症，老年患者易于接受，疗效比米帕明略高或相似。此外，本药缓解抑郁患者的严重运动迟缓疗效好，这可能 与其抑制DA的再摄取有关。 表17-3三环类抗抑郁药作用比较 T12 抑制单胺类递质重摄取 药物 (h) 5-HT NA 镇静作用 抗胆碱作 米帕明 9~24 ++ ++ ++ ++ 地昔帕明 14~76 0 +++ 阿密替林 1740 +++ + +++ +++ 多塞平 8~24 弱 弱 ++ +++ 二、抗躁狂症药 抗躁狂症药(antimanic drugs)氟丙嗪、氟哌啶醇及抗癫痫药卡马西平等对躁狂症也有效。但典型抗躁狂药是锂制剂。 碳酸锂(lithium carbonate)口服吸收快而完全，2~4小时血药浓度达峰值。锂离子先分布于细胞外液，然后逐渐蓄积于细胞内。锂虽吸 收快，但通过血脑屏障进入脑组织和神经细胞需要一定时间。因此，锂盐显效较慢。主要自肾排泄，约80%由肾小球滤过的锂在近曲小管与钠 竞争重吸收，故增加钠摄入可促进其排泄，而缺钠或肾小球滤出减少时，可导致体内锂潴留，引起中毒
米帕明 【体内过程】口服吸收良好，但个体差异大。血药浓度于2～8小时达峰值，血浆t1/2为10～20小时。广泛分布于全身各组织，以脑、肝、 肾及心肌分布较多。主要在肝代谢，基侧链N脱甲基转化为地昔帕明，后者有显著抗抑郁作用。米帕明及地昔帕明最终被氧化成无效的羟化物 或与葡萄糖醛酸结合，自尿排出。 【药理作用】 1．中枢神经系统 正常人口服本药后，出现困倦、头晕、口干、视力模糊及血压稍降等。若连续用药数天，以上症状加重，并出现注意力 不集中，思维能力下降。相反，抑郁症患者连续服药后，情绪提高，精神振奋，出现明显抗抑郁作用。但米帕明起效缓慢，连续用药2～3周后 才见效，故不作应急药物应用。 米帕明抗抑郁作用机制曾经研究，早期发现利血平能引起抑郁症状，而预先给予米帕明则可防止，但若先用利血平耗竭脑内儿茶酚胺后则 无效。表明米帕明必须在脑内有儿茶酚胺贮存时，才能发挥抗抑郁作用。因而推测，米帕明可能因抑制突触前膜对NA及（或）5-HT的再摄 取，使突触间隙的NA浓度升高，促进突触传递功能而发挥抗抑郁作用。但近年出现的非典型抗抑郁药，并不抑制或仅微弱抑制NA及5-HT的再 摄取（如伊普吲哚，iprindole），却仍有较强的抗抑郁作用。此外，米帕明虽可迅速抑制脑内单胺类递质再摄取，但抗抑郁作用的出现却需几 周之久，因此增强脑内单胺类递质的作用，只是其复杂作用机制中一个早期环节。 2．植物神经系统 治疗量米帕明能阻断M胆碱受体，引起阿托品样作用。 3．心血管系统 米帕明能降低血压，抑制多种心血管反射，易致心律失常，这与它抑制心肌中NA再摄取有关。此外还可以引起体位性低血 压及心动过速。心电图中T波倒置可低平。近来证明，米帕明对心肌有奎尼丁样作用，因此心血管疾病患者慎用。 【临床应用】主要用于各型抑郁症的治疗。对内源性、反应性及更年期抑郁症疗效较好，而对精神分裂症的抑郁状态疗效较差。 【不良反应】最常见的副作用为阿托品样作用的口干、便秘、视力模糊、心悸等。因易致尿潴留及升高眼内压，故前列腺肥大及青光眼患 者禁用。中枢神经方面表现为乏力、肌肉震颤。某些患者用药后可自抑制状态转为躁狂兴奋状态，剂量大时尤易发生。极少数患者出现皮疹、 粒细胞缺乏及黄疸等过敏反应。 【药物相互作用】三环类药物能增强中枢抑制药的作用以及对抗可乐定的降压作用。三环类与安坦等抗帕金森病药或抗精神病药合用，则 注意它们的抗胆碱效应可能相互增强。 其他三环类药物的作用比较见表17-3。 其他抗抑郁症药 马普替林（maprotiline）能选择性抑制NA的再摄取。为广谱抗抑郁药，具有奏效快，副作用小的特点。临床用于各型抑 郁症，老年抑郁症患者尤为适用。诺米芬新（nomifensine）能显著抑制NA及DA的再摄取，而对5-HT再摄取抑制作用微弱。抗胆碱作用及心 血管作用极弱。适用于各型抑郁症，老年患者易于接受，疗效比米帕明略高或相似。此外，本药缓解抑郁患者的严重运动迟缓疗效好，这可能 与其抑制DA的再摄取有关。 表17-3 三环类抗抑郁药作用比较 药 物 T1/2 （h） 抑制单胺类递质重摄取 5-HT NA 镇静作用 抗胆碱作 米帕明 9～24 ++ ++ ++ ++ 地昔帕明 14～76 0 +++ + + 阿密替林 17～40 +++ + +++ +++ 多塞平 8～24 弱 弱 +++ +++ 二、抗躁狂症药 抗躁狂症药（antimanic drugs）氯丙嗪、氟哌啶醇及抗癫痫药卡马西平等对躁狂症也有效。但典型抗躁狂药是锂制剂。 碳酸锂（lithium carbonate）口服吸收快而完全，2～4小时血药浓度达峰值。锂离子先分布于细胞外液，然后逐渐蓄积于细胞内。锂虽吸 收快，但通过血脑屏障进入脑组织和神经细胞需要一定时间。因此，锂盐显效较慢。主要自肾排泄，约80％由肾小球滤过的锂在近曲小管与钠 竞争重吸收，故增加钠摄入可促进其排泄，而缺钠或肾小球滤出减少时，可导致体内锂潴留，引起中毒
治疗量锂盐对正常人精神活动几无影响，但对躁狂症发作者则有显著疗效，使言语、行为恢复正常。实验表明锂盐可抑制脑内NA及DA的 释放，并促进其再摄取，使突触间隙N八浓度降低，而产生抗躁狂作用。近来发现，锂盐能抑制肌醇磷酸酶，此酶催化磷脂酰肌醇 (phosphatidylinositol,PI)系统中三磷酸肌醇(inositol triphosphate,IP3)的脱磷酸化反应，从而阻止肌醇的生成。所以锂盐能抑制脑组织中 肌醇的生成，减少PIP2的含量。因而认为锂盐是通过干扰脑内PIP2系统第二信使的代谢，从而发挥其抗躁狂作用的 临床主要用于治疗躁狂症。对精神分裂症的兴奋躁动也有效，与抗精神病药合用疗效较好，可减少抗精神病药的剂量；同时抗精神病药还 可缓解锂盐所致恶心、呕吐等副作用。 锂盐不良反应较多，有个体差异性。用药初期有恶心、呕吐、腹泻、疲乏、肌肉无力、肢体震颜、口干、多尿。常在继续治疗1~2周内逐 渐减轻或消失。此外，尚有抗甲状腺作用，可引起甲状腺功能低下或甲状腺肿，一般无明显自觉症状，停药后可恢复。锂盐中毒主要表现为中 枢神经症状，如意识障碍、昏迷、肌张力增高、深反射亢进、共济失调、震颜及癫痫发作。静注生理盐水可加速锂的排泄。为确保用药安全， 对服用锂盐患者，应每日测定血锂浓度，当血锂高至1.5~2.0mmol/L时，应立即减量或停药. 第三节抗焦虑药 焦虑是多种精神病的常见症状，焦虑症则是一种以急性焦虑反复发作为特征的神经官能症，并伴有植物神经功能紊乱。发作时，患者多自 觉恐惧、紧张、忧虑、心悸、出冷汗、震颤及睡眠障碍等。无论是焦虑症或焦虑状态，临床多用抗焦虑药治疗。常用的为苯二氨口类（详见第 十四章)· 制剂及用法 盐酸氯丙嗪(chlorpromazine hydrochloride)一般口服量12.5~50mg/次，2次/日。肌内注射，25~50mg/次。治疗精神病宜从小剂量开 始，轻症300mg/日，重症600~800mg日，好转后逐渐减用维持量(50~100mg/日)。拒服药者用50~100mg/次，加于25%葡萄糖溶液20ml 内，缓慢静脉注射。 奋乃静(perphenazine)一般2~4mg/次，3次/日。5~10mg/次，肌内注射.治疗精神病：轻症20~30mg/日，重症40~60mg/日，分2次 肌内注射。 盐酸三氟拉嗪(trifluperazine hydrochloride)10~30mg/次，分3次服。 盐酸氟奋乃静(fluphenazine hydrochloride)2~20mg/日。 氣奋乃静癸酸酯(fluphenazine decanoate)每2周25mg,肌内注射。 氟普噻吨(chlorprothixene)轻症150mg/日，重症300~600mg/日，口服。 氟哌啶醇(haloperidol)口服2~10mg/次，3次/日，肌内注射，5mg/次。 氟哌利多(droperidol)治疗精神分裂症：10~30mg日，分1~2次，肌内注射。神经安定镇痛：每次5mg,加入芬太尼0.1mg,在2~3分 钟内缓慢静脉注入，5~6分钟内如未达一级浅麻状态，可追加半量至一倍量。麻醉前给药：手术前半小时肌内注射2.5~5mg。 盐酸米帕明(imipramine hydrochloride)25~75mg/次，3次/日。年老体弱者每日自12.5mg开始，逐渐增量。 阿米替林(amitriptyline)75~150mg/日，分3次▣服. 碳酸锂(1 ithium carbonate)由小剂量开始，0.5g/日，递增至0.9~1.8g/日，分3~4次口服
治疗量锂盐对正常人精神活动几无影响，但对躁狂症发作者则有显著疗效，使言语、行为恢复正常。实验表明锂盐可抑制脑内NA及DA的 释 放 ， 并 促 进 其 再 摄 取 ， 使 突 触 间 隙 NA 浓 度 降 低 ， 而 产 生 抗 躁 狂 作 用 。 近 来 发 现 ， 锂 盐 能 抑 制 肌 醇 磷 酸 酶 ， 此 酶 催 化 磷 脂 酰 肌 醇 （phosphatidylinositol,PI）系统中三磷酸肌醇（inositol triphosphate,IP3）的脱磷酸化反应，从而阻止肌醇的生成。所以锂盐能抑制脑组织中 肌醇的生成，减少PIP2的含量。因而认为锂盐是通过干扰脑内PIP2系统第二信使的代谢，从而发挥其抗躁狂作用的。 临床主要用于治疗躁狂症。对精神分裂症的兴奋躁动也有效，与抗精神病药合用疗效较好，可减少抗精神病药的剂量；同时抗精神病药还 可缓解锂盐所致恶心、呕吐等副作用。 锂盐不良反应较多，有个体差异性。用药初期有恶心、呕吐、腹泻、疲乏、肌肉无力、肢体震颤、口干、多尿。常在继续治疗1～2周内逐 渐减轻或消失。此外，尚有抗甲状腺作用，可引起甲状腺功能低下或甲状腺肿，一般无明显自觉症状，停药后可恢复。锂盐中毒主要表现为中 枢神经症状，如意识障碍、昏迷、肌张力增高、深反射亢进、共济失调、震颤及癫痫发作。静注生理盐水可加速锂的排泄。为确保用药安全， 对服用锂盐患者，应每日测定血锂浓度，当血锂高至1.5～2.0mmol/L时，应立即减量或停药。 第三节 抗焦虑药 焦虑是多种精神病的常见症状，焦虑症则是一种以急性焦虑反复发作为特征的神经官能症，并伴有植物神经功能紊乱。发作时，患者多自 觉恐惧、紧张、忧虑、心悸、出冷汗、震颤及睡眠障碍等。无论是焦虑症或焦虑状态，临床多用抗焦虑药治疗。常用的为苯二氮类（详见第 十四章）。 制剂及用法 盐酸氯丙嗪（chlorpromazine hydrochloride）一般口服量12.5～50mg/次，2次/日。肌内注射，25～50mg/次。治疗精神病宜从小剂量开 始，轻症300mg/日，重症600～800mg/日，好转后逐渐减用维持量（50～100mg/日）。拒服药者用50～100mg/次，加于25％葡萄糖溶液20ml 内，缓慢静脉注射。 奋乃静（perphenazine）一般2～4mg/次，3次/日。5～10mg/次，肌内注射。治疗精神病：轻症20～30mg/日，重症40～60mg/日，分2次 肌内注射。 盐酸三氟拉嗪（trifluperazine hydrochloride）10～30mg/次，分3次服。 盐酸氟奋乃静（fluphenazine hydrochloride）2～20mg/日。 氟奋乃静癸酸酯（fluphenazine decanoate）每2周25mg，肌内注射。 氟普噻吨（chlorprothixene）轻症150mg/日，重症300～600mg/日，口服。 氟哌啶醇（haloperidol）口服2～10mg/次，3次/日，肌内注射，5mg/次。 氟哌利多（droperidol）治疗精神分裂症：10～30mg/日，分1～2次，肌内注射。神经安定镇痛：每次5mg，加入芬太尼0.1mg，在2～3分 钟内缓慢静脉注入，5～6分钟内如未达一级浅麻状态，可追加半量至一倍量。麻醉前给药：手术前半小时肌内注射2.5～5mg。 盐酸米帕明（imipramine hydrochloride）25～75mg/次，3次/日。年老体弱者每日自12.5mg开始，逐渐增量。 阿米替林（amitriptyline）75～150mg/日,分3次口服。 碳酸锂（lithium carbonate）由小剂量开始，0.5g/日，递增至0.9～1.8g/日，分3～4次口服