临床实践指南
临床实践指南
临床实践指南的定义 Clinical Practice Guideline ·系统开发的多组临床指导意见，帮助医生和患者针对 特定的临床问题作出恰当处理、选择、决策适宜的卫 生保健服务 。目的：提高医疗质量、控制医疗费用 -1990年美国医学研究所
临床实践指南的定义 Clinical Practice Guideline • 系统开发的多组临床指导意见，帮助医生和患者针对 特定的临床问题作出恰当处理、选择、决策适宜的卫 生保健服务 • 目的：提高医疗质量、控制医疗费用 ------1990年美国医学研究所
临床实践指南类型 。以循证医学为基础的指南 。专家共识式声明 。诊疗常规
临床实践指南类型 • 以循证医学为基础的指南 • 专家共识式声明 • 诊疗常规
以循证医学为基础的实践指南 (Evidence-based Clinical Practice Guideline) 。内容： ·证据的综合和概括，对证据进行分级， ·如何将这一证据应用于具体病人，提出建议， 并注明建议的级别，让读者应用时可以权衡建 议的可靠性
以循证医学为基础的实践指南 (Evidence-based Clinical Practice Guideline) • 内容： • 证据的综合和概括，对证据进行分级， • 如何将这一证据应用于具体病人，提出建议， 并注明建议的级别，让读者应用时可以权衡建 议的可靠性
遴选指南主题 成立指南制定小组 循证指南的制定步珠 签署利益冲突声明 形成临床问题PICO 证据质量分级 检索合格研究 形成推荐内容和强度 综合证据 撰写和发表 (系统评价Meta) 定期更新
成立指南制定小组 形成临床问题PICO 检索合格研究 综合证据 （系统评价/Meta ） 证据质量分级 形成推荐内容和强度 撰写和发表 遴选指南主题 定期更新 签署利益冲突声明 循证指南的制定步骤
推荐级别 证据水平等级 证据来源（治疗、预防、病因） Ia 从多项随机对照研究所做同质性的系统评价 Ib 可信区间窄的单项随机对照研究 全或无效应（使用某疗法前所有病人均死亡，使用某 疗法后一些病人存活了；或使用某疗法前，一些病人 会死亡，而使用该疗法后没有死亡发生) a 从多项队列研究所做同质性系统评价 b 单个队列研究（包括低质量的RCT,如随访率<80%） “结局”性研究（指描述、解释、预测某些干预措施 B 对最终结局的作用和影响的一类研究，最终结局不同 于中间结果，主要包括生存、生命质量、疾病负担等 研究) a 从多项病例-对照研究所做同质性系统综述 b 单个的病例对照研究 C 病例分析、低质量的队列研究及病例-对照研究 D 专家意见（没有严格评价或基于基础研究）
推荐级别 证据水平等级 证据来源（治疗、预防、病因） A Ia Ib Ic 从多项随机对照研究所做同质性的系统评价 可信区间窄的单项随机对照研究 全或无效应（使用某疗法前所有病人均死亡，使用某 疗法后一些病人存活了；或使用某疗法前，一些病人 会死亡，而使用该疗法后没有死亡发生） B IIa IIb IIc 从多项队列研究所做同质性系统评价 单个队列研究（包括低质量的RCT，如随访率<80%） “结局”性研究（指描述、解释、预测某些干预措施 对最终结局的作用和影响的一类研究，最终结局不同 于中间结果，主要包括生存、生命质量、疾病负担等 研究） IIIa IIIb 从多项病例-对照研究所做同质性系统综述 单个的病例-对照研究 C IV 病例分析、低质量的队列研究及病例-对照研究 D V 专家意见（没有严格评价或基于基础研究）
Grade分级 表↑证据质量及其定义 质量等级 定义 高 未来研究几乎不可能改变现有疗效评价结果的可信度 未来研究可能对现有疗效评估有重要影响，可能改变 中 评价结果的可信度 未来研究很有可能对现有疗效评估有重要影响，改变 低 评估结果可信度的可能性较大 极低 任何疗效的评估都很不确定
Grade分级
临床实践指南的循证应步骤 1。 提出临床问题 2。用恰当的主题词（关键词、自由词）检索实践指南 3。评价指南的质量-一-AGREE评价工具 4。应用证据： 自已的患者病情是否与指南的目标人群相似？ 本医院的医疗条件及患者的经济状况如何？ 实施指南的一些障碍可以克服吗？ 患者的价值取向和意愿如何？ 5。 后效评价
临床实践指南的循证应用步骤 1. 提出临床问题 2. 用恰当的主题词（关键词、自由词）检索实践指南 3. 评价指南的质量------AGREE评价工具 4. 应用证据： • 自己的患者病情是否与指南的目标人群相似？ • 本医院的医疗条件及患者的经济状况如何？ • 实施指南的一些障碍可以克服吗？ • 患者的价值取向和意愿如何？ 5. 后效评价
临床应用指南的原则病法 原则 。为临床医师处理临床问题制定的参考性文件，非法规， 不能强制实行、照搬照抄 。为普遍性指导原则，不可能包括所有特殊临床情况 ·结合病例具体情况，制定临床措施，强调个体化治疗， 尊重患者意愿
临床应用指南的原则和方法 原则 • 为临床医师处理临床问题制定的参考性文件，非法规， 不能强制实行、照搬照抄 • 为普遍性指导原则，不可能包括所有特殊临床情况 • 结合病例具体情况，制定临床措施，强调个体化治疗， 尊重患者意愿
应用方法 。根据推荐意见强度确定临床应用 ·A级：没有禁忌症就可使用(Just do it) ·B级：在理由充分时可以使用，应随时注意 新证据的发表 ·C级、D级：具有不确定性，可用可不用 (仅供参考)，但一般没有充分不用的理由， 就应该使用
应用方法 • 根据推荐意见强度确定临床应用 • A级：没有禁忌症就可使用 (Just do it) • B级：在理由充分时可以使用，应随时注意 新证据的发表 • C级、D级：具有不确定性，可用可不用 (仅供参考)，但一般没有充分不用的理由， 就应该使用