第十一章病案书写习题 、选择题 B.《中医病证分类与代码》 C.《中医病证诊断疗效标准》 【A型题】 D.《疾病分类与代码》 下述哪项不属于对病案的恰当注释 E.《中华人民共和国药典》 A.古称诊籍 6.门诊病案和急诊病案中的各种记 B.临床工作记录 录,要求完成的时限是 C.病人的诊疗档案 A.1小时内B.2小时内 D.又称病历 C.8小时内D.24小时内 E.临床第一手资料 E.即时完成 2.《中医、中西医结合病历书写基本7.住院病历、住院记录、死亡记录完 规范(试行)》颁布于哪一年 成的时限是 A.2001年B.2002年 A.8小时内B.12小时内 C.2003年D.2004年 C.24小时内D.即时完成 E.2005年 E.事前完成 3.下述哪项不属于病案书写文字方面8.交班记录、转出记录、出院记录完 的要求内容 成时限是 A.1小时内B.3小时内 A.内容完整重点突出 B.主次分明条理清晰 C.8小时内D.即时完成 C.语句精练字迹清晰 E.事前完成 D.书写整洁无错别字 9.“死亡病例讨论记录”要求在患者 E.归纳分析综合整理 死亡什么时间内完成 4.除过敏药物名和上级医生阅改处可 A.8小时内B.12小时内 使用其他墨水外,病案其他书面文 C.3天内 D.1周内 字书写一律使用哪一种墨水和笔 E.2周内 A.红色墨水钢笔 10.住院病历在一页中间改几次需要 重新抄写 B.红色圆珠笔 A.一次B.二次C.三次 C.蓝黑墨水钢笔 D.黑色宝珠笔 D.四次E.五次 E.蓝色宝珠笔 11.当住院病历与住院记录内容不一 5.下列哪项不是中医术语和中药名称 致时,以什么为准 使用标准 A.上级医生的意见 A.《中医临床诊疗术语》 B.住院病历 C.检验报告
1 第十一章 病案书写习题 一、选择题 【A1型题】 1.下述哪项不属于对病案的恰当注释 A.古称诊籍 B.临床工作记录 C.病人的诊疗档案 D.又称病历 E.临床第一手资料 2.《中医、中西医结合病历书写基本 规范（试行）》颁布于哪一年 A.2001 年 B.2002 年 C.2003 年 D.2004 年 E.2005 年 3.下述哪项不属于病案书写文字方面 的要求内容 A.内容完整重点突出 B.主次分明条理清晰 C.语句精练字迹清晰 D.书写整洁无错别字 E.归纳分析综合整理 4.除过敏药物名和上级医生阅改处可 使用其他墨水外，病案其他书面文 字书写一律使用哪一种墨水和笔 A.红色墨水钢笔 B.红色圆珠笔 C.蓝黑墨水钢笔 D.黑色宝珠笔 E.蓝色宝珠笔 5.下列哪项不是中医术语和中药名称 使用标准 A.《中医临床诊疗术语》 B.《中医病证分类与代码》 C.《中医病证诊断疗效标准》 D.《疾病分类与代码》 E.《中华人民共和国药典》 6.门诊病案和急诊病案中的各种记 录，要求完成的时限是 A.1 小时内 B.2 小时内 C.8 小时内 D.24 小时内 E.即时完成 7.住院病历、住院记录、死亡记录完 成的时限是 A.8 小时内 B.12 小时内 C.24 小时内 D.即时完成 E.事前完成 8.交班记录、转出记录、出院记录完 成时限是 A.1 小时内 B.3 小时内 C.8 小时内 D.即时完成 E.事前完成 9．“死亡病例讨论记录”要求在患者 死亡什么时间内完成 A.8 小时内 B.12 小时内 C.3 天内 D.1 周内 E.2 周内 10.住院病历在一页中间改几次需要 重新抄写 A.一次 B.二次 C.三次 D.四次 E.五次 11.当住院病历与住院记录内容不一 致时，以什么为准 A.上级医生的意见 B.住院病历 C.检验报告
D.住院记录 C.胃气上逆证 E.会诊意见 D.久痛入络证 12.按现行法规规定,门诊病历和住院 E.脾肾阳虚证 病历保存的年限分别是 18.现病史不包括下列哪项 A.5年,10年 A.起病情况B.现在症状 B.10年,15年 C.诊疗经过D.病情演变 C.15年,30年 E.既往状况 D.20年,35年 19.下列哪项不属个人史 E.25年,40年 A.生活与工作情况 13.下列哪项属于诊断的正确表述 B.出生地及迁徙区 A.初步意见B.印象 C.患过哪些疾病 C.初步诊断D.拟诊 D.居住环境和条件 E.××症待查 E.烟酒嗜好程度 4.下列关于主诉的表述哪项是不恰20.下列哪项不属婚育史 当的 A.结婚年龄B.初潮年龄 A.高热,身目发黄4天 C.闭经年龄D.配偶情况 B.身、目、尿发黄,右肋疼痛4 E.子女情况 天 【A2型题】 C.恶寒发热3天,加剧1天 D.恶寒发热无汗1天 21.首次病程记录、手术记录、转入记 E.反复咳喘30年,发热、气喘5录、接班记录、会诊记录等书写的 天 限时要求是 15.现病史与既往史划分的依据是 A.1小时内B.12小时内 A.以主诉所述主症为准 C.即时完成D.事前完成 B.以主诉所记时间为准 E.24小时内 C.以主诉症状加重为准 22.“病案首页”实行按科室(或病区) D.以主诉所述主症为准 签署首页制度,要求在出院后什么 E.以主诉所定主症及时间为准 时限完成 16.下列哪项不属病名诊断 A.1天内B.2天内 A.黄疸B.疟疾 C.5天内D.1周内 C.感冒D.麻疹 E.2周内 E.湿热痢疾 23.患者就诊时最感痛苦或迫切需要 17.下列哪项不属证名诊断 医生解除的症状和体征及其持续 A.脾气亏虚证 时间,是指 B肝气郁结证 A.主症 主诉
2 D.住院记录 E.会诊意见 12.按现行法规规定，门诊病历和住院 病历保存的年限分别是 A.5 年， 10 年 B.10 年，15 年 C.15 年，30 年 D.20 年，35 年 E.25 年，40 年 13.下列哪项属于诊断的正确表述 A.初步意见 B.印象 C.初步诊断 D.拟诊 E.××症待查 14.下列关于主诉的表述哪项是不恰 当的 A.高热，身目发黄 4 天 B.身、目、尿发黄，右肋疼痛 4 天 C.恶寒发热 3 天,加剧 1 天 D.恶寒发热无汗 1 天 E.反复咳喘 30 年,发热、气喘 5 天 15.现病史与既往史划分的依据是 A.以主诉所述主症为准 B.以主诉所记时间为准 C.以主诉症状加重为准 D.以主诉所述主症为准 E.以主诉所定主症及时间为准 16.下列哪项不属病名诊断 A.黄疸 B.疟疾 C.感冒 D.麻疹 E.湿热痢疾 17.下列哪项不属证名诊断 A.脾气亏虚证 B.肝气郁结证 C.胃气上逆证 D.久痛入络证 E.脾肾阳虚证 18.现病史不包括下列哪项 A.起病情况 B.现在症状 C.诊疗经过 D.病情演变 E.既往状况 19.下列哪项不属个人史 A.生活与工作情况 B.出生地及迁徙区 C.患过哪些疾病 D.居住环境和条件 E.烟酒嗜好程度 20.下列哪项不属婚育史 A.结婚年龄 B.初潮年龄 C.闭经年龄 D.配偶情况 E.子女情况 【A2型题】 21.首次病程记录、手术记录、转入记 录、接班记录、会诊记录等书写的 限时要求是 A.1 小时内 B.12 小时内 C.即时完成 D.事前完成 E.24 小时内 22.“病案首页”实行按科室（或病区） 签署首页制度，要求在出院后什么 时限完成 A.1 天内 B.2 天内 C.5 天内 D.1 周内 E.2 周内 23.患者就诊时最感痛苦或迫切需要 医生解除的症状和体征及其持续 时间，是指 A.主症 B.主诉
C.现病史D.个人史 E.齿龈 E.既往史 30.需检查其柔软与紧张,有无压痛与 24.体温、脉搏、呼吸、血压属于体格反跳痛、拒按与喜按的受检部位是 检查的什么内容 A.胸部触诊B.胸部视诊 A.整体情况B.生命体征 C.腹部触诊D.腹部视诊 C.全身情况D.体格检查 E.腹部叩诊 E.特殊检查 25.望神、望形、望态、鼾声、嗅味 【B型题】 舌诊、脉诊等属于体格检查的何种 A大病历、入院病历 范围 B.入院录、入院志 A.生命体征B.望诊范围 C.病程日志、治疗过程 C.闻诊范围D.整体情况 D.病程总结、病历小结 E.切诊范围 E.转出志、转出病历 26.当某一阳性体征出现时,需要详细 31.阶段小结不准使用的不规范名称 记录其大小、活动度、部位、数目、 压痛、质地等,该体征是指 32.住院病历不准使用的不规范名称 A.皮肤肿块B.腹部肿块 是 C.颈部肿块D.头部肿块 33.住院记录不准使用的不规范名称 E.颈部瘰疬 27.需要详细检查其色泽、纹理、弹性 A.21项B.22项 温度、汗液、斑疹、疮疡、疤痕 C.23项D.24项 血管征、蜘蛛痣、色素沉着等的是 E.25项 A.皮肤B.粘膜 34.住院期间病案的内容共有多少项 C.头部D.腹部 35.出院后病案的内容共有多少项 E.皮肤粘膜 A.入院12小时内 28.需要注意有无出血、水肿、苍白 B.入院24小时内 充血、滤泡的受检部位是 C.患者就诊当时 A.眼睑B.结膜 D.入院48小时内 C.眼球D.巩膜 E.出院前24小时 E.瞳孔 36.门诊病案应何时完成 29.需重点观察其色泽、有无肿胀、溢 37.住院记录应何时完成 脓、出血、铅线、萎缩等的受检部 位是 【X型题】 A.口唇B.乳头 38.病案的重要作用体现在 C.牙齿D.口腔粘膜 A.是复诊、转诊、会诊的依据
3 C.现病史 D.个人史 E.既往史 24.体温、脉搏、呼吸、血压属于体格 检查的什么内容 A.整体情况 B.生命体征 C.全身情况 D.体格检查 E.特殊检查 25.望神、望形、望态、鼾声、嗅味、 舌诊、脉诊等属于体格检查的何种 范围 A.生命体征 B.望诊范围 C.闻诊范围 D.整体情况 E.切诊范围 26.当某一阳性体征出现时，需要详细 记录其大小、活动度、部位、数目、 压痛、质地等，该体征是指 A.皮肤肿块 B.腹部肿块 C.颈部肿块 D.头部肿块 E.颈部瘰疬 27.需要详细检查其色泽、纹理、弹性、 温度、汗液、斑疹、疮疡、疤痕、 血管征、蜘蛛痣、色素沉着等的是 A.皮肤 B.粘膜 C.头部 D.腹部 E.皮肤粘膜 28.需要注意有无出血、水肿、苍白、 充血、滤泡的受检部位是 A.眼睑 B.结膜 C.眼球 D.巩膜 E.瞳孔 29.需重点观察其色泽、有无肿胀、溢 脓、出血、铅线、萎缩等的受检部 位是 A.口唇 B.乳头 C.牙齿 D.口腔粘膜 E.齿龈 30.需检查其柔软与紧张，有无压痛与 反跳痛、拒按与喜按的受检部位是 A.胸部触诊 B. 胸部视诊 C.腹部触诊 D. 腹部视诊 E.腹部叩诊 【B 型题】 A.大病历、入院病历 B.入院录、入院志 C.病程日志、治疗过程 D.病程总结、病历小结 E.转出志、转出病历 31.阶段小结不准使用的不规范名称 是 32.住院病历不准使用的不规范名称 是 33.住院记录不准使用的不规范名称 是 A.21 项 B.22 项 C.23 项 D.24 项 E.25 项 34.住院期间病案的内容共有多少项 35.出院后病案的内容共有多少项 A.入院 12 小时内 B.入院 24 小时内 C.患者就诊当时 D.入院 48 小时内 E.出院前 24 小时 36.门诊病案应何时完成 37.住院记录应何时完成 【X 型题】 38.病案的重要作用体现在 A.是复诊、转诊、会诊的依据
B.是解决医疗纠纷、判定法律责任、二、名词解释 医疗保险核算的依据 C.促进了医疗、保健、教学、科研1.病案 及医院管理的水平 2.急诊病案 D.体现了医生的技术业务,工作质3.主诉 量、科学作风和文化修养水平 4现病史 E.对培养学生独立分析和解决实际 5.既往史 问题的能力大有帮助 6.生命体征 39.中医病案书写的要求有 A.要按四诊系统检查顺序记录 三、填空题 B.症状体征描述详细完整,重点突 1.病案的重要意义是,对 出,主次分明,条理清晰。 和医院管 C.病证名称诊断标准规范 理起着重要的促进作用。 D.语句精练,字迹清楚,书写整洁2.除病案首页的过敏药物名称和上级 E.记录全面、准确、及时 医生阅改病案时使用红色墨水笔外, 40.主诉的诊断学意义体现在 其他书面文字书写一律使用 A.为确定主症提供范围和依据 和 墨水。 B.确定病情的轻重缓急及救治原 3.病案中每页均应填写患者姓名、 则 号和号 C.确定询问及检查的主次和顺序 4住院医师负责阅改 主治 D.是辨别病种、病位、病性的主要 医师负责阅改 并负责病 依据 案质量。 E.是界定现病史与既往史的依据 5.住院病历归档后应将所有检验报告 41.主诉的书写要求有 单粘贴在专用纸上,用红色铅笔 A.只能由症状和体征组成 斜线封档。 B.是患者最感痛苦的症状1--3 6.过敏史主要记录致敏 和 个 的名称及其表现。 C.主诉的时间要准确清楚 D.其症状的部位、性质、程度要描 7.生命体征检查的内容是 等 述清楚 8.住院期间病案内容共22项,其前5 E.应是精练的医学术语 项排列顺序依次是_、 42.中医病历“诊断”的内容有 和住院记录等。 A.中医病名B.中医证名 9.出院后病案内容共25项,其前5 C.体检资料D.西医病名 项排列顺序依是 E.疾病证明 出院记录或死亡记录
4 B.是解决医疗纠纷、判定法律责任、 医疗保险核算的依据 C.促进了医疗、保健、教学、科研 及医院管理的水平 D.体现了医生的技术业务，工作质 量、科学作风和文化修养水平 E.对培养学生独立分析和解决实际 问题的能力大有帮助 39.中医病案书写的要求有 A.要按四诊系统检查顺序记录 B.症状体征描述详细完整，重点突 出，主次分明，条理清晰。 C.病证名称诊断标准规范 D.语句精练，字迹清楚，书写整洁 E.记录全面、准确、及时 40.主诉的诊断学意义体现在 A.为确定主症提供范围和依据 B.确定病情的轻重缓急及救治原 则 C.确定询问及检查的主次和顺序 D.是辨别病种、病位、病性的主要 依据 E.是界定现病史与既往史的依据 41.主诉的书写要求有 A.只能由症状和体征组成 B.是患者最感痛苦的症状 1--3 个 C.主诉的时间要准确清楚 D.其症状的部位、性质、程度要描 述清楚 E.应是精练的医学术语 42.中医病历“诊断”的内容有 A.中医病名 B.中医证名 C.体检资料 D.西医病名 E.疾病证明 二、名词解释 1.病案 2.急诊病案 3.主诉 4.现病史 5.既往史 6.生命体征 三、填空题 1.病案的重要意义是，对 、 、 、 和医院管 理起着重要的促进作用。 2.除病案首页的过敏药物名称和上级 医生阅改病案时使用红色墨水笔外， 其他书面文字书写一律使用 和 墨水。 3.病案中每页均应填写患者姓名、 号和 号。 4.住院医师负责阅改 ，主治 医师负责阅改 ，并负责病 案质量。 5.住院病历归档后应将所有检验报告 单粘贴在专用纸上，用红色铅笔 斜线封档。 6.过敏史主要记录致敏 和 的名称及其表现。 7.生命体征检查的内容是 、 、 、 等。 8.住院期间病案内容共 22 项，其前 5 项排列顺序依次是 、 、 和住院记录等。 9. 出院后病案内容共 25 项，其前 5 项排列顺序依是 、 、 出院记录或死亡记录、
住院病历等。 项有哪些? 10.病程记录的要求是:入院及手术后4.试述急救记录的九项内容及排序顺 的前3天,至少每日记录 次;危急重症患者,应 记录;5.张某,男,35岁。患者前天因吃火 病情稳定者每周至少记录 锅且饮烧酒半斤,次日腹痛腹泻, 次 口服黄连素、痢特灵等药未效。昨 11.病情要点包括:重要病史、 晚诸症加重,现腹痛腹泻,日十余 实验室检查结果。 次,泻黄褐色稀水且不爽,脘腹痞 12.家庭史要求记录 及与本人 胀,纳呆,恶心呕吐,肢体困倦 生活有密切关系亲属的 舌红苔黄腻,脉濡数。写出主诉、 证候分析、辨病辨证依据、病名诊 断、证名诊断。 四、简答题 6.赵某,女,38岁。6月前食欲下降, 1病案重要的管理学意义体现在哪些急/·面目及下肢浮肿,心悸气 急。1个月以来,下肢明显水肿,小 方面? 便不利,不能平卧。脘腹胀满,颈 2.病案对临床医疗和医务工作者的重 脉怒张,心悸气急加重。畏寒,四 要作用是什么? 肢欠温,舌淡胖,苔薄腻,脉弦滑。 3.病案书写通则包括哪四个方面? 写出主诉、证候分析、辨病辨证依 4.主诉书写的注意事项及要求有哪 据、病名诊断、证名诊断,试拟出 些? 治法、方药。 5.中医证名诊断的注意事项有哪些 6.既往史包括哪些内容? 7.住院病历的个人史应包括哪些内 8.月经史的内容及其书写格式如何 9.首次病程记录的主要内容有哪些? 10.病程记录的要求有哪些? 五、论述题及病案分析 1.试述主诉的确定有哪些重要的诊断 学意义? 2.试述现病史的书写要求及注意事 项。 3.试述中医病名、证名诊断的注意事
5 住院病历等。 10.病程记录的要求是：入院及手术后 的前 3 天，至少每日记录 次；危急重症患者，应 记录； 病情稳定者每周至少记录 次。 11.病情要点包括：重要病史、 、 、实验室检查结果。 12.家庭史要求记录 及与本人 生活有密切关系亲属的 与 。 四、简答题 1.病案重要的管理学意义体现在哪些 方面？ 2.病案对临床医疗和医务工作者的重 要作用是什么？ 3.病案书写通则包括哪四个方面？ 4.主诉书写的注意事项及要求有哪 些？ 5.中医证名诊断的注意事项有哪些？ 6.既往史包括哪些内容？ 7.住院病历的个人史应包括哪些内 容？ 8.月经史的内容及其书写格式如何？ 9.首次病程记录的主要内容有哪些？ 10.病程记录的要求有哪些？ 五、论述题及病案分析 1.试述主诉的确定有哪些重要的诊断 学意义？ 2.试述现病史的书写要求及注意事 项。 3.试述中医病名、证名诊断的注意事 项有哪些？ 4.试述急救记录的九项内容及排序顺 序。 5.张某，男，35 岁。患者前天因吃火 锅且饮烧酒半斤，次日腹痛腹泻， 口服黄连素、痢特灵等药未效。昨 晚诸症加重，现腹痛腹泻，日十余 次，泻黄褐色稀水且不爽，脘腹痞 胀，纳呆，恶心呕吐，肢体困倦， 舌红苔黄腻，脉濡数。写出主诉、 证候分析、辨病辨证依据、病名诊 断、证名诊断。 6.赵某，女，38 岁。6 月前食欲下降， 腹胀满，面目及下肢浮肿，心悸气 急。1 个月以来，下肢明显水肿，小 便不利，不能平卧。脘腹胀满，颈 脉怒张，心悸气急加重。畏寒，四 肢欠温，舌淡胖，苔薄腻，脉弦滑。 写出主诉、证候分析、辨病辨证依 据、病名诊断、证名诊断，试拟出 治法、方药
4现病史:指当前所患病证的状 参考答案 况,包括本次发病,演变与诊治的全 过程,以及就诊当时的全部自觉症 选择题 状。 [A,型题] 5.既往史:是指患者过去(即本 次发病以前的)健康和疾病的状况 1.E2.B3.E4.C5.D 6.生命体征:一般将人的体温 6.E7.C8.E9.D10.C 脉搏、呼吸、血压测量质称为生命体 11.D12.C13.E14.D15.E 征 16.E17.D18.E19.C20.E 、填空题 [A2型题] 医疗保健教学科研 21.C22.E23.B24.B25.D 2.钢笔蓝黑色 26.E27.E28.B29.E30.C 3.病案页序 4.住院病历住院记录 [B型题] 5.左低右高 31.C32.A33.B34.B35.E 6.药物食物 36.C37.B 7.体温呼吸脉搏血压 8.体温单长期医嘱单 [X型题] 临时医嘱单住院病历 9.目录病案首页住院证 38. ABCDE 39. ABCDE 10.1随时 40. ABCDE 41. ABCDE 11.生命体征症状体征 42. ABD 12.直系亲属健康状况 患病情况 二、名词解释 四、简答题 1.病案:又称病历。是医务工作 者的临床工作记录,是病人的诊疗档 1.病案作为第一手信息资料,对 案 医疗、保健、教学、科研、医院管理 急诊病案:是指患者在急诊就 方面起着重要作用。同时又为解决医 诊和急诊留观期间的全部诊疗资料。 疗纠纷、判定法律责任、医疗保险核 3.主诉:是患者就诊时最感痛苦 算提供原始资料的重要依据。 或迫切需要医生解除的症状或体征 2.病案是病人的诊疗挡案,是正 及其持续时间。 确诊断和治疗的文字依据:是复诊 6
6 参 考 答 案 一、选择题 [A1型题] 1.E 2.B 3.E 4.C 5.D 6.E 7.C 8.E 9.D 10.C 11.D 12.C 13.E 14.D 15.E 16.E 17.D 18.E 19.C 20.E [A2型题] 21.C 22.E 23.B 24.B 25.D 26.E 27.E 28.B 29.E 30.C [B 型题] 31.C 32.A 33.B 34.B 35.E 36.C 37.B [X 型题] 38.ABCDE 39.ABCDE 40.ABCDE 41.ABCDE 42.ABD 二、名词解释 1.病案：又称病历。是医务工作 者的临床工作记录，是病人的诊疗档 案。 2.急诊病案：是指患者在急诊就 诊和急诊留观期间的全部诊疗资料。 3.主诉：是患者就诊时最感痛苦 或迫切需要医生解除的症状或体征 及其持续时间。 4.现病史：指当前所患病证的状 况，包括本次发病，演变与诊治的全 过程，以及就诊当时的全部自觉症 状。 5.既往史：是指患者过去（即本 次发病以前的）健康和疾病的状况。 6.生命体征：一般将人的体温、 脉搏、呼吸、血压测量质称为生命体 征。 三、填空题 1.医疗 保健 教学 科研 2.钢笔 蓝黑色 3.病案 页序 4.住院病历 住院记录 5.左低右高 6.药物 食物 7.体温 呼吸 脉搏 血压 8.体温单 长期医嘱单 临时医嘱单 住院病历 9.目录 病案首页 住院证 10.1 随时 2 11.生命体征 症状体征 12.直系亲属 健康状况 患病情况 四、简答题 1.病案作为第一手信息资料，对 医疗、保健、教学、科研、医院管理 方面起着重要作用。同时又为解决医 疗纠纷、判定法律责任、医疗保险核 算提供原始资料的重要依据。 2.病案是病人的诊疗挡案，是正 确诊断和治疗的文字依据；是复诊
转诊、会诊的重要依据;也是考察医 方药,对调摄、护理、生活起居宜忌 务工作者技术水平、工作质量、科学 的具体要求。 作风和文化素养的重要依据 10.要求及时、准确、详细、文 3.包括文字、格式、用语书写要 字清晰简练、重点突出、讨论深入 求;病案的书写时限;病案的阅批; 入院及手术后的前3天,至少每日记 其他要求等四个方面。 录1次。危急重症患者,应随时记录。 4.主诉只能写症状或体征,而不 病情稳定者每周至少记录2次。一律 能用诊断代替;主诉是患者最痛苦的 按时间、内容、签名顺序书写。 症状、体征、只允许1~3个;主诉 的时间界定要准确清楚:准确描述主五、论述题及病案分析 症的确切部位、性质和程度;主诉应 是精练的医学术语而不是俗话。 1.主诉是调查、认识、分析、处 5.证名诊断一般应将病位、病性 理疾病的重要线索。其诊断学意义在 综合为一个完整的名称;有多个疾病 于:①为确定主症提供范围和依据 存在时,不宜每个病后列一证名,应 ②可提示病情的轻重缓急及救治原 力求一证全部概括;证名不能只有病 则;③确定问诊和检査的主次和顺 位而无病性,同时不能将病机分析术 序;④是确定病种和辨病位、病性的 语作为证名。 主要依据;⑤是界定现病史和既往史 6.包括既往健康状况,患过哪些 书写内容的依据 疾病,预防、接种、手术、外伤、中 2.总体要求是系统、完整、准确 毒及输血史等 详实。具体要求是:①发病原因和诱 7.患者的出生地和经历地;居住 因,发病缓急要确切。描述主症出现、 环境和条件;生活及饮食习惯,烟酒 加重、发展的时间范围(病发1年以 嗜好程度,性格特点与人际关系;过 上要精确到旬或周;1月以内者精确 去及目前的职业及工作情况;其他重 到天;1天以内者精确到时或分)。 要个人史。 ②入院前在其他医院的检查、诊断、 8.包括月经初潮年龄,每次行经 治疗要详记(医院写全称)。③现在 天数,经期间隔天数,闭经年龄或末 症状要书写清楚,可围绕主症、伴随 次月经时间。其书写格式为: 症并结合“十问”内容进行书写。 3.使用中医病名和证名,不得以 月经初每次行经天数闭经年龄或 潮年龄经期间隔天数末次月绮时间 西医病名代替,不能限于教材列举的 9.①一般项目:姓名、性别、年 病证名,而应以《中医临床诊疗术语》 龄、主诉、入院时间、入院途径。②为据;病名和证名必须分别书写,不 病情要点:重要病史、生命体征、症 得将病、证名合而为一进行诊断;若 状体征、检验报告。③入院诊断。④ 有几种病共存,应按重、急、本科的 诊疗计划:目前的诊疗措施、治法、 优先,次要的、慢性的、他科的在后
7 转诊、会诊的重要依据；也是考察医 务工作者技术水平、工作质量、科学 作风和文化素养的重要依据。 3.包括文字、格式、用语书写要 求；病案的书写时限；病案的阅批； 其他要求等四个方面。 4.主诉只能写症状或体征，而不 能用诊断代替；主诉是患者最痛苦的 症状、体征、只允许 1～3 个；主诉 的时间界定要准确清楚；准确描述主 症的确切部位、性质和程度；主诉应 是精练的医学术语而不是俗话。 5.证名诊断一般应将病位、病性 综合为一个完整的名称；有多个疾病 存在时，不宜每个病后列一证名，应 力求一证全部概括；证名不能只有病 位而无病性，同时不能将病机分析术 语作为证名。 6.包括既往健康状况，患过哪些 疾病，预防、接种、手术、外伤、中 毒及输血史等。 7.患者的出生地和经历地；居住 环境和条件；生活及饮食习惯，烟酒 嗜好程度，性格特点与人际关系；过 去及目前的职业及工作情况；其他重 要个人史。 8.包括月经初潮年龄，每次行经 天数，经期间隔天数，闭经年龄或末 次月经时间。其书写格式为： 月经初 每次行经天数 闭经年龄或 潮年龄 经期间隔天数 末次月经时间 9.①一般项目：姓名、性别、年 龄、主诉、入院时间、入院途径。② 病情要点：重要病史、生命体征、症 状体征、检验报告。③入院诊断。④ 诊疗计划：目前的诊疗措施、治法、 方药，对调摄、护理、生活起居宜忌 的具体要求。 10.要求及时、准确、详细、文 字清晰简练、重点突出、讨论深入。 入院及手术后的前 3 天，至少每日记 录 1 次。危急重症患者，应随时记录。 病情稳定者每周至少记录 2 次。一律 按时间、内容、签名顺序书写。 五、论述题及病案分析 1.主诉是调查、认识、分析、处 理疾病的重要线索。其诊断学意义在 于：①为确定主症提供范围和依据； ②可提示病情的轻重缓急及救治原 则；③确定问诊和检查的主次和顺 序；④是确定病种和辨病位、病性的 主要依据；⑤是界定现病史和既往史 书写内容的依据。 2.总体要求是系统、完整、准确、 详实。具体要求是：①发病原因和诱 因，发病缓急要确切。描述主症出现、 加重、发展的时间范围（病发 1 年以 上要精确到旬或周；1 月以内者精确 到天；1 天以内者精确到时或分）。 ②入院前在其他医院的检查、诊断、 治疗要详记（医院写全称）。③现在 症状要书写清楚，可围绕主症、伴随 症并结合“十问”内容进行书写。 3.使用中医病名和证名，不得以 西医病名代替，不能限于教材列举的 病证名，而应以《中医临床诊疗术语》 为据；病名和证名必须分别书写，不 得将病、证名合而为一进行诊断；若 有几种病共存，应按重、急、本科的 优先，次要的、慢性的、他科的在后
的顺序分行排列;对某病不能当即诊 脾证。 断时,可用“××症待查”、“××病 6.主诉一一浮肿心悸半年,加剧 待排”、“××?”等诊断,一经确诊 月。证侯分析一一浮肿为主症,伴 立即更正,而不用“初步意见”、“印 小便不利,下肢明显水肿,说明水液 象”、“拟诊”“初步诊断”等名称; 内停无疑;病久畏冷,四肢不温、舌 证名诊断应是病位、病性的完全综 淡胖,乃阳虚之见症;心悸、气喘、 合,多种病存在时,应力求一证概括 颈脉怒张、不能平卧,是心阳不振, 全貌,不能将病机分析术语作为证 肺失宣肃,气血运行不畅之征;食少, 名,如久痛入络。 脘腹胀满,四肢欠温,是脾阳受损, 4.①一般项目,送诊者姓名及与 运化失职之症;苔薄腻,脉弦滑亦为 患者的关系。②就诊时主诉、生命体 水停之证。辨病辨证依据一一水肿7 征及阳性体征。③中、西医诊断。④ 个月,病程较长,伴阳虚见症,应属 化验结果,抢救计划。⑤抢救措施及 阴水。其病位涉及心、脾、肺三脏, 使用方法、执行时间及实施后病情变病性为阳虚、水液内停,故总的病机 化。⑥详记用药名称、用量、途经及 为心脾阳气亏虚、水液内停泛溢。病 速度;医嘱执行时间。⑦上级医生及 名诊断一一水肿(阴水)。证名诊断 会诊医生意见及时间。⑧与家属谈话 阳虚水泛证。治法一一温阳利 内容,患者家属对诊疗的意见及家属 水。方药—一真武汤加减。 签字。⑨记录参加抢救人员的名单, 主持抢救医师签名及记录医师签名。 5.主诉一一腹痛腹泻2天,加重 (廖福义) 1天。证候分析一一患者病起因吃火 锅过饮烈酒,加之饮食不洁。过食辛 辣肥甘,饮食不洁,湿热内生,损伤 脾胃,健运失司,故见脘腹痞胀,纳 呆,恶心呕吐;湿热下注大肠。故见 腹痛腹泻,日十余次,泻下黄褐色稀 水且大便不爽;肢体困倦,舌红苔黄 腻,脉濡数均为湿热内蕴之征。辨病 辨证依据一一本案有过食辛辣肥甘 的病因,虽腹泻,但无里急后重及红 白粘冻,不属痢疾而为泄泻;以症状 体征看,病位在脾胃大肠,病性为湿 热内蕴并下注无疑,病势较急。病名 诊断一一泄泻。证名诊断一一湿热蕴
8 的顺序分行排列；对某病不能当即诊 断时，可用“××症待查”、“××病 待排”、“××？”等诊断，一经确诊 立即更正，而不用“初步意见”、“印 象”、“拟诊”、“初步诊断”等名称； 证名诊断应是病位、病性的完全综 合，多种病存在时，应力求一证概括 全貌，不能将病机分析术语作为证 名，如久痛入络。 4.①一般项目，送诊者姓名及与 患者的关系。②就诊时主诉、生命体 征及阳性体征。③中、西医诊断。④ 化验结果，抢救计划。⑤抢救措施及 使用方法、执行时间及实施后病情变 化。⑥详记用药名称、用量、途经及 速度；医嘱执行时间。⑦上级医生及 会诊医生意见及时间。⑧与家属谈话 内容，患者家属对诊疗的意见及家属 签字。⑨记录参加抢救人员的名单， 主持抢救医师签名及记录医师签名。 5.主诉——腹痛腹泻 2 天，加重 1 天。证候分析——患者病起因吃火 锅过饮烈酒，加之饮食不洁。过食辛 辣肥甘，饮食不洁，湿热内生，损伤 脾胃，健运失司，故见脘腹痞胀，纳 呆，恶心呕吐；湿热下注大肠。故见 腹痛腹泻，日十余次，泻下黄褐色稀 水且大便不爽；肢体困倦，舌红苔黄 腻，脉濡数均为湿热内蕴之征。辨病 辨证依据——本案有过食辛辣肥甘 的病因，虽腹泻，但无里急后重及红 白粘冻，不属痢疾而为泄泻；以症状 体征看，病位在脾胃大肠，病性为湿 热内蕴并下注无疑，病势较急。病名 诊断——泄泻。证名诊断——湿热蕴 脾证。 6.主诉——浮肿心悸半年，加剧 1 月。证侯分析——浮肿为主症，伴 小便不利，下肢明显水肿，说明水液 内停无疑；病久畏冷，四肢不温、舌 淡胖，乃阳虚之见症；心悸、气喘、 颈脉怒张、不能平卧，是心阳不振， 肺失宣肃，气血运行不畅之征；食少， 脘腹胀满，四肢欠温，是脾阳受损， 运化失职之症；苔薄腻，脉弦滑亦为 水停之证。辨病辨证依据——水肿 7 个月，病程较长，伴阳虚见症，应属 阴水。其病位涉及心、脾、肺三脏， 病性为阳虚、水液内停，故总的病机 为心脾阳气亏虚、水液内停泛溢。病 名诊断——水肿（阴水）。证名诊断 ——阳虚水泛证。治法——温阳利 水。方药——真武汤加减。 (廖福义)