PBL教学黄疸待诊 四川大学华西医院 感染性疾病中心
PBL教学 黄疸待诊 四川大学华西医院 感染性疾病中心
基本资料 口平措**,男性,17+岁,学生,藏族 口入院日期:2013.01.24 口入院诊断:黄疸原因待查
基 本 资 料 平措**，男性，17+岁，学生，藏族 入院日期：2013.01.24 入院诊断：黄疸原因待查
主诉 口皮肤巩膜黄染17+年
主 诉 皮肤巩膜黄染17+年
现病史 患者17+年前出生后出现全身皮肤巩膜黄染,伴小便色黄,无 乏力、厌油、纳差,无皮肤瘙痒,无腹痛、腹胀,无陶土样大便等 其他不适,未予重视,未于医院正规诊治。2+年前患者皮肤巩膜 黄染较前有所加重,以劳累后明显,休息后好转,伴全身乏力,偶 有厌油、恶心,曾就诊于西藏当地医院,具体诊治不详,症状均无 明显好转,现患者为求进一步诊治入我院。 患者自患病以来精神、饮食、睡眠尚可,大便正常,小便色黄
现 病 史 患者17+年前出生后出现全身皮肤巩膜黄染，伴小便色黄，无 乏力、厌油、纳差，无皮肤瘙痒，无腹痛、腹胀，无陶土样大便等 其他不适，未予重视，未于医院正规诊治。2+年前患者皮肤巩膜 黄染较前有所加重，以劳累后明显，休息后好转，伴全身乏力，偶 有厌油、恶心，曾就诊于西藏当地医院，具体诊治不详，症状均无 明显好转，现患者为求进一步诊治入我院。 患者自患病以来精神、饮食、睡眠尚可，大便正常，小便色黄
既往史、个人史、家族史 口无酗酒史 口无特殊药物使用史 口家族中无类似患者
既往史、个人史、家族史 无酗酒史 无特殊药物使用史 家族中无类似患者
体格检查 口T:367C,P:82次/分,R:20次分,BP:117/73mHg 口神志清楚,慢性病容,皮肤巩膜重度黄染,全身浅表淋巴结 未扪及肿大 口颈静脉正常,心肺查体阴性 口腹部外形正常,全腹软,无压痛及反跳痛,腹部未触及包块, 肝脏肋下未触及,脾脏肋下未触及 口神经系统查体阴性,双下肢无水肿
体 格 检 查 T: 36.7oC，P: 82次/分，R: 20次/分，BP : 117/73mmHg 神志清楚，慢性病容，皮肤巩膜重度黄染，全身浅表淋巴结 未扪及肿大 颈静脉正常，心肺查体阴性 腹部外形正常，全腹软，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块， 肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及 神经系统查体阴性，双下肢无水肿
辅助检查 血常规 RET RBO HGB WBC PLT 日期 N% (1012/L)(1012/)(g/L)(109/L) (109/L) 2011.9.23ND 4.56136 5.50 50.941.8208 2013.1.240067485138 66384.6↑13.4↓161 2013.2.01ND 5.02140 4.45 56.737.3 192
辅 助 检 查 血 常 规 日期 RET (1012/L) RBC (1012/L) HGB （g/L） WBC （109/L） N% L% PLT （109/L） 2011.9.23 ND 4.56 136 5.50 50.9 41.8 208 2013.1.24 0.067 4.85 138 6.63 84.6↑ 13.4↓ 161 2013.2.01 ND 5.02 140 4.45 56.7 37.3 192
辅助检查 口大便常规:未见异常 口小便常规:未见异常,尿胆原(-),尿胆红素(-)
辅 助 检 查 大便常规：未见异常 小便常规：未见异常，尿胆原（-），尿胆红素（-）
辅助检查 生化 日期 TB DB IB ALT/AST ALB/GLB ALP GGT (umol/L) (umol/L) (umol/L) (U/L) (g/L) (U/L (IU/L) 2011.9.21289.5↑16.5↑273↑ 12/26 453/294ND 27 2012.9.03324↑60318.8↑ 19/2650.6/194ND18 2013.1.24321.3↑17.6↑3037↑25/2650.6/19322718 2013.2012318↑10.6↑221.2↑25/23401/21222118
辅 助 检 查 生 化 日期 TB (μmol/L) DB (μmol/L) IB (μmol/L) ALT/AST (IU/L) ALB/GLB (g/L) ALP (IU/L) GGT (IU/L) 2011.9.21 289.5↑ 16.5↑ 273↑ 12/26 45.3/29.4 ND 27 2012.9.03 324↑ 6.0 318.8↑ 19/26 50.6/19.4 ND 18 2013.1.24 321.3↑ 17.6↑ 303.7↑ 25/26 50.6/19.3 227 18 2013.2.01 231.8↑ 10.6↑ 221.2↑ 25/23 40.1/21.2 221 18
入院初步诊断 黄疸原因待查 确诊病因思路: 1黄疸类型鉴别(直胆升高为 主?间胆升高为主?) 2下一步需要进行的检查
入 院 初 步 诊 断 黄疸原因待查 确诊病因思路： 1.黄疸类型鉴别（直胆升高为 主？间胆升高为主？） 2.下一步需要进行的检查