第六章B内酰胺类抗生素 第一节青霉素类抗生素 一、青得素 【体内过程】 1不耐酸，不宜口服 2.肌注吸收完全，15一30min达峰浓度。 3.不易透过血脑屏障，但脑膜发炎时，血脑屏障的通透性增加，青霉素透入脑脊液的量可提高，能达到有效 浓度。 4.99%以原形经尿排泄。丙磺舒可与青霉素竞争肾小管分泌，两药合用能提高青霉素的血药浓度，延长半衰 5.青霉素的抗菌后效应时间为6~12h,每日2次肌注能达到治疗要求，但严重感染时应3~4h给药1次。 【抗菌作用】 1抗菌谱：对敏感菌的革兰阳性球菌和杆菌、革兰阴性球菌、螺旋体有强大的杀菌作用。（注意一G杆菌无 效！) 1)G球菌一溶血性链球菌、肺炎链球菌、草绿色链球菌、肺炎双球菌、不产青霉素酶的金黄色葡萄球 菌和厌氧的阳性球菌。 2)G球菌—脑膜炎奈瑟球菌、淋病奈瑟菌，但淋病奈瑟菌（淋球茵）对青霉素耐药己相当普遍。 3)G杆菌一白喉棒状杆菌、炭疽芽孢杆茵、破伤风杆菌、产气荚膜梭菌、放线菌属、丙酸杆菌。 4)螺旋体—梅毒螺旋体、钩端螺旋体、回归热螺体。 2.抗菌机制： 1)与青霉素结合蛋白(PBs),抑制转肽酶，使细胞壁合成障碍。 2)增加细胞壁自溶酶的活性，产生自溶或胞壁质的水解。 【临床应用】 ①链球菌感染。 A组溶血性链球菌引起的咽炎、蜂窝组织炎、化脓性关节炎、肺炎、产褥热、败血症及猩红热。 B组溶血性链球菌、肺炎链球菌、草绿色链球菌和类链球菌引起的呼吸道感染、脑膜炎、心内膜炎、败血症等。 ②脑膜炎双球菌和其他敏感菌引起的脑脊髓膜炎。 ③螺旋体引起的感染：钩端螺旋体病、梅毒、回归热等。 ④革兰阳性杆菌引起的感染：破伤风、白喉、炭疽病时应同时加用相应的抗毒素。（梅钩回归破白炭，链球 南和脑膜炎)
第六章 β-内酰胺类抗生素 第一节 青霉素类抗生素 一、青霉素 【体内过程】 1.不耐酸，不宜口服。 2.肌注吸收完全，15～30min达峰浓度。 3.不易透过血脑屏障，但脑膜发炎时，血脑屏障的通透性增加，青霉素透入脑脊液的量可提高，能达到有效 浓度。 4.99%以原形经尿排泄。丙磺舒可与青霉素竞争肾小管分泌，两药合用能提高青霉素的血药浓度，延长半衰 期。 5.青霉素的抗菌后效应时间为6～12h，每日2次肌注能达到治疗要求，但严重感染时应3～4h给药1次。 【抗菌作用】 1.抗菌谱：对敏感菌的革兰阳性球菌和杆菌、革兰阴性球菌、螺旋体有强大的杀菌作用。（注意——G-杆菌无 效！） 1）G +球菌——溶血性链球菌、肺炎链球菌、草绿色链球菌、肺炎双球菌、不产青霉素酶的金黄色葡萄球 菌和厌氧的阳性球菌。 2）G -球菌——脑膜炎奈瑟球菌、淋病奈瑟菌，但淋病奈瑟菌（淋球菌）对青霉素耐药已相当普遍。 3）G +杆菌——白喉棒状杆菌、炭疽芽孢杆菌、破伤风杆菌、产气荚膜梭菌、放线菌属、丙酸杆菌。 4）螺旋体——梅毒螺旋体、钩端螺旋体、回归热螺旋体。 2.抗菌机制： 1）与青霉素结合蛋白（PBPs），抑制转肽酶，使细胞壁合成障碍。 2）增加细胞壁自溶酶的活性，产生自溶或胞壁质的水解。 【临床应用】 ①链球菌感染。 ·A组溶血性链球菌引起的咽炎、蜂窝组织炎、化脓性关节炎、肺炎、产褥热、败血症及猩红热。 ·B组溶血性链球菌、肺炎链球菌、草绿色链球菌和粪链球菌引起的呼吸道感染、脑膜炎、心内膜炎、败血症等。 ②脑膜炎双球菌和其他敏感菌引起的脑脊髓膜炎。 ③螺旋体引起的感染：钩端螺旋体病、梅毒、回归热等。 ④革兰阳性杆菌引起的感染：破伤风、白喉、炭疽病时应同时加用相应的抗毒素。（梅钩回归破白炭，链球 菌和脑膜炎）
协同：丙磺舒与青霉素竞争肾小管的分泌，对青莓素有增效作用： 拮抗：与四环素、氯霉素和大环内酯类合用有拮抗作用一为什么？ 答：青霉素为繁殖期杀菌药，抑菌药阻碍细菌繁殖，使青霉素不能充分发挥作用，应免此类联合用药。 【不良反应】 1局部刺激：肌注常引起局部刺激，如疼痛、红肿、硬结 2过敏反应：轻的药热、皮疹、荨麻疹等，严重的过敏性休克。 (1)预防： ①避免局部应用： ②用药前询问过敏史： ③使用前做皮肤过敏试验，反应阳性者禁用，更换青霉素批号应重新做皮试： ④备好抢救药品（肾上腺素）。 (2)抢救 ①立即皮下或肌注0.1%肾上腺素0.5~1ml,严重者应稀释后缓慢静注或滴注。 ②必要时可加用糖皮质激素和抗组胺药，以增加疗效，防止复发。 3,赫氏反应：治疗梅毒和钩端螺旋体病时发生寒战、发热、喉痛、头痛、心动过速等，可能与杀灭大量螺旋 体后释放的非内毒素致热原有关。 4.脑毒性：大剂量青霉素钾盐注射产生脑毒性。老年患者不宜大剂量钾盐静脉注射给药，以免发生高血钾，可以 静滴。 二、半合成青霉素—要求抗菌作用和临床应用（注意特殊性） 1.双氯西林，耐酶青霉素类，耐药金黄色葡萄球菌感染。 2.氨苄西林，广谱（对G、G菌均有效）、耐酸（可口服）、不耐酶（对耐药金葡菌无效），用于敏感菌 感染。食物干扰吸收，应空腹口服：可M。 3.阿莫西林，与氨苄西林相似，但对肺炎双球菌与变形杆菌作用强。对幽门螺杆菌作用较强。，敏感菌所致 感染及伤寒治疗，也用于慢性活动性胃炎和消化性溃疡。 4.美洛西林，广谱，对铜绿假单胞菌有效，铜绿假单胞菌、大肠埃希菌及其他肠杆菌科细菌的感染。 5.哌拉西林，对G、G菌（包括铜绿假单胞菌）均有效，铜绿假单胞菌、G杆菌所致感染及数血症。 6.替莫西林，G菌，敏感革兰阴性菌所致的感染。 小结：美哌铜绿阿莫能，肺炎变形和幽门。氨苄广谱须空腹，双氯耐药替莫阴。 第二节头孢菌素 根据头孢菌素发展次序、抗茵特点和对邯-内酰胺酶稳定性可将其分为一、二、三代及四代。 各代头孢菌素特点及应用比较
·协同：丙磺舒与青霉素竞争肾小管的分泌，对青霉素有增效作用； ·拮抗：与四环素、氯霉素和大环内酯类合用有拮抗作用——为什么？ 答：青霉素为繁殖期杀菌药，抑菌药阻碍细菌繁殖，使青霉素不能充分发挥作用，应免此类联合用药。 【不良反应】 1.局部刺激：肌注常引起局部刺激，如疼痛、红肿、硬结。 2.过敏反应：轻的药热、皮疹、荨麻疹等，严重的过敏性休克。 （1）预防： ①避免局部应用； ②用药前询问过敏史； ③使用前做皮肤过敏试验，反应阳性者禁用，更换青霉素批号应重新做皮试； ④备好抢救药品（肾上腺素）。 （2）抢救 ①立即皮下或肌注0.1%肾上腺素0.5～1ml，严重者应稀释后缓慢静注或滴注。 ②必要时可加用糖皮质激素和抗组胺药，以增加疗效，防止复发。 3.赫氏反应：治疗梅毒和钩端螺旋体病时发生寒战、发热、喉痛、头痛、心动过速等，可能与杀灭大量螺旋 体后释放的非内毒素致热原有关。 4. 脑毒性：大剂量青霉素钾盐注射产生脑毒性。老年患者不宜大剂量钾盐静脉注射给药，以免发生高血钾，可以 静滴。 二、半合成青霉素——要求抗菌作用和临床应用（注意特殊性） 1. 双氯西林, 耐酶青霉素类, 耐药金黄色葡萄球菌感染。 2. 氨苄西林, 广谱（对G +、G -菌均有效）、耐酸（可口服）、不耐酶（对耐药金葡菌无效）, 用于敏感菌 感染。食物干扰吸收，应空腹口服；可IM。 3. 阿莫西林, 与氨苄西林相似，但对肺炎双球菌与变形杆菌作用强。对幽门螺杆菌作用较强。, 敏感菌所致 感染及伤寒治疗，也用于慢性活动性胃炎和消化性溃疡。 4. 美洛西林, 广谱，对铜绿假单胞菌有效, 铜绿假单胞菌、大肠埃希菌及其他肠杆菌科细菌的感染。 5. 哌拉西林, 对G +、G -菌（包括铜绿假单胞菌）均有效, 铜绿假单胞菌、G -杆菌所致感染及败血症。 6. 替莫西林, G -菌, 敏感革兰阴性菌所致的感染。 小结：美哌铜绿阿莫能，肺炎变形和幽门。氨苄广谱须空腹，双氯耐药替莫阴。 第二节 头孢菌素 根据头孢菌素发展次序、抗菌特点和对β-内酰胺酶稳定性可将其分为一、二、三代及四代。 各代头孢菌素特点及应用比较
口服 注射 口服/注射 第一代 头孢噻吩（先锋【）、头孢噻啶（先锋Ⅱ）、头孢唑啡（先锋 头孢氨（先锋V) V)、头孢乙氰（先锋）、头孢匹林（先锋I)、头孢硫眯 头孢拉定（先锋 头孢羟氨苄 (先锋18)、头孢烯刚 VD) 第二代 头孢呋辛酯、头孢克 头孢呋辛、头孢孟多、头孢替胺、头孢尼西、头孢雷特 洛 第三代 头孢克肟、头孢特仑头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松、头孢地秦、头孢他啶、头孢 酯、 哌酮、 头孢他关酯、头孢布头孢匹肢、头孢甲肟、头孢磺定 头孢地尼、头孢泊肟 酯、 头孢卡品酯 第四代 头孢匹罗、头孢毗肟、头孢利定 抗G+ 抗G 抗铜绿假单孢菌 对酶的稳定性 肾毒性 应用 第一代 ++ ++ 耐药金萄菌感染 第二代 + 各类敏感菌感染 第三代 严重感染 第四代 + +++ 各种严重感染 1第一代（头孢氨苄、头孢拉定）：主要用于耐药金黄色葡萄球菌感染，口服用于轻、中度呼吸道和尿路感 染，皮肤及软组织、骨关节、妇产科感染，及耐青霉素的淋病奈瑟菌感染。 2.第二代（头孢呋辛、头孢克洛）：其有抗菌谱广，抗菌活性强，对B内酰胺酶稳定，血药浓度高，能透入痰 液、骨组织和炎症脑脊液，肾毒性小等优点。 3第三代（头孢曲松、头孢哌酮）：用于重症耐药甚至威胁生命的严重革兰阴性杆菌感染，也可用于以革兰阴性 杆菌为主要致病菌兼有厌氧菌和革兰阳性菌的混合感染。可治疗尿路感染以及败血症、脑膜炎、肺炎、骨随炎、盆
口 服 注 射 口服／注射 第一代 头孢氨苄（先锋Ⅳ） 头孢羟氨苄 头孢噻吩（先锋Ⅰ）、头孢噻啶（先锋Ⅱ）、头孢唑啉（先锋 Ⅴ）、头孢乙氰（先锋Ⅶ）、头孢匹林（先锋Ⅷ）、头孢硫眯 （先锋18）、头孢烯酮 头孢拉定（先锋 Ⅵ） 第二代 头孢呋辛酯、头孢克 洛 头孢呋辛、头孢孟多、头孢替胺、头孢尼西、头孢雷特 第三代 头孢克肟、头孢特仑 酯、 头孢他美酯、头孢布 烯、 头孢地尼、头孢泊肟 酯、 头孢卡品酯 头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松、头孢地秦、头孢他啶、头孢 哌酮、 头孢匹胺、头孢甲肟、头孢磺啶 第四代 头孢匹罗、头孢吡肟、头孢利定 抗G+ 抗G- 抗铜绿假单孢菌 对酶的稳定性 肾毒性 应 用 第一代 +++ - - + ++ 耐药金葡菌感染 第二代 ++ ++ - ++ + 各类敏感菌感染 第三代 + ++ + +++ - 严重感染 第四代 +++ +++ +++ +++ - 各种严重感染 1.第一代（头孢氨苄、头孢拉定）：主要用于耐药金黄色葡萄球菌感染，口服用于轻、中度呼吸道和尿路感 染，皮肤及软组织、骨关节、妇产科感染，及耐青霉素的淋病奈瑟菌感染。 2.第二代（头孢呋辛、头孢克洛）：其有抗菌谱广，抗菌活性强，对β-内酰胺酶稳定，血药浓度高，能透入痰 液、骨组织和炎症脑脊液，肾毒性小等优点。 3.第三代（头孢曲松、头孢哌酮）：用于重症耐药甚至威胁生命的严重革兰阴性杆菌感染，也可用于以革兰阴性 杆菌为主要致病菌兼有厌氧菌和革兰阳性菌的混合感染。可治疗尿路感染以及败血症、脑膜炎、肺炎、骨髓炎、盆
腔炎等严重感染，对大肠杆菌、克雷伯肺炎为首选药。 4.第四代（头孢吡肟）：除具有第三代头孢菌素类对革兰阴性菌的抗菌作用外，对革兰阳性茵的作用增强，对B 内酰胺酶稳定。半衰期延长，无肾毒性，用于第三代头孢耐药的革兰阴性杆菌引起的重症感染。 第三节非典型B内酰胺类抗生素 1氨曲南： 抗菌范围类似氨基糖苷类，在革兰阴性需氧菌中，对肠杆菌科铜绿假单胞菌、流感嗜血杆茵及淋球菌作用 佳，副作用少。对B-内酰胺酶稳定，对青霉素无交义过敏。肌肉注射吸收较好。与氨基糖苷类合用可加强对铜绿 假单胞菌和肠杆菌属的作用。 常作为氨基糖苷类的替代品。临床用于大肠杆菌、沙雷菌、克氏杆菌和铜绿假单胞菌所致的下呼吸道、尿 路、软组织感染及败血症的治疗。 2.亚胺培南： 抗菌谱广，对大多数革兰阳性菌、革兰阴性杆菌及厌氧菌均有强大抗菌活性。对各种那内酰胺酶高度稳 定，抗菌活性较内酰胺类强，细南对本品与青霉素类和头孢菌素类间一般无交叉耐药性，可作为后两者耐药的替 代品。 3阝-内酰胺酶抑制剂一B内酰胺爾是干什么的？一水解青莓素等部内酰胺类抗生素，导致耐药的根本原因！ 能与B内酰胺酶发生牢固的结合，使酶不可逆的失活。常与其他？内酰胺类抗生素合用，以增强抗菌作 用。 克拉维酸 抗菌谱广，抗菌活性低，常与其他邱内酰胺类抗生素合用，以增强抗菌作用。 临床主要用于产B内酰胺酶细菌引起的呼吸道、五官科感染，乳腺炎，皮下软组织感染，尿路、盆腔感染。 舒巴坦 抗菌作用略强于克拉维酸，与B内酰胺类抗生素合用有抗菌协同作用。 临床主要用于产B内酰胺酶的流感杆菌、淋球菌、肠杆菌科细菌、金黄色葡萄球菌、脆弱杆菌所致感染。 他唑巴坦 为不可逆的邹-内酰胺酶竞争性抑制剂，对青霉素酶和邱-内酰胺酯均有较强的抑制作用，较舒巴坦抑酶作用强。 复方制剂 抗菌药 辅助药 优立新(unasyn) 氨苄西林 舒巴坦 类格门订(augmentin 阿莫西林 克拉维酸 他唑星(tazn) 哌拉西林 他唑巴坦
腔炎等严重感染，对大肠杆菌、克雷伯肺炎为首选药。 4.第四代（头孢吡肟）：除具有第三代头孢菌素类对革兰阴性菌的抗菌作用外，对革兰阳性菌的作用增强，对β- 内酰胺酶稳定。半衰期延长，无肾毒性，用于第三代头孢耐药的革兰阴性杆菌引起的重症感染。 第三节 非典型β-内酰胺类抗生素 1.氨曲南： 抗菌范围类似氨基糖苷类，在革兰阴性需氧菌中，对肠杆菌科铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌及淋球菌作用 佳，副作用少。对β-内酰胺酶稳定，对青霉素无交叉过敏。肌肉注射吸收较好。与氨基糖苷类合用可加强对铜绿 假单胞菌和肠杆菌属的作用。 常作为氨基糖苷类的替代品。临床用于大肠杆菌、沙雷菌、克氏杆菌和铜绿假单胞菌所致的下呼吸道、尿 路、软组织感染及败血症的治疗。 2. 亚胺培南： 抗菌谱广，对大多数革兰阳性菌、革兰阴性杆菌及厌氧菌均有强大抗菌活性。对各种β-内酰胺酶高度稳 定，抗菌活性较β-内酰胺类强，细菌对本品与青霉素类和头孢菌素类间一般无交叉耐药性，可作为后两者耐药的替 代品。 3.β-内酰胺酶抑制剂——β-内酰胺酶是干什么的？——水解青霉素等β-内酰胺类抗生素，导致耐药的根本原因！ 能与β-内酰胺酶发生牢固的结合，使酶不可逆的失活。常与其他β-内酰胺类抗生素合用，以增强抗菌作 用。 克拉维酸 抗菌谱广，抗菌活性低，常与其他β-内酰胺类抗生素合用，以增强抗菌作用。 临床主要用于产β-内酰胺酶细菌引起的呼吸道、五官科感染，乳腺炎，皮下软组织感染，尿路、盆腔感染。 舒巴坦 抗菌作用略强于克拉维酸，与β-内酰胺类抗生素合用有抗菌协同作用。 临床主要用于产β-内酰胺酶的流感杆菌、淋球菌、肠杆菌科细菌、金黄色葡萄球菌、脆弱杆菌所致感染。 他唑巴坦 为不可逆的β-内酰胺酶竞争性抑制剂，对青霉素酶和β-内酰胺酶均有较强的抑制作用，较舒巴坦抑酶作用强。 复方制剂 抗菌药 辅助药 优立新（unasyn） 氨苄西林 舒巴坦 奥格门汀（augmentin） 阿莫西林 克拉维酸 他唑星（tazocin） 哌拉西林 他唑巴坦
特美汀(timentin 替卡西林 克拉维酸 舒普深(sulperazone) 头孢哌酮 舒巴坦 头孢噻 舒巴坦 秦能((tenam) 亚胺培兰 西司他汀 克倍宁(carbenin】 帕尼培兰 倍他米座 氨唑西林(ampicloxacillin)》 氨柴西林 氯唑西林 新灭菌(biflocin) 阿莫西林 氟氯西林 练习题 X型题 1.青霉素的抗菌谱为 A敏感的革兰阳性和阴性球菌 B革兰阳性杆菌 C.螺旋体 D支原体、立克次体 E革兰阴性杆菌 [答疑编号111060101] 【正确答案」ABC A型题 2.与丙磺舒联合应用，有增效作用的药物是 A四环素 B氯霉素 C.青霉素 D红霉素 E罗红莓素 【答疑编号111060102 【正确答案」C B型题 [3-51 A阿莫西林 B.亚胺培南 C氨曲南
特美汀（timentin） 替卡西林 克拉维酸 舒普深（sulperazone） 头孢哌酮 舒巴坦 新治菌（newcefotoxin） 头孢噻肟 舒巴坦 泰能（tienam） 亚胺培兰 西司他汀 克倍宁（carbenin） 帕尼培兰 倍他米隆 氨唑西林（ampicloxacillin） 氨苄西林 氯唑西林 新灭菌（biflocin） 阿莫西林 氟氯西林 练习题 X型题 1.青霉素的抗菌谱为 A.敏感的革兰阳性和阴性球菌 B.革兰阳性杆菌 C.螺旋体 D.支原体、立克次体 E.革兰阴性杆菌 [答疑编号111060101] 『正确答案』ABC A型题 2.与丙磺舒联合应用，有增效作用的药物是 A.四环素 B.氯霉素 C.青霉素 D.红霉素 E.罗红霉素 [答疑编号111060102] 『正确答案』C B型题 [3-5] A.阿莫西林 B.亚胺培南 C.氨曲南
D.克拉维酸 E替莫西林 3.可作为氨基糖苷类的替代品，与其合用可加强对铜绿假单胞菌和肠杆菌作用的药物是 【答疑编号1110601031 【正确答案」C 4.对革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌均有强大抗菌活性的药物是 [答疑编号111060104 「正确答案」B 5.对B内酰胺酶有抑制作用的药物是 答疑编号111060103] 「正确答案」D
D.克拉维酸 E.替莫西林 3.可作为氨基糖苷类的替代品，与其合用可加强对铜绿假单胞菌和肠杆菌作用的药物是 [答疑编号111060103] 『正确答案』C 4.对革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌均有强大抗菌活性的药物是 [答疑编号111060104] 『正确答案』B 5.对β-内酰胺酶有抑制作用的药物是 [答疑编号111060105] 『正确答案』D