泌尿系损伤诊断治疗指南 主编 李虹四川大学华西医院 宋波第三军医大学西南医院 魏强四川大学华西医院 编委兼秘书：王坤杰四川大学华西医院 编委（按姓氏拼音排序） 新风烁第三军医大学大坪医院 李虹四川大学华西医院 李新第三军医大学西南医院 林健北京大学泌尿外科研究所北京大学第一医院 刘修恒武汉大学人民医院 潘进洪第三军医大学西南医院 邱明星四川省人民医院 宋波第三军医大学西南医院 王坤杰四川大学华西医院 魏强四川大学华西医院 徐月敏上海市第六人民医院 袁建林第四军医大学西京医院 岳中瑾兰州大学第二医院 张炜江苏省人民医院 第一节尿道损伤诊断治疗指南 一、损伤的类型和机制 二、诊断 三、治疗 四、特殊类型的尿道损伤 五、并发症 第二节肾损伤诊断治疗指南 一、概述
泌尿系损伤诊断治疗指南 主 编 李 虹 四川大学华西医院 宋 波 第三军医大学西南医院 魏 强 四川大学华西医院 编委兼秘书：王坤杰 四川大学华西医院 编 委（按姓氏拼音排序） 靳风烁 第三军医大学大坪医院 李 虹 四川大学华西医院 李 新 第三军医大学西南医院 林 健 北京大学泌尿外科研究所 北京大学第一医院 刘修恒 武汉大学人民医院 潘进洪 第三军医大学西南医院 邱明星 四川省人民医院 宋 波 第三军医大学西南医院 王坤杰 四川大学华西医院 魏 强 四川大学华西医院 徐月敏 上海市第六人民医院 袁建林 第四军医大学西京医院 岳中瑾 兰州大学第二医院 张 炜 江苏省人民医院 第一节 尿道损伤诊断治疗指南 一、损伤的类型和机制 二、诊断 三、治疗 四、特殊类型的尿道损伤 五、并发症 第二节 肾损伤诊断治疗指南 一、概述
二、损伤原因 三、分类 四、诊断 五、治疗 六、观察及随访 七、并发症及处理 附录1创伤院内评分 一、简明损伤定级法 二、损伤严重度评分法 附录2火器伤 一、概述 二、肾火器伤 第一节尿道损伤诊断治疗指南 一、损伤的类型和机制 男性尿道以尿生殖膈为界分为前后尿道，后尿道包括前列腺部尿道和膜部尿 道。 1.后尿道损伤男性后尿道位置相对固定，易受到外力发生损伤。男性后 尿道损伤的致伤原因主要为骨盆骨折引起的尿道损伤，后尿道损伤致伤原因有： (1)钝性损伤：主要为与骨盆骨折有关的尿道损伤(pelvic fracture urethral distraction defect,.PFUDD),发生原因包括交通事故、高空坠落、工业事故等， 骨盆骨折的发生率为10/10万，而PFUDD为骨盆骨折的2.5%~10%)。在此类 损伤中尿道的单独损伤很少，多合并骨盆骨折和其他脏器的损伤，因此骨盆骨折 尿道损伤时要注意其他脏器的损伤
二、损伤原因 三、分类 四、诊断 五、治疗 六、观察及随访 七、并发症及处理 附录 1 创伤院内评分 一、简明损伤定级法 二、损伤严重度评分法 附录 2 火器伤 一、概述 二、肾火器伤 第一节 尿道损伤诊断治疗指南 一、损伤的类型和机制 男性尿道以尿生殖膈为界分为前后尿道，后尿道包括前列腺部尿道和膜部尿 道。 1．后尿道损伤 男性后尿道位置相对固定，易受到外力发生损伤。男性后 尿道损伤的致伤原因主要为骨盆骨折引起的尿道损伤，后尿道损伤致伤原因有： （1）钝性损伤：主要为与骨盆骨折有关的尿道损伤(pelvic fracture urethral distraction defect, PFUDD) ，发生原因包括交通事故、高空坠落、工业事故等， 骨盆骨折的发生率为 10/10 万，而 PFUDD 为骨盆骨折的 2.5%～10%[1]。在此类 损伤中尿道的单独损伤很少，多合并骨盆骨折和其他脏器的损伤，因此骨盆骨折 尿道损伤时要注意其他脏器的损伤[2]
(2)医源性损伤：发生于尿道内器械操作或手术，通常为部分尿道撕裂， 近年来随着TURP、前列腺癌根治术等手术的增加，后尿道损伤及狭窄有一定的 发生率。 (3)穿通性损伤：枪伤、刀刺伤。 2.前尿道损伤前尿道损伤的致伤原因主要为以下一些类型： (1)钝性损伤：绝大多数的前尿道损伤是由跌落、打击或交通意外引起。 与后尿道损伤不同的是它们很少伴有骨盆骨折。其中以骑跨伤较为常见，致伤的 原因是会阴部遭到撞击或会阴部撞击到硬物上，将球部尿道挤压在耻骨联合的下 缘所致。 (2)医源性损伤：各种经尿道内镜的使用均有可能导致不同程度的尿道损 伤、甚至安置气囊（保留）尿管也可导致尿道损伤。 (3)开放性损伤：主要见于枪伤，阴茎部尿道和球部尿道的发生率相似 损伤可以伴有率丸或直肠的损伤4。其次的原因是刺伤和截断伤。 (4)性交时损伤：一些性交时阴茎海绵体折断伤的患者会伴有尿道海绵体 的损伤。发生几率大约是20%的阴茎海绵体折断伤伴有尿道的损伤阿。 (5)缺血性损伤：一些使用阴茎夹控制尿失禁的截瘫患者由于阴茎感觉的 降低和缺失会引起阴茎和尿道的缺血性损害。 3.尿道损伤的分类（表1，表2） 表1 Goldman分类句 分类 描述 后尿道被拉伸但无破裂 后尿道位于尿生殖隔上的部分断裂 损伤同时累及尿生殖膈上下的前后尿道，两者同时出现部分或完全性的断裂。 膀胱损伤延伸到后尿道 a 后尿道损伤同时伴膀胱底部的损伤 部分或完全性的前尿道损伤
（2） 医源性损伤：发生于尿道内器械操作或手术，通常为部分尿道撕裂， 近年来随着 TURP、前列腺癌根治术等手术的增加，后尿道损伤及狭窄有一定的 发生率[3]。 （3） 穿通性损伤：枪伤、刀刺伤。 2. 前尿道损伤 前尿道损伤的致伤原因主要为以下一些类型： （1）钝性损伤：绝大多数的前尿道损伤是由跌落、打击或交通意外引起。 与后尿道损伤不同的是它们很少伴有骨盆骨折。其中以骑跨伤较为常见，致伤的 原因是会阴部遭到撞击或会阴部撞击到硬物上，将球部尿道挤压在耻骨联合的下 缘所致。 （2） 医源性损伤：各种经尿道内镜的使用均有可能导致不同程度的尿道损 伤、甚至安置气囊（保留）尿管也可导致尿道损伤。 （3） 开放性损伤：主要见于枪伤，阴茎部尿道和球部尿道的发生率相似。 损伤可以伴有睾丸或直肠的损伤[4]。其次的原因是刺伤和截断伤。 （4） 性交时损伤：一些性交时阴茎海绵体折断伤的患者会伴有尿道海绵体 的损伤。发生几率大约是20%的阴茎海绵体折断伤伴有尿道的损伤[5]。 （5） 缺血性损伤：一些使用阴茎夹控制尿失禁的截瘫患者由于阴茎感觉的 降低和缺失会引起阴茎和尿道的缺血性损害。 3. 尿道损伤的分类（表 1，表 2） 表 1 Goldman 分类[6] 分类 描述 I 后尿道被拉伸但无破裂 II 后尿道位于尿生殖膈上的部分断裂 III 损伤同时累及尿生殖膈上下的前后尿道，两者同时出现部分或完全性的断裂。 IV 膀胱损伤延伸到后尿道 IVa 后尿道损伤同时伴膀胱底部的损伤 V 部分或完全性的前尿道损伤
表2欧洲泌尿外科协会分类 分类描述 牵拉伤，尿道造影示尿道延长但无造影剂渗出 挫伤，尿道口有滴血，尿道造影无造影剂渗出 前后尿道部分断裂，在尿道或膀胱附近损伤部位造影剂渗出，但造影剂 可进入膀胱。 前尿道完全断裂，损伤部位造影剂渗出，无法显示近端尿道和膀胱 L 后尿道完全断裂，损伤部位造影剂渗出，无法显示膀胱 后尿道完全或部分断裂合并膀胱颈或阴道撕裂伤 二、诊断 在诊断尿道损伤时应注意解决以下问题7：①是否有尿道损伤：②确定尿 道损伤的部位：③确定尿道损伤的程度：④有无合并其他脏器损伤。 1.临床表现大多数患者有生殖器损伤、会阴部外伤、骨盆骨折或医源性 损伤等病史，当出现尿道外口出血、尿潴留、尿外渗等临床体征及表现时，应首 先考虑尿道损伤。 1.(1)尿道外口出血 见于约37%~93%后尿道损伤和至少75%前尿道损伤的患者8,9)。尽管无特 异性，尿道外口出血仍作为提示尿道损伤的首要指征。尿道出血程度和尿道损伤 严重程度不一定一致。如尿道粘膜挫伤或尿道壁小部分撕裂可伴发大量出血，而 尿道完全断裂则可能仅有少量出血10。 (2)阴道口出血：超过80%的女性患者因骨盆骨折造成尿道损伤可出现 阴道口出血。 (3)排尿困难或尿潴留：排尿困难程度与尿道损伤程度有关。尿道轻度挫 伤的患者可不表现为排尿困难，仅仅表现为尿痛：尿道严重挫伤或破裂的患者由 于局部水肿、疼痛、尿道括约肌痉挛及尿外渗等则可表现为排尿困难或尿潴留： 尿道完全断裂的患者由于尿道的连续性被破坏，而膀胱颈部又保持完整时亦可表
表 2 欧洲泌尿外科协会分类 分类 描述 I 牵拉伤，尿道造影示尿道延长但无造影剂渗出 II 挫伤，尿道口有滴血，尿道造影无造影剂渗出 III 前后尿道部分断裂，在尿道或膀胱附近损伤部位造影剂渗出,但造影剂 可进入膀胱。 IV 前尿道完全断裂，损伤部位造影剂渗出，无法显示近端尿道和膀胱 V 后尿道完全断裂，损伤部位造影剂渗出，无法显示膀胱 VI 后尿道完全或部分断裂合并膀胱颈或阴道撕裂伤 二、诊断 在诊断尿道损伤时应注意解决以下问题［7］：①是否有尿道损伤；②确定尿 道损伤的部位；③确定尿道损伤的程度；④有无合并其他脏器损伤。 1. 临床表现 大多数患者有生殖器损伤、会阴部外伤、骨盆骨折或医源性 损伤等病史，当出现尿道外口出血、尿潴留、尿外渗等临床体征及表现时，应首 先考虑尿道损伤。 1.（1）尿道外口出血 见于约 37%～93％后尿道损伤和至少 75％前尿道损伤的患者［8,9］。尽管无特 异性，尿道外口出血仍作为提示尿道损伤的首要指征。尿道出血程度和尿道损伤 严重程度不一定一致。如尿道粘膜挫伤或尿道壁小部分撕裂可伴发大量出血，而 尿道完全断裂则可能仅有少量出血［10］。 （2） 阴道口出血：超过 80％的女性患者因骨盆骨折造成尿道损伤可出现 阴道口出血［11］。 （3） 排尿困难或尿潴留：排尿困难程度与尿道损伤程度有关。尿道轻度挫 伤的患者可不表现为排尿困难，仅仅表现为尿痛；尿道严重挫伤或破裂的患者由 于局部水肿、疼痛、尿道括约肌痉挛及尿外渗等则可表现为排尿困难或尿潴留； 尿道完全断裂的患者由于尿道的连续性被破坏，而膀胱颈部又保持完整时亦可表
现为尿潴留。 (4)疼痛：受伤局部可有疼痛及压痛。前尿道损伤者，排尿时疼痛加重并 向阴茎头及会阴部放射。后尿道损伤疼痛可放射至肛门周围、耻骨后及下腹部。 (5)局部血肿：骑跨伤时常在会阴部、阴囊处出现血肿及皮下淤斑、肿胀 等。 (6)尿外渗：尿道破裂或断裂后可发生尿外渗，尿外渗的范围因损伤的部 位不同而各异12。 ①阴茎部尿道损伤：局限于Buck筋膜内，表现为阴茎肿胀，合并出血时呈 紫褐色。Buck's筋膜破裂时尿外渗的范围与球部尿道损伤尿外渗范围相同。 ②球部尿道损伤：尿外渗进入会阴浅筋膜与尿生殖膈形成的会阴浅袋，并可 向下腹部蔓延，表现为阴茎、阴囊、会阴及下腹部肿胀。 ③膜部尿道损伤：尿外渗可聚积于尿生殖膈上下筋膜之间。膜部尿道损伤同 时合并尿生殖膈下筋膜破裂，尿外渗至会阴浅袋，表现与球部尿道损伤相同。合 并尿生殖膈上破裂，尿外渗至膀胱周围，向上沿腹膜外及腹膜后间隙蔓延，可表 现为腹膜刺激症状，合并感染时可出现全身中毒症状。如尿生殖膈上下筋膜完全 破裂，尿外渗可以向深浅两个方向蔓延。 ④前列腺部尿道损伤：尿外渗于膀胱周围，向上可沿腹膜外及腹膜后间隙蔓 延。 ⑤女性发生严重骨盆骨折时，阴唇肿胀提示可能存在尿道损伤。 (7)休克：严重尿道损伤，特别是骨盆骨折后尿道断裂或合并其他内脏损 伤者，常发生休克，其中后尿道损伤合并休克者为40%左右[13。 2.体格检查 (1)直肠指诊：对确定尿道损伤的部位、程度及是否合并直肠损伤等方 面可提供重要线索，是一项重要的检查。后尿道断裂时前列腺向上移位，有浮动 感：如前列腺位置仍较固定，多提示尿道未完全断裂。但有时因为骨盆骨折引起 的盆腔血肿常常干扰较小前列腺的触诊，尤其在较年轻的男性患者4，触诊时 常触及血肿，而前列腺触诊不清15。此外，直肠指诊是直肠损伤重要的筛查手 段。检查时手指应沿直肠壁环形触诊一周以发现损伤部位：如指套染血或有血性
现为尿潴留。 （4） 疼痛：受伤局部可有疼痛及压痛。前尿道损伤者，排尿时疼痛加重并 向阴茎头及会阴部放射。后尿道损伤疼痛可放射至肛门周围、耻骨后及下腹部。 （5）局部血肿：骑跨伤时常在会阴部、阴囊处出现血肿及皮下淤斑、肿胀 等。 （6）尿外渗：尿道破裂或断裂后可发生尿外渗，尿外渗的范围因损伤的部 位不同而各异［12］。 ①阴茎部尿道损伤：局限于 Buck 筋膜内，表现为阴茎肿胀，合并出血时呈 紫褐色。Buck's 筋膜破裂时尿外渗的范围与球部尿道损伤尿外渗范围相同。 ②球部尿道损伤：尿外渗进入会阴浅筋膜与尿生殖膈形成的会阴浅袋，并可 向下腹部蔓延，表现为阴茎、阴囊、会阴及下腹部肿胀。 ③膜部尿道损伤：尿外渗可聚积于尿生殖膈上下筋膜之间。膜部尿道损伤同 时合并尿生殖膈下筋膜破裂，尿外渗至会阴浅袋，表现与球部尿道损伤相同。合 并尿生殖膈上破裂，尿外渗至膀胱周围，向上沿腹膜外及腹膜后间隙蔓延，可表 现为腹膜刺激症状，合并感染时可出现全身中毒症状。如尿生殖膈上下筋膜完全 破裂，尿外渗可以向深浅两个方向蔓延。 ④前列腺部尿道损伤：尿外渗于膀胱周围，向上可沿腹膜外及腹膜后间隙蔓 延。 ⑤女性发生严重骨盆骨折时，阴唇肿胀提示可能存在尿道损伤。 （7） 休克：严重尿道损伤，特别是骨盆骨折后尿道断裂或合并其他内脏损 伤者，常发生休克，其中后尿道损伤合并休克者为 40%左右［13］。 2. 体格检查 （1）直肠指诊： 对确定尿道损伤的部位、程度及是否合并直肠损伤等方 面可提供重要线索，是一项重要的检查。后尿道断裂时前列腺向上移位，有浮动 感；如前列腺位置仍较固定，多提示尿道未完全断裂。但有时因为骨盆骨折引起 的盆腔血肿常常干扰较小前列腺的触诊，尤其在较年轻的男性患者［14］，触诊时 常触及血肿，而前列腺触诊不清［15］。此外，直肠指诊是直肠损伤重要的筛查手 段。检查时手指应沿直肠壁环形触诊一周以发现损伤部位；如指套染血或有血性
尿液溢出时，说明直肠有损伤或有尿道、直肠贯通可能。 (2)诊断性导尿：仍有争议，因它可使部分性裂伤成为完全断裂、加重 出血，并易造成血肿继发感染。但目前临床仍有使用，因为对于部分性裂伤的患 者若一次试插成功则可免于手术。应用诊断性导尿应注意以下几点：①严格无菌 条件下选用较软的导尿管轻柔缓慢的插入：②一旦导尿成功，应固定好导尿管并 留置，切勿轻率拔出：③如导尿失败，不可反复试插：④如尿道完全断裂，不宜 使用。 3.实验室检查后尿道损伤常因骨盆骨折引起，易伴有盆腔静脉破裂而引 起严重出血，导致出血性休克，应行全血细胞计数、血红蛋白检测等检查，如连 续检查发现其指标进行性下降，常提示持续性出血，需要及时手术。 试插导尿管成功或手术后留置尿管，早期导出的尿液应做细菌培养，以确定 是否已有感染及指导术后抗生素应用。 4.影像学检查 (1)逆行尿道造影（推茬），此检查被认为是评估尿道损伤较好的方法16,17。 如有骨盆骨折时，应先摄平片，了解骨盆骨折情况及是否存在结石等异物。行尿 道造影时，取30°斜位摄片。如尿道显影而无造影剂外溢，提示尿道挫伤或轻 微裂伤：如尿道显影，造影剂能进入膀胱，并有尿道周围造影剂外溢，提示尿道 部分裂伤：如造影剂未进入近端尿道而大量外溢，则提示尿道断裂。 (2)超声（不推荐）在尿道损伤的初期评估中作为常规方法，但在耻骨 上膀胱造瘘时可用于确定盆腔血肿和前列腺的位置及引导穿刺。 (3)CT和MRI(不推茬)不推荐用于尿道损伤的初期评估，但对观察 严重损伤后骨盆变形的解剖情况和相关脏器（膀胱、肾脏、腹腔内器官等）的损 伤程度有重要意义。 5.内镜检查（可选择）在有条件的医院可以考虑对球部尿道损伤的男性 患者行尿道镜检查，对尿道部分断裂者可行尿道会师术，使诊断与治疗融为一体
尿液溢出时，说明直肠有损伤或有尿道、直肠贯通可能。 （2） 诊断性导尿：仍有争议，因它可使部分性裂伤成为完全断裂、加重 出血，并易造成血肿继发感染。但目前临床仍有使用，因为对于部分性裂伤的患 者若一次试插成功则可免于手术。应用诊断性导尿应注意以下几点：①严格无菌 条件下选用较软的导尿管轻柔缓慢的插入；②一旦导尿成功，应固定好导尿管并 留置，切勿轻率拔出；③如导尿失败，不可反复试插；④如尿道完全断裂，不宜 使用。 3. 实验室检查 后尿道损伤常因骨盆骨折引起，易伴有盆腔静脉破裂而引 起严重出血，导致出血性休克，应行全血细胞计数、血红蛋白检测等检查，如连 续检查发现其指标进行性下降，常提示持续性出血，需要及时手术。 试插导尿管成功或手术后留置尿管，早期导出的尿液应做细菌培养，以确定 是否已有感染及指导术后抗生素应用。 4. 影像学检查 （1）逆行尿道造影（推荐），此检查被认为是评估尿道损伤较好的方法［16,17］。 如有骨盆骨折时，应先摄平片，了解骨盆骨折情况及是否存在结石等异物。行尿 道造影时，取 30°斜位摄片。如尿道显影而无造影剂外溢，提示尿道挫伤或轻 微裂伤；如尿道显影，造影剂能进入膀胱，并有尿道周围造影剂外溢，提示尿道 部分裂伤；如造影剂未进入近端尿道而大量外溢，则提示尿道断裂。 （2）超声（不推荐） 在尿道损伤的初期评估中作为常规方法，但在耻骨 上膀胱造瘘时可用于确定盆腔血肿和前列腺的位置及引导穿刺。 （3） CT 和 MRI（不推荐） 不推荐用于尿道损伤的初期评估，但对观察 严重损伤后骨盆变形的解剖情况和相关脏器（膀胱、肾脏、腹腔内器官等）的损 伤程度有重要意义。 5. 内镜检查（可选择） 在有条件的医院可以考虑对球部尿道损伤的男性 患者行尿道镜检查，对尿道部分断裂者可行尿道会师术，使诊断与治疗融为一体
但是在骨盆骨折导致的后尿道损伤的早期不推荐采用，因为它有可能使部分裂伤 变为完全断裂，加重损伤或耽误休克的救治。 女性患者尿道较短，可试行尿道镜检查以判断是否存在尿道损伤及损伤的程 度（可选择）1。 6.合并伤相关检查对严重创伤致尿道损伤的患者，检查时应注意其他脏器 的合并损伤，注意观察患者的生命体征，必要时行腹部及盆腔超声、CT、MR 等检查以防止漏诊重要脏器损伤而危及患者的生命。 三、治疗 1.后尿道损伤的治疗 处理原则：防治休克、感染及并发症，引流外渗尿液，争取早期恢复尿道的 连续性。 治疗方法：注意病人的生命体征，后尿道损伤常合并骨盆骨折和其他腹腔脏 器损伤，防治休克、感染及处理其他脏器的损伤、骨盆骨折是首要任务。 (1)留置导尿管（可选择）：损伤不严重可试行放置导尿管，如成功则留 置导尿管可以持续引流尿液1。 (2)耻骨上膀胱造瘘术18,2☒（推荐）：损伤尿道渗出的血液或尿液可产生 炎症反应，易感染，进一步可发展形成脓肿，沿着筋膜感染扩散可以进入腹部、 胸部、会阴和大腿。感染潜在的后遗症有尿道皮肤瘘、尿道周围憩室等，少见的 有坏死性筋膜炎。尽早诊断、适合的尿液引流并应用抗生素可以减少上述并发症 的发生18,22。耻骨上膀胱造瘘是一种简单的减少创伤部位尿液渗出的方法，可以 避免尿道操作，减少尿道的进一步损伤。 (3)手术治疗：严重损伤合并有以下情况应立即进行开放性手术治疗：有 开放的伤口进行清创，骨折需要处理，合并其他脏器的损伤等，可同时进行尿道 损伤的手术治疗。 1)尿道会师术（可选择）20,212,2324尿道损伤不严重或者在合并伤需 要立即开放性手术进行的同时可以进行尿道会师术。 采用截石位或半卧位，切开膀胱，经尿道外口插入金属探条，食指经膀胱插
但是在骨盆骨折导致的后尿道损伤的早期不推荐采用，因为它有可能使部分裂伤 变为完全断裂，加重损伤或耽误休克的救治。 女性患者尿道较短，可试行尿道镜检查以判断是否存在尿道损伤及损伤的程 度（可选择）［11］。 6. 合并伤相关检查 对严重创伤致尿道损伤的患者，检查时应注意其他脏器 的合并损伤，注意观察患者的生命体征，必要时行腹部及盆腔超声、CT、MRI 等检查以防止漏诊重要脏器损伤而危及患者的生命。 三、治疗 1．后尿道损伤的治疗 处理原则：防治休克、感染及并发症，引流外渗尿液，争取早期恢复尿道的 连续性。 治疗方法：注意病人的生命体征，后尿道损伤常合并骨盆骨折和其他腹腔脏 器损伤，防治休克、感染及处理其他脏器的损伤、骨盆骨折是首要任务[18]。 （1） 留置导尿管（可选择）： 损伤不严重可试行放置导尿管，如成功则留 置导尿管可以持续引流尿液[19]。 （2） 耻骨上膀胱造瘘术[18,22]（推荐）：损伤尿道渗出的血液或尿液可产生 炎症反应，易感染，进一步可发展形成脓肿，沿着筋膜感染扩散可以进入腹部、 胸部、会阴和大腿。感染潜在的后遗症有尿道皮肤瘘、尿道周围憩室等，少见的 有坏死性筋膜炎。尽早诊断、适合的尿液引流并应用抗生素可以减少上述并发症 的发生[18,22]。耻骨上膀胱造瘘是一种简单的减少创伤部位尿液渗出的方法，可以 避免尿道操作，减少尿道的进一步损伤。 （3）手术治疗：严重损伤合并有以下情况应立即进行开放性手术治疗：有 开放的伤口进行清创，骨折需要处理，合并其他脏器的损伤等，可同时进行尿道 损伤的手术治疗。 1）尿道会师术 （可选择）[20,21,22,23,24] 尿道损伤不严重或者在合并伤需 要立即开放性手术进行的同时可以进行尿道会师术。 采用截石位或半卧位，切开膀胱，经尿道外口插入金属探条，食指经膀胱插
入后尿道，与金属探条尖端会师，并引导金属探条进入膀胱，再在探条引导下留 置尿管。还可以采用内镜下尿道会师术，经尿道外口采用输尿管镜或膀胱尿道镜， 置入导丝进入膀胱，再沿导丝留置尿管，必要时可以打开膀胱进行引导。 优点为可以早期恢复尿道的连续性，可以缩短损伤尿道分离的长度，有利 于尿道的恢复，一定程度降低远期尿道狭窄的发生率，并降低后期尿道狭窄的手 术难度。 2)早期尿道吻合术(anastomosis of the posterior urethra)(不推茬)：因 血肿、水肿使组织结构分辨困难，使得外科手术对位缝合困难，使得尿道狭窄、 尿失禁、勃起功能障碍发生率高于二期手术2022。 2.前尿道损伤的处理 (1)钝性前尿道损伤：不完全性的尿道断裂可以采用耻骨上膀胱造瘘或尿 道安置尿管的方法处理25,2（推荐）。耻骨上膀胱造瘘的优点是它不仅起到了转 流尿液的作用，而且它避免了尿道操作可能造成的对尿道损伤的影响2刃：而且 对于后期的诊断和治疗的开展它都可起到一定的作用。如果患者的膀胱不充盈， 在耻骨上不容易扪及的情况下，可以运用B超引导下进行穿刺造瘘或者开放造瘘。 造瘘或安置尿管数周后待尿道损伤愈合后进行排尿性尿道造影，如果排尿正常且 没有尿液外渗就可拔除造瘘管。 对于完全性的前尿道断裂，可以采用膀胱造瘘26！（推荐）或一期手术修复 (可选择)的方法处理。 由于钝性前尿道损伤往往伴有尿道海绵体较重的挫伤，这使得在急性期进 行手术存在较多困难（例如对需保留组织和需切除组织的鉴别和区分等），因此， 急诊或早期尿道成形术也许并不优于延期手术治疗，该情况下进行简单的耻骨上 膀胱造瘘也许更为适宜。而且在尿道部分断裂的患者中，有50%的患者在造瘘后 尿道内腔得到了自行修复而无需进一步处理262。 对于采用耻骨上膀胱造瘘处理的患者，当患者的并发伤恢复，尿道损伤稳 定后，就可以运用尿道造影等影像学检查对患者的尿道情况进行详细的评估并进 一步制定尿道修复重建的计划。 前尿道损伤潜在的主要并发症有尿道狭窄和感染。尿液外渗可能会形成脓
入后尿道，与金属探条尖端会师，并引导金属探条进入膀胱,再在探条引导下留 置尿管。还可以采用内镜下尿道会师术，经尿道外口采用输尿管镜或膀胱尿道镜， 置入导丝进入膀胱，再沿导丝留置尿管，必要时可以打开膀胱进行引导。 优点为可以早期恢复尿道的连续性，可以缩短损伤尿道分离的长度，有利 于尿道的恢复，一定程度降低远期尿道狭窄的发生率,并降低后期尿道狭窄的手 术难度。 2）早期尿道吻合术(anastomosis of the posterior urethra)（不推荐）：因 血肿、水肿使组织结构分辨困难，使得外科手术对位缝合困难，使得尿道狭窄、 尿失禁、勃起功能障碍发生率高于二期手术[20，22]。 2．前尿道损伤的处理 （1） 钝性前尿道损伤：不完全性的尿道断裂可以采用耻骨上膀胱造瘘或尿 道安置尿管的方法处理[25,26]（推荐）。耻骨上膀胱造瘘的优点是它不仅起到了转 流尿液的作用，而且它避免了尿道操作可能造成的对尿道损伤的影响[27]；而且 对于后期的诊断和治疗的开展它都可起到一定的作用。如果患者的膀胱不充盈， 在耻骨上不容易扪及的情况下，可以运用B超引导下进行穿刺造瘘或者开放造瘘。 造瘘或安置尿管数周后待尿道损伤愈合后进行排尿性尿道造影，如果排尿正常且 没有尿液外渗就可拔除造瘘管。 对于完全性的前尿道断裂，可以采用膀胱造瘘[26]（推荐）或一期手术修复 （可选择）的方法处理。 由于钝性前尿道损伤往往伴有尿道海绵体较重的挫伤，这使得在急性期进 行手术存在较多困难（例如对需保留组织和需切除组织的鉴别和区分等）。因此， 急诊或早期尿道成形术也许并不优于延期手术治疗，该情况下进行简单的耻骨上 膀胱造瘘也许更为适宜。而且在尿道部分断裂的患者中，有50%的患者在造瘘后 尿道内腔得到了自行修复而无需进一步处理[26，28]。 对于采用耻骨上膀胱造瘘处理的患者，当患者的并发伤恢复，尿道损伤稳 定后，就可以运用尿道造影等影像学检查对患者的尿道情况进行详细的评估并进 一步制定尿道修复重建的计划。 前尿道损伤潜在的主要并发症有尿道狭窄和感染。尿液外渗可能会形成脓
肿，而感染会顺着筋膜间隙扩散。感染和脓肿最终可能形成尿道皮肤痿、尿道周 围憩室，少数严重的感染会引起坏死性筋膜炎。早期的尿液分流和合理的抗生素 运用可以降低感染的发生率。 (2)开放性前尿道损伤：由于刀刺伤、枪伤和狗咬伤导致的开放性前尿道 损伤需要进行急诊的手术清创和探查（推荐）。在手术中对尿道损伤情况进行评 估并酌情进行修复，一般情况下修复后的狭窄发生率约15%29。 对于完全性的前尿道断裂，应在对损伤的近、远端尿道稍作游离剖成斜面 后进行端端吻合。对于小的尿道破口可以运用可吸收缝线进行修补。手术时应注 意对尿道海绵体的良好缝合以及皮下组织的多层覆盖从而降低术后尿瘘的发生 率30。清创时应尽量保留尿道海绵体，因为该组织血运丰高发生坏死的几率较 其他组织小。在术后的数周可以进行膀胱尿道造影（尿管保留），如果没有尿液 外渗就可拔除尿管。如有尿液外渗，应继续保留尿管一周后再次复查造影。 在一些严重的开放性前尿道损伤的患者，急诊清创时有可能发现尿道缺损 较长而无法实施一期的吻合术，勉强吻合还有可能导致阴茎下弯和勃起疼痛。这 时应一方面进行耻骨上膀胱造瘘分流尿液，另一方面处理损伤的尿道和局部创面 为二期修复重建做准备，二期的修复重建手术应在伤后至少3月以后进行（推荐）： 该类忠者不应在急诊手术时采用皮瓣或游离移植物来一期进行尿道成形，因为损 伤导致的局部血运不良和手术部位的清洁度均不适合进行这类手术3刚)（不推 )。 四、特殊类型的尿道损伤 1.女性尿道损伤女性尿道损伤明显少于男性，致伤原因主要见于骨盆骨 折，女性骨盆骨折后出现尿道损伤的发生率约为0~6%，且未成年女性高于成 年女性32，女性骨盆骨折尿道损伤一般病情比较重，常伴发阴道撕裂伤以及膀 胱、子宫、直肠等损伤，出血多常伴休克：女性尿道损伤亦可由锐器直接损伤 膀胱膨出修复、尿道憩室切除、膀胱结石取石等医源性损伤、难产及产钳分娩、 骑跨伤、尿道内异物插入及性交等造成，可致尿道撕裂、破裂、断裂、撕脱、部 分或完全缺损33。骨盆骨折时因骨盆环在外力作用下骨盆径线发生改变，导致
肿，而感染会顺着筋膜间隙扩散。感染和脓肿最终可能形成尿道皮肤瘘、尿道周 围憩室，少数严重的感染会引起坏死性筋膜炎。早期的尿液分流和合理的抗生素 运用可以降低感染的发生率。 （2） 开放性前尿道损伤：由于刀刺伤、枪伤和狗咬伤导致的开放性前尿道 损伤需要进行急诊的手术清创和探查（推荐）。在手术中对尿道损伤情况进行评 估并酌情进行修复，一般情况下修复后的狭窄发生率约15% [29]。 对于完全性的前尿道断裂，应在对损伤的近、远端尿道稍作游离剖成斜面 后进行端端吻合。对于小的尿道破口可以运用可吸收缝线进行修补。手术时应注 意对尿道海绵体的良好缝合以及皮下组织的多层覆盖从而降低术后尿瘘的发生 率[30]。清创时应尽量保留尿道海绵体，因为该组织血运丰富发生坏死的几率较 其他组织小。在术后的数周可以进行膀胱尿道造影（尿管保留），如果没有尿液 外渗就可拔除尿管。如有尿液外渗，应继续保留尿管一周后再次复查造影。 在一些严重的开放性前尿道损伤的患者，急诊清创时有可能发现尿道缺损 较长而无法实施一期的吻合术，勉强吻合还有可能导致阴茎下弯和勃起疼痛。这 时应一方面进行耻骨上膀胱造瘘分流尿液，另一方面处理损伤的尿道和局部创面 为二期修复重建做准备，二期的修复重建手术应在伤后至少3月以后进行（推荐）。 该类患者不应在急诊手术时采用皮瓣或游离移植物来一期进行尿道成形，因为损 伤导致的局部血运不良和手术部位的清洁度均不适合进行这类手术[31] （不推 荐）。 四、特殊类型的尿道损伤 1. 女性尿道损伤 女性尿道损伤明显少于男性，致伤原因主要见于骨盆骨 折，女性骨盆骨折后出现尿道损伤的发生率约为 0～6%，且未成年女性高于成 年女性[32]，女性骨盆骨折尿道损伤一般病情比较重，常伴发阴道撕裂伤以及膀 胱、子宫、直肠等损伤，出血多常伴休克；女性尿道损伤亦可由锐器直接损伤、 膀胱膨出修复、尿道憩室切除、膀胱结石取石等医源性损伤、难产及产钳分娩、 骑跨伤、尿道内异物插入及性交等造成，可致尿道撕裂、破裂、断裂、撕脱、部 分或完全缺损[33]。骨盆骨折时因骨盆环在外力作用下骨盆径线发生改变，导致
膀胱移位，而膀胱颈尿道相对固定，致使尿道撕裂：由于骨折断端或碎片直接刺 伤尿道造成尿道损伤。骑跨伤时尿道被撞击于耻骨联合上，也可导致尿道损伤， 34。尿道前壁撕裂伤较完全断裂更为常见3阿，刀剪等锐器切割伤多发生于尿道 远段及尿道外口。 (1)治疗原则：原则上强调早期行一期修补吻合术，准确修复尿道和阴道， 恢复其正确的解剖关系。 (2)治疗方法及时机：目前女性尿道损伤外科处理主要有两种方式：①一期 手术：②膀胱造瘘术后3~6个月行二期手术。 女性尿道粗而短，断裂后膀胱颈上浮，尿道断端回缩，缺损较长，一旦形成 狭窄、尿瘘、尿失禁等并发症，二期处理难度很大。一期尿道修补吻合术可及时 缝合伴发的阴道裂伤以预防阴道狭窄，具有疗效好、并发症少等特点，应作为首 选方法。开放性近段尿道断裂、严重尿道长段缺损往往存在污染，应在最小限度 清创后作一期修补术，即使术后感染导致狭窄，也可减少缺损长度，为二期手术 创造条件3。 具体处理根据患者的一般状况和尿道损伤的水平而定，包括近段尿道损伤时 立即行耻骨上膀胱颈修复术或吻合术，以及前段尿道损伤时行经阴道尿道对端吻 合或尿道前延术。 尿道吻合术对横向裂伤以尿管为支架吻合尿道可达到良好效果37。 延迟一期(delayed primary)尿道成形术对病情不稳定者延迟一期尿道 成形术可能是较好的方法3。延迟一期修复应尽可能保留尿道长度，预防尿道 瘢痕化短缩，以及出现的尿失禁。对近段尿道损伤探查最好取经膀胱途径，可充 分显露膀胱、膀胱颈和近端尿道。对远段尿道损伤修复可经阴道途径修复3。 创伤后尿瘘的早期修复可经阴道途径。 二期修复几乎所有的伤者都会发生尿道阴道瘘、远段尿道狭窄。伤后痿的修 补可经阴道或耻骨上修复39,4o。尿道狭窄或闭锁者，可行尿道内切开或瘢痕切除 端端吻合术。女性尿道缺损的治疗非常困难，可用延长尿道成形或替代尿道成形。 替代尿道成形可利用阴道、大阴唇(Blandy手术)、膀胱前壁(Tanagho手术)4 或膀胱三角区壁瓣42成形尿道
膀胱移位，而膀胱颈尿道相对固定，致使尿道撕裂；由于骨折断端或碎片直接刺 伤尿道造成尿道损伤。骑跨伤时尿道被撞击于耻骨联合上，也可导致尿道损伤， [34]。尿道前壁撕裂伤较完全断裂更为常见[35]，刀剪等锐器切割伤多发生于尿道 远段及尿道外口。 （1）治疗原则：原则上强调早期行一期修补吻合术，准确修复尿道和阴道， 恢复其正确的解剖关系。 （2）治疗方法及时机：目前女性尿道损伤外科处理主要有两种方式：①一期 手术；②膀胱造瘘术后 3～6 个月行二期手术。 女性尿道粗而短，断裂后膀胱颈上浮，尿道断端回缩，缺损较长，一旦形成 狭窄、尿瘘、尿失禁等并发症，二期处理难度很大。一期尿道修补吻合术可及时 缝合伴发的阴道裂伤以预防阴道狭窄，具有疗效好、并发症少等特点，应作为首 选方法。开放性近段尿道断裂、严重尿道长段缺损往往存在污染，应在最小限度 清创后作一期修补术，即使术后感染导致狭窄，也可减少缺损长度，为二期手术 创造条件[36] 。 具体处理根据患者的一般状况和尿道损伤的水平而定，包括近段尿道损伤时 立即行耻骨上膀胱颈修复术或吻合术，以及前段尿道损伤时行经阴道尿道对端吻 合或尿道前延术。 尿道吻合术 对横向裂伤以尿管为支架吻合尿道可达到良好效果[37]。 延迟一期（delayed primary）尿道成形术 对病情不稳定者延迟一期尿道 成形术可能是较好的方法 [38]。延迟一期修复应尽可能保留尿道长度，预防尿道 瘢痕化短缩，以及出现的尿失禁。对近段尿道损伤探查最好取经膀胱途径，可充 分显露膀胱、膀胱颈和近端尿道。对远段尿道损伤修复可经阴道途径修复[35]。 创伤后尿瘘的早期修复可经阴道途径。 二期修复几乎所有的伤者都会发生尿道阴道瘘、远段尿道狭窄。伤后瘘的修 补可经阴道或耻骨上修复[39,40]。尿道狭窄或闭锁者，可行尿道内切开或瘢痕切除 端端吻合术。女性尿道缺损的治疗非常困难，可用延长尿道成形或替代尿道成形。 替代尿道成形可利用阴道、大阴唇（Blandy手术）、膀胱前壁（Tanagho手术）[41] 或膀胱三角区壁瓣[42]成形尿道