尿石症诊断治疗指南 主编叶章群 华中科技大学同济医学院附属同济医院 副主编 张晓春 北京大学泌尿外科研究所北京大学第一医院 李虹 四川大学华西医院 编委（按姓氏拼音排序） 安瑞华哈尔滨医科大学附属第一临床医学院 陈兴发西安交通大学医学院第一附属医院 陈志强华中科技大学同济医学院附属同济医院 程跃宁波大学医学院附属宁波第一医院 邓耀良广西医科大学第一附属医院 李炯明昆明医学院附属第二医院 李逊广州医学院第一附属医院微创外科中心 刘春山西医科大学第一附属医院 刘修恒武汉大学人民医院 齐琳中南大学湘雅医院 史启锋天津医科大学泌尿外科研究所 孙西钊南京大学医学院附属鼓楼医院 王坤杰四川大学华西医院 魏强四川大学华西医院 吴忠复旦大学附属华山医院 张选志中南大学湘雅二医院
1 尿石症诊断治疗指南 主 编 叶章群 华中科技大学同济医学院附属同济医院 副主编 张晓春 北京大学泌尿外科研究所 北京大学第一医院 李 虹 四川大学华西医院 编委（按姓氏拼音排序） 安瑞华 哈尔滨医科大学附属第一临床医学院 陈兴发 西安交通大学医学院第一附属医院 陈志强 华中科技大学同济医学院附属同济医院 程 跃 宁波大学医学院附属宁波第一医院 邓耀良 广西医科大学第一附属医院 李炯明 昆明医学院附属第二医院 李 逊 广州医学院第一附属医院微创外科中心 刘 春 山西医科大学第一附属医院 刘修恒 武汉大学人民医院 齐 琳 中南大学湘雅医院 史启铎 天津医科大学泌尿外科研究所 孙西钊 南京大学医学院附属鼓楼医院 王坤杰 四川大学华西医院 魏 强 四川大学华西医院 吴 忠 复旦大学附属华山医院 张选志 中南大学湘雅二医院
目录 一、背景 二、泌尿系结石分类 三、结石形成的危险因素 四、诊断 五、治疗 六、预防及随访 七、诊断和治疗流程 八、指南中使用的缩略语
2 目录 一、背景 二、泌尿系结石分类 三、结石形成的危险因素 四、诊断 五、治疗 六、预防及随访 七、诊断和治疗流程 八、指南中使用的缩略语
一、背景 泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一，在泌尿外科住院病人中占居首位。欧 美国家的流行病学资料显示，5%一10%的人在其一生中至少发生1次泌尿系 结石，欧洲泌尿系结石年新发病率约为100~40010万人。我国泌尿系结石 发病率为1%~5%，南方高达5%~10%：年新发病率约为150~200/10万人， 其中25%的患者需住院治疗。近年来，我国泌尿系结石的发病率有增加趋 势，是世界上3大结石高发区之一。 近年来，随着泌尿系结石病因研究的深入，结石的代谢危险因素越来越为泌 尿外科工作者所重视。体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)、入经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotripsy,PNL)、输尿管肾镜取 石术(ureterorenoscope lithotripsy,URL)、腹腔镜取石术(laparoscope lithotomy) 的陆续出现，使泌尿系结石的治疗逐渐向微创方向发展。此外，结石复发的预防 工作已经成为了泌尿外科工作者关注的重点。然而，迄今为止国内对于泌尿系结 石的治疗和预防并无统一的规范，各地不同医院之间对于结石治疗方案和预防措 施的选择仍然存在者一定的差距。基于这些原因，我们复习了近年来国内外的文 献，依据循证医学的原则编纂了这本指南，希望以此对于规范国内关于泌尿系结 石的治疗和预防、减少结石的复发等方面起到一定的指导作用。 根据循证医学的原则，我们将指南引用的文献资料按其科学可信性分为不同 等级的证据和不同级别的“推荐”。证据级别(LE)和“推荐”等级(GR)的 标准见表1、表2。需要强调的是，由于经济和技术水平的差异，不同地区在治 疗方法和诊断技术上差异较大，我们强调要选择对患者来说最合适、损伤最小、 并发症风险最小的诊疗方法，但并不是说其他的方法是不能用的，如果某一治疗 方法不推荐使用，我们将会特别说明。 表1证据的级别(LE) 级别证据的类型 la来自于多个随机试验的证据 1b来自于至少一个随机试验的证据 2a来自于一个合理设计的非随机的对照研究的证据 2b来自于至少一个其他类型的合理设计的准试验研究的证据 3
3 一、 背景 泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一，在泌尿外科住院病人中占居首位。欧 美国家的流行病学资料显示，5％～10%的人在其一生中至少发生 1 次泌尿系 结石，欧洲泌尿系结石年新发病率约为 100～400/10 万人。我国泌尿系结石 发病率为 1％～5%，南方高达 5％～10%；年新发病率约为 150～200/10 万人， 其中 25%的患者需住院治疗。近年来，我国泌尿系结石的发病率有增加趋 势，是世界上 3 大结石高发区之一。 近年来，随着泌尿系结石病因研究的深入，结石的代谢危险因素越来越为泌 尿外科工作者所重视。体外冲击波碎石术（extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL）、经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotripsy, PNL）、输尿管肾镜取 石术（ureterorenoscope lithotripsy, URL）、腹腔镜取石术（laparoscope lithotomy） 的陆续出现，使泌尿系结石的治疗逐渐向微创方向发展。此外，结石复发的预防 工作已经成为了泌尿外科工作者关注的重点。然而，迄今为止国内对于泌尿系结 石的治疗和预防并无统一的规范，各地不同医院之间对于结石治疗方案和预防措 施的选择仍然存在着一定的差距。基于这些原因，我们复习了近年来国内外的文 献，依据循证医学的原则编纂了这本指南，希望以此对于规范国内关于泌尿系结 石的治疗和预防、减少结石的复发等方面起到一定的指导作用。 根据循证医学的原则，我们将指南引用的文献资料按其科学可信性分为不同 等级的证据和不同级别的“推荐”。证据级别（LE）和“推荐”等级（GR）的 标准见表 1、表 2。需要强调的是，由于经济和技术水平的差异，不同地区在治 疗方法和诊断技术上差异较大，我们强调要选择对患者来说最合适、损伤最小、 并发症风险最小的诊疗方法，但并不是说其他的方法是不能用的，如果某一治疗 方法不推荐使用，我们将会特别说明。 表 1 证据的级别 (LE) 级别 证据的类型 1a 来自于多个随机试验的证据 1b 来自于至少一个随机试验的证据 2a 来自于一个合理设计的非随机的对照研究的证据 2b 来自于至少一个其他类型的合理设计的准试验研究的证据
来自于合理设计的非试验性研究的证据，例如比较研究，相关 3 研究和病例报告 4 来自于专家委员会的报告、意见或是权威的临床经验的证据 表2推荐的等级(GR) 分级推荐的性质 A基于高品质的临床研究，受到一致的推荐，包括至少一个随机试验 B基于高品质的临床研究，但没有随机的临床试验的支持 缺乏直接的高品质的临床研究的支持 参考文献 1.US Department of Health and Human Services.Public Health Service.Agency for Health Care Policy and Research,19,115-127 2.TISELIUS HG.Epidemiology and medical management of stone disease[J]BJU Int,2003, 91(8):758-767 3.TISELIUS HG,ACKERMANN D.ALKEN P.et al.Guidelines on urolithiasis[].Eur Urol, 2001,40(4):362-371 4.TISELIUS HG.ACKERMANN D.ALKEN P.et al.Guidelines on Urolithiasis[J].In:EAU guidelines.EAU,06,5- 5.TISELIUS HG.Stone ineidence and prevention[J].BrazJUrol,,(5):452-462 6.LITWIN MS,SAIGAL CS,YANO EM,et al.Urologic diseases in America Project:analytical methods and principal findings[JUrol,2005,173(3):933-937 7.FAERBERGJ.Pediatrie urolithiasis[J].CurrOpin Urol.2001.11(4):385-38 8.GAMBARO G,REIS-SANTOS JM,RAO N.Nephrolithiasis:why doesn't our "learning" progress?.Eur Urol,2004,45(5):547-556 9.PARFREY PS,DAVIDSON WS,GREEN JS.Clinical and genetic epidemiology of inherited renal disease in Newfoundland[J].Kidney Int,2002,61(6):1925-1934 10.孙伟桂，丁智仁，张峻，等.广西地区尿石症患者年龄分布曲线特征及临床意义).中 华泌尿外科杂志，2001,22(2)：100-102 4
4 3 来自于合理设计的非试验性研究的证据，例如比较研究，相关 研究和病例报告 4 来自于专家委员会的报告、意见或是权威的临床经验的证据 表2 推荐的等级 (GR) 分级 推荐的性质 A 基于高品质的临床研究，受到一致的推荐，包括至少一个随机试验 B 基于高品质的临床研究，但没有随机的临床试验的支持 C 缺乏直接的高品质的临床研究的支持 参考文献 1. US Department of Health and Human Services. Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research, 1992, 115-127 2. TISELIUS HG. Epidemiology and medical management of stone disease[J]. BJU Int, 2003, 91(8): 758-767 3. TISELIUS HG, ACKERMANN D, ALKEN P, et al. Guidelines on urolithiasis[J]. Eur Urol, 2001, 40(4): 362-371 4. TISELIUS HG, ACKERMANN D, ALKEN P, et al. Guidelines on Urolithiasis[J]. In: EAU guidelines. EAU, 2006, 5-6 5. TISELIUS HG. Stone incidence and prevention[J]. Braz J Urol, 2000, 26(5): 452-462 6. LITWIN MS, SAIGAL CS, YANO EM, et al. Urologic diseases in America Project: analytical methods and principal findings[J]. J Urol, 2005, 173(3): 933-937 7. FAERBER GJ. Pediatric urolithiasis[J]. Curr Opin Urol, 2001, 11(4): 385-389 8. GAMBARO G, REIS-SANTOS JM, RAO N. Nephrolithiasis: why doesn’t our “learning” progress? [J]. Eur Urol, 2004, 45(5): 547-556 9. PARFREY PS, DAVIDSON WS, GREEN JS. Clinical and genetic epidemiology of inherited renal disease in Newfoundland[J]. Kidney Int, 2002, 61(6): 1925-1934 10. 孙伟桂，丁智仁，张峻，等．广西地区尿石症患者年龄分布曲线特征及临床意义[J]．中 华泌尿外科杂志，2001，22(2)：100-102
11.叶章群，邓耀良，董诚主编。泌尿系结石M.北京：人民卫生出版社，2003 二、泌尿系结石分类 见表3。 表3泌尿系结石分类 分类 疾病 据 代谢性结石 草酸代谢异常 原发性高草酸尿症 1型高草酸尿症 Ⅱ型高草酸尿症 肠源性高草酸尿症 继发性高草酸尿症 钙代谢异常 高血钙性高钙尿症 原发性甲状旁腺功能亢进 维生素D中毒 结节病 恶性肿瘤 皮质醇症 制动综合征 正常血钙性高钙尿远端肾小管性酸中毒 饮食性高钙尿症 特发性高钙尿症：吸收性、重吸收性、肾性 和肾漏磷性 胱氨酸代谢异常 胱氨酸尿症 尿酸代谢异常 嘌吟形成增加 焦磷酸磷酸核糖合成酶亢进 嘌吟形成失调 焦砖酸磷酸核糖酰胺转移酶缺乏 嘌吟再利用障碍 次黄嘌鸟呤磷酸核糖转移酶缺乏 枸酸代谢异常 低枸橼酸尿症 感染性结石 药物性结石 磺胺类、乙酰唑胺、乳碱综合征、茚地那韦等 特发性结石 5
5 11. 叶章群，邓耀良，董诚主编．泌尿系结石[M]．北京: 人民卫生出版社, 2003 二、 泌尿系结石分类 见表 3。 表 3 泌尿系结石分类 根 据 分 类 疾 病 病 因 代谢性结石 草酸代谢异常 原发性高草酸尿症 Ⅰ型高草酸尿症 Ⅱ型高草酸尿症 肠源性高草酸尿症 继发性高草酸尿症 钙代谢异常 高血钙性高钙尿症 原发性甲状旁腺功能亢进 维生素 D 中毒 结节病 恶性肿瘤 皮质醇症 制动综合征 正常血钙性高钙尿 症 远端肾小管性酸中毒 饮食性高钙尿症 特发性高钙尿症：吸收性、重吸收性、肾性 和肾漏磷性 胱氨酸代谢异常 胱氨酸尿症 尿酸代谢异常 嘌呤形成增加 焦磷酸-磷酸核糖合成酶亢进 嘌呤形成失调 焦磷酸-磷酸核糖酰胺转移酶缺乏 嘌呤再利用障碍 次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶缺乏 枸橼酸代谢异常 低枸橼酸尿症 感染性结石 药物性结石 磺胺类、乙酰唑胺、乳-碱综合征、茚地那韦等 特发性结石
含钙结石 草酸钙 磷酸钙/碳酸磷灰石 碳酸钙 体 非含钙结石 胱氨酸结石 成 黄嘌呤结石 尿酸/尿酸盐结石 磷酸镁胺结石 分解尿素酶的细菌 基质结石纤维素结石 上尿路结石 肾结石 肾集合管结石 海绵肾畸形 肾盏（肾盏憩室）结石 肾孟结石 鹿角形结石 完全性和不完全性 输尿管结石 输尿管上段结石 输尿管中段结石 输尿管下段结石 下尿路结石 膀胱结石 尿道结石 前尿道结石 后尿道结石 X阳性结石 不透过X线，腹部X线尿路平片(KUB)显影的结石 线阴性结石 透过X线，腹部X线尿路平片(KUB)不显影的结石 6
6 晶 体 成 分 含钙结石 草酸钙 磷酸钙/碳酸磷灰石 碳酸钙 非含钙结石 胱氨酸结石 黄嘌呤结石 尿酸/尿酸盐结石 磷酸镁胺结石 分解尿素酶的细菌 基质结石/纤维素结石 部 位 上尿路结石 肾结石 肾集合管结石 海绵肾畸形 肾盏（肾盏憩室）结石 肾盂结石 鹿角形结石 完全性和不完全性 输尿管结石 输尿管上段结石 输尿管中段结石 输尿管下段结石 下尿路结石 膀胱结石 尿道结石 前尿道结石 后尿道结石 X 线 阳性结石 不透过 X 线，腹部 X 线尿路平片(KUB)显影的结石 阴性结石 透过 X 线，腹部 X 线尿路平片(KUB)不显影的结石
三、结石形成的危险因素 影响结石形成的因素很多，年龄、性别、种族、遗传、环境因素、饮食习惯 和职业对结石的形成影响很大。身体的代谢异常、尿路的梗阻、感染、异物和药 物的使用是结石形成的常见病因。重视这些问题，能够减少结石的形成和复发， (一)代谢异常 1.尿液酸碱度 2.高钙血症引起高钙血症的常见疾病包括甲状旁腺机能亢进、乳-碱综合 征、结节病或类肉瘤病、维生素D中毒、恶性肿瘤、皮质醇增多、甲状腺功能 亢进、嗜铬细胞瘤，肾上腺功能不全、服用噻嗪类利尿剂、急性肾小管坏死恢复 期、多发性骨髓瘤、甲状腺功能低下和维生素A中毒等。 3.高钙尿症原发性高钙尿症分3型：吸收性高钙尿症、肾性高钙尿症和重 吸收性高钙尿症。此外，一些病因明确的代谢性疾病也能引起继发性高钙尿症及 尿路含钙结石的形成，例如远端肾小管性酸中毒、结节病、长期卧床、骨Pge 病、糖皮质激素过多、甲状腺功能亢进和维生素D中毒等。其中，大约0.5%~ 3%的尿路含钙结石患者伴有远端肾小管性酸中毒的存在。 4.高草酸尿症原发性高草酸尿症[I型为乙醇酸尿症(glycolicaciduria)Ⅱ 型为甘油酸尿症(glycericaciduria)】很少见。继发性高草酸尿症的原因包括VitC 的过量摄入、饮食中草酸及其前体物质的过量摄入、饮食中钙的摄入减少、肠源 性高草酸尿症和VtB6缺乏等。尿草酸增加的常见原因是肠源性草酸及其前体物 的吸收增加。另一方面，小肠切除或短路手术后、脂肪痢或Crohn病时也可以出 现与胆酸代谢紊乱和水分丢失过多有关的高草酸尿症。此外，有人认为高草酸尿 症患者的肠道内嗜草酸杆菌(O.formigenes)数量减少。 5.高尿酸尿症 6.胱氨酸尿症 7.低枸橼酸尿症 8.低镁尿症 (二)局部病因 尿路梗阻、感染和尿路中存在异物是诱发结石形成的主要局部因素，梗阻可 以导致感染和结石形成，而结石本身也是尿路中的异物，后者会加重梗阻与感染
7 三、 结石形成的危险因素 影响结石形成的因素很多，年龄、性别、种族、遗传、环境因素、饮食习惯 和职业对结石的形成影响很大。身体的代谢异常、尿路的梗阻、感染、异物和药 物的使用是结石形成的常见病因。重视这些问题，能够减少结石的形成和复发。 （一） 代谢异常 1. 尿液酸碱度 2. 高钙血症 引起高钙血症的常见疾病包括甲状旁腺机能亢进、乳-碱综合 征、结节病或类肉瘤病、维生素 D 中毒、恶性肿瘤、皮质醇增多、甲状腺功能 亢进、嗜铬细胞瘤，肾上腺功能不全、服用噻嗪类利尿剂、急性肾小管坏死恢复 期、多发性骨髓瘤、甲状腺功能低下和维生素 A 中毒等。 3. 高钙尿症 原发性高钙尿症分 3 型：吸收性高钙尿症、肾性高钙尿症和重 吸收性高钙尿症。此外，一些病因明确的代谢性疾病也能引起继发性高钙尿症及 尿路含钙结石的形成，例如远端肾小管性酸中毒、结节病、长期卧床、骨 Paget 病、糖皮质激素过多、甲状腺功能亢进和维生素Ｄ中毒等。其中，大约 0.5％～ 3%的尿路含钙结石患者伴有远端肾小管性酸中毒的存在。 4. 高草酸尿症 原发性高草酸尿症 [Ⅰ型为乙醇酸尿症(glycolicaciduria)，Ⅱ 型为甘油酸尿症（glycericaciduria）] 很少见。继发性高草酸尿症的原因包括 VitC 的过量摄入、饮食中草酸及其前体物质的过量摄入、饮食中钙的摄入减少、肠源 性高草酸尿症和 Vit B6 缺乏等。尿草酸增加的常见原因是肠源性草酸及其前体物 的吸收增加。另一方面，小肠切除或短路手术后、脂肪痢或 Crohn 病时也可以出 现与胆酸代谢紊乱和水分丢失过多有关的高草酸尿症。此外，有人认为高草酸尿 症患者的肠道内嗜草酸杆菌（O. formigenes）数量减少。 5. 高尿酸尿症 6. 胱氨酸尿症 7. 低枸橼酸尿症 8. 低镁尿症 （二） 局部病因 尿路梗阻、感染和尿路中存在异物是诱发结石形成的主要局部因素，梗阻可 以导致感染和结石形成，而结石本身也是尿路中的异物，后者会加重梗阻与感染
的程度。临床上容易引起尿路结石形成的梗阻性疾病包括机械性梗阻和动力性梗 阻两大类。其中，肾盂输尿管连接部狭窄、膀胱颈部狭窄、海绵肾、肾输尿管畸 形、输尿管口膨出、肾囊肿、肾盏憩室和马蹄肾等是常见的机械梗阻性疾病。此 外，肾内型肾盂及肾盏颈狭窄可以引起尿液滞留，从而诱发肾结石的形成。神经 源性膀胱和先天性巨输尿管则属于动力梗阻性疾病，后两者同样可以造成尿液的 滞留，促进结石的形成。 (三)药物相关因素 药物引起的肾结石占所有结石的1%~2%，分为2大类：一类为尿液的浓度 高而溶解度比较低的药物，包括氨苯蝶啶(triamterene)、治疗HIV感染的药物 (如茚地那韦indinavir)、硅酸镁和磺胺类药物等，这些药物本身就是结石的成 分。另一类为能够诱发结石形成的药物，包括乙酰唑胺，VtD、VtC和皮质激 素等，这些药物在代谢的过程中导致了其他成分结石的形成。 四、诊断 (一)影像学检查 对所有具有泌尿系结石临床症状的患者都应该做影像学检查，其结果对于结 石的进一步检查和治疗具有重要的价值。 1.B超（推荐）超声波检查简便、经济、无创伤，可以发现2mm以上X 线阳性及阴性结石。此外，超声波检查还可以了解结石以上尿路的扩张程度，间 接了解肾实质和集合系统的情况。对膀胱结石，超声检查能够同时观察膀胱和前 列腺，寻找结石形成的诱因和并发症。但是，由于受肠道内容物的影响，超声波 检查诊断输尿管中下段结石的敏感性较低。 超声可作为泌尿系结石的常规检查方法，尤其是在肾绞痛时作为首选方法。 2.尿路平片(KUB平片)（推挂）尿路平片可以发现90%左右X线阳性 结石，能够大致地确定结石的位置、形态、大小和数量，并且初步地提示结石的 化学性质。因此，可以作为结石检查的常规方法。在尿路平片上，不同成分的结 石显影程度依次为：草酸钙、磷酸钙和磷酸镁铵、胱氨酸、含尿酸盐结石。单纯 性尿酸结石和黄嘌呤结石能够透过X线(X线阴性)，胱氨酸结石的密度低，后 者在尿路平片上的显影比较淡
8 的程度。临床上容易引起尿路结石形成的梗阻性疾病包括机械性梗阻和动力性梗 阻两大类。其中，肾盂输尿管连接部狭窄、膀胱颈部狭窄、海绵肾、肾输尿管畸 形、输尿管口膨出、肾囊肿、肾盏憩室和马蹄肾等是常见的机械梗阻性疾病。此 外，肾内型肾盂及肾盏颈狭窄可以引起尿液滞留，从而诱发肾结石的形成。神经 源性膀胱和先天性巨输尿管则属于动力梗阻性疾病，后两者同样可以造成尿液的 滞留，促进结石的形成。 （三） 药物相关因素 药物引起的肾结石占所有结石的 1%～2%，分为 2 大类：一类为尿液的浓度 高而溶解度比较低的药物，包括氨苯蝶啶（triamterene）、治疗 HIV 感染的药物 （如茚地那韦 indinavir）、硅酸镁和磺胺类药物等，这些药物本身就是结石的成 分。另一类为能够诱发结石形成的药物，包括乙酰唑胺，Vit D、Vit C 和皮质激 素等，这些药物在代谢的过程中导致了其他成分结石的形成。 四、 诊断 （一）影像学检查 对所有具有泌尿系结石临床症状的患者都应该做影像学检查，其结果对于结 石的进一步检查和治疗具有重要的价值。 1. B 超（推荐） 超声波检查简便、经济、无创伤，可以发现 2mm 以上 X 线阳性及阴性结石。此外，超声波检查还可以了解结石以上尿路的扩张程度，间 接了解肾实质和集合系统的情况。对膀胱结石，超声检查能够同时观察膀胱和前 列腺，寻找结石形成的诱因和并发症。但是，由于受肠道内容物的影响，超声波 检查诊断输尿管中下段结石的敏感性较低。 超声可作为泌尿系结石的常规检查方法，尤其是在肾绞痛时作为首选方法。 2. 尿路平片（KUB 平片）（推荐） 尿路平片可以发现 90%左右 X 线阳性 结石，能够大致地确定结石的位置、形态、大小和数量，并且初步地提示结石的 化学性质。因此，可以作为结石检查的常规方法。在尿路平片上，不同成分的结 石显影程度依次为：草酸钙、磷酸钙和磷酸镁铵、胱氨酸、含尿酸盐结石。单纯 性尿酸结石和黄嘌呤结石能够透过 X 线（X 线阴性），胱氨酸结石的密度低，后 者在尿路平片上的显影比较淡
3.静脉尿路造影(IVU)(推茬)静脉尿路造影应该在尿路平片的基础上 进行，其价值在于了解尿路的解剖，确定结石在尿路的位置，发现尿路平片上不 能显示的X线阴性结石，鉴别平片上可疑的钙化灶。此外，还可以了解分侧肾 脏的功能，确定肾积水程度。在一侧肾脏功能严重受损或者使用普通剂量造影剂 而肾脏不显影的情况下，采用加大造影剂剂量（双剂量或大剂量）或者延迟拍片 的方法往往可以达到肾脏显影的目的。肾绞痛发作时，由于急性尿路梗阻往往会 导致尿路不显影或显影不良，因此对结石的诊断会带来困难 4.CT扫描（可选择）泌尿系结石的诊断通常不需要做CT检查。但是， 由于CT扫描不受结石成分、肾功能和呼吸运动的影响，而且螺旋CT还能够同 时对所获取的图像进行二维及三维重建，因此，能够检出其他常规影像学检查中 容易遗漏的小结石。CT诊断结石的敏感性比尿路平片及静脉尿路造影高，尤其 适用于急性肾绞痛患者的诊断，可以作为X线检查的重要补充。另外，结石的 成分及脆性可以通过不同的CT值改变来进行初步的评估，从而对治疗方法的选 择提供参考。增强CT能够显示肾脏积水的程度和肾实质的厚度，从而反映了肾 功能的改变情况。 5.逆行或经皮肾穿刺造影（可选择）属于创伤的检查方法，不作为常规 检查手段，仅在静脉尿路造影不显影或显影不良以及怀疑是X线阴性结石、需 要作进一步的鉴别诊断时应用， 6.磁共振水成像(MRU)(可选择)磁共振对尿路结石的诊断效果极差， 因而一般不用于结石的检查。但是，磁共振水成像(MRU)能够了解上尿路梗阻 的情况，而且不需要造影剂即可获得与静脉尿路造影同样的效果，不受肾功能改 变的影响。因此，对于不适合做静脉尿路造影的患者（例如造影剂过敏、严重肾 功能损害、儿童和孕妇等)可考虑采用。 7.放射性核素（可选择）放射性核素检查不能直接显示泌尿系结石，但 是，它可以显示泌尿系统的形态，提供肾脏血流灌注、肾功能及尿路梗阻情况等 信息，因此对手术方案的选择以及手术疗效的评价具有一定价值。此外，肾动态 显影还可以用于评估体外冲击波碎石对肾功能的影响情况
9 3. 静脉尿路造影 （IVU）（推荐） 静脉尿路造影应该在尿路平片的基础上 进行，其价值在于了解尿路的解剖，确定结石在尿路的位置，发现尿路平片上不 能显示的 X 线阴性结石，鉴别平片上可疑的钙化灶。此外，还可以了解分侧肾 脏的功能，确定肾积水程度。在一侧肾脏功能严重受损或者使用普通剂量造影剂 而肾脏不显影的情况下，采用加大造影剂剂量（双剂量或大剂量）或者延迟拍片 的方法往往可以达到肾脏显影的目的。肾绞痛发作时，由于急性尿路梗阻往往会 导致尿路不显影或显影不良，因此对结石的诊断会带来困难。 4. CT 扫描（可选择） 泌尿系结石的诊断通常不需要做 CT 检查。但是， 由于 CT 扫描不受结石成分、肾功能和呼吸运动的影响，而且螺旋 CT 还能够同 时对所获取的图像进行二维及三维重建，因此，能够检出其他常规影像学检查中 容易遗漏的小结石。CT 诊断结石的敏感性比尿路平片及静脉尿路造影高，尤其 适用于急性肾绞痛患者的诊断，可以作为 X 线检查的重要补充。另外，结石的 成分及脆性可以通过不同的 CT 值改变来进行初步的评估，从而对治疗方法的选 择提供参考。增强 CT 能够显示肾脏积水的程度和肾实质的厚度，从而反映了肾 功能的改变情况。 5. 逆行或经皮肾穿刺造影（可选择） 属于创伤的检查方法，不作为常规 检查手段，仅在静脉尿路造影不显影或显影不良以及怀疑是 X 线阴性结石、需 要作进一步的鉴别诊断时应用。 6. 磁共振水成像（MRU）（可选择） 磁共振对尿路结石的诊断效果极差， 因而一般不用于结石的检查。但是，磁共振水成像（MRU）能够了解上尿路梗阻 的情况，而且不需要造影剂即可获得与静脉尿路造影同样的效果，不受肾功能改 变的影响。因此，对于不适合做静脉尿路造影的患者（例如造影剂过敏、严重肾 功能损害、儿童和孕妇等）可考虑采用。 7. 放射性核素（可选择） 放射性核素检查不能直接显示泌尿系结石，但 是，它可以显示泌尿系统的形态，提供肾脏血流灌注、肾功能及尿路梗阻情况等 信息，因此对手术方案的选择以及手术疗效的评价具有一定价值。此外，肾动态 显影还可以用于评估体外冲击波碎石对肾功能的影响情况
(二)实验室检查 1.常规检查结石患者的实验室检查应包括血液分析、尿液分析和结石分析， 见表4。 表4结石患者的常规实验室检查 结石分析 血液分析 尿液分析 钙 禁食、清晨、新鲜尿液 白蛋白1 试纸法检测 每个患者至少分析1颗结 肌酐 pH 石 尿酸2 白细胞细菌3 胱氨酸检查4 !检测白蛋白十钙以矫正白蛋白结合钙对血钙浓度的影响，或者直接检测离子钙浓度：？可 供选择的分析，考虑尿酸/尿酸盐结石时选择：3存在泌尿系感染则行尿液培养：·如果通过 其他手段不能排除胱氨酸尿症则行尿胱氨酸检查 2.复杂性肾结石的尿液分析复杂性肾结石患者（指结石反复复发、有或 无肾内残石和特别的危险因素的患者)可选择进一步的尿液分析（表5）。 表5复杂性肾结石患者的尿液分析 收集24小时尿液分析 钙、草酸、枸橼酸、尿酸、镁、磷酸、尿素、钠、钾、肌酐、尿量 1.测定镁和磷酸以评估计算草酸钙(CaOx)和磷酸钙(CaP)离子活度积，如AP(CaOx) 指数和AP(CaP)指数 2.尿素、磷酸盐、钠、钾的测定用于评估患者的饮食习惯
10 （二）实验室检查 1. 常规检查 结石患者的实验室检查应包括血液分析、尿液分析和结石分析, 见表 4。 表 4 结石患者的常规实验室检查 结石分析 血液分析 尿液分析 每个患者至少分析 1 颗结 石 钙 禁食、清晨、新鲜尿液 白蛋白 1 试纸法检测 肌酐 pH 尿酸 2 白细胞/细菌 3 胱氨酸检查 4 1 检测白蛋白＋钙以矫正白蛋白结合钙对血钙浓度的影响，或者直接检测离子钙浓度； 2 可 供选择的分析，考虑尿酸/尿酸盐结石时选择；3 存在泌尿系感染则行尿液培养； 4 如果通过 其他手段不能排除胱氨酸尿症则行尿胱氨酸检查 2. 复杂性肾结石的尿液分析 复杂性肾结石患者（指结石反复复发、有或 无肾内残石和特别的危险因素的患者）可选择进一步的尿液分析（表 5）。 表 5 复杂性肾结石患者的尿液分析 收集 24 小时尿液分析 钙、草酸、枸橼酸、尿酸、镁、磷酸、尿素、钠、钾、肌酐、尿量 1．测定镁和磷酸以评估计算草酸钙（CaOx）和磷酸钙（CaP）离子活度积，如 AP（CaOx） 指数和 AP（CaP）指数 2． 尿素、磷酸盐、钠、钾的测定用于评估患者的饮食习惯