良性前列腺增生诊断治疗指南 主编张祥华北京大学吴阶平泌脲外科医学中心北京大学首钢医院 副主编王行环武汉大学中南医院 编委（按姓氏拼音排序，排名不分洗后 王刚北京大学泌尿外科研究所北京大学第一医院 魏强四川大学华西医院 许传亮第二军医大学附属长海医院 薛蔚上海交通大学医学院附属仁济医院 严维刚中国医学科学院北京协和医学院（清华大学医学部）北京协和医院 杨家荣广州军区武汉总医院 朱刚卫生部北京医院 目录 第一节概述 一、定义 二、流行病学 三、病因学 四、病理 五、病理生理改变 六、临床表现、诊断及治疗 第二节良性前列腺增生诊治指南的制定方法 一、世界各国BPH诊治指南的特点 二、制定BPH诊治指南的必要性与目的 三、BPH诊治指南的意义 四、BPH诊治指南的制定方法 五、BPH诊治指南的推广与不断完善 第三节良性前列腺增生的临床进展性
1 良性前列腺增生诊断治疗指南 主 编 张祥华 北京大学吴阶平泌尿外科医学中心 北京大学首钢医院 副主编 王行环 武汉大学中南医院 编 委（按姓氏拼音排序，排名不分先后） 王 刚 北京大学泌尿外科研究所 北京大学第一医院 魏 强 四川大学华西医院 许传亮 第二军医大学附属长海医院 薛 蔚 上海交通大学医学院附属仁济医院 严维刚 中国医学科学院 北京协和医学院（清华大学医学部） 北京协和医院 杨家荣 广州军区武汉总医院 朱 刚 卫生部北京医院 目 录 第一节 概述 一、 定义 二、 流行病学 三、 病因学 四、 病理 五、 病理生理改变 六、 临床表现、诊断及治疗 第二节 良性前列腺增生诊治指南的制定方法 一、 世界各国BPH诊治指南的特点 二、制定BPH 诊治指南的必要性与目的 三、BPH 诊治指南的意义 四、BPH诊治指南的制定方法 五、BPH诊治指南的推广与不断完善 第三节 良性前列腺增生的临床进展性
一、BPH临床进展性的定义 二、临床进展性的评价指标 三、BPH临床进展的危险因素分析 第四节良性前列腺增生的诊断 一、初始评估 二、根据初始评估结果需要的进一步检查 三、不推荐检查项目 四、BPH患者初始评估小结 第五节良性前列腺增生的治疗 第六节良性前列腺增生的随访
2 一、BPH 临床进展性的定义 二、临床进展性的评价指标 三、BPH 临床进展的危险因素分析 第四节 良性前列腺增生的诊断 一、初始评估 二、根据初始评估结果需要的进一步检查 三、不推荐检查项目 四、BPH 患者初始评估小结 第五节 良性前列腺增生的治疗 第六节 良性前列腺增生的随访
第一节概述 一、定义 良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia,BPH)是引起中老年男性排尿障 碍原因中最为常见的一种良性疾病刊。主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的 增生、解剖学上的前列腺增大(benign prostatic enlargement,,BPE)、下尿路症状(Klower urinary tract symptoms,.LUTS)为主的临床症状以及尿动力学上的膀胱出口梗阻 (bladderoutlet obstruction,BOO 二、流行病学 组织学上BPH的发病率随年龄的增长而增加，最初通常发生在40岁以后冈，到 60岁时大于50%，80岁时高达83%。与组织学表现相类似，随着年龄的增长，排 尿困难等症状也随之增加。大约有50%组织学诊断BPH的男性有中度到重度下尿路 症状)。有研究表明似乎亚洲人较美洲人更易于产生中-重度BPH相关症状。 三、病因学 BPH的发生必须具备年龄的增长及有功能的睾丸两个重要条件。国内学者调查了 26名清朝太监老人，发现21人的前列腺已经完全不能触及，或明显菱缩9。但BPH 发生的具体机制尚不明确，可能是由于上皮和间质细胞的增殖和细胞调亡的平衡性破 坏引起。相关因素有：雄激素及其与雌激素的相互作用、前列腺间质一腺上皮细胞的 相互作用、生长因子、炎症细胞、神经递质及遗传因素等)。 四、病理 McNeal将前列腺分为外周带、中央带、移行带和脲道周围腺体区。所有BPH结 节发生于移行带和尿道周围腺体区刊。早期尿道周围腺体区的结节完全为间质成分：而 早期移行带结节则主要表现为腺体组织的增生，并有间质数量的相对诚少。间质组织 中的平滑肌也是构成前列腺的重要成分，这些平滑肌以及前列腺尿道周围组织受肾上 腺素能神经、胆碱能神经或其他酶类递质神经支配，其中以肾上腺素能神经起主要作 用。在前列腺和膀胱颈部有丰富的▣受体，尤其是ā1受体5刀，激活这种肾上腺素能 受体可以明显提高前列腺尿道阻力。 前列腺的解剖包膜和下尿路症状密切相关。由于有该包膜的存在，增生的腺体受 压而向尿道和膀胱膨出从而加重尿路梗阻。前列腺增生后，增生的结节将腺体的其余 部分压迫形成“外科包膜”，两者有明显分界。增生部分经手术摘除后，遗留下受压除 3
3 第一节 概述 一、 定义 良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia, BPH）是引起中老年男性排尿障 碍原因中最为常见的一种良性疾病[1]。主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的 增生、解剖学上的前列腺增大（benign prostatic enlargement, BPE）、下尿路症状（lower urinary tract symptoms, LUTS）为主的临床症状以及尿动力学上的膀胱出口梗阻 （bladder outlet obstruction, BOO）。 二、 流行病学 组织学上 BPH 的发病率随年龄的增长而增加，最初通常发生在 40 岁以后[2]，到 60 岁时大于 50％，80 岁时高达 83％[3]。与组织学表现相类似，随着年龄的增长，排 尿困难等症状也随之增加。大约有 50％组织学诊断 BPH 的男性有中度到重度下尿路 症状[1]。有研究表明似乎亚洲人较美洲人更易于产生中-重度 BPH 相关症状[4]。 三、 病因学 BPH 的发生必须具备年龄的增长及有功能的睾丸两个重要条件。国内学者调查了 26 名清朝太监老人，发现 21 人的前列腺已经完全不能触及，或明显萎缩[5]。但 BPH 发生的具体机制尚不明确，可能是由于上皮和间质细胞的增殖和细胞凋亡的平衡性破 坏引起。相关因素有：雄激素及其与雌激素的相互作用、前列腺间质－腺上皮细胞的 相互作用、生长因子、炎症细胞、神经递质及遗传因素等[1]。 四、 病理 McNeal 将前列腺分为外周带、中央带、移行带和尿道周围腺体区。所有 BPH 结 节发生于移行带和尿道周围腺体区[1]。早期尿道周围腺体区的结节完全为间质成分；而 早期移行带结节则主要表现为腺体组织的增生，并有间质数量的相对减少。间质组织 中的平滑肌也是构成前列腺的重要成分，这些平滑肌以及前列腺尿道周围组织受肾上 腺素能神经、胆碱能神经或其他酶类递质神经支配，其中以肾上腺素能神经起主要作 用。在前列腺和膀胱颈部有丰富的α受体，尤其是α1 受体[6-7]，激活这种肾上腺素能 受体可以明显提高前列腺尿道阻力。 前列腺的解剖包膜和下尿路症状密切相关。由于有该包膜的存在，增生的腺体受 压而向尿道和膀胱膨出从而加重尿路梗阻。前列腺增生后，增生的结节将腺体的其余 部分压迫形成“外科包膜”，两者有明显分界。增生部分经手术摘除后，遗留下受压腺
体，故术后直肠指诊及影像学检查仍可以探及前列腺腺体。 五、病理生理改变 前列腺增生导致后尿道延长、受压变形、狭窄和尿道阻力增加，引起膀胱高压并 出现相关排尿期症状。随着膀胱压力的增加，出现膀胱逼尿肌代偿性肥厚、逼尿肌不 稳定并引起相关储尿期症状。如梗阻长期未能解除，逼尿肌则失去代偿能力。继发于 BH的上尿路改变，如肾积水及肾功能损害，其主要原因是膀胱高压所致尿潴留以及 输尿管返流。 六、临床表现、诊断及治疗 BPH引起的下尿路症状主要表现为储尿期症状、排尿期症状、排尿后症状及相关 合并症。各种症状可先后出现或在整个病程中进行性发展。部分患者可以出现膀胱过 度活动症(overacive bladder,,OAB)的表现，即一种以尿急症状为特征的症候群，常 伴有尿频和夜尿症状，可伴或不伴有急迫性尿失禁。夜尿nocturia)即夜间尿频，指夜 间排尿次数≥2次。夜尿可以由多种原因引起如BPH、OAB等。夜尿应该和夜间多 尿进行区分。BPH的诊断需要根据症状、体格检查尤其是直肠指诊、影像学检查、尿 动力学检查及内镜检查等综合判断。BPH的治疗主要包括观察等待、药物治疗及外科 治疗。治疗目的是为改善患者的生活质量同时保护肾功能。具体治疗方法的选择应根 据患者症状的轻重，结合各项辅助检查、当地医疗条件及患者的依从性等综合考虑。 参考文献 1.Rowhrborm CG.McConnell JD.Eiology,pathothysiology,epidemiology and natural history of binign prostaic hyperplasia.In:Campbel's Urolgy.Edited by PCWalsh,AB Retik,ED Vaughan,Jr.Philadelphia,PA:WB.SaundersCompany,2002.1297-1330 2.Berry MJ,Coffey DS,Walsh PC,Ewing LL.The development of human benign prostatic hyperplasia with age.J Urol.,1984.132:474478 3.Gu FL:Xia TL:Kong XT.Preliminay study of the frequency of benign prostatic hyperplasia and prostatic cancerin China.Urology,1994,44:688-691 4.Homma Y.Kawabe K.Tsukamoto T.et al.Epidemiologic survey of lower urinary tract symptoms in Asia and Australiausing the Intemational Prostate Symptom Score.Int Urol,1997,4: 40-46 5.Wu JP.GuFL The prostate in eunuchs.Prog Clin Biol Res,1991,370:249-255
4 体，故术后直肠指诊及影像学检查仍可以探及前列腺腺体。 五、病理生理改变 前列腺增生导致后尿道延长、受压变形、狭窄和尿道阻力增加，引起膀胱高压并 出现相关排尿期症状。随着膀胱压力的增加，出现膀胱逼尿肌代偿性肥厚、逼尿肌不 稳定并引起相关储尿期症状。如梗阻长期未能解除，逼尿肌则失去代偿能力。继发于 BPH 的上尿路改变，如肾积水及肾功能损害，其主要原因是膀胱高压所致尿潴留以及 输尿管返流。 六、临床表现、诊断及治疗 BPH 引起的下尿路症状主要表现为储尿期症状、排尿期症状、排尿后症状及相关 合并症。各种症状可先后出现或在整个病程中进行性发展。部分患者可以出现膀胱过 度活动症(overactive bladder，OAB)的表现，即一种以尿急症状为特征的症候群，常 伴有尿频和夜尿症状，可伴或不伴有急迫性尿失禁。夜尿(nocturia)即夜间尿频，指夜 间排尿次数≥2 次。夜尿可以由多种原因引起，如 BPH、OAB 等。夜尿应该和夜间多 尿进行区分。BPH 的诊断需要根据症状、体格检查尤其是直肠指诊、影像学检查、尿 动力学检查及内镜检查等综合判断。BPH 的治疗主要包括观察等待、药物治疗及外科 治疗。治疗目的是为改善患者的生活质量同时保护肾功能。具体治疗方法的选择应根 据患者症状的轻重，结合各项辅助检查、当地医疗条件及患者的依从性等综合考虑。 参考文献 1． Rowhrborm CG, McConnell JD. Etiology, pathothysiology, epidemiology and natural history of binign prostatic hyperplasia. In: Campbell’s Urology. Edited by PC Walsh, AB Retik, ED Vaughan, Jr . Philadelphia, PA: W.B. Saunders Company, 2002. 1297-1330 2． Berry MJ, Coffey DS, Walsh PC, Ewing LL. The development of human benign prostatic hyperplasia with age. J Urol, 1984，132: 474-478 3． Gu FL; Xia TL; Kong XT. Preliminary study of the frequency of benign prostatic hyperplasia and prostatic cancer in China. Urology, 1994, 44: 688-691 4． Homma Y, Kawabe K, Tsukamoto T, et al. Epidemiologic survey of lower urinary tract symptoms in Asia and Australia using the International Prostate Symptom Score. Int Urol, 1997, 4: 40-46 5． Wu JP, Gu FL. The prostate in eunuchs. Prog Clin Biol Res, 1991, 370:249-255
6.Kawabe K Current status of reseach on prostate-selective a1-antagonists.Brit J Urol 1998,81(Suppl1):48-50 7.Smith P.Rhodes NP.Ke Y,Foster CS.Modulating effect of estrogen and testerone on prostaticstromal ellphenotype differeniation induced by noradrenaline and doxazosin.Prostate 2000,44:111-117 第二节BPH诊治指南的制定方法 BPH是引起中老年男性排尿障碍性疾病，其发病率随着年龄的增长而增加。BPH 目前己经成为世界各地泌尿外科临床诊疗中最为常见的疾病之一，同时其庞大的患者 人群以及高昂的医疗费用已经成为一种社会问题。随着我因国民经济水平的不断发展 以及社会老龄化的到来，BPH的临床诊疗在未来的数十年内将可能成为我国泌尿外科 临床工作以及医疗卫生事业发展的重要问题。 一、世界各国BPH诊治指南的特点 美国健康卫生委员会与泌尿外科学会在1994年共同提出了第一版BPH诊治指南 (BPHguideline),主要针对BPH诊疗步骤进行了一定的规范。1996年美国泌尿外 科学会进一步提出了以症状评分系统为中心的新版BPH诊治指南。欧洲泌尿外科学会 和日本泌尿外科学会也分别于1998年和1999年提出了各自的BPH诊治指南。之后，美 国泌尿外科学会与欧洲泌尿外科学会分别在2003年和2004年对各自的BPH诊治指南 进行了更新P习。由于社会文化发展的不同，各国泌尿外科学会制定BPH诊治指南的侧 重点也有所不同。美国以及欧洲泌尿外科学会制定的BPH诊治指南重视主观因素的结 果，如采用国际前列腺症状评分(intemational prostate symptom score,lPSS)与生 活质量指数(quality of life,QOL)评分的结果对患者干扰的轻重程度进行判断。日本 泌尿外科学会提出的BPH诊治指南结合主观症状以及客观因素的结果，如-PSS与 QOL评分、前列腺体积、最大尿流率、残余尿量的结果对患者病情的轻重程度进行综 合判断网。 二、制定BPH诊治指南的必要性与目的 BPH的临床表现主要以不同形式的下尿路症状为主。BPH的治疗方法多种多样， 包括等待观察、药物治疗以及各种外科治疗。然而，在BPH的临床诊疗过程中，对患 者病情轻重程度的判断、各种治疗效果的比较以及不同治疗方法的选择等方面我国尚 5
5 6． Kawabe K. Current status of reseach on prostate–selective α1–antagonists. Brit J Urol, 1998, 81 (Suppl 1):48-50 7． Smith P, Rhodes NP, Ke Y, Foster CS. Modulating effect of estrogen and testerone on prostatic stromal cell phenotype differentiation induced by noradrenaline and doxazosin. Prostate, 2000, 44: 111-117 第二节 BPH诊治指南的制定方法 BPH 是引起中老年男性排尿障碍性疾病，其发病率随着年龄的增长而增加。BPH 目前已经成为世界各地泌尿外科临床诊疗中最为常见的疾病之一，同时其庞大的患者 人群以及高昂的医疗费用已经成为一种社会问题。随着我国国民经济水平的不断发展 以及社会老龄化的到来，BPH 的临床诊疗在未来的数十年内将可能成为我国泌尿外科 临床工作以及医疗卫生事业发展的重要问题。 一、 世界各国 BPH 诊治指南的特点 美国健康卫生委员会与泌尿外科学会在1994年共同提出了第一版BPH诊治指南 （BPH guideline），主要针对BPH诊疗步骤进行了一定的规范[1]。1996年美国泌尿外 科学会进一步提出了以症状评分系统为中心的新版BPH诊治指南。欧洲泌尿外科学会 和日本泌尿外科学会也分别于1998年和1999年提出了各自的BPH诊治指南。之后，美 国泌尿外科学会与欧洲泌尿外科学会分别在2003年和2004年对各自的BPH诊治指南 进行了更新[2-3]。由于社会文化发展的不同，各国泌尿外科学会制定BPH诊治指南的侧 重点也有所不同。美国以及欧洲泌尿外科学会制定的BPH诊治指南重视主观因素的结 果，如采用国际前列腺症状评分（international prostate symptom score, I-PSS）与生 活质量指数（quality of life, QOL）评分的结果对患者干扰的轻重程度进行判断。日本 泌尿外科学会提出的BPH诊治指南结合主观症状以及客观因素的结果，如I-PSS与 QOL评分、前列腺体积、最大尿流率、残余尿量的结果对患者病情的轻重程度进行综 合判断[4]。 二、制定 BPH 诊治指南的必要性与目的 BPH的临床表现主要以不同形式的下尿路症状为主。BPH的治疗方法多种多样， 包括等待观察、药物治疗以及各种外科治疗。然而，在BPH的临床诊疗过程中，对患 者病情轻重程度的判断、各种治疗效果的比较以及不同治疗方法的选择等方面我国尚
无明确标准可依，因此有必要对BPH的临床诊疗行为进行规范化工作。BPH诊治指南 的目的是为不同医疗条件下的泌尿外科医师选择合理的BPH诊断方法以及治疗手段提 供相应的临床指导。 三、BPH诊治指南的意义 BPH诊治指南的制定是医学领域临床诊疗规范(clinical practice guideline)中的 一部分，BPH诊治指南的完成对促进临床医疗工作的规范化有着积极的意义。中华医学 会泌尿外科学会是中国泌尿外科学界最具权威性的学术组织，有责任向社会提供标准 化的医疗服务模式。其中各项临床诊治指南的制定与推广具有代表性的意义。制定BPH 诊治指南的意义主要是：①有利于BPH诊断和治疗方法的选择与统一：②有利于对BPH 临床进展的连续观察：③有利于BPH不同治疗方式的效果判定：④有利于各地区BPH 诊疗结果的比较：⑤有利于提高BPH的诊疗水平，进一步维护患者的利益。 四、BPH诊治指南的制定方法 循证医学为基础的诊治指南的制定(evidence based guideline development))在明 确对象疾病的选择和本课题意义的前提下需要以下几个过程：①组织构成的确立：② 临床研究论文的评判：③诊治指南的具体制定：④诊治指南的推广与不断完。 1,组织构成的确立我国BPH诊治指南的制定工作由中华医学会泌尿外科学分会 负责，聘请了包括全国主要地区各大医院在内的九位专家教授担任我国BPH临床诊治 的指南制定工作。九位专家教授分别来自北京大学泌尿外科研究所2位)、卫生部北京 医院(1位)、北京协和医院(1创)、上海仁济医院(1位)、上海长海医院(1位)、广东省人 民医院(1位)、四川大学华西医院(1位)和广州军区武汉总医院(1)。 2.临床研究论文的评判在我国BPH诊治指南的制定中，对美国泌尿外科学会、 欧州泌尿外科学会以及日本泌尿外科学会制定的BPH诊治指南进行了反复的讨论，认 为其中具有共性的部分能够利用在我国BPH诊治指南。当然，我们对以下问题进行了 探讨：①BPH诊疗过程中人种差异很小：②不论何种治疗方法都应该符合国家的医疗 保险政策：③我国的BPH诊治指南应该符合中国国情同时能够得到国际认可。在具体 的文献评过程中根据以下标准判断文献的可信度： 〡大规模随机对照结果明确的临床研究 Ⅱ小规模随机对照结果明确的临床研究 川非随机，有同期对照的临床研究
6 无明确标准可依，因此有必要对BPH的临床诊疗行为进行规范化工作。BPH诊治指南 的目的是为不同医疗条件下的泌尿外科医师选择合理的BPH诊断方法以及治疗手段提 供相应的临床指导。 三、BPH 诊治指南的意义 BPH诊治指南的制定是医学领域临床诊疗规范（clinical practice guideline）中的 一部分,BPH诊治指南的完成对促进临床医疗工作的规范化有着积极的意义。中华医学 会泌尿外科学会是中国泌尿外科学界最具权威性的学术组织，有责任向社会提供标准 化的医疗服务模式。其中各项临床诊治指南的制定与推广具有代表性的意义。制定BPH 诊治指南的意义主要是：①有利于BPH诊断和治疗方法的选择与统一；②有利于对BPH 临床进展的连续观察；③有利于BPH不同治疗方式的效果判定；④有利于各地区BPH 诊疗结果的比较；⑤有利于提高BPH的诊疗水平，进一步维护患者的利益。 四、BPH诊治指南的制定方法 循证医学为基础的诊治指南的制定(evidence based guideline development)在明 确对象疾病的选择和本课题意义的前提下需要以下几个过程：①组织构成的确立；② 临床研究论文的评判；③诊治指南的具体制定；④诊治指南的推广与不断完善[5]。 1．组织构成的确立 我国BPH诊治指南的制定工作由中华医学会泌尿外科学分会 负责，聘请了包括全国主要地区各大医院在内的九位专家教授担任我国BPH临床诊治 的指南制定工作。九位专家教授分别来自北京大学泌尿外科研究所(2位)、卫生部北京 医院(1位)、北京协和医院(1位)、上海仁济医院(1位)、上海长海医院(1位)、广东省人 民医院(1位)、四川大学华西医院(1位)和广州军区武汉总医院(1位)。 2．临床研究论文的评判 在我国BPH诊治指南的制定中，对美国泌尿外科学会、 欧州泌尿外科学会以及日本泌尿外科学会制定的BPH诊治指南进行了反复的讨论，认 为其中具有共性的部分能够利用在我国BPH诊治指南。当然，我们对以下问题进行了 探讨：①BPH诊疗过程中人种差异很小；②不论何种治疗方法都应该符合国家的医疗 保险政策；③我国的BPH诊治指南应该符合中国国情同时能够得到国际认可。在具体 的文献评判过程中根据以下标准判断文献的可信度： I 大规模随机对照结果明确的临床研究 II 小规模随机对照结果明确的临床研究 III 非随机，有同期对照的临床研究
V非随机，有前期对照的临床研究 V无对照的临床回顾性研究 3.诊治指南的具体制定中国BPH诊治指南首先应该用于指导中国泌尿外科工作 者的临床实践，同时能够代表国内外BPH诊治指南的最高水准。中国版BPH诊治指南 包括了以下7个部分：①良性前列腺增生基本知识篇：②良性前列腺增生诊治指南制定 的背景、目的、意义与方法：③良性前列腺增生的临床进展性：④良性前列腺增生诊 疗指南诊断：⑤良性前列腺增生诊疗指南治疗：⑥良性前列腺增生诊疗指南随访篇： ⑦良性前列腺增生诊疗指南患者篇（单行本发行。 在诊断以及治疗篇中对BPH患者初始评价手段以及各种治疗手段推荐意见的定 义为：①推荐：已经被临床验证，并且得到广泛认可的内容：②可选择：在部分患者 得到了临床验证：③不推荐：尚未得到临床验证。 五、BPH诊治指南的推广与不断完善 制定BPH诊治指南的目的就是为了规范我们的医疗工作。因此，最关键的内容是 如何在全国范围内推广与实施该指南。必要时我们还需要向世界各国泌尿外科学界介 绍中国版BPH诊治指南。 在应用BPH诊治指南时，不能将BPH的临床诊疗完全模式化，不同的病情以及 患者不同的需求需要我们进行不同的处理。尽管大多数发达国家已经完成了各项临床 诊治指南的制定并且进行了反复修改，对于中国的泌尿外科学界来讲，良性前列腺增 生诊治指南的制定还是第一次尝试。因此，难免存在一些不尽如人意之处。例如对患 者治疗效果的评价国内外尚没有统一的标准，在我们的制定过程中也希望对治疗有效、 无改善或失败的临床判定制定明确的指征，但是由于缺乏相关循证医学的数据支持未 能完成。希望在今后的几年内有大量高质量的相关论文出现在我们的专业期刊，以利 于今后的BPH诊治指南的不断更新。今后在临床普及和应用该诊治指南的过程中，还 要关注各种不同治疗方法费用与疗效的比较研究等内容，进一步完善BPH诊治指南。 参考文献 1.McConnell.JD.Barry,MJ.Bruskewitz,et.al.Benign prostatichyperplasia:diagnosis and treatment.In:Clinical Practice Guideine.Rockville,MD:Agency for Health Care Policy and Research,1994 2.AUA Practice Guidelines Committee.AUAguidelne on management of benign prostatic hyperplasia(2003).J Urol,2003,170:530-547
7 IV 非随机，有前期对照的临床研究 V 无对照的临床回顾性研究 3．诊治指南的具体制定 中国BPH诊治指南首先应该用于指导中国泌尿外科工作 者的临床实践，同时能够代表国内外BPH诊治指南的最高水准。中国版BPH诊治指南 包括了以下7个部分：①良性前列腺增生基本知识篇；②良性前列腺增生诊治指南制定 的背景、目的、意义与方法 ；③良性前列腺增生的临床进展性；④良性前列腺增生诊 疗指南-诊断；⑤良性前列腺增生诊疗指南-治疗；⑥良性前列腺增生诊疗指南-随访篇； ⑦良性前列腺增生诊疗指南-患者篇(单行本发行)。 在诊断以及治疗篇中对 BPH 患者初始评价手段以及各种治疗手段推荐意见的定 义为：①推荐：已经被临床验证，并且得到广泛认可的内容；②可选择：在部分患者 得到了临床验证；③不推荐：尚未得到临床验证。 五、BPH诊治指南的推广与不断完善 制定BPH诊治指南的目的就是为了规范我们的医疗工作。因此，最关键的内容是 如何在全国范围内推广与实施该指南。必要时我们还需要向世界各国泌尿外科学界介 绍中国版BPH诊治指南。 在应用 BPH 诊治指南时，不能将 BPH 的临床诊疗完全模式化，不同的病情以及 患者不同的需求需要我们进行不同的处理。尽管大多数发达国家已经完成了各项临床 诊治指南的制定并且进行了反复修改，对于中国的泌尿外科学界来讲，良性前列腺增 生诊治指南的制定还是第一次尝试。因此，难免存在一些不尽如人意之处。例如对患 者治疗效果的评价国内外尚没有统一的标准，在我们的制定过程中也希望对治疗有效、 无改善或失败的临床判定制定明确的指征，但是由于缺乏相关循证医学的数据支持未 能完成。希望在今后的几年内有大量高质量的相关论文出现在我们的专业期刊，以利 于今后的 BPH 诊治指南的不断更新。今后在临床普及和应用该诊治指南的过程中，还 要关注各种不同治疗方法费用与疗效的比较研究等内容，进一步完善 BPH诊治指南。 参考文献 1．McConnell, JD, Barry, MJ, Bruskewitz, et. al. Benign prostatic hyperplasia: diagnosis and treatment. In:Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: Agency for Health Care Policy and Research, 1994 2．AUA Practice Guidelines Committee. AUA guideline on management of benign prostatic hyperplasia (2003). J Urol, 2003, 170:530-547
3.Madersbacher S,Alivizatos G.Nordling J.Sanz CR.Emberton M,de la Rosette JJ.EAU 2004 guidelines on assessment.therapy and follow-up of men with lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic obstrudion(BPH guidelines).Eur Urol 004.6:547-554 4.日本泌尿外科治疗标准化研究班前列腺肥大症诊疗Guideline..2000 5.Emberton M.Clinical practice guidelines for the surgeon how should they be understood and applied?BJU Int.2001.88:485-492 第三节BPH的临床进展性 多项研究证实BPH为一种缓慢进展的前列腺良性疾病13)，其症状随着患者年龄的 增加而进行性加重，并出现相应的并发症。 一、BPH临床进展性的定义 不同的研究中，临床进展性的定义有所不同。一些研究者以单个指标如前列腺体 积增大、尿流率的下降、症状评分增加、血清前列腺特异抗原prostate-specific anigen, PSA)的升高和急性尿潴留的发生等作为进展性的定义4。另一些研究者则以复合指标 进行定义同。尽管不同研究的临床进展定义不同，目前较为公认的显示BPH发生临床 进展的内容包括：下尿路症状加重而导致患者生活质量下降、最大尿流率进行性下降、 急性尿潴留、反复血尿、复发性尿路感染以及肾功能损害等7刷，BPH患者接受外科治 疗是疾病进展的最终表现形式。 二、临床进展性的评价指标 1.UTS症状加重主要通过PSS评分的方法来评价研究表明91川：BPH患者的 PSS评分逐年增加，年平均增幅为0.29~2分不等。 2.最大尿流率进行性下降尿流率是评判BPH临床进展性的客观指标之一，但其 对膀胱颈部出口梗阻的诊断缺乏特异性。在Olmsted county研究中，对患者随访6年， 40岁年龄段最大尿流率每年下降1.3%：70岁以上年龄段每年下降值达到6.5%13：所 有年龄组患者的最大尿流率呈持续下降，平均每年下降达2%， 3.BPH相关并发症的发生急性尿潴留、反复血尿、复发性尿路感染、结石产 生以及肾功能损害等为BPH进展的表现，其中急性尿潴留和肾功能损害为主要指标。 MTOPS的实验研究结果提示刊：在BPH导致的严重并发症包括肾功能不全、反 复尿路感染、尿结石和尿失禁中，急性尿潴留发生率最高。急性尿潴留的发生是膀胱
8 3．Madersbacher S, Alivizatos G, Nordling J, Sanz CR, Emberton M, de la Rosette JJ. EAU 2004 guidelines on assessment, therapy and follow-up of men with lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic obstruction (BPH guidelines). Eur Urol, 2004, 46:547–554 4. 日本泌尿外科治疗标准化研究班. 前列腺肥大症诊疗Guideline. 2000 5. Emberton M. Clinical practice guidelines for the surgeon how should they be understood and applied? BJU Int, 2001, 88:485–492 第三节 BPH的临床进展性 多项研究证实BPH为一种缓慢进展的前列腺良性疾病[1-3]，其症状随着患者年龄的 增加而进行性加重，并出现相应的并发症。 一、BPH临床进展性的定义 不同的研究中，临床进展性的定义有所不同。一些研究者以单个指标如前列腺体 积增大、尿流率的下降、症状评分增加、血清前列腺特异抗原(prostate-specific antigen， PSA)的升高和急性尿潴留的发生等作为进展性的定义[4-5]。另一些研究者则以复合指标 进行定义[6]。尽管不同研究的临床进展定义不同，目前较为公认的显示BPH发生临床 进展的内容包括：下尿路症状加重而导致患者生活质量下降、最大尿流率进行性下降、 急性尿潴留、反复血尿、复发性尿路感染以及肾功能损害等[7-8]，BPH患者接受外科治 疗是疾病进展的最终表现形式。 二、临床进展性的评价指标 1. LUTS症状加重主要通过IPSS评分的方法来评价 研究表明[9-11]：BPH患者的 I-PSS评分逐年增加，年平均增幅为0.29～2分不等。 2. 最大尿流率进行性下降 尿流率是评判BPH临床进展性的客观指标之一，但其 对膀胱颈部出口梗阻的诊断缺乏特异性。在Olmsted county 研究中，对患者随访6年， 40岁年龄段最大尿流率每年下降1.3%；70岁以上年龄段每年下降值达到6.5%[13]；所 有年龄组患者的最大尿流率呈持续下降，平均每年下降达2%。 3． BPH相关并发症的发生 急性尿潴留、反复血尿、复发性尿路感染、结石产 生以及肾功能损害等为BPH进展的表现，其中急性尿潴留和肾功能损害为主要指标。 MTOPS 的实验研究结果提示[1]：在 BPH 导致的严重并发症包括肾功能不全、反 复尿路感染、尿结石和尿失禁中，急性尿潴留发生率最高。急性尿潴留的发生是膀胱
功能失代偿的主要表现，为BPH进展的一个重要事件。多项研究表明急性尿猪留累计 发生风险为6.8%d年~12.3%d年。 BPH的临床进展与慢性肾功能不全之间存在者一定的关系。一项研究显示BPH 患者的慢性肾功能不全发生率为9%4。 4.BPH手术治疗几率上升手术治疗风险的加大、手术几率的升高是BPH的 临床进展性的标志。 PLESS相关研究结果显示2间：随访4年的安慰剂组中，7%的患者发生急性尿 潴留，10%的患者需要接受外科手术治疗。急性尿潴留为进行手术治疗的首要原因。 参考文献 1.McConnell JD.Roehrbom CG.Baustita OM.et al The long-term effect of doxazosin. finasteride.and comnaion therapyon the dinical progression of benign prostaichyperplasia.N Engl J Med,2003,349:2387-2398 2.Jacobsen SJ.Jacobson DJ,Girman CJ,et a Treatment for benign prostatic hyperplasia among community dweling men:the Olmsted County study of urinary symptoms and heath status.J Urol,1999,162:1301-1306 3.Roehrbohn CG.McConnell JD.Bonilla J.et al Serumprostate specific antigen is astrong predicor of future prostate growth men witn benign PLESS study.JUro 2000.163:13-20 4.Roberts RO,Jacobsen SJ.Jacobson DJ,et al.Longitudinal changes in peak urinary flow rates ina community-based cohort.JUrol,2000.163:107-113 5.TemmlC.BrossnerC.Schatzl G.et a The naturalhistory of lower urinay trad symptoms over 5 years.Eur Urol,2003,43:274-380 6.Djavan B.Seitz C,Dobrovits M,et al.Multicenter European prospective com-parative study of phytotherapy and watchful wating in men with mid symptoms of bladder outle obstrudion:can progression be delayed or prevented?J Urol,2004,171:244 7.Meigs JB.Bary MJ,GiovannucciE,et al.Incidence rates and risk factors for acute urinary retention:the health professionals followup study.JUrol,999,162:376-382 8.Rule AD,Laeber MM,Jacobsen SJ,Is benign prostaic hyperplasia a risk factor for chronicrenal failer?J Urol,2005,173:691-696 9
9 功能失代偿的主要表现，为 BPH 进展的一个重要事件。多项研究表明急性尿潴留累计 发生风险为6.8‰/年~12.3‰/年。 BPH 的临床进展与慢性肾功能不全之间存在着一定的关系。一项研究显示 BPH 患者的慢性肾功能不全发生率为9%[14]。 4． BPH 手术治疗几率上升 手术治疗风险的加大、手术几率的升高是 BPH 的 临床进展性的标志。 PLESS 相关研究结果显示[12,15]：随访 4 年的安慰剂组中，7%的患者发生急性尿 潴留，10%的患者需要接受外科手术治疗。急性尿潴留为进行手术治疗的首要原因。 参考文献 1． McConnell JD, Roehrborn CG, Baustita OM, et al. The long-term effect of doxazosin, finasteride, and combination therapy on the clinical progression of benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med, 2003, 349:2387–2398 2． Jacobsen SJ, Jacobson DJ, Girman CJ, et al Treatment for benign prostatic hyperplasia among community dwelling men: the Olmsted County study of urinary symptoms and health status. J Urol, 1999, 162:1301-1306 3．Roehrbohn CG, McConnell JD, Bonilla J, et al. Serum prostate specific antigen is a strong predictor of future prostate growth in men with benign prostatic hyperplasia: PLESS study. J Urol, 2000, 163:13–20 4． Roberts RO, Jacobsen SJ, Jacobson DJ, et al. Longitudinal changes in peak urinary flow rates in a community-based cohort. J Urol, 2000, 163:107–113 5．Temml C, Brossner C, Schatzl G, et al. The natural history of lower urinary tract symptoms over 5 years. Eur Urol, 2003, 43:274–380 6． Djavan B, Seitz C, Dobrovits M, et al. Multicenter European prospective com- parative study of phytotherapy and watchful waiting in men with mild symptoms of bladder outlet obstruction: can progression be delayed or prevented? J Urol, 2004, 171:244 7．Meigs JB, Barry MJ, Giovannucci E, et al. Incidence rates and risk factors for acute urinary retention: the health professionals follow up study. J Urol, 1999, 162:376–382 8． Rule AD，Laeber MM，Jacobsen SJ，Is benign prostatic hyperplasia a risk factor for chronic renal failer ? J Urol, 2005, 173:691-696
9.SarmaAV,Jacobsen SJ,Girman,et al.Concomitant longtudinal changes in frequency of and bother from lower urinary tract symptoms in community dwelling men.J Urol,2002. 168:1446-1452 10.Verhamme KMC.Dieleman JP.Bleumink GS.et al Incidence and prevalenoe of lowe urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic hyperplasia in primary care:the triumph project Eur Urol,2002.42:238-323 11.Lee AJ.Russell AW Gamraway WM.Prescott RJ.Three-year folow up of a community based cohort of men with untreated benign prostatic hyperplasia.Eur Urol.9,30:11-17 12.Roehrbohn CG,McConnell JD,Saltzman B et al.Storage(Irritative)and Voiding Obstructive)Symptoms as predictors of benign prostaic hyperplasia progression and related outcomes.Eur Urol.2002.42:1-6 13.Roberts RO,Jacobsen SJ.Jacobson DJ,et a.Longitudinal changes in peakurinaryflow rates in a community-based cohort.J Urol,2000.163:107-113 14.Hunter.D.J.W.Bemra-Unamno,A and Martin-Gordo.A:Prevalence of urinary symptoms and other urological conditions in Spanish men 50 years old or older.J Uro. 1996.155:19651969 15.KaplanS.Garvin D.Gihooly P.et al Impact of baseline symptom severity on futurerisk of benign prostatic hyperplasia-related outcomes and long-term response to finasteride.The Pless Study Group.Urology.2000,56:610-616 三、BPH临床进展的危险因素分析 1.年龄年龄是BPH临床进展的一个高危因素。研究表明：BPH忠者AUR及需 要手术的发生率随着年龄的增加而升部36 .Olmsted County研究发现70~79岁年龄 段AUR的发生率比40~49岁年龄段高7.9倍间，270岁年龄者需要接受经尿道前列腺电 切术治疗为10.9/1000人年，而40~49岁年龄段则仅有0.3/1000人年刊。MT0PS研究 发现：安慰剂组中，年龄≥62岁的BPH忠者发生临床进展的可能性更大3。 2.血清PSA血清PSA是BPH临床进展的风险预测因素之一，国内外研究发现 其可预测前列腺体积的增加9)、最大尿流率的政变2以及急性尿潴留发生的危险和需 要手术的可能性4131间。高血清PSA患者的PV增长更快e-1:PLESS研究显示：急性
10 9． SarmaAV, Jacobsen SJ, Girman, et al. Concomitant longitudinal changes in frequency of and bother from lower urinary tract symptoms in community dwelling men. J Urol, 2002, 168:1446–1452 10． Verhamme KMC, Dieleman JP, Bleumink GS, et al. Incidence and prevalence of lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic hyperplasia in primary care: the triumph project. Eur Urol, 2002, 42: 238–323 11． Lee AJ, Russell AW, Garraway WM, Prescott RJ. Three-year follow up of a community based cohort of men with untreated benign prostatic hyperplasia. Eur Urol, 1996, 30:11–17 12． Roehrbohn CG, McConnell JD，Saltzman B et al. Storage (Irritative) and Voiding (Obstructive) Symptoms as predictors of benign prostatic hyperplasia progression and related outcomes. Eur Urol, 2002, 42:1-6 13．Roberts RO, Jacobsen SJ, Jacobson DJ, et al. Longitudinal changes in peak urinary flow rates in a community-based cohort. J Urol, 2000, 163:107–113 14． Hunter, D. J. W., Berra-Unamuno, A. and Martin-Gordo, A.: Prevalence of urinary symptoms and other urological conditions in Spanish men 50 years old or older. J Urol, 1996,155:1965-1969 15．Kaplan S, Garvin D, Gilhooly P,et al Impact of baseline symptom severity on future risk of benign prostatic hyperplasia-related outcomes and long-term response to finasteride. The Pless Study Group. Urology, 2000, 56:610-616 三、BPH 临床进展的危险因素分析 1．年龄 年龄是BPH临床进展的一个高危因素。研究表明：BPH患者AUR及需 要手术的发生率随着年龄的增加而升高[1,3,6,8]。Olmsted County研究发现70～79岁年龄 段AUR的发生率比40～49岁年龄段高7.9倍[6]，≥70岁年龄者需要接受经尿道前列腺电 切术治疗为10.9/1000人年，而40～49岁年龄段则仅有0.3/1000人年[1]。MTOPS研究 发现：安慰剂组中，年龄≥62岁的BPH患者发生临床进展的可能性更大[3]。 2．血清PSA 血清PSA是BPH临床进展的风险预测因素之一，国内外研究发现 其可预测前列腺体积的增加[9-11]、最大尿流率的改变[12]以及急性尿潴留发生的危险和需 要手术的可能性[4,13-16]。高血清PSA患者的PV增长更快[9-11]；PLESS研究显示：急性
