肾细胞癌诊断治疗指南 (2011年第1版) 分篇主编马建辉中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院 分篇副主编何志嵩北京大学泌尿外科研究所北京大学第一医院 编委（按姓氏拼音排序） 戴玉田南京大学医学院附属鼓楼医院 杜林栋首都医科大学附属北京友谊医院 郭军北京大学临床肿瘤学院北京肿瘤医院 胡志全华中科技大学同济医学院附属同济医院 黄翼然上海交通大学医学院附属仁济医院 靳风烁第三军医大学大坪医院 米振国山西省肿瘤医院 万奔卫生部北京医院 周芳坚中山大学肿瘤防治中心 秘书宋毅北京大学泌尿外科研究所北京大学第一医院 1
1 肾细胞癌诊断治疗指南 （2011 年第 1 版） 分篇主 编 马建辉 中国医学科学院 北京协和医学院肿瘤医院 分篇副主编 何志嵩 北京大学泌尿外科研究所 北京大学第一医院 编 委（按姓氏拼音排序） 戴玉田 南京大学医学院附属鼓楼医院 杜林栋 首都医科大学附属北京友谊医院 郭 军 北京大学临床肿瘤学院/北京肿瘤医院 胡志全 华中科技大学同济医学院附属同济医院 黄翼然 上海交通大学医学院附属仁济医院 靳风烁 第三军医大学大坪医院 米振国 山西省肿瘤医院 万 奔 卫生部北京医院 周芳坚 中山大学肿瘤防治中心 秘 书 宋毅 北京大学泌尿外科研究所 北京大学第一医院
目录 一、流行病学及病因学 二、病理 三、临床表现 四、诊断 五、治疗 六、手术并发症 七、预后影响因素 八、遗传性肾癌诊断和治疗 九、随诊 十、肾癌诊治流程图 十一、参考文献 十二、 附录名词解释 十三、致谢
2 目 录 一、 流行病学及病因学 二、 病理 三、 临床表现 四、 诊断 五、 治疗 六、 手术并发症 七、 预后影响因素 八、 遗传性肾癌诊断和治疗 九、 随诊 十、 肾癌诊治流程图 十一、 参考文献 十二、 附录-名词解释 十三、 致谢
本指南参考《吴阶平泌尿外科学》，欧洲泌尿外科协会(european association of urology,EAU)和美国国家综合癌症网络(national comprehensive cancer network,NCCN)的肾细胞癌诊治指南制定，所推荐的方案具有I、 Ⅱ、Ⅲ级循证医学证据水平（表1）。 表1循证医学推荐分级及证据分级水平 推荐分级证据水平 依据 A Ia 相关随机对照研究的系统评价或Meta分析。 Ib 至少有一个设计合理的随机对照研究结果 B Ⅱa 至少有一个设计合理的非随机对照研究结果 Hb 至少有一个设计合理的单项队列研究 Ⅲa 病例对照研究的系统综述 Ⅲb 单项病例对照研究 IV 系列病例分析及质量较差的病例对照研究 0 没有分析评价的专家意见。 肾细胞癌(renal cell carcinoma,RCC)是起源于肾实质泌尿小管上皮系统 的恶性肿瘤，又称肾腺癌，简称为肾癌，占肾脏恶性肿瘤的80%~90%。包括 起源于泌尿小管不同部位的各种肾细胞癌亚型，但不包括来源于肾间质以及 肾盂上皮系统的各种肿瘤。 一、流行病学及病因学 肾癌约占成人恶性肿瘤的2%~3%，各国或各地区的发病率不同，发达国 家发病率高于发展中国家山。我国各地区肾癌的发病率及死亡率差异也较大
3 本指南参考《吴阶平泌尿外科学》[1]，欧洲泌尿外科协会（european association of urology, EAU）[2]和美国国家综合癌症网络（national comprehensive cancer network, NCCN）[3]的肾细胞癌诊治指南制定，所推荐的方案具有Ⅰ、 Ⅱ、Ⅲ级循证医学证据水平（表-1）。 表1 循证医学推荐分级及证据分级水平 推荐分级 证据水平 依据 A Ⅰa 相关随机对照研究的系统评价或Meta分析。 Ⅰb 至少有一个设计合理的随机对照研究结果 B Ⅱa 至少有一个设计合理的非随机对照研究结果 Ⅱb 至少有一个设计合理的单项队列研究 Ⅲa 病例对照研究的系统综述 Ⅲb 单项病例对照研究 C Ⅳ 系列病例分析及质量较差的病例对照研究 D Ⅴ 没有分析评价的专家意见。 肾细胞癌（renal cell carcinoma, RCC）是起源于肾实质泌尿小管上皮系统 的恶性肿瘤，又称肾腺癌，简称为肾癌，占肾脏恶性肿瘤的80%~90%。包括 起源于泌尿小管不同部位的各种肾细胞癌亚型，但不包括来源于肾间质以及 肾盂上皮系统的各种肿瘤。 一、流行病学及病因学 肾癌约占成人恶性肿瘤的2%~3%，各国或各地区的发病率不同，发达国 家发病率高于发展中国家[1]。我国各地区肾癌的发病率及死亡率差异也较大
据全国肿瘤防治研究办公室和卫生部卫生统计信息中心统计我国试点市、县 1988-2002年肿瘤发病及死亡资料显示：①1998-1992年、1993-1997年、 1998-2002年3个时间段肾及泌尿系其它恶性肿瘤（肾盂、输尿管、尿道）恶性肿 瘤的发病率分别为4.26/10万、5.40/10万、6.63/10万，肾及泌尿系其它恶性肿 瘤发病率呈现逐年上升趋势；②男女患者比例约为2：1；③城市地区高于农 村地区，两者最高相差43倍46。发病年龄可见于各年龄段，高发年龄50-70 岁。 肾癌的病因未明。其发病与遗传、吸烟、肥胖81、高血压及抗高血压治疗 等有关（证据水平Ⅱa),遗传性肾癌或家族性肾癌占肾癌总数的2~4%13,10。 不吸烟以及避免肥胖是预防发生肾癌的重要方法（推荐分级B)。非遗传因素引 起的肾癌称为散发性肾癌。 二、病理 一大体 绝大多数肾癌发生于一侧肾脏，常为单个肿瘤，10%~20%为多发病灶，多 发病灶病例常见于遗传性肾癌以及肾乳头状腺癌的患者。肿瘤多位于肾脏上、 下两极，瘤体大小差异较大，直径平均7cm,常有假包膜与周围肾组织相隔。 双侧发病者（先后或同时）仅占散发性肾癌的2%4%0。国内统计1975例肾 癌患者临床资料结果显示：初诊肾癌患者肿瘤最大径0.5cm~30cm,平均值为 5.4cm1。 白分类 过去的20多年中，WHO共推出3版肾脏肿瘤分类标准，以往应用最广泛 的是1981年WHO分类标准（第1版），此分类标准中将肾细胞癌分为透明细胞
4 据全国肿瘤防治研究办公室和卫生部卫生统计信息中心统计我国试点市、县 1988~2002年肿瘤发病及死亡资料显示：①1998-1992年、1993-1997年、 1998-2002年3个时间段肾及泌尿系其它恶性肿瘤(肾盂、输尿管、尿道)恶性肿 瘤的发病率分别为4.26/10万、5.40/10万、6.63/10万，肾及泌尿系其它恶性肿 瘤发病率呈现逐年上升趋势；②男女患者比例约为2∶1；③城市地区高于农 村地区，两者最高相差43倍[4-6]。发病年龄可见于各年龄段，高发年龄50~70 岁。 肾癌的病因未明。其发病与遗传、吸烟[7]、肥胖[8]、高血压及抗高血压治疗 [9]等有关（证据水平Ⅱa），遗传性肾癌或家族性肾癌占肾癌总数的 2~4%[1-3, 10]。 不吸烟以及避免肥胖是预防发生肾癌的重要方法（推荐分级 B）。非遗传因素引 起的肾癌称为散发性肾癌。 二、病理 ㈠ 大体 绝大多数肾癌发生于一侧肾脏，常为单个肿瘤，10%~20%为多发病灶，多 发病灶病例常见于遗传性肾癌以及肾乳头状腺癌的患者[10]。肿瘤多位于肾脏上、 下两极，瘤体大小差异较大，直径平均 7cm，常有假包膜与周围肾组织相隔。 双侧发病者（先后或同时）仅占散发性肾癌的 2%~4%[10]。国内统计 1975 例肾 癌患者临床资料结果显示：初诊肾癌患者肿瘤最大径 0.5cm~30cm，平均值为 5.4cm[11]。 ㈡ 分类 过去的 20 多年中，WHO 共推出 3 版肾脏肿瘤分类标准，以往应用最广泛 的是 1981 年 WHO 分类标准(第 1 版)，此分类标准中将肾细胞癌分为透明细胞
癌、颗粒细胞癌、乳头状腺癌、肉瘤样癌、未分化癌5种病理类型。1997年 WHO根据肿瘤细胞起源以及基因改变等特点制定了肾实质上皮性肿瘤分类标 准2（第2版），此分类将肾癌分为透明细胞癌(60%~85%)、肾乳头状腺癌或 称为嗜色细胞癌(7%~14%)、嫌色细胞癌(4%~10%)、集合管癌(1%2%) 和未分类肾细胞癌（证据水平Ⅱa)。取消了传统分类中颗粒细胞癌和肉瘤样癌 2种分型。根据形态学的改变肾乳头状腺癌分为I型和Ⅱ型2型3,14。国内统计 1699例患者临床资料结果显示：透明细胞癌占89.6%、乳头状肾细胞癌占5.8%、 嫌色细胞癌占3.4%、集合管癌占02%、未分类肾细胞癌占1%1。 2004年WHO对1997年的肾细胞癌病理组织学分类进行了修改（第3版）， 保留了原有肾透明细胞癌、肾乳头状腺癌(I型和Ⅱ型)、肾嫌色细胞癌及未 分类肾细胞癌4个分型，将集合管癌进一步分为Bellini集合管癌和髓样癌，此 外增加了多房囊性肾细胞癌、Xp11易位性肾癌、神经母细胞瘤伴发的癌、黏液 性管状及梭形细胞癌分型。并将传统分类中的颗粒细胞癌归为低分化（高分级）》 的透明细胞癌，对各亚型中的肉瘤样癌成分在肿瘤组织中所占比例进行描述。 推荐采用2004年WHO肾细胞癌病理分类标准)（推荐分级B)。 白组织学分级 以往最常用的是1982年Fuhrman四级分类(。1997年WHO推荐将Fuhrman 分级中的I、IⅡ级合并成一级为高分化、FuhrmanIII级为中分化、FuhrmanIV级 为低分化或未分化。推荐采用将肾癌分为高分化、中分化、低分化（未分化） 的分级标准2（推荐分级B)。 吨分期
5 癌、颗粒细胞癌、乳头状腺癌、肉瘤样癌、未分化癌 5 种病理类型。1997 年 WHO 根据肿瘤细胞起源以及基因改变等特点制定了肾实质上皮性肿瘤分类标 准[12] (第 2 版)，此分类将肾癌分为透明细胞癌（60%~85%）、肾乳头状腺癌或 称为嗜色细胞癌（7%~14%）、嫌色细胞癌（4%~10%）、集合管癌（1%~2%） 和未分类肾细胞癌（证据水平Ⅱa）。取消了传统分类中颗粒细胞癌和肉瘤样癌 2 种分型。根据形态学的改变肾乳头状腺癌分为Ⅰ型和Ⅱ型 2 型[13,14]。国内统计 1699 例患者临床资料结果显示：透明细胞癌占 89.6%、乳头状肾细胞癌占 5.8%、 嫌色细胞癌占 3.4%、集合管癌占 0.2%、未分类肾细胞癌占 1%[11]。 2004 年 WHO 对 1997 年的肾细胞癌病理组织学分类进行了修改(第 3 版)， 保留了原有肾透明细胞癌、肾乳头状腺癌（Ⅰ型和Ⅱ型）、肾嫌色细胞癌及未 分类肾细胞癌 4 个分型，将集合管癌进一步分为 Bellini 集合管癌和髓样癌，此 外增加了多房囊性肾细胞癌、Xp11 易位性肾癌、神经母细胞瘤伴发的癌、黏液 性管状及梭形细胞癌分型。并将传统分类中的颗粒细胞癌归为低分化（高分级） 的透明细胞癌，对各亚型中的肉瘤样癌成分在肿瘤组织中所占比例进行描述。 推荐采用 2004 年 WHO 肾细胞癌病理分类标准[15]（推荐分级 B）。 ㈢ 组织学分级 以往最常用的是1982年Fuhrman四级分类[16]。1997 年WHO 推荐将Fuhrman 分级中的Ⅰ、Ⅱ级合并成一级为高分化、FuhrmanⅢ级为中分化、FuhrmanⅣ级 为低分化或未分化。推荐采用将肾癌分为高分化、中分化、低分化（未分化） 的分级标准[12]（推荐分级 B）。 ㈣ 分期
2009年AJCC对肾癌TNM分期进行了修订，与2002年版肾癌TNM分期 相比有4点变化：①T2期进一步分为T2a(7cm7cm T2a7cm10cm T3 肿瘤侵及肾静脉或除同侧肾上腺外的肾周围组织，但未超过肾周围 筋膜 T3妇肿瘤侵及肾静脉或侵及肾静脉分支的肾段静脉（含肌层的静脉）或 6
6 2009 年 AJCC 对肾癌 TNM 分期进行了修订，与 2002 年版肾癌 TNM 分期 相比有 4 点变化：①T2 期进一步分为 T2a (7 cm＜肿瘤最大径＜10 cm) 与 T2b (肿瘤最大径≥10 cm)。②肾上腺受侵由（T3a）修改为 T4(肾上腺受侵)与 M1(肾 上腺转移)。③肾静脉瘤栓由 T3b 期降为 T3a 期。④淋巴结转移由 N0-2 简化为 N0(无淋巴结转移)与 N1(有淋巴结转移)。2009 年 AJCC 定义肾脏的区域淋巴结 包括：肾门淋巴结、下腔静脉周围淋巴结、腹主动脉周围淋巴结。推荐采用 2009 年 AJCC 的 TNM 分期和分期（表-2、-3）[17]（推荐分级 B）。 表-2 2009 年 AJCC 肾癌的 TNM 分期 分期 标准 原发肿瘤 (T) TX 原发肿瘤无法评估 T0 无原发肿瘤的证据 T1 肿瘤局限于肾脏，最大径 ≤ 7cm T1a 肿瘤最大径 ≤ 4cm T1b 4cm＜肿瘤最大径 ≤ 7cm T2 肿瘤局限于肾脏，最大径 ＞7cm T2a 7cm＜肿瘤最大径≤10cm T2b 肿瘤局限于肾脏，最大径＞10cm T3 肿瘤侵及肾静脉或除同侧肾上腺外的肾周围组织，但未超过肾周围 筋膜 T3a 肿瘤侵及肾静脉或侵及肾静脉分支的肾段静脉（含肌层的静脉）或
侵犯肾周围脂肪和/或肾窦脂肪（肾盂旁脂肪），但是未超过肾周 围筋膜 T3b肿瘤侵及横膈膜下的下腔静脉 T3c肿瘤侵及横膈膜上的下腔静脉或侵及下腔静脉壁 T4 肿瘤侵透肾周筋膜，包括侵及邻近肿瘤的同侧肾上腺 区域淋巴结N) NX 区域淋巴结无法评估 NO 没有区域淋巴结转移 NI 单个区域淋巴结转移 N2 个以上的区域淋巴结转移 远处转移0 MX 远处转移无法评估 MO 无远处转移 MI 有远处转移 表-32009年AJCC肾癌分期 分期 肿瘤情况 1期 MO Ⅱ期 2 NO Mo Ⅲ期 T3 N0或N1 MO T1,T2 NI MO
7 侵犯肾周围脂肪和/或肾窦脂肪（肾盂旁脂肪），但是未超过肾周 围筋膜 T3b 肿瘤侵及横膈膜下的下腔静脉 T3c 肿瘤侵及横膈膜上的下腔静脉或侵及下腔静脉壁 T4 肿瘤侵透肾周筋膜，包括侵及邻近肿瘤的同侧肾上腺 区域淋巴结(N) NX 区域淋巴结无法评估 N0 没有区域淋巴结转移 N1 单个区域淋巴结转移 N2 一个以上的区域淋巴结转移 远处转移(M) MX 远处转移无法评估 M0 无远处转移 M1 有远处转移 表-3 2009 年 AJCC 肾癌分期 分期 肿瘤情况 I 期 T1 N0 M0 Ⅱ期 T2 N0 M0 Ⅲ期 T3 N0 或 N1 M0 T1，T2 N1 M0
IV期 T4 任何N MO 任何T N2 MO 任何T任何N MI 三、临床表现 目前，既往经典血尿、腰痛、腹部肿块“肾癌三联征临床出现率已经不到 15%,这些患者诊断时往往为晚期1,10。国外报道无症状肾癌的发现率逐年升高 (约占50%)01.10%~40%的患者出现副瘤综合征81，表现为高血压、贫血、 体重减轻、恶病质、发热、红细胞增多症、肝功能异常、高钙血症、高血糖、 血沉增快、神经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳症、凝血机制异常等改变。30%为 转移性肾癌，可由于肿瘤转移所致的骨痛、骨折、咳嗽、咯血等症状就诊。国 内23家医疗中心统计2007年8月至2008年10月收治的1975例初诊肾癌患者 临床资料分析结果显示：男：女为2.11。患病年龄2岁~93岁，平均年龄为54.54 岁，高发年龄41-70岁。无症状肾癌占62.7%。临床表现发生率依次为腰痛 (60.5%)、血尿(45.6%)、高血压(12.7%)、贫血(12.8%)、消瘦(11.8%)、 肾功能异常(9.1%)、肝功能异常(7.5%)、肿物(7.0%)、发热(5.5%)、 血小板计数不正常(5.1%)、其他(21.7%)。术后病理评价结果显示：pT1(63.8%)、 pT2(23.0%)、pT3(10.2%)、pT4(2.9%)。pN0(85.6%)、pN1(4.1%)N2 (2.3%)Nx(8.1%)。M1(8.9%)。在转移性肾癌患者中转移的脏器发生率依次 为肺脏转移48.4%、骨转移23.2%、肝脏转移12.9%、肾上腺转移5.2%、皮肤转 移1.9%、脑转移1.3%、其他部位7.10%。其中11.9%的患者为多脏器转移。 四、诊断
8 Ⅳ期 T4 任何 N M0 任何 T N2 M0 任何 T 任何 N M1 三、临床表现 目前，既往经典血尿、腰痛、腹部肿块“肾癌三联征”临床出现率已经不到 15%，这些患者诊断时往往为晚期[1,10]。国外报道无症状肾癌的发现率逐年升高 （约占 50%）[10]。10%~40%的患者出现副瘤综合征[18]，表现为高血压、贫血、 体重减轻、恶病质、发热、红细胞增多症、肝功能异常、高钙血症、高血糖、 血沉增快、神经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳症、凝血机制异常等改变。30%为 转移性肾癌，可由于肿瘤转移所致的骨痛、骨折、咳嗽、咯血等症状就诊。国 内 23 家医疗中心统计 2007 年 8 月至 2008 年 10 月收治的 1975 例初诊肾癌患者 临床资料分析结果显示：男:女为 2.1:1。患病年龄 2 岁～93 岁，平均年龄为 54.54 岁，高发年龄 41-70 岁。无症状肾癌占 62.7%。临床表现发生率依次为腰痛 （60.5%）、血尿（45.6%）、高血压（12.7%）、贫血（12.8%）、消瘦（11.8%）、 肾功能异常（9.1%）、肝功能异常（7.5%）、肿物（7.0%）、发热（5.5%）、 血小板计数不正常（5.1%）、其他（21.7%）。术后病理评价结果显示：pT1（63.8%）、 pT2（23.0%）、pT3（10.2%）、pT4（2.9%）。pN0(85.6%)、pN1（4.1%）N2 （2.3%）Nx(8.1%)。M1（8.9%）。在转移性肾癌患者中转移的脏器发生率依次 为肺脏转移 48.4%、骨转移 23.2%、肝脏转移 12.9%、肾上腺转移 5.2%、皮肤转 移 1.9%、脑转移 1.3%、其他部位 7.10%。其中 11.9%的患者为多脏器转移[11]。 四、诊断
肾癌的临床诊断主要依靠影像学检查。实验室检查作为对患者术前一般状 况、肝肾功能以及预后判定的评价指标，确诊则需依靠病理学检查。 1推荐必须包括的实验室检查项目尿素氮、肌酐、肝功能、全血细胞 计数、血红蛋白、血钙、血糖、血沉、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶（推荐分级C)。 2推荐必须包括的影像学检查项目腹部B超或彩色多普勒超声，胸部X 线片（正、侧位入、腹部CT平扫和增强扫描（碘过敏试验阴性、无相关禁忌证 者)。腹部CT平扫和增强扫描及胸部X线片是术前临床分期的主要依据（推荐 分级A)。 3推荐参考选择的影像学检查项目在以下情况下推荐选择的检查项 目。腹部平片：可为开放性手术选择手术切口提供帮助；核素肾图或VU检查 指证：未行CT增强扫描，无法评价对侧肾功能者；核素骨显像检查指证：① 有相应骨症状：②碱性磷酸酶高：③临床分期≥期的患者（证据水平Ib):胸 部CT扫描检查指证：①胸部X线片有可疑结节：②临床分期≥期的患者（证据 水平Ib):头部MRI、CT扫描检查指证：有头痛或相应神经系统症状患者（证 据水平Ib):腹部MRI扫描检查指证：肾功能不全、超声波检查或CT检查提 示下腔静脉瘤栓患者（证据水平Ib)。 4有条件地区及患者选择的影像学检查项目具备以下检查设备的医院以 及具有良好经济条件的患者可选择的检查项目。肾超声造影、螺旋CT及MRI 扫描主要用于肾癌的诊断和鉴别诊断：正电子发射断层扫描(positronemission tomography,PET)或PET-CT检查费用昂贵，主要用于发现远处转移病灶以及 对化疗、细胞因子治疗、分子靶向治疗或放疗的疗效评定
9 肾癌的临床诊断主要依靠影像学检查。实验室检查作为对患者术前一般状 况、肝肾功能以及预后判定的评价指标，确诊则需依靠病理学检查。 ⒈推荐必须包括的实验室检查项目 尿素氮、肌酐、肝功能、全血细胞 计数、血红蛋白、血钙、血糖、血沉、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶（推荐分级C）。 ⒉推荐必须包括的影像学检查项目 腹部B超或彩色多普勒超声，胸部X 线片（正、侧位）、腹部CT平扫和增强扫描（碘过敏试验阴性、无相关禁忌证 者）。腹部CT平扫和增强扫描及胸部X线片是术前临床分期的主要依据（推荐 分级A）。 ⒊推荐参考选择的影像学检查项目 在以下情况下推荐选择的检查项 目。腹部平片：可为开放性手术选择手术切口提供帮助；核素肾图或IVU检查 指证：未行CT增强扫描，无法评价对侧肾功能者；核素骨显像检查指证：① 有相应骨症状；②碱性磷酸酶高；③临床分期≥Ⅲ期的患者(证据水平Ⅰb)；胸 部CT扫描检查指证：①胸部X线片有可疑结节；②临床分期≥Ⅲ期的患者(证据 水平Ⅰb)；头部MRI、CT扫描检查指证：有头痛或相应神经系统症状患者(证 据水平Ⅰb)；腹部MRI扫描检查指证：肾功能不全、超声波检查或CT检查提 示下腔静脉瘤栓患者(证据水平Ⅰb)。 ⒋有条件地区及患者选择的影像学检查项目 具备以下检查设备的医院以 及具有良好经济条件的患者可选择的检查项目。肾超声造影、螺旋 CT 及 MRI 扫描主要用于肾癌的诊断和鉴别诊断；正电子发射断层扫描（positron emission tomography，PET）或 PET-CT 检查费用昂贵，主要用于发现远处转移病灶以及 对化疗、细胞因子治疗、分子靶向治疗或放疗的疗效评定
5.肾穿刺活检与肾血管造影检查肾穿刺活检和肾血管造影对肾癌的诊 断价值有限（证据水平Ⅲ）。对影像学诊断难以判定性质的小肿瘤患者，可以 选择行保留肾单位手术或定期(1~3个月)随诊检查。对年老体弱、或有手术 禁忌症的肾癌患者或不能手术的晚期肾癌患者需化疗或其他治疗（如射频消 融、冷冻消融等)的患者，治疗前为明确诊断，可选择肾穿刺活检获取病理 诊断。 五、治疗 综合影像学检查结果评价临床分期((lincl stage grouping,cINM)分期，根 据cTNM分期初步制定治疗原则。依据术后组织学确定的侵袭范围进行病理分 期(pathological stage grouping,pTNM)评价，如pTNM与cTNM分期有偏差， 按pTNM分期结果修订术后治疗方案。 )局限性肾癌的治疗 外科手术是局限性肾癌首选治疗方法。 1根治性肾切除手术是得到公认可能治愈肾癌的方法92)。经典的根治 性肾切除范围包括：肾周筋膜、肾周脂肪、患肾、同侧肾上腺、从膈肌脚至腹 主动脉分叉处腹主动脉或下腔静脉旁淋巴结以及髂血管分叉以上输尿管。40多 年来，对采用经典根治性肾切术治疗肾癌的观念已经发生了部分变化，特别是 在手术切除范围的变化（如选择适当病例实施保留同侧肾上腺根治性肾切除术、 保留肾单位手术)已经达成共识，治疗方式也不再是单一的开放性手术（如腹腔镜 手术、微创治疗)。现代观点认为，符合下列4个条件者可以选择保留同侧肾上腺 的根治性肾切除术242（证据水平Ⅲa):①临床分期为I或Ⅱ期；②肿瘤位于肾 中、下部分：③肿瘤<8cm;④术前cT显示肾上腺正常。但此种情况下如手术
10 ⒌肾穿刺活检与肾血管造影检查 肾穿刺活检和肾血管造影对肾癌的诊 断价值有限(证据水平Ⅲa)。对影像学诊断难以判定性质的小肿瘤患者，可以 选择行保留肾单位手术或定期（1~3个月）随诊检查。对年老体弱、或有手术 禁忌症的肾癌患者或不能手术的晚期肾癌患者需化疗或其他治疗（如射频消 融、冷冻消融等）的患者，治疗前为明确诊断，可选择肾穿刺活检获取病理 诊断。 五、治疗 综合影像学检查结果评价临床分期(clinical stage grouping，cTNM)分期，根 据 cTNM 分期初步制定治疗原则。依据术后组织学确定的侵袭范围进行病理分 期（pathological stage grouping，pTNM）评价，如 pTNM 与 cTNM 分期有偏差， 按 pTNM 分期结果修订术后治疗方案。 ㈠局限性肾癌的治疗 外科手术是局限性肾癌首选治疗方法。 ⒈根治性肾切除手术 是得到公认可能治愈肾癌的方法[19-23]。经典的根治 性肾切除范围包括：肾周筋膜、肾周脂肪、患肾、同侧肾上腺、从膈肌脚至腹 主动脉分叉处腹主动脉或下腔静脉旁淋巴结以及髂血管分叉以上输尿管。40多 年来，对采用经典根治性肾切术治疗肾癌的观念已经发生了部分变化，特别是 在手术切除范围的变化(如选择适当病例实施保留同侧肾上腺根治性肾切除术、 保留肾单位手术)已经达成共识，治疗方式也不再是单一的开放性手术(如腹腔镜 手术、微创治疗)。现代观点认为，符合下列4个条件者可以选择保留同侧肾上腺 的根治性肾切除术[24-25] (证据水平Ⅲa)：①临床分期为Ⅰ或Ⅱ期；②肿瘤位于肾 中、下部分；③肿瘤＜8cm；④术前CT显示肾上腺正常。但此种情况下如手术