前列腺癌诊断治疗指南 分篇主编李鸣北京大学临床肿瘤学院，北京肿瘤医院暨北京市 肿瘤防治研究所 分篇副主编孙光天津医科大学第二医院 贺大林西安交通大学医学院第一附属医院 编委（按姓氏拼音排序） 丁强复旦大学附属华山医院 高江平 中国人民解放军总医院 华立新 江苏省人民医院 孔垂泽 中国医科大学附属第一医院 李长岭 中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院 李汉忠 中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院 李响 四川大学华西医院 夏术阶 上海交通大学附属第一人民医院 谢立平 浙江大学医学院附属第一医院 叶定伟复旦大学附属肿瘤医院 周利群 北京大学泌尿外科研究所北京大学第一医院 秘书 龚佩北京大学泌尿外科研究所北京大学第一医院
前列腺癌诊断治疗指南 分篇主 编 李 鸣 北京大学临床肿瘤学院，北京肿瘤医院暨北京市 肿瘤防治研究所 分篇副主编 孙 光 天津医科大学第二医院 贺大林 西安交通大学医学院第一附属医院 编 委（按姓氏拼音排序） 丁 强 复旦大学附属华山医院 高江平 中国人民解放军总医院 华立新 江苏省人民医院 孔垂泽 中国医科大学附属第一医院 李长岭 中国医学科学院 中国协和医科大学肿瘤医院 李汉忠 中国医学科学院 中国协和医科大学北京协和医院 李 响 四川大学华西医院 夏术阶 上海交通大学附属第一人民医院 谢立平 浙江大学医学院附属第一医院 叶定伟 复旦大学附属肿瘤医院 周利群 北京大学泌尿外科研究所 北京大学第一医院 秘 书 龚 侃 北京大学泌尿外科研究所 北京大学第一医院
目录 一、前列腺癌流行病学 二、前列腺癌的诊断 三、前列腺癌的治疗 四、前列腺癌的随访 五、前列腺癌治愈性治疗后复发的诊治 六、激素非依赖性前列腺癌治疗 七、前列腺癌诊断流程图 八、前列腺癌治疗流程图
目 录 一、前列腺癌流行病学 二、前列腺癌的诊断 三、前列腺癌的治疗 四、前列腺癌的随访 五、前列腺癌治愈性治疗后复发的诊治 六、激素非依赖性前列腺癌治疗 七、前列腺癌诊断流程图 八、前列腺癌治疗流程图
一、前列腺癌流行病学 前列腺癌发病率有明显的地理和种族差异，澳大利亚/新西兰、加勒 比海及斯堪的纳维亚地区最高，亚洲及北非地区较低o。世界范围内， 前列腺癌发病率在男性所有恶性肿瘤中位居第二川。在美国前列腺癌的 发病率已经超过肺癌，成为第一位危害男性健康的肿瘤，据美国癌症协 会估计，2010年美国大约有217730例新发前列腺癌，有32050例将死 于此病山。在欧洲，每年得到确诊的新发前列腺癌病例大约有260万 人，前列腺癌占全部男性癌症的11%，占全部男性癌症死亡人数的9%。 亚洲前列腺癌的发病率远远低于欧美国家，但近年来呈现上升趋势。中 国1993年前列腺癌发生率为1.7110万人口，死亡率为1.2人10万人口： 1997年发生率升高至2.0/10万人口，至2002年为3.410万男性人口11。 另一组来自全国肿瘤防治研究办公室/全国肿瘤登记中心收集全国30个 登记处的数据显示，1988~1992年的前列腺癌发生率为1.96/10万人口， 1993~1997年为3.09/10万人口，1998一2002年为为4.36/10万人口14。 1979年中国台湾地区仅有98位前列腺癌新病例：1995年己上升至884 位，年龄标准化发生率达7.210万人口，2000年有635人死亡，死亡率 为5.59/10万人口。2007年，上海市疾病预防控制中心报道的男性前列 腺癌发病率为118110万人，居男性恶性肿瘤的第五位。 前列腺癌患者主要是老年男性，新诊断患者中位年龄为72岁，高 峰年龄为75-79岁。在美国，大于70%的前列腺癌患者年龄都超过65 岁，50岁以下男性很少见，但是大于50岁，发病率和死亡率就会呈指 数增长。年龄小于39岁的个体，患前列腺癌的可能性为0.005%，40-59 岁年龄段增至2.2%(1/45)，60-79岁年龄段增至13.7%(1/7)11。 引起前列腺癌的危险因素尚未完全明确，但是其中一些己经被公 认。最重要的因素之一是遗传。如果一个一级亲属（兄弟或父亲）患有 前列腺癌，其本人患前列腺癌的危险性会增加1倍以上。2个或2个以 上一级亲属患前列腺癌，相对危险性会增至5~11倍1617。有前列腺癌阳 性家族史的患者比那些无家族史患者的确诊年龄大约早6~7年。前列 腺癌患病人群中一部分亚人群（大约9%）为真正的遗传性前列腺癌， 指的是3个或3个以上亲属患病或至少2个为早期发病(55岁以前)21
一、前列腺癌流行病学 前列腺癌发病率有明显的地理和种族差异，澳大利亚/新西兰、加勒 比海及斯堪的纳维亚地区最高，亚洲及北非地区较低[1-10]。世界范围内， 前列腺癌发病率在男性所有恶性肿瘤中位居第二[1]。在美国前列腺癌的 发病率已经超过肺癌，成为第一位危害男性健康的肿瘤，据美国癌症协 会估计，2010 年美国大约有 217 730 例新发前列腺癌，有 32 050 例将死 于此病 [11]。在欧洲，每年得到确诊的新发前列腺癌病例大约有 260 万 人，前列腺癌占全部男性癌症的 11%，占全部男性癌症死亡人数的 9%[12]。 亚洲前列腺癌的发病率远远低于欧美国家，但近年来呈现上升趋势。中 国 1993 年前列腺癌发生率为 1.71/10 万人口，死亡率为 1.2 人/10 万人口； 1997 年发生率升高至 2.0/10 万人口，至 2002 年为 3.4/10 万男性人口[13]。 另一组来自全国肿瘤防治研究办公室/全国肿瘤登记中心收集全国 30 个 登记处的数据显示，1988～1992 年的前列腺癌发生率为 1.96/10 万人口， 1993～1997 年为 3.09/10 万人口，1998～2002 年为为 4.36/10 万人口[14]。 1979 年中国台湾地区仅有 98 位前列腺癌新病例；1995 年已上升至 884 位，年龄标准化发生率达 7.2/10 万人口，2000 年有 635 人死亡，死亡率 为 5.59/10 万人口。2007 年，上海市疾病预防控制中心报道的男性前列 腺癌发病率为 11.81/10 万人，居男性恶性肿瘤的第五位。 前列腺癌患者主要是老年男性，新诊断患者中位年龄为 72 岁，高 峰年龄为 75~79 岁。在美国，大于 70%的前列腺癌患者年龄都超过 65 岁，50 岁以下男性很少见，但是大于 50 岁，发病率和死亡率就会呈指 数增长。年龄小于 39 岁的个体，患前列腺癌的可能性为 0.005%，40~59 岁年龄段增至 2.2%（1/45），60~79 岁年龄段增至 13.7%（1/7）[15]。 引起前列腺癌的危险因素尚未完全明确，但是其中一些已经被公 认。最重要的因素之一是遗传。如果一个一级亲属（兄弟或父亲）患有 前列腺癌，其本人患前列腺癌的危险性会增加 1 倍以上。2 个或 2 个以 上一级亲属患前列腺癌，相对危险性会增至 5~11 倍[16-17]。有前列腺癌阳 性家族史的患者比那些无家族史患者的确诊年龄大约早 6~7 年[18]。前列 腺癌患病人群中一部分亚人群（大约 9%）为真正的遗传性前列腺癌， 指的是 3 个或 3 个以上亲属患病或至少 2 个为早期发病（55 岁以前）[12]
目前，许多有关基因多态性和前列腺癌遗传易感性的研究正在进行中， 将为解释前列腺癌的发生提供遗传学证据。 外源性因素会影响从潜伏型前列腺癌到临床型前列腺癌的进程。这些 因素的确认仍然在讨论中，但高动物脂肪饮食是一个重要的危险因素 【9。其他可能的危险因素包括缺乏运动、木脂素类、异黄酮的低摄入 过多摄入腌肉制品等212引。阳光暴露与前列腺癌发病率呈负相关，阳光可 增加维生素D的水平，可能因此成为前列腺癌的保护因子州。在前列腺癌 低发的亚洲地区，绿茶的饮用量相对较高，绿茶可能为前列腺癌的预防因 子251。 总之，遗传是前列腺癌发展成临床型的重要危险因素，而外源性因 素对这种危险可能有重要的影响。现在关键问题是尚无足够的证据证实 生活方式的改变（降低动物脂肪摄入及增加水果、谷类、蔬菜、绿茶的 摄入量)会降低发病风险24：。有一些研究支持这些说法，这些信息可 以提供给那些来询问饮食影响的前列腺癌患者男性家属。 二、前列腺癌的诊断 (一)前列腺癌的症状 早期前列腺癌通常没有症状，但肿瘤侵犯或阻塞尿道、膀胱颈时，则 会发生类似下尿路梗阻或刺激症状，严重者可能出现急性尿潴留、血尿 尿失禁。骨转移时会引起骨骼疼痛、病理性骨折、贫血、脊髓压迫导致下 肢瘫痪等。 (二)前列腺癌的诊断 直肠指检联合PSA检查是目前公认的早期发现前列腺癌最佳的初筛 方法P7。最初可疑前列腺癌通常由直肠指检或血清前列腺特异性抗原 (PSA)检查后再决定是否进行前列腺活检。临床上大多数前列腺癌患者 通过前列腺系统性穿刺活检取得组织病理学诊断得以确诊。少数病人是在 前列腺增生手术后病理中偶然发现前列腺癌。以下是推荐的前列腺癌诊断 方法： l.直肠指检(digital rectal examination,DRE)大多数前列腺癌 起源于前列腺的外周带，DE对前列腺癌的早期诊断和分期都有重要价
目前，许多有关基因多态性和前列腺癌遗传易感性的研究正在进行中， 将为解释前列腺癌的发生提供遗传学证据。 外源性因素会影响从潜伏型前列腺癌到临床型前列腺癌的进程。这些 因素的确认仍然在讨论中，但高动物脂肪饮食是一个重要的危险因素 [19-20]。其他可能的危险因素包括缺乏运动、木脂素类、异黄酮的低摄入、 过多摄入腌肉制品等[21-23]。阳光暴露与前列腺癌发病率呈负相关，阳光可 增加维生素D的水平，可能因此成为前列腺癌的保护因子[24]。在前列腺癌 低发的亚洲地区，绿茶的饮用量相对较高，绿茶可能为前列腺癌的预防因 子[25]。 总之，遗传是前列腺癌发展成临床型的重要危险因素，而外源性因 素对这种危险可能有重要的影响。现在关键问题是尚无足够的证据证实 生活方式的改变（降低动物脂肪摄入及增加水果、谷类、蔬菜、绿茶的 摄入量）会降低发病风险[24，26]。有一些研究支持这些说法，这些信息可 以提供给那些来询问饮食影响的前列腺癌患者男性家属。 二、前列腺癌的诊断 （一）前列腺癌的症状 早期前列腺癌通常没有症状，但肿瘤侵犯或阻塞尿道、膀胱颈时，则 会发生类似下尿路梗阻或刺激症状，严重者可能出现急性尿潴留、血尿、 尿失禁。骨转移时会引起骨骼疼痛、病理性骨折、贫血、脊髓压迫导致下 肢瘫痪等。 （二）前列腺癌的诊断 直肠指检联合 PSA 检查是目前公认的早期发现前列腺癌最佳的初筛 方法[27]。最初可疑前列腺癌通常由直肠指检或血清前列腺特异性抗原 （PSA）检查后再决定是否进行前列腺活检。临床上大多数前列腺癌患者 通过前列腺系统性穿刺活检取得组织病理学诊断得以确诊。少数病人是在 前列腺增生手术后病理中偶然发现前列腺癌。以下是推荐的前列腺癌诊断 方法： 1．直肠指检（digital rectal examination，DRE） 大多数前列腺癌 起源于前列腺的外周带，DRE 对前列腺癌的早期诊断和分期都有重要价
值282I。考虑到DRE可能影响PSA值，应在抽血检查PSA后进行DRE。 2.前列腺特异性抗原(prostate-specific antigen,PSA)检查PSA 作为单一检测指标，与DRE、经直肠前列腺超声(transrectal utrasonography,. TRUS)比较，具有更高的前列腺癌阳性诊断预测率，同时可以提高局限 性前列腺癌的诊断率和增加前列腺癌根治性治疗的机会。 (1)PSA检查时机：美国泌尿外科学会(AUA)和美国临床肿瘤学 会(ASCO)建议50岁以上男性每年应接受例行DRE和PSA检查。对 于有前列腺癌家族史的男性人群，应该从45岁开始进行每年一次的检查 [0-32。中国台湾地区专家共识，推行美国建议3。 国内经专家讨论达成共识，对50岁以上有下尿路症状的男性进行常 规PSA和DRE检查，对于有前列腺癌家族史的男性人群，应该从45岁 开始定期检查、随访。对DE异常、有临床征象（如骨痛、骨折等）或 影像学异常等的男性应进行PSA检查。 有一些其他的因素会影响到血清PSA的水平。直肠指检会引起PSA 的升高，但是这种升高似乎并不影响前列腺癌的诊断。PSA检查应在前 列腺按摩后1周，膀胱镜检查、导尿等操作48小时后，射精24小时后， 前列腺穿刺1个月后进行。PSA检测时应无急性前列腺炎、尿潴留等疾 病。 (2)PSA结果的判定：目前国内外比较一致的观点是，血清总PSA (tPSA)>4.0ngml为异常。对初次PSA异常者建议复查。当tPSA介于 4~10ngml时，发生前列腺癌的可能性大约25%左右（欧美国家资料）。 中国人前列腺癌发病率低，国内一组数据显示血清总PSA41Ogml的前 列腺穿刺阳性率为15.9%，在这一PSA灰区内如果f/PSA>0.16时前列 腺穿刺阳性率为11.6%，如果f/tPSA<0.16时前列腺穿刺阳性率为 17.4%34。血清PSA受年龄和前列腺大小等因素的影响，我国前列腺增 生(BPH)患者年龄特异性tPSA值各年龄段分别为：40~49岁为0~ 1.5ng/ml,50~59岁为0~3.0ng/ml,60~69岁为0~4.5ng/ml,70~79 岁为0一5.5ngml,≥80岁为0一8.0ng/ml31。这构成了进行前列腺瘤判定 的灰区(PSA4~10ng/ml),在这一灰区内推荐参考以下PSA相关变数：
值[28-29]。考虑到 DRE 可能影响 PSA 值，应在抽血检查 PSA 后进行 DRE。 2．前列腺特异性抗原（prostate-specific antigen，PSA）检查 PSA 作为单一检测指标，与DRE、经直肠前列腺超声（transrectal ultrasonography, TRUS）比较，具有更高的前列腺癌阳性诊断预测率，同时可以提高局限 性前列腺癌的诊断率和增加前列腺癌根治性治疗的机会。 （1）PSA 检查时机：美国泌尿外科学会（AUA）和美国临床肿瘤学 会（ASCO）建议 50 岁以上男性每年应接受例行 DRE 和 PSA 检查。对 于有前列腺癌家族史的男性人群，应该从 45 岁开始进行每年一次的检查 [30-32]。中国台湾地区专家共识，推行美国建议[33]。 国内经专家讨论达成共识，对 50 岁以上有下尿路症状的男性进行常 规 PSA 和 DRE 检查，对于有前列腺癌家族史的男性人群，应该从 45 岁 开始定期检查、随访。对 DRE 异常、有临床征象（如骨痛、骨折等）或 影像学异常等的男性应进行 PSA 检查。 有一些其他的因素会影响到血清 PSA 的水平。直肠指检会引起 PSA 的升高，但是这种升高似乎并不影响前列腺癌的诊断。PSA 检查应在前 列腺按摩后 1 周，膀胱镜检查、导尿等操作 48 小时后，射精 24 小时后， 前列腺穿刺 1 个月后进行。PSA 检测时应无急性前列腺炎、尿潴留等疾 病。 （2）PSA 结果的判定：目前国内外比较一致的观点是，血清总 PSA （tPSA）＞4.0ng/ml 为异常。对初次 PSA 异常者建议复查。当 tPSA 介于 4~10ng/ml 时，发生前列腺癌的可能性大约 25%左右（欧美国家资料）。 中国人前列腺癌发病率低，国内一组数据显示血清总 PSA 4~10ng/ml 的前 列腺穿刺阳性率为 15.9%，在这一 PSA 灰区内如果 f/tPSA＞0.16 时前列 腺穿刺阳性率为 11.6%，如果 f/tPSA＜0.16 时前列腺穿刺阳性率为 17.4%[34]。血清 PSA 受年龄和前列腺大小等因素的影响，我国前列腺增 生（BPH）患者年龄特异性 tPSA 值各年龄段分别为：40～49 岁为 0～ 1.5ng/ml，50～59 岁为 0～3.0ng/ml，60～69 岁为 0～4.5ng/ml，70～79 岁为 0～5.5ng/ml，≥80 岁为 0～8.0ng/ml[35]。这构成了进行前列腺癌判定 的灰区（PSA 4～10ng/ml），在这一灰区内推荐参考以下 PSA 相关变数：
(3)游离PSA((free PSA,PSA):fPSA和tPSA作为常规同时检测。 多数研究表明PSA是提高tPSA水平处于灰区的前列腺癌检出率的有效 方法。 当血清tPSA介于4 10ng/ml时，fPSA水平与前列腺癌的发生率呈负 相关。研究表明如忠者tPSA在上述范围，PSA/PSA0.25,发生前列腺 癌的可能性只有8%。国内推荐fPSA/tPSA>0.16为正常参考值（或临界 值)36-44。 (4)PSA密度(PSAdensity,PSAD):即血清总PSA值与前列腺体 积的比值。前列腺体积是经直肠超声测定计算得出。PSAD正常值0.75 ng/mV年，应怀疑前列腺癌的可能 I90。PSAV比较适用于PSA值较低的年轻患者。在2年内至少检测3 次PSA:PSAV计算公式：[PSA2-PSAI)+(PSA3-PSA22 3.经直肠超声检查((transrectal ultrasonography,TRUS)在TRUS 上典型的前列腺癌的征象是在外周带的低回声结节，而且通过超声可以初 步判断肿瘤的体积大小5倒。但TRUS对前列腺癌诊断特异性较低，发现 一个前列腺低回声病灶要与正常前列腺、BPH、PN、急性或慢性前列腺 炎、前列腺梗死等鉴别。而且很多前列腺肿瘤表现为等回声，在超声上不 能发现。目前TUS的最主要的作用是引导进行前列腺的系统性穿刺活 检。 4,前列腺穿刺活检前列腺系统性穿刺活检是诊断前列腺癌最可 靠的检查。因此，推荐经直肠B超等引导下的前列腺系统穿刺，除特殊 情况不建议随机穿刺。 (1)前列腺穿刺时机：前列腺穿刺出血可能影响影像学临床分期
（3）游离 PSA (free PSA，fPSA)：fPSA 和 tPSA 作为常规同时检测。 多数研究表明 fPSA 是提高 tPSA 水平处于灰区的前列腺癌检出率的有效 方法。 当血清 tPSA 介于 4~10ng/ml 时，fPSA 水平与前列腺癌的发生率呈负 相关。研究表明如患者 tPSA 在上述范围，fPSA/tPSA＜0.1，则该患者发 生前列腺癌的可能性高达 56%；相反，如 fPSA/tPSA＞0.25，发生前列腺 癌的可能性只有 8%。国内推荐 fPSA/tPSA＞0.16 为正常参考值(或临界 值) [36-44]。 （4）PSA 密度 (PSA density，PSAD)：即血清总 PSA 值与前列腺体 积的比值。前列腺体积是经直肠超声测定计算得出。PSAD 正常值＜0.15， PSAD 有助于区分前列腺增生症和前列腺癌造成的 PSA 升高。当患者 PSA 在正常值高限或轻度增高时，用 PSAD 可指导医师决定是否进行活检或 随访[45-48]。PSAD 可作为临床参考指标之一。 （5）PSA 速率 (PSA velocity，简称 PSAV)：即连续观察血清 PSA 水平的变化，前列腺癌的 PSAV 显著高于前列腺增生和正常人。其正常值 为＜0.75ng/ml/年。如果 PSAV＞0.75ng/ml/年，应怀疑前列腺癌的可能 [49-50]。PSAV 比较适用于 PSA 值较低的年轻患者。在 2 年内至少检测 3 次 PSA：PSAV 计算公式：[(PSA2-PSA1) + (PSA3- PSA2)]/2 3．经直肠超声检查（transrectal ultrasonography, TRUS） 在 TRUS 上典型的前列腺癌的征象是在外周带的低回声结节，而且通过超声可以初 步判断肿瘤的体积大小[51]。但 TRUS 对前列腺癌诊断特异性较低，发现 一个前列腺低回声病灶要与正常前列腺、BPH、PIN、急性或慢性前列腺 炎、前列腺梗死等鉴别。而且很多前列腺肿瘤表现为等回声，在超声上不 能发现。目前 TRUS 的最主要的作用是引导进行前列腺的系统性穿刺活 检。 4．前列腺穿刺活检 前列腺系统性穿刺活检是诊断前列腺癌最可 靠的检查。因此，推荐经直肠 B 超等引导下的前列腺系统穿刺，除特殊 情况不建议随机穿刺。 （1）前列腺穿刺时机：前列腺穿刺出血可能影响影像学临床分期
因此，前列腺穿刺活检应在MR1之后进行525。 (2)前列腺穿刺指征 1)直肠指检发现结节，任何PSA值。 2)B超发现前列腺低回声结节或MRI发现异常信号，任何PSA值。 3)PSA>10ngml,任何fht PSA和PSAD值。 4)PSA4I0ngml,fht PSA异常或PSAD值异常。 注：PSA410ngml,如fPSA、PSAD值、影像学正常，应严密随 访。 (3)前列腺穿刺针数：系统穿刺活检得到多数医师认可。研究结果 表明，10针以上穿刺的诊断阳性率明显高于10针以下，并不明显增加并 发症阿。有人建议根据PSA水平和病人具体情况采取不同穿刺针数的个 体化穿刺方案可能提高阳性率5刀。 (4)重复穿刺：第一次前列腺穿刺阴性结果，在以下)~4)情况需 要重复穿刺I5859: )第一次穿刺病理发现非典型性增生或高级别PIN。 2)PSA>I0ngml,任何ft PSA或PSAD. 3)PSA4 10ng/ml,复查fPSA或PSAD值异常，或直肠指检或影 像学异常。 4)PSA4I0ngml,复查fPSA、PSAD、直肠指检、影像学均正常。 严密随访，每3个月复查PSA。如PSA连续2次>I0gml或PSAV> 0.75ml/年，应再穿刺。 5)重复穿刺的时机：2次穿刺间隔时间尚有争议，目前多为13个 月。 6)重复穿刺次数：对2次穿刺阴性结果，属上述1)4)情况者，推 荐进行2次以上穿刺。有研究显示3次、4次穿刺阳性率仅5%、3%，而 且近一半是非临床意义的前列腺癌61，因此，3次以上穿刺应慎重。 7)如果2次穿刺阴性，并存在前列腺增生导致的严重排尿症状，可 行经尿道前列腺切除术，将标本送病理进行系统切片检查。 5.前列腺癌的其他影像学检查
因此，前列腺穿刺活检应在 MRI 之后进行[52-55]。 （2）前列腺穿刺指征 1) 直肠指检发现结节，任何 PSA 值。 2) B 超发现前列腺低回声结节或 MRI 发现异常信号，任何 PSA 值。 3) PSA＞10ng/ml，任何 f/t PSA 和 PSAD 值。 4) PSA 4~10ng/ml，f/t PSA 异常或 PSAD 值异常。 注：PSA4~10ng/ml，如 f/t PSA、PSAD 值、影像学正常，应严密随 访。 （3）前列腺穿刺针数：系统穿刺活检得到多数医师认可。研究结果 表明，10 针以上穿刺的诊断阳性率明显高于 10 针以下，并不明显增加并 发症[56]。有人建议根据 PSA 水平和病人具体情况采取不同穿刺针数的个 体化穿刺方案可能提高阳性率[57]。 （4）重复穿刺：第一次前列腺穿刺阴性结果，在以下 1)～4)情况需 要重复穿刺[58-59]： 1) 第一次穿刺病理发现非典型性增生或高级别 PIN。 2) PSA＞10ng/ml，任何 f/t PSA 或 PSAD。 3) PSA 4~10ng/ml，复查 f/t PSA 或 PSAD 值异常，或直肠指检或影 像学异常。 4) PSA 4~10ng/ml，复查 f/t PSA、PSAD、直肠指检、影像学均正常。 严密随访，每 3 个月复查 PSA。如 PSA 连续 2 次＞10ng/ml 或 PSAV＞ 0.75/ml/年，应再穿刺。 5) 重复穿刺的时机：2 次穿刺间隔时间尚有争议，目前多为 1~3 个 月。 6) 重复穿刺次数：对 2 次穿刺阴性结果，属上述 1)～4)情况者，推 荐进行 2 次以上穿刺。有研究显示 3 次、4 次穿刺阳性率仅 5%、3%，而 且近一半是非临床意义的前列腺癌[60]，因此，3 次以上穿刺应慎重。 7) 如果 2 次穿刺阴性，并存在前列腺增生导致的严重排尿症状，可 行经尿道前列腺切除术，将标本送病理进行系统切片检查。 5．前列腺癌的其他影像学检查
(1)计算机断层(CT)检查：CT对早期前列腺癌诊断的敏感性低 于磁共振MRI),前列腺癌患者进行CT检查的目的主要是协助临床医师 进行肿瘤的临床分期6)。对于肿瘤邻近组织和器官的侵犯及盆腔内转移 性淋巴结肿大，CT的诊断敏感性与MRI相似。 (2)磁共振(MRI/MRS)扫描：MRI检查可以显示前列腺包膜的 完整性、是否侵犯前列腺周围组织及器官，MI还可以显示盆腔淋巴结 受侵犯的情况及骨转移的病灶。在临床分期上有较重要的作用621。磁共 振波谱学检查(magnetic resonance spectroscopy,MRS)是根据前列腺癌 组织中枸橼酸盐、胆碱和肌酐的代谢与前列腺增生和正常组织中的差异呈 现出不同的波谱线，在前列腺癌诊断中有一定价值。 MR!检查在鉴别前列腺癌与伴钙化的前列腺炎、较大的良性前列腺增 生、前列腺瘢痕、结核等病变时常无法明确诊断61。因此影像学检查 TRUS、CT、MRI等在前列腺癌的诊断方面都存在局限性，最终明确诊断 还需要前列腺穿刺活检取得组织学诊断。 (3)全身核素骨显像检查(ECT):前列腺癌的最常见远处转移部位 是骨骼。ECT可比常规X线片提前36个月发现骨转移灶，敏感性较高 但特异性较差641。 一旦前列腺癌诊断成立，建议进行全身核素骨显像检查6]（特别是 在PSA>20,GS评分>7的病例)，有助于判断前列腺癌准确的临床分期。 6.病理分级在前列腺癌的病理分级方面，推荐使用Gleason评分 系统6s1。前列腺癌组织分为主要分级区和次要分级区，每区的Gleason 分值为l~5,Gleason评分是把主要分级区和次要分级区的Gleason分值 相加，形成癌组织分级常数。 分级标准： Gleason1:癌肿极为罕见。其边界很清楚，膨胀型生长，几乎不侵犯基 质，癌腺泡很简单，多为圆形，中度大小，紧密排列在一起， 其胞质和良性上皮细胞胞质极为相近。 Gleason2:癌肿很少见，多发生在前列腺移行区，癌肿边界不很清楚， 癌腺泡被基质分开，呈简单圆形，大小可不同，可不规则，疏
（1）计算机断层（CT）检查：CT 对早期前列腺癌诊断的敏感性低 于磁共振 (MRI)，前列腺癌患者进行 CT 检查的目的主要是协助临床医师 进行肿瘤的临床分期[61]。对于肿瘤邻近组织和器官的侵犯及盆腔内转移 性淋巴结肿大，CT 的诊断敏感性与 MRI 相似。 （2）磁共振（MRI/MRS）扫描： MRI 检查可以显示前列腺包膜的 完整性、是否侵犯前列腺周围组织及器官，MRI 还可以显示盆腔淋巴结 受侵犯的情况及骨转移的病灶。在临床分期上有较重要的作用[62]。磁共 振波谱学检查 (magnetic resonance spectroscopy, MRS) 是根据前列腺癌 组织中枸橼酸盐、胆碱和肌酐的代谢与前列腺增生和正常组织中的差异呈 现出不同的波谱线，在前列腺癌诊断中有一定价值。 MRI 检查在鉴别前列腺癌与伴钙化的前列腺炎、较大的良性前列腺增 生、前列腺瘢痕、结核等病变时常无法明确诊断[63]。因此影像学检查 TRUS、CT、MRI 等在前列腺癌的诊断方面都存在局限性，最终明确诊断 还需要前列腺穿刺活检取得组织学诊断。 （3）全身核素骨显像检查（ECT）：前列腺癌的最常见远处转移部位 是骨骼。ECT 可比常规 X 线片提前 3~6 个月发现骨转移灶，敏感性较高 但特异性较差[64]。 一旦前列腺癌诊断成立，建议进行全身核素骨显像检查[64]（特别是 在 PSA＞20，GS 评分＞7 的病例），有助于判断前列腺癌准确的临床分期。 6．病理分级 在前列腺癌的病理分级方面，推荐使用 Gleason 评分 系统[65]。前列腺癌组织分为主要分级区和次要分级区，每区的 Gleason 分值为 1~5，Gleason 评分是把主要分级区和次要分级区的 Gleason 分值 相加，形成癌组织分级常数。 分级标准： Gleason 1：癌肿极为罕见。其边界很清楚，膨胀型生长，几乎不侵犯基 质，癌腺泡很简单，多为圆形，中度大小，紧密排列在一起， 其胞质和良性上皮细胞胞质极为相近。 Gleason 2：癌肿很少见，多发生在前列腺移行区，癌肿边界不很清楚， 癌腺泡被基质分开，呈简单圆形，大小可不同，可不规则，疏
松排列在一起。 Gleason3:癌肿最常见，多发生在前列腺外周区，最重要的特征是浸润 性生长，癌腺泡大小不一，形状各异，核仁大而红，胞质多呈 碱性染色。 Gleason4:癌肿分化差，浸润性生长，癌腺泡不规则融合在一起，形成 微小乳头状或筛状，核仁大而红，胞质可为碱性或灰色反应。 Gleason5:癌肿分化极差，边界可为规则圆形或不规则状，伴有浸润性 生长，生长形式为片状单一细胞型或者粉刺状癌型，伴有坏死， 癌细胞核大，核仁大而红，胞质染色可有变化。 (三)前列腺癌分期 前列腺癌分期可以指导选择疗法和评价预后。通过DRE、CT、MRI、 骨扫描以及淋巴结切除来明确分期，PSA可以协助分期。推荐2002年 AJCC的TNM分期系统。 1,T分期表示原发肿瘤的局部情况，主要通过DRE、MRI和前列腺 穿刺阳性活检数目和部位来确定，肿瘤病理分级和PSA可协助分期66四； 直肠内MRI鉴别包膜外侵犯和精囊侵犯的作用仍在研究中。 2,N分期表示淋巴结情况，只有通过淋巴结切除才能准确的了解淋巴结 转移情况。CT、MRI和B超可协助N分期。N分期对准备采用治愈性疗 法的患者是重要的。分期低于T2、PSA<20ngml和Gleason评分≤6的患 者淋巴结转移的机会小于10%73-7网。N分期的金标准是开放或腹腔镜淋 巴结切除术。 3,M分期主要针对骨骼转移，全身核素骨显像，MR1、X光检查是主要 的检查方法。一旦前列腺癌诊断确立，建议进行全身核素骨显像检查。如 果核素骨显像发现可疑病灶又不能明确诊断者，可选择MRI等检查明确 诊断。 表1前列腺癌TNM分期(AJCC,2002年)7
松排列在一起。 Gleason 3：癌肿最常见，多发生在前列腺外周区，最重要的特征是浸润 性生长，癌腺泡大小不一，形状各异，核仁大而红，胞质多呈 碱性染色。 Gleason 4：癌肿分化差，浸润性生长，癌腺泡不规则融合在一起，形成 微小乳头状或筛状，核仁大而红，胞质可为碱性或灰色反应。 Gleason 5：癌肿分化极差，边界可为规则圆形或不规则状，伴有浸润性 生长，生长形式为片状单一细胞型或者粉刺状癌型，伴有坏死， 癌细胞核大，核仁大而红，胞质染色可有变化。 （三）前列腺癌分期 前列腺癌分期可以指导选择疗法和评价预后。通过 DRE、CT、MRI、 骨扫描以及淋巴结切除来明确分期，PSA 可以协助分期。推荐 2002 年 AJCC 的 TNM 分期系统。 1，T 分期表示原发肿瘤的局部情况，主要通过 DRE、MRI 和前列腺 穿刺阳性活检数目和部位来确定，肿瘤病理分级和 PSA 可协助分期[66-72]； 直肠内 MRI 鉴别包膜外侵犯和精囊侵犯的作用仍在研究中。 2，N 分期表示淋巴结情况，只有通过淋巴结切除才能准确的了解淋巴结 转移情况。CT、MRI 和 B 超可协助 N 分期。N 分期对准备采用治愈性疗 法的患者是重要的。分期低于 T2、PSA<20ng/ml 和 Gleason 评分≤6 的患 者淋巴结转移的机会小于 10%[73-74]。N 分期的金标准是开放或腹腔镜淋 巴结切除术。 3，M 分期主要针对骨骼转移，全身核素骨显像，MRI、X 光检查是主要 的检查方法。一旦前列腺癌诊断确立，建议进行全身核素骨显像检查。如 果核素骨显像发现可疑病灶又不能明确诊断者，可选择 MRI 等检查明确 诊断。 表 1 前列腺癌 TNM 分期（AJCC，2002 年）[75]
原发肿瘤(T) 临床 病理(pT)* Tx原发肿瘤不能评价 p2*局限于前列腺 无原发肿瘤证据 pT2a肿瘤限于单叶的12 TI 不能被扪及和影像发现的临床隐匿 pT2b肿瘤超过单叶的 肿瘤 12但限于该单叶 Tla偶发肿瘤体积所切除组织体积的pT3突破前列腺 5% TIc穿刺活检发现的肿瘤（如由于PSA pTBa突破前列腺 升高) T2局限于前列腺内的肿瘤 pT3b侵犯精囊 T2a肿瘤限于单叶的12（≤12） pT4 侵犯膀胱和直肠 T2b肿瘤超过单叶的12但限于该单叶 (12-1) T2c肿瘤侵犯两叶 T3肿瘤突破前列腺包膜◆幸 T3a肿瘤侵犯包膜外（单侧或双侧 T3b肿瘤侵犯精囊 T4肿瘤固定或侵犯除精囊外的其它临 近组织结构，如膀胱颈、尿道外括约 肌、直肠、肛提肌和/或盆壁 区域淋巴结(N)* 临床 病理 Nx区域淋巴结不能评价 PNx无区域淋巴结取材标 本 NO无区域淋巴结转移 pNO无区域淋巴结转移
原发肿瘤（T） 临床 病理（pT）* Tx 原发肿瘤不能评价 pT2* 局限于前列腺 T0 无原发肿瘤证据 pT2a 肿瘤限于单叶的 1/2 T1 不能被扪及和影像发现的临床隐匿 肿瘤 pT2b 肿瘤超过单叶的 1/2 但限于该单叶 T1a 偶发肿瘤体积所切除组织体积的 5% pT3 突破前列腺 T1c 穿刺活检发现的肿瘤（如由于 PSA 升高） pT3a 突破前列腺 T2 局限于前列腺内的肿瘤 pT3b 侵犯精囊 T2a 肿瘤限于单叶的 1/2（≤1/2） pT4 侵犯膀胱和直肠 T2b 肿瘤超过单叶的 1/2 但限于该单叶 （1/2-1） T2c 肿瘤侵犯两叶 T3 肿瘤突破前列腺包膜** T3a 肿瘤侵犯包膜外（单侧或双侧） T3b 肿瘤侵犯精囊 T4 肿瘤固定或侵犯除精囊外的其它临 近组织结构，如膀胱颈、尿道外括约 肌、直肠、肛提肌和/或盆壁 区域淋巴结（N）*** 临床 病理 Nx 区域淋巴结不能评价 PNx 无区域淋巴结取材标 本 N0 无区域淋巴结转移 pN0 无区域淋巴结转移