睾丸肿瘤诊断治疗指南 主编孙光天津医科大学第二医院 副主编孙颖浩第二军医大学附属长海医院 孙则禹南京大学医学院附属鼓楼医院 编委（按姓氏拼音排序） 陈方上海市儿童医院 刘春雨天津医科大学第二医院（兼秘书） 马洪顺天津市第一中心医院 欧阳俊苏州大学第一医院 齐隽上海市新华医院 孙光天津医科大学第二医院 孙颖浩第二军医大学附属长海医院 孙则禹南京大学医学院附属鼓楼医院 王林辉第二军医大学附属长海医院 燕翔南京大学医学院附属鼓楼医院 张炜江苏省人民医院 郑军华上海市第十人民医院 目录 一、流行病学与病因学 二、睾丸肿瘤的分类 三、睾丸肿瘤的分期 四、诊断 五、I期生殖细胞肿瘤的治疗 六、转移性舉丸生殖细胞肿瘤的治疗 七、睾丸生殖细胞肿瘤随访 八、率丸非生殖细胞肿瘤 九、其他问题
睾丸肿瘤诊断治疗指南 主 编 孙 光 天津医科大学第二医院 副主编 孙颖浩 第二军医大学附属长海医院 孙则禹 南京大学医学院附属鼓楼医院 编委（按姓氏拼音排序） 陈 方 上海市儿童医院 刘春雨 天津医科大学第二医院（兼秘书） 马洪顺 天津市第一中心医院 欧阳俊 苏州大学第一医院 齐 隽 上海市新华医院 孙 光 天津医科大学第二医院 孙颖浩 第二军医大学附属长海医院 孙则禹 南京大学医学院附属鼓楼医院 王林辉 第二军医大学附属长海医院 燕 翔 南京大学医学院附属鼓楼医院 张 炜 江苏省人民医院 郑军华 上海市第十人民医院 目录 一、流行病学与病因学 二、睾丸肿瘤的分类 三、睾丸肿瘤的分期 四、诊断 五、Ⅰ期生殖细胞肿瘤的治疗 六、转移性睾丸生殖细胞肿瘤的治疗 七、睾丸生殖细胞肿瘤随访 八、睾丸非生殖细胞肿瘤 九、其他问题
一、流行病学与病因学 案丸肿瘤是少见肿瘤，占男性肿瘤的1%一1.5%，占泌尿系统肿瘤的5%。其发病率在不同地区 具有明显的差异，最高的是斯堪的纳维亚地区（丹麦和挪威）、瑞士、德国和新西兰，美国和英国居 中，非洲和亚洲发病率最低。不同种族之间也具有明显的差异，美国黑人是美国白人的三分之一， 是非洲黑人的10倍。在以色列，犹太人至少比非犹太人的发病率高8倍。20世纪以来，全球发病率 有逐渐增加的趋势，尤其在一些西方国家，每年以1%一2%的速度增长。近40年来，在全世界的范 围内睾丸肿瘤发病率上升超过了1倍。近20年来，美国睾丸癌志者增加了25%，加拿大案丸肿瘤发病 率其至上升了50%左右。2007年，美国有7920例新发病例，其中95%为精原细胞箱。在西方，每年 每10万男性中有3~6个新发病例。我国发病奉为110万左右，占男性全部恶性肿瘤的1%~2%，占 泌尿生殖系统恶性肿瘤的3%~9%。据统计，北京城区1993~1997年睾丸肿瘤发病率为0.510万，上 海地区1978~1989年间为0.810万，其中以1988年最高达1.1/10万。双侧柴丸肿瘤占1%~2%。绝 大部分病例是生殖细胞肿，占90%一95%。生殖细胞肿瘤已经成为15一35岁男性最常见的实体肿 瘤。 睾丸肿瘤的发病原因目前尚不十分清楚，根据流行病学分析有多种危险因素。其中先天因素有 隐米或柴丸未降、家族遗传因素、Klinefelter综合征、柴丸女性化综合征、多乳症以及雌激素分泌 过量等。后天因素一般认为与损伤、感染、职业和环境因素、营养因素以及母亲在妊娠期应用外源 性雌激素过多有关。基因学研究表明案丸肿瘤与12号染色体短臂异位有关，P53基因的改变也与睾 丸肿瘤的发生具有相关性。 近年来，睾丸肿瘤的生存率发生很大的变化，从20世纪60年代的60%一65%到0年代的90% 以上，睾丸肿瘤的治疗已经成为实体肿瘤综合治疗的成功典范。睾丸肿瘤治愈率的提高依赖于正确 的临床和病理分期，影像学的进展和血清肿瘤标志物检测的改善，手术方法的进步，化疗方案的正 确选择，以及放射治疗的进展。 二、睾丸肿瘤的分类 有关睾丸肿痘的分类标准很多，根据目前临床应用情况，推荐使用改良的2004年国际卫生组 织(WHO)指定的分类标准（表1）。 表12004年国际卫生组织(WH0)指定的分类标准 1,生殖细胞肿指 曲细精管内生殖细胞肿瘤 精原细胞瘤（包括伴有合体滋养细胞层细胞者）
一、流行病学与病因学 睾丸肿瘤是少见肿瘤，占男性肿瘤的1%～1.5%，占泌尿系统肿瘤的5%。其发病率在不同地区 具有明显的差异，最高的是斯堪的纳维亚地区(丹麦和挪威)、瑞士、德国和新西兰，美国和英国居 中，非洲和亚洲发病率最低。不同种族之间也具有明显的差异，美国黑人是美国白人的三分之一， 是非洲黑人的10倍。在以色列，犹太人至少比非犹太人的发病率高8倍。20世纪以来，全球发病率 有逐渐增加的趋势，尤其在一些西方国家，每年以1%～2%的速度增长。近40年来，在全世界的范 围内睾丸肿瘤发病率上升超过了1倍。近20年来，美国睾丸癌患者增加了25%，加拿大睾丸肿瘤发病 率甚至上升了50%左右。2007年，美国有7920例新发病例，其中95%为精原细胞瘤。在西方，每年 每10万男性中有 3～6个新发病例。我国发病率为1/10万左右，占男性全部恶性肿瘤的1%～2%，占 泌尿生殖系统恶性肿瘤的3%～9%。据统计，北京城区1993～1997年睾丸肿瘤发病率为0.5/10万，上 海地区 1978～1989 年间为0.8/10万，其中以1988年最高达1.1/10万。双侧睾丸肿瘤占1%～2%。绝 大部分病例是生殖细胞肿瘤，占90%～95%。生殖细胞肿瘤已经成为15～35岁男性最常见的实体肿 瘤。 睾丸肿瘤的发病原因目前尚不十分清楚，根据流行病学分析有多种危险因素。其中先天因素有 隐睾或睾丸未降、家族遗传因素、Klinefelter 综合征、睾丸女性化综合征、多乳症以及雌激素分泌 过量等。后天因素一般认为与损伤、感染、职业和环境因素、营养因素以及母亲在妊娠期应用外源 性雌激素过多有关。基因学研究表明睾丸肿瘤与 12 号染色体短臂异位有关，P53 基因的改变也与睾 丸肿瘤的发生具有相关性。 近年来，睾丸肿瘤的生存率发生很大的变化，从 20 世纪 60 年代的 60%～65%到 90 年代的 90% 以上，睾丸肿瘤的治疗已经成为实体肿瘤综合治疗的成功典范。睾丸肿瘤治愈率的提高依赖于正确 的临床和病理分期，影像学的进展和血清肿瘤标志物检测的改善，手术方法的进步，化疗方案的正 确选择，以及放射治疗的进展。 二、睾丸肿瘤的分类 有关睾丸肿瘤的分类标准很多，根据目前临床应用情况，推荐使用改良的 2004 年国际卫生组 织(WHO)指定的分类标准（表 1）。 表 1 2004 年国际卫生组织(WHO)指定的分类标准 1．生殖细胞肿瘤 曲细精管内生殖细胞肿瘤 精原细胞瘤(包括伴有合体滋养细胞层细胞者)
精母细胞型桔原细胞瘤（注意桔母细胞型精原细胞瘤伴有肉瘤样成分） 胚胎擁 卵黄囊瘤（内胚窦瘤） 绒毛膜上皮癌 畸胎瘤（成熟畸胎、不成熟畸胎宿以及畸胎瘤伴有恶性成分） 一种以上组织类型肿瘤（混合型）一说明各种成分百分比 2.性索/性腺间质肿瘤 间质细胞箱 恶性间质细胞瘤 支持细胞瘤 一一富含脂质型(ipid-rich variant) —硬化型 大细胞钙化型 恶性支持细胞肿瘤 颗粒细胞瘤 一一成人型 一一幼年型 泡膜细胞瘤纤维细胞瘤 其他性索/性腺间质肿瘤 一未完全分化型 一混合型 包含生殖细胞和性索/性腺间质的肿瘤（性腺母细胞瘤） 3.其他非特异性间质肿瘤 卵巢上皮类型肿瘤 集合管和柴丸网肿瘤 非特异间质肿痴（良性和恶性） 三、睾丸肿瘤的分期
精母细胞型精原细胞瘤(注意精母细胞型精原细胞瘤伴有肉瘤样成分) 胚胎癌 卵黄囊瘤(内胚窦瘤) 绒毛膜上皮癌 畸胎瘤(成熟畸胎瘤、不成熟畸胎瘤以及畸胎瘤伴有恶性成分) 一种以上组织类型肿瘤(混合型)—说明各种成分百分比 2．性索/性腺间质肿瘤 间质细胞瘤 恶性间质细胞瘤 支持细胞瘤 ——富含脂质型(lipid-rich variant) ——硬化型 ——大细胞钙化型 恶性支持细胞肿瘤 颗粒细胞瘤 ——成人型 ——幼年型 泡膜细胞瘤/纤维细胞瘤 其他性索/性腺间质肿瘤 ——未完全分化型 ——混合型 包含生殖细胞和性索/性腺间质的肿瘤(性腺母细胞瘤) 3．其他非特异性间质肿瘤 卵巢上皮类型肿瘤 集合管和睾丸网肿瘤 非特异间质肿瘤(良性和恶性) 三、睾丸肿瘤的分期
推荐国际抗癌联盟(UICC2002年公布的分期标准（表2）。对于原发灶分期使用在原发病灶切 除后确定侵犯范围的病理分期，然后结合术前术后血清肿瘤标志物水平、CT、MRI以及胸部X线 检查结果进行判断。 表2TNM分期(UICC,2002年，第6版) 原发肿瘤（①： pTx原发肿瘤无法评价（未行睾丸切除则用Tx) pTo 无原发肿瘤的证据（如柴丸瘢痕） pTs曲细精管内生殖细胞肿痴（原位癌） pTr 肿瘤局限于睾丸和附睾，不伴有血管/淋巴管浸润，可以浸润睾丸白膜但是无鞘膜侵犯 pT: 肿瘤局限于柴丸和附柴，伴有血管/淋巴管浸润，或者肿瘤通过米丸白膜侵犯鞘膜 pTs 肿瘤侵犯精索，有或没有血管/淋巴管浸润 pT。肿瘤侵犯阴囊，有或没有血管/淋巴管浸润 临床区域淋巴结N: N.区域淋巴结转移情况无法评价 No 没有区域淋巴结转移 N 转移淋巴结最大径线≤2cm N 转移淋巴结最大径线>2cm,但≤5cm N 转移淋巴结>5cm 病理区域淋巴结(PN: pN区域淋巴结转移情况无法评价 没有区域淋巴结转移 PN: 转移淋巴结数≤5个，且最大径线≤2cm pN单个转移淋巴结，最大径线>2cm,但≤5cm:或者5个以上≤5cm的阳性淋巴结：或者 存在扩散到淋巴结外的证据 pN转移淋巴结>5cm 远处转移(M): M远处转移情况无法评价 M无远处转移
推荐国际抗癌联盟(UICC)2002 年公布的分期标准（表 2）。对于原发灶分期使用在原发病灶切 除后确定侵犯范围的病理分期，然后结合术前术后血清肿瘤标志物水平、CT、MRI 以及胸部 X 线 检查结果进行判断。 表 2 TNM 分期(UICC, 2002 年, 第 6 版) 原发肿瘤(T)： pTx 原发肿瘤无法评价(未行睾丸切除则用 Tx) pT0 无原发肿瘤的证据(如睾丸瘢痕) pTis 曲细精管内生殖细胞肿瘤(原位癌) pT1 肿瘤局限于睾丸和附睾，不伴有血管/淋巴管浸润，可以浸润睾丸白膜但是无鞘膜侵犯 pT2 肿瘤局限于睾丸和附睾，伴有血管/淋巴管浸润，或者肿瘤通过睾丸白膜侵犯鞘膜 pT3 肿瘤侵犯精索，有或没有血管/淋巴管浸润 pT4 肿瘤侵犯阴囊，有或没有血管/淋巴管浸润 临床区域淋巴结(N)： Nx 区域淋巴结转移情况无法评价 N0 没有区域淋巴结转移 N1 转移淋巴结最大径线≤2cm N2 转移淋巴结最大径线＞2 cm，但≤5cm N3 转移淋巴结＞5cm 病理区域淋巴结(PN)： pNx 区域淋巴结转移情况无法评价 pN0 没有区域淋巴结转移 pN1 转移淋巴结数≤5 个，且最大径线≤2cm pN2 单个转移淋巴结，最大径线＞2 cm，但≤5cm；或者 5 个以上≤5cm 的阳性淋巴结；或者 存在扩散到淋巴结外的证据 pN3 转移淋巴结＞5cm 远处转移(M)： Mx 远处转移情况无法评价 M0 无远处转移
远处转移 区域外淋巴结或者肺转移 M。其他部位转移 血清肿瘤标志物(S): S无法评价标志物 S0标志物水平不高 S1AFP10000ngml,或HCG>50000IUL,或LDH>正常值上限的10倍 AFP=甲胎蛋白，HCG=人绒毛膜促性腺激素，LDH=乳酸脱氧酶 为了临床应用方便，ACC根据以上标准制定了简化分期（表3） 表3率丸肿瘤的简化分期 分期 标准 0 PTis No M So 任何pT M Ia pTy M So Ib No M So Is 任何p M S1-3 任何T N1-3 M Ia 任何pT Mo S0. 任何pT Mo So-1 任何pT N % 发 m 任何pT 任何N h a 任何pT 任何N Mi So- 任何pT Ni-3 M 任何pT 任何N 任何pT N1-3 M 6 任何pT 任何N S
M1 远处转移 M1a 区域外淋巴结或者肺转移 M1b 其他部位转移 血清肿瘤标志物(S)： Sx 无法评价标志物 S0 标志物水平不高 S1 AFP＜1000 ng/ml，且 HCG＜5000 IU/L，且 LDH＜正常值上限的 1.5 倍 S2 AFP1000～10000 ng/ml，或 HCG 5000～50 000 IU/L，或 LDH 正常值上限的 1.5～10 倍 S3 AFP＞10000 ng/ml，或 HCG＞50 000 IU/L，或 LDH＞正常值上限的 10 倍 AFP =甲胎蛋白，HCG =人绒毛膜促性腺激素，LDH =乳酸脱氢酶 为了临床应用方便，AJCC 根据以上标准制定了简化分期（表 3）。 表 3 睾丸肿瘤的简化分期 分期 标 准 0 pTis N0 M0 S0 Ⅰ 任何 pT N0 M0 Sx Ⅰa pT1 N0 M0 S0 Ⅰb pT2-4 N0 M0 S0 Ⅰs 任何 pT N0 M0 S1-3 Ⅱ 任何 pT N1-3 M0 Sx Ⅱa 任何 pT N1 M0 S0-1 Ⅱb 任何 pT N2 M0 S0-1 Ⅱc 任何 pT N3 M0 S0-1 Ⅲ 任何 pT 任何 N M1 Sx Ⅲa 任何 pT 任何 N M1a S0-1 Ⅲb 任何 pT N1-3 M0 S2 任何 pT 任何 N M1a S2 Ⅲc 任何 pT N1-3 M0 S3 任何 pT 任何 N M1a S3
任何pT 任何N Mib 任何S 睾丸肿瘤预后与肿瘤本身的组织学类型、细胞分化程度、临床及病理分期、肿瘤标志物的水 平等有关，同时与所采用的治疗方法密切相关。1997年，国际生殖细胞癌协作组1 GCCCG)根据肿 瘤的组织类型，病理分期以及肿瘤标志物的情况，制定出了睾丸肿瘤的预后分期系统，分为预后良 好、预后中等以及预后差三个等级。推荐参考此标准进行预后的判断（表4）。 表4国际生殖细胞癌协作组预后因素分期系统 分组 非精原细胞瘤 精原细胞瘤 预后良好睾丸或腹膜后原发： 任何部位原发： 且无肺外器官转移： 且无肺外器官转移 AFP10000ng/ml: 或HCG>50000IU/L: 或LDH>正常值上限的10倍： 注：该分期系统用于转移性睾丸肿瘤，包括非精原细胞瘤和部分精原细胞瘤 四、诊断 (一)症状和体征 率丸肿瘤好发于15~35岁，一般表现为患侧阴囊内无痛性肿块，也有30%一40%患者出现阴囊 纯痛或者下腹坠胀不适。10%左右患者出现远处转移的相关表现，如颈部肿块，咳嗽或呼吸困难等
任何 pT 任何 N M1b 任何 S 睾丸肿瘤预后与肿瘤本身的组织学类型、细胞分化程度、临床及病理分期、肿瘤标志物的水 平等有关，同时与所采用的治疗方法密切相关。1997 年，国际生殖细胞癌协作组(IGCCCG)根据肿 瘤的组织类型，病理分期以及肿瘤标志物的情况，制定出了睾丸肿瘤的预后分期系统，分为预后良 好、预后中等以及预后差三个等级。推荐参考此标准进行预后的判断(表 4)。 表 4 国际生殖细胞癌协作组预后因素分期系统 分组 非精原细胞瘤 精原细胞瘤 预后良好 预后中等 预后不良 睾丸或腹膜后原发； 且无肺外器官转移； 且 AFP＜1000ng/ml，HCG＜5000IU/L， LDH＜正常值上限的 1.5 倍； 睾丸或腹膜后原发； 且无肺外器官转移； 且 有 下 列 之 一 者 ： AFP 1000 ～ 10 000ng/ml，或 HCG 5000～50 000IU/L， 或 LDH 高于正常值上限的 1.5～10 倍； 纵隔原发； 或肺外器官转移； 或 AFP＞10000 ng/ml； 或 HCG＞50000 IU/L； 或 LDH＞正常值上限的 10 倍； 任何部位原发； 且无肺外器官转移； 且 AFP 正常； HCG 和 LDH 可以为任意值； 任何部位原发； 且肺外器官转移； 且 AFP 正常； HCG 和 LDH 可以为任意值； 无 注：该分期系统用于转移性睾丸肿瘤，包括非精原细胞瘤和部分精原细胞瘤 四、诊断 (一) 症状和体征 睾丸肿瘤好发于15～35岁，一般表现为患侧阴囊内无痛性肿块，也有30%～40%患者出现阴囊 钝痛或者下腹坠胀不适。10%左右患者出现远处转移的相关表现，如颈部肿块，咳嗽或呼吸困难等
呼吸系统症状，食欲减退、恶心、呕吐和消化道出血等胃肠功能异常，腰背痛和骨痛，外周神经系 统异常以及单侧或双侧的下肢水肿等。7%的睾丸肿箱患者还会出现男性女乳症(gynaccomastia),尤 其是非精原细胞痘。少数患者以男性不有就诊或因外伤后随访而意外发现。 有些睾丸肿瘤患者为偶然发现，但是又有10%患者由于表现为睾丸附紫炎症状而延误诊断，因 此，对于可疑病例应进行B超检查。体格检查方面除检查双侧阴囊了解肿块特点以及对侧睾丸外， 还要进行全身情况检查，以便发现可能存在的远处转移。 (二)影像学检查 超声检查是丸肿瘤首选检查，不仅可以确定肿块位于睾丸内还是睾丸外，明确睾丸肿块特 点，还可以了解对侧睾丸情况，敏感性几乎为100%。对于睾丸内不能触及肿块，而腹膜后或脏器上 有肿块以及AFP/HCG升高的年轻患者更应进行超声检查。B超除了解睾丸情况外还可探测腹膜后有 无转移肿块、肾蒂有无淋巴结转移或者腹腔脏器有无肿块等。对于高危患者利用超声检查监测对侧 睾丸也是非常有必要的。 胸部X线检查是最基本的放射学检查，也是睾丸肿瘤的常规检查之一，可以发现I©m以上的肺 部转移灶，因此，对睾丸肿瘤肺部转移的诊断有很大价值。 腹部和盆腔CT目前被认为是腹膜后淋巴结转移的最佳检查方法，可以检测到小于2cm的淋巴 结。 正常睾丸组织的MRI影像在T1和T2加权上为均质信号，肿瘤组织在T2加权上表现为低信号，其 对睾丸肿瘤诊断的敏感性为100%，特异性为95-100%，但其较高的检查费用限制了它在临床中的应 用。也有报道MRI对区分精原细胞瘤和非精原细胞瘤有一定作用，但还没有得到广泛认可。MRI对 腹膜后淋巴结转移的检测总体上来讲并不优于CT而且费用昂贵，所以在很大程度上限制了其在率丸 肿瘤转移方面的常规应用。 PETpositron emission tomography)作为一种高新检查手段在睾丸肿瘤腹膜后淋巴结转移方面也 有应用，但是其与CT相比并没有显示出优势所在，二者均不能检测到微小的转移病灶。 (三)血清肿瘤标志物检查 血清肿瘤标志物对诊断、分期和预后有重要作用。主要包括：甲胎蛋白(a-fetoprotein,.AFP)、 人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,HCG)和乳酸脱氢酶(lactic acid dehydrogenase,LDH,其中LDH主要用于转移性柴丸肿瘤患者的检查。 AFP是一种单链糖蛋白，分子量7万左右，半衰期5~7天，胚胎时期由卵黄囊细胞和肝脏产生。 通常50%一7O%的睾丸非精原细胞志者血清AFP升高，其中卵黄囊瘤志者血清AFP几乎100%升高
呼吸系统症状，食欲减退、恶心、呕吐和消化道出血等胃肠功能异常，腰背痛和骨痛，外周神经系 统异常以及单侧或双侧的下肢水肿等。7%的睾丸肿瘤患者还会出现男性女乳症(gynaecomastia)，尤 其是非精原细胞瘤。少数患者以男性不育就诊或因外伤后随访而意外发现。 有些睾丸肿瘤患者为偶然发现，但是又有10%患者由于表现为睾丸附睾炎症状而延误诊断，因 此，对于可疑病例应进行B超检查。体格检查方面除检查双侧阴囊了解肿块特点以及对侧睾丸外， 还要进行全身情况检查，以便发现可能存在的远处转移。 (二) 影像学检查 超声检查是睾丸肿瘤首选检查，不仅可以确定肿块位于睾丸内还是睾丸外，明确睾丸肿块特 点，还可以了解对侧睾丸情况，敏感性几乎为100%。对于睾丸内不能触及肿块，而腹膜后或脏器上 有肿块以及AFP/HCG升高的年轻患者更应进行超声检查。B超除了解睾丸情况外还可探测腹膜后有 无转移肿块、肾蒂有无淋巴结转移或者腹腔脏器有无肿块等。对于高危患者利用超声检查监测对侧 睾丸也是非常有必要的。 胸部X线检查是最基本的放射学检查，也是睾丸肿瘤的常规检查之一，可以发现1cm以上的肺 部转移灶，因此，对睾丸肿瘤肺部转移的诊断有很大价值。 腹部和盆腔CT目前被认为是腹膜后淋巴结转移的最佳检查方法，可以检测到小于2cm的淋巴 结。 正常睾丸组织的MRI影像在T1和T2加权上为均质信号，肿瘤组织在T2加权上表现为低信号，其 对睾丸肿瘤诊断的敏感性为100%，特异性为95-100%，但其较高的检查费用限制了它在临床中的应 用。也有报道MRI对区分精原细胞瘤和非精原细胞瘤有一定作用，但还没有得到广泛认可。MRI对 腹膜后淋巴结转移的检测总体上来讲并不优于CT而且费用昂贵，所以在很大程度上限制了其在睾丸 肿瘤转移方面的常规应用。 PET(positron emission tomography)作为一种高新检查手段在睾丸肿瘤腹膜后淋巴结转移方面也 有应用，但是其与CT相比并没有显示出优势所在，二者均不能检测到微小的转移病灶。 (三) 血清肿瘤标志物检查 血清肿瘤标志物对诊断、分期和预后有重要作用。主要包括：甲胎蛋白（α-fetoprotein, AFP）、 人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin, HCG)和乳酸脱氢酶 (lactic acid dehydrogenase, LDH)，其中LDH主要用于转移性睾丸肿瘤患者的检查。 AFP是一种单链糖蛋白，分子量7万左右，半衰期5～7天，胚胎时期由卵黄囊细胞和肝脏产生。 通常50%～70%的睾丸非精原细胞瘤患者血清AFP升高，其中卵黄囊瘤患者血清AFP几乎100%升高
7O%胚胎癌和50%畸胎癌患者血清AFP也会升高，而绒癌和纯精原细胞瘤的血清AFP一般是正常的， 因此，一旦纯精原细胞瘤AFP升高，则意味若极有可能该肿瘤中含有胚胎癌等非精原细胞成分。 HCG是一种多肽链糖蛋白，分子量3.8万，半衰期24~36小时。正常胚胎发有中HCG由胚胎滋 养层组织分泌，米丸发生肿瘤时HCG油肿瘤合体滋养层细胞产生，因此，柴丸肿粕患者HCG浓度明 显升高时应高度怀疑有绒癌或含有绒癌成分的可能。非精原细胞瘤HCG升高者一般占40%~60%， 绒癌患者几乎100%升高。40%一60%的胚胎癌和10%~30%的精原细胞瘤也因含有合体滋养层细胞 而导致HCG升高。 LDH是一种特异性不高的血清肿瘤标志物，与 肿瘤体积相关，在80%进展性睾丸肿瘤中升高。也有人认为纯精原细胞痘能够分泌胎盘碱性磷酸 醇placental alkaline phosphatase,PALP),在进展性精原细胞瘤PALP升高者可达36%~100%，而 非精原细胞瘤仅为10%~60%。PALP对精原细胞瘤的分期也有一定参考价值，I期精原细胞瘤升高 者只有30%，而Ⅱ期患者可达59%。此外，还有人发现Y-谷氨酰转肽酶(gamma-glutamyl--transpeptidase,. GGP)在睾丸肿瘤检测中也有一定作用，其他一些细胞遗传学和分子水平的肿瘤标志物目前仍处在实 验研究阶段。 总体来讲，非精原细胞瘤出现一种或两种瘤标升高者可达90%，AFP升高者占50%一70%，HCG 升高者占40%~60%。精原细胞瘤出现血清肿瘤标志物升高者为30%左右。因此，血清肿瘤标志物 在睾丸肿瘤诊断中具有重要价值，但是肿痘标志物不升高的患者也不能完全除外存在睾丸肿瘤的可 能。 (四)腹股沟探查及根治性睾丸切除术(inguinal exploration and radical orchiectomy) 任何患者如果怀疑睾丸肿瘤均应进行经腹股沟途径探查，将睾丸及其周围筋膜完整拉出，确 诊者在内环口处分离精索切除睾丸。如果诊断不能明确，可切取可疑部位睾丸组织冰冻活检。对于 转移患者也可以在新辅助化疗病情稳定后进行上述根治性睾丸切除术。 目前也有一些保留睾丸组织手术的报道，他们认为对于双侧睾丸肿瘤患者或者孤立睾丸的肿 瘤患者，如果率酮水平正常并且肿瘤体积小于睾丸的30%可考虑行保留睾丸组织手术，但是该种情 况出现米丸原位癌(TIN,testicular intraepithelial neoplasia,又称carcinoma in situ of the testis)比率可 高达82%，因此， 这些患者术后都要进行辅助放射治疗。放疗后会导致不有症，孤立睾丸在放疗后出现间质细 胞功能不足的危险性也会升高，对于有生有要求的患者可考虑延缓放射治疗。总之，选择保留睾丸 组织的手术一定要与患者和家属充分沟通，而且该种治疗方案尚未有大规模病例报道
70%胚胎癌和50%畸胎癌患者血清AFP也会升高，而绒癌和纯精原细胞瘤的血清AFP一般是正常的。 因此，一旦纯精原细胞瘤AFP升高，则意味着极有可能该肿瘤中含有胚胎癌等非精原细胞成分。 HCG是一种多肽链糖蛋白，分子量3.8万，半衰期24～36小时。正常胚胎发育中HCG由胚胎滋 养层组织分泌，睾丸发生肿瘤时HCG由肿瘤合体滋养层细胞产生，因此，睾丸肿瘤患者HCG浓度明 显升高时应高度怀疑有绒癌或含有绒癌成分的可能。非精原细胞瘤HCG升高者一般占40%～60%， 绒癌患者几乎100%升高。40%～60%的胚胎癌和10%～30%的精原细胞瘤也因含有合体滋养层细胞 而导致HCG升高。 LDH是一种特异性不高的血清肿瘤标志物，与 肿瘤体积相关，在80%进展性睾丸肿瘤中升高。也有人认为纯精原细胞瘤能够分泌胎盘碱性磷酸 酶(placental alkaline phosphatase, PALP)，在进展性精原细胞瘤PALP升高者可达36%～100%，而 非精原细胞瘤仅为10%～60%。PALP对精原细胞瘤的分期也有一定参考价值，Ⅰ期精原细胞瘤升高 者只有30%，而Ⅱ期患者可达59%。此外，还有人发现γ-谷氨酰转肽酶(gamma-glutamyl-transpeptidase, GGTP)在睾丸肿瘤检测中也有一定作用，其他一些细胞遗传学和分子水平的肿瘤标志物目前仍处在实 验研究阶段。 总体来讲，非精原细胞瘤出现一种或两种瘤标升高者可达90%， AFP升高者占50%～70%，HCG 升高者占40%～60%。精原细胞瘤出现血清肿瘤标志物升高者为30%左右。因此，血清肿瘤标志物 在睾丸肿瘤诊断中具有重要价值，但是肿瘤标志物不升高的患者也不能完全除外存在睾丸肿瘤的可 能。 (四) 腹股沟探查及根治性睾丸切除术(inguinal exploration and radical orchiectomy) 任何患者如果怀疑睾丸肿瘤均应进行经腹股沟途径探查，将睾丸及其周围筋膜完整拉出，确 诊者在内环口处分离精索切除睾丸。如果诊断不能明确，可切取可疑部位睾丸组织冰冻活检。对于 转移患者也可以在新辅助化疗病情稳定后进行上述根治性睾丸切除术。 目前也有一些保留睾丸组织手术的报道，他们认为对于双侧睾丸肿瘤患者或者孤立睾丸的肿 瘤患者，如果睾酮水平正常并且肿瘤体积小于睾丸的30%可考虑行保留睾丸组织手术，但是该种情 况出现睾丸原位癌(TIN ,testicular intraepithelial neoplasia ,又称 carcinoma in situ of the testis)比率可 高达82%，因此， 这些患者术后都要进行辅助放射治疗。放疗后会导致不育症，孤立睾丸在放疗后出现间质细 胞功能不足的危险性也会升高，对于有生育要求的患者可考虑延缓放射治疗。总之，选择保留睾丸 组织的手术一定要与患者和家属充分沟通，而且该种治疗方案尚未有大规模病例报道
虽然经阴囊睾丸穿刺活检在远处转移和生存率方面和根治性率丸切除术相比没有显著性差 异，但是局部复发率明显升高，因此，经阴囊的睾丸穿刺活检一直不被大家所认可。 推荐意见： 1.症状与体征对于伴有和不伴有局部和全身症状的攀丸肿瘤患者均应进行局部和全身相关 部位体格检查。 2.影像学检查睾丸肿瘤患者常规行B超、胸部X线、腹部/盆腔CT检查，怀疑有转移患者进 行相应部位的CT检查。有条件地区必要时也可采用MRI和PET检查。 3.血清肿瘤标志物睾丸肿瘤患者常规行血清AFP、HCG检查。对于考虑有转移的患者进行 LDH检查。PALP可以作为精原细胞痴检测的一个参考指标。 4.根治性睾丸切除术睾丸生殖细胞肿瘤患者均应行腹股沟探查及根治性睾丸切除术，可疑 患者在行腹股沟探查术时可进行术中冰冻活检。保留装丸组织手术必须在与患者及家属充分沟通后 在严格适应证下进行，且目前尚处于探索阶段。经阴囊活检一般不予以推荐。 五、I期生殖细胞肿瘤的治疗 (一)【期精原细胞瘤的治疗 按照最新睾丸肿瘤分期标准，约有15%~20%I期精原细胞瘤病人存在腹膜后亚临床转移性病 灶，行根治性睾丸切除术后肿瘤仍有可能复发。复发中位数约12个月，也有在术后5年以上出现复 发者。 1.严密监测据报道，在有经验的医学中心，【期精原细胞瘤患者经严密监测，其肿瘤特异 性生存率可达97%~100%。目前认为对1期精原细胞瘤患者在行根治性率丸切除术后进行严密监测 是合理的，但要求患者有一定经济能力和较好长期随访依从性。监测方案见睾丸精原细胞瘤随访部 分。 2辅助性放疗由于精原细胞瘤对放射线高度敏感，临床上绝大多数中心推荐把主动脉旁辅助 性放疗作为【期精原细胞瘤的标准治疗方案。针对主动脉旁区域或联合同侧髂腹股沟区域的中等剂 量(20一24Gy)照射，即可把肿瘤复发率降至1%一3%。经过照射后，几乎所有的复发病灶首先发生 在照射野之外（隔上淋巴结或是肺内）。不推荐预防性纵隔照射。 放疗应在术后1个月内进行，每次放疗剂量及总放疗时间主要取决于患者耐受情况。主动脉旁 照射野为：上起T11上缘，下至L5下缘，野宽9~10cm。右侧睾丸肿瘤的照射野参照人体中线， 左右对称。左侧紫丸肿瘤的照射野向左移1cm。髂腹股沟区照射野为：上缘与主动脉旁照射野下缘
虽然经阴囊睾丸穿刺活检在远处转移和生存率方面和根治性睾丸切除术相比没有显著性差 异，但是局部复发率明显升高，因此，经阴囊的睾丸穿刺活检一直不被大家所认可。 推荐意见： 1.症状与体征 对于伴有和不伴有局部和全身症状的睾丸肿瘤患者均应进行局部和全身相关 部位体格检查。 2. 影像学检查 睾丸肿瘤患者常规行B超、胸部X线、腹部/盆腔CT检查，怀疑有转移患者进 行相应部位的CT检查。有条件地区必要时也可采用MRI和PET检查。 3. 血清肿瘤标志物 睾丸肿瘤患者常规行血清AFP、HCG检查。对于考虑有转移的患者进行 LDH检查。PALP可以作为精原细胞瘤检测的一个参考指标。 4. 根治性睾丸切除术 睾丸生殖细胞肿瘤患者均应行腹股沟探查及根治性睾丸切除术，可疑 患者在行腹股沟探查术时可进行术中冰冻活检。保留睾丸组织手术必须在与患者及家属充分沟通后 在严格适应证下进行，且目前尚处于探索阶段。经阴囊活检一般不予以推荐。 五、Ⅰ期生殖细胞肿瘤的治疗 (一) Ⅰ期精原细胞瘤的治疗 按照最新睾丸肿瘤分期标准，约有15%～20％Ⅰ期精原细胞瘤病人存在腹膜后亚临床转移性病 灶，行根治性睾丸切除术后肿瘤仍有可能复发。复发中位数约12个月，也有在术后5年以上出现复 发者。 1. 严密监测 据报道，在有经验的医学中心，Ⅰ期精原细胞瘤患者经严密监测，其肿瘤特异 性生存率可达97%~100%。目前认为对Ⅰ期精原细胞瘤患者在行根治性睾丸切除术后进行严密监测 是合理的，但要求患者有一定经济能力和较好长期随访依从性。监测方案见睾丸精原细胞瘤随访部 分。 2.辅助性放疗 由于精原细胞瘤对放射线高度敏感，临床上绝大多数中心推荐把主动脉旁辅助 性放疗作为Ⅰ期精原细胞瘤的标准治疗方案。针对主动脉旁区域或联合同侧髂腹股沟区域的中等剂 量(20～24Gy)照射，即可把肿瘤复发率降至1%～3％。经过照射后，几乎所有的复发病灶首先发生 在照射野之外(膈上淋巴结或是肺内)。不推荐预防性纵隔照射。 放疗应在术后 1 个月内进行，每次放疗剂量及总放疗时间主要取决于患者耐受情况。主动脉旁 照射野为：上起 T11 上缘，下至 L5 下缘，野宽 9～10 cm。右侧睾丸肿瘤的照射野参照人体中线， 左右对称。左侧睾丸肿瘤的照射野向左移 1 cm。髂腹股沟区照射野为：上缘与主动脉旁照射野下缘
间隔2cm,下缘平阴茎根部上缘，野宽10cm,内侧过中线2cm。主动脉旁照射野以中平面计算深 度量，髂腹股沟区照射野以前后径13计算深度量，每次照射量可在1.8Gy左右，在3~4周内完 成全部剂量。 放疗常见的副作用有：消化不良、消化性溃疡、肠炎、慢性胃炎、生精抑制及不育、心血管毒 性和放射野内继发恶性肿瘤（白血病或肺、膀胱、胃肠道等部位肿瘤）等，以上副作用和放疗剂量有 关，照射量低于25Gy时副作用发生率明显减小。放疗时进行肾脏和阴囊保护具有积极意义。近年 研究表明，单纯行主动脉旁区域照射和联合同侧髂腹股沟区域照射相比，同样可以取得理想无瘤生 存率，但是毒性更小，同时也可以防止精子计数下降。 3.辅助化疗近年来，化疗在睾丸肿瘤治疗中的地位己经得到广泛肯定。研究发现单周期卡铂 辅助化疗（浓度-时间曲线下面积，AUC=7刀与辅助性放疗相比，在肿瘤复发率、复发时间及平均随 访4年后的生存率方面未见明显差异。因此，对于1期精原细胞瘤进行单周期卡铂辅助化疗也是一种 合理的选择。计算方法：单剂量卡铂剂量=7×（肾小球滤过率[GR,ml/mim+25mg。有研究表明两 个疗程的卡铂辅助化疗可将肿瘤复发率降至1~3%，但是仍然缺乏更多的循证医学证据。 4.联合放疗和化疗多数研究认为，放疗和化疗联合应用仅能提高晚期病例的生存率。因此， 对于【期精原细胞瘤在根治性柴丸切除术后不推荐立即进行联合放疗和化疗。 5.腹膜后淋巴结清扫术retroperitoe lymph nodedissection,RPLND)在一项针对I期精原 细胞瘤行辅助放疗与RPLND的前瞻性非随机对照研究发现，RPLND作为初次治疗的肿瘤复发率可 达9.5%。因此，这种治疗不被推荐。 推荐意见： 1.【期精原细胞瘤在行根治性睾丸切除术后推荐进行主动脉旁区域或联合同侧髂腹股沟区域的 中等剂量(20一24Gy)辅助放疗，不推荐预防性纵隔照射。 2.单周期卡铂辅助化疗(AUC=7)相比辅助放疗亦是合理的选择。 3。对于随访依从性好、有相应经济能力的1期精原细胞瘤患者，如果患者同意，可在根治性睾 丸切除术后进行严密监测。 (仁)I期非精原细胞瘤的治疗 临床I期非精原细胞痴(non-seminoma germ cell tumor,NSGCT)的治疗主要是指对原发肿瘤行 根治性率丸切除术后根据患者具体情况进行腹膜后淋巴结清扫术、辅助化疗(adjuvant chemotherapy)
间隔 2 cm，下缘平阴茎根部上缘，野宽 10 cm，内侧过中线 2 cm。主动脉旁照射野以中平面计算深 度量，髂腹股沟区照射野以前后径 1/3 计算深度量，每次照射量可在 1.8 Gy 左右，在 3～4 周内完 成全部剂量。 放疗常见的副作用有：消化不良、消化性溃疡、肠炎、慢性胃炎、生精抑制及不育、心血管毒 性和放射野内继发恶性肿瘤(白血病或肺、膀胱、胃肠道等部位肿瘤)等，以上副作用和放疗剂量有 关，照射量低于 25 Gy 时副作用发生率明显减小。放疗时进行肾脏和阴囊保护具有积极意义。近年 研究表明，单纯行主动脉旁区域照射和联合同侧髂腹股沟区域照射相比，同样可以取得理想无瘤生 存率，但是毒性更小，同时也可以防止精子计数下降。 3. 辅助化疗 近年来，化疗在睾丸肿瘤治疗中的地位已经得到广泛肯定。研究发现单周期卡铂 辅助化疗(浓度-时间曲线下面积，AUC＝7)与辅助性放疗相比，在肿瘤复发率、复发时间及平均随 访4年后的生存率方面未见明显差异。因此，对于І期精原细胞瘤进行单周期卡铂辅助化疗也是一种 合理的选择。计算方法：单剂量卡铂剂量=7×(肾小球滤过率 [GFR，ml/min]+25)mg。有研究表明两 个疗程的卡铂辅助化疗可将肿瘤复发率降至1~3%，但是仍然缺乏更多的循证医学证据。 4. 联合放疗和化疗 多数研究认为，放疗和化疗联合应用仅能提高晚期病例的生存率。因此， 对于Ⅰ期精原细胞瘤在根治性睾丸切除术后不推荐立即进行联合放疗和化疗。 5. 腹膜后淋巴结清扫术(retroperitoneal lymph node dissection, RPLND) 在一项针对Ⅰ期精原 细胞瘤行辅助放疗与RPLND的前瞻性非随机对照研究发现，RPLND作为初次治疗的肿瘤复发率可 达9.5％。因此，这种治疗不被推荐。 推荐意见： 1．Ⅰ期精原细胞瘤在行根治性睾丸切除术后推荐进行主动脉旁区域或联合同侧髂腹股沟区域的 中等剂量(20～24Gy)辅助放疗，不推荐预防性纵隔照射。 2．单周期卡铂辅助化疗(AUC =7)相比辅助放疗亦是合理的选择。 3．对于随访依从性好、有相应经济能力的Ⅰ期精原细胞瘤患者，如果患者同意，可在根治性睾 丸切除术后进行严密监测。 (二) Ⅰ期非精原细胞瘤的治疗 临床Ⅰ期非精原细胞瘤(non-seminoma germ cell tumor，NSGCT)的治疗主要是指对原发肿瘤行 根治性睾丸切除术后根据患者具体情况进行腹膜后淋巴结清扫术、辅助化疗(adjuvant chemotherapy) 或监测(surveillance)