泌尿系感染诊断治疗指南 主编陈山首都医科大学附属北京同仁医院 编委（按姓氏拼音排序） 陈山首都医科大学附属北京同仁医院 高小峰 第二军医大学附属长海医院 果宏峰 北京大学吴阶平泌尿外科医学中心 孔垂泽 中国医科大学附属第 那这群 北京大学人民医院北京大学吴阶平泌尿外科医学中心 牛远杰 天津医科大学第二医院 乔庐东首都医科大学附属北京同仁医院 孙光 天津医科大学第二医院 孙颖浩 第二军医大学附属长海医院 中国医科大学附属第 一医院 杨为民 华中科技大学同济医学院附属同济医院 叶章群华中科技大学同济医学院附属同济医院 目录 第一节指南制定的背景、目的与方法 一、指南的目的与必要性 二、指南制定的方法 三、说明 第二节总论 一、基本定义 二、分类 三、流行病等 四、致病菌与发病机制 五、细南耐药性 六、诊断 七、鉴别诊断 八、治疗 九、预后 第三节各论
泌尿系感染诊断治疗指南 主 编 陈 山 首都医科大学附属北京同仁医院 编 委（按姓氏拼音排序） 陈 山 首都医科大学附属北京同仁医院 高小峰 第二军医大学附属长海医院 果宏峰 北京大学吴阶平泌尿外科医学中心 孔垂泽 中国医科大学附属第一医院 那彦群 北京大学人民医院 北京大学吴阶平泌尿外科医学中心 牛远杰 天津医科大学第二医院 乔庐东 首都医科大学附属北京同仁医院 孙 光 天津医科大学第二医院 孙颖浩 第二军医大学附属长海医院 王 毅 中国医科大学附属第一医院 杨为民 华中科技大学同济医学院附属同济医院 叶章群 华中科技大学同济医学院附属同济医院 目录 第一节 指南制定的背景、目的与方法 一、指南的目的与必要性 二、指南制定的方法 三、说明 第二节 总论 一、基本定义 二、分类 三、流行病学 四、致病菌与发病机制 五、细菌耐药性 六、诊断 七、鉴别诊断 八、治疗 九、预后 第三节 各论
一、单纯性尿路感染 二、复杂性尿路感染 三、导管相关的尿路感染 四、泌尿外科脓毒血症 第四节泌尿外科抗菌药物应用相关指南 一、特殊情况下的抗菌药物应用 二、泌尿外科围手术期抗菌药物应用 第五节泌尿系感染的随访、预防和忠者教有 一、尿路感染的随访 二、尿路感染的预防 三、尿路感染志者教育 附录常用抗菌药物名称中英文对照 第一节指南制定的背景、目的与方法 一、指南的目的与必要性 目前国内泌尿外科医师在泌尿系统感染性疾病及抗菌药物应用方面研究较 少，在临床抗菌药物使用方面缺乏明确的指导，同时由于泌尿外科各类导管的普 遍使用、内腔镜操作的增加等，使得相关的感染性疾病发生率增加，而在治疗方 面却存在诸多的问题，因此有必要制定相关指南以提高泌尿外科医师对泌尿系统 感染性疾病的诊疗水平，减缓细菌耐药性的发展并保障患者用药的安全和有效， 以期达到中国泌尿外科医师对泌尿系统感染性疾病的诊疗和抗菌药物应用规范 化的目的。 二、指南制定的方法 由于泌尿系感染几乎涵盖临床各个科室，而且涉及抗菌药物使用问题，所以 我们在制定过程中遵循循证医学的原则与方法，检索了国内外大量文献（以近五 年的文献为主)，经过反复讨论，并与相关学科的专家进行了深入的交流以确保
一、单纯性尿路感染 二、复杂性尿路感染 三、导管相关的尿路感染 四、泌尿外科脓毒血症 第四节 泌尿外科抗菌药物应用相关指南 一、特殊情况下的抗菌药物应用 二、泌尿外科围手术期抗菌药物应用 第五节 泌尿系感染的随访、预防和患者教育 一、尿路感染的随访 二、尿路感染的预防 三、尿路感染患者教育 附录 常用抗菌药物名称中英文对照 第一节 指南制定的背景、目的与方法 一、指南的目的与必要性 目前国内泌尿外科医师在泌尿系统感染性疾病及抗菌药物应用方面研究较 少，在临床抗菌药物使用方面缺乏明确的指导，同时由于泌尿外科各类导管的普 遍使用、内腔镜操作的增加等，使得相关的感染性疾病发生率增加，而在治疗方 面却存在诸多的问题，因此有必要制定相关指南以提高泌尿外科医师对泌尿系统 感染性疾病的诊疗水平，减缓细菌耐药性的发展并保障患者用药的安全和有效， 以期达到中国泌尿外科医师对泌尿系统感染性疾病的诊疗和抗菌药物应用规范 化的目的。 二、指南制定的方法 由于泌尿系感染几乎涵盖临床各个科室，而且涉及抗菌药物使用问题，所以 我们在制定过程中遵循循证医学的原则与方法，检索了国内外大量文献（以近五 年的文献为主），经过反复讨论，并与相关学科的专家进行了深入的交流以确保
指南的准确性。 在我们的文献评判过程中，根据以下标准判断具体文献的可信度： I度Meta分析和随机对照研究 Ⅱ度非随机对照的临床研究或实验性研究 Ⅲ度非实验性研究：比较研究、相关调查和病例报告 N度专家委员会报告或临床权威人士的经验 推荐意见的定义： 推茬己经被临床验证，并且得到广泛认可的内容 可选择在部分患者得到了临床验证 不推差尚未得到临床验证 三、说明 本指南的适用范围为成人的泌尿系统非特异性感染性疾病。在指南的制定 中，我们没有包括泌尿系结核、泌尿系统特异性感染（寄生虫、真菌感染等）、 性传播疾病、生殖系统感染、肾移植相关的感染、小儿泌尿系感染
指南的准确性。 在我们的文献评判过程中，根据以下标准判断具体文献的可信度： Ⅰ度 Meta 分析和随机对照研究 Ⅱ度 非随机对照的临床研究或实验性研究 Ⅲ度 非实验性研究：比较研究、相关调查和病例报告 Ⅳ度 专家委员会报告或临床权威人士的经验 推荐意见的定义： 推 荐 已经被临床验证，并且得到广泛认可的内容 可选择 在部分患者得到了临床验证 不推荐 尚未得到临床验证 三、说明 本指南的适用范围为成人的泌尿系统非特异性感染性疾病。在指南的制定 中，我们没有包括泌尿系结核、泌尿系统特异性感染（寄生虫、真菌感染等）、 性传播疾病、生殖系统感染、肾移植相关的感染、小儿泌尿系感染
第二节总论 一、基本定义 泌尿系感染又称尿路感染(Urinary Tract Infection),是肾脏、输尿管、膀 胱和尿道等泌尿系统各个部位感染的总称。 1.尿路感染尿路上皮对细菌侵入的炎症反应，通常伴随有细菌尿和脓尿 。 2.细菌尿正常尿液是无菌的，如尿中有细菌出现，称为细菌尿。细菌 尿定义本身包括了污染。因此，应用“有意义的细菌尿”来表示尿路感染。 3.无症状菌尿患者无尿路感染症状，但中段尿培养连续两次（同一菌 株)，尿细菌数>105菌落形成单位(colony-forming units,CFU)mlt3。 4.脓尿尿中存在白细胞WBCs),通常表示感染和尿路上皮对细菌入侵的 炎症应答)。国内通常使用脓细胞（炎症时白细胞发生变异或己残缺，其外形变 得不规则，结构不清，称为脓细胞)来定义，实际上尿标本室温久置后，因p州 值、渗透压等改变，白细胞也可产生退行性变，难与脓细胞区别，所以白细胞和 脓细胞在尿中出现其临床意义相同 二、分类 尿路感染按感染部位可分为上尿路感染和下尿路感染。 依据两次感染之间的关系可以分为孤立或散发感染(Isolated or sporadic infection)和复发性感染(Recurrent infection),复发性感染可以进一步分为再 感染(Reinfection)和细菌持续存在(Bacterial persistence):再感染指外界细菌 再次侵入泌尿系引起的新的感染：细菌持续存在指复发性感染由存在于泌尿系中 的同一细菌（如泌尿系结石或前列腺疾病）再次发作产生，也称为复发(Relapse) 由于泌尿系统和男性生殖系统在解剖上是相通的管道系统，发生感染时临床 上常难以明确区分，按感染发生时的尿路状态分类的方法对临床治疗的指导价值 更大。可分为以下几类： ●单纯性尿路感染（单纯下尿路感染和单纯上尿路感染） ●复杂性尿路感染（包括导管相关的感染等） ●尿脓毒血症 ·男性生殖系统感染：前列腺炎、附睾炎、睾丸炎、精囊炎等（不在本指
第二节 总论 一、基本定义 泌尿系感染又称尿路感染（Urinary Tract Infection），是肾脏、输尿管、膀 胱和尿道等泌尿系统各个部位感染的总称。 1. 尿路感染 尿路上皮对细菌侵入的炎症反应，通常伴随有细菌尿和脓尿 [1]。 2. 细菌尿 正常尿液是无菌的，如尿中有细菌出现，称为细菌尿[1]。细菌 尿定义本身包括了污染。因此，应用“有意义的细菌尿”来表示尿路感染。 3. 无症状菌尿 患者无尿路感染症状，但中段尿培养连续两次（同一菌 株），尿细菌数>105 菌落形成单位(colony-forming units，CFU)/ml [2]。 4. 脓尿 尿中存在白细胞(WBCs)，通常表示感染和尿路上皮对细菌入侵的 炎症应答[1]。国内通常使用脓细胞（炎症时白细胞发生变异或已残缺，其外形变 得不规则，结构不清，称为脓细胞）来定义，实际上尿标本室温久置后，因 pH 值、渗透压等改变，白细胞也可产生退行性变，难与脓细胞区别，所以白细胞和 脓细胞在尿中出现其临床意义相同。 二、分类 尿路感染按感染部位可分为上尿路感染和下尿路感染。 依据两次感染之间的关系可以分为孤立或散发感染（Isolated or sporadic infection）和复发性感染（Recurrent infection），复发性感染可以进一步分为再 感染( Reinfection)和细菌持续存在（Bacterial persistence）：再感染指外界细菌 再次侵入泌尿系引起的新的感染；细菌持续存在指复发性感染由存在于泌尿系中 的同一细菌（如泌尿系结石或前列腺疾病）再次发作产生，也称为复发（Relapse） 由于泌尿系统和男性生殖系统在解剖上是相通的管道系统，发生感染时临床 上常难以明确区分，按感染发生时的尿路状态分类的方法对临床治疗的指导价值 更大。可分为以下几类： ⚫ 单纯性尿路感染（单纯下尿路感染和单纯上尿路感染） ⚫ 复杂性尿路感染（包括导管相关的感染等） ⚫ 尿脓毒血症 ⚫ 男性生殖系统感染：前列腺炎、附睾炎、睾丸炎、精囊炎等（不在本指
南中) 三、流行病学 尿路感染是仅次于呼吸道及消化道的感染性疾病。在美国，每年因尿路感染 就诊的门诊患者超过七百万，住院患者约一百万闯，而尿路感染致休克而死亡者 在所有因感染致死者中居第3位41：在我国尿路感染约占院内感染的20.8~ 31.7%5)。尿路感染是人类健康所面临的最严重的威胁之一。 四、致病菌与发病机制 临床常见感染性疾病的致病病原微生物包括病毒、细菌、真菌和寄生虫四种， 其中细菌为原核细胞微生物，按革兰染色分为革兰阳性细菌和革兰阴性细菌，再 按细菌的球状和杆状形态分为革兰阳性球菌、革兰阳性杆菌、革兰阴性球菌和革 兰阴性杆菌四大类。革兰阳性球菌常见致病菌有微球菌科葡萄球菌属的金黄色葡 萄球菌、链球菌科链球菌属的溶血性链球菌、肠球菌属的粪肠球菌等；革兰阳性 杆菌常见的致病菌有厌氧杆菌梭菌属的破伤风杆菌等以及需氧的棒状杆菌属白 喉棒状杆菌、分枝杆菌属的结核分枝杆菌等：革兰阴性球菌常见的有奈瑟菌科奈 瑟菌属的淋病奈瑟菌和脑膜炎奈瑟菌：革兰阴性杆菌常见的有肠杆菌科埃希菌属 的大肠埃希菌（即大肠杆菌），、假单胞菌属的铜绿假单胞菌以及克雷白菌属的肺 炎克雷白杆菌等。另外原核细胞微生物还包括了放线菌、螺旋体以及多形性的支 原体科支原体属的肺炎支原体、脲原体属的解脲脲原体以及衣原体科衣原体属的 沙眼农原体等。 尿路感染最常见的细菌为大肠埃希菌，大肠埃希菌具有O、H、K三种抗原， 具有大量K抗原的大肠埃希菌容易引起肾盂肾炎。大肠埃希菌表面的P型菌毛 是引起肾孟肾炎最重要的毒素因子，I型菌毛中的Fim4亚单位可以与膀胱粘膜 上的甘露糖受体结合，使细菌在膀胱内立足，生长繁殖，引发感染，菌毛也可以 介导细菌对细胞的入侵。细菌进入膀胱引起膀胱炎后，可影响膀胱输尿管连接处 的功能，导致膀胱输尿管返流，促使感染尿液逆流而上。细菌释放的内毒素可作 用于输尿管平滑肌，使其蠕动减退，致输尿管尿液淤滞，管腔内压力升高，形成 生理性梗阻。最后细菌可逆行而上进入肾盂。细菌在膀胱壁上形成生物膜，导致 对抗南药物敏感性差、常规细菌培养困难及病程延长和容易复发。细菌致病性 与宿主的防御机制有关，尿路梗阻、留置尿管等情况下会削弱宿主的防御机制
南中） 三、流行病学 尿路感染是仅次于呼吸道及消化道的感染性疾病。在美国，每年因尿路感染 就诊的门诊患者超过七百万，住院患者约一百万[3]，而尿路感染致休克而死亡者 在所有因感染致死者中居第 3 位[4]；在我国尿路感染约占院内感染的 20.8～ 31.7%[5，6]。尿路感染是人类健康所面临的最严重的威胁之一。 四、致病菌与发病机制 临床常见感染性疾病的致病病原微生物包括病毒、细菌、真菌和寄生虫四种， 其中细菌为原核细胞微生物，按革兰染色分为革兰阳性细菌和革兰阴性细菌，再 按细菌的球状和杆状形态分为革兰阳性球菌、革兰阳性杆菌、革兰阴性球菌和革 兰阴性杆菌四大类。革兰阳性球菌常见致病菌有微球菌科葡萄球菌属的金黄色葡 萄球菌、链球菌科链球菌属的溶血性链球菌、肠球菌属的粪肠球菌等；革兰阳性 杆菌常见的致病菌有厌氧杆菌梭菌属的破伤风杆菌等以及需氧的棒状杆菌属白 喉棒状杆菌、分枝杆菌属的结核分枝杆菌等；革兰阴性球菌常见的有奈瑟菌科奈 瑟菌属的淋病奈瑟菌和脑膜炎奈瑟菌；革兰阴性杆菌常见的有肠杆菌科埃希菌属 的大肠埃希菌（即大肠杆菌）、假单胞菌属的铜绿假单胞菌以及克雷白菌属的肺 炎克雷白杆菌等。另外原核细胞微生物还包括了放线菌、螺旋体以及多形性的支 原体科支原体属的肺炎支原体、脲原体属的解脲脲原体以及衣原体科衣原体属的 沙眼衣原体等。 尿路感染最常见的细菌为大肠埃希菌，大肠埃希菌具有 O、H、K 三种抗原， 具有大量 K 抗原的大肠埃希菌容易引起肾盂肾炎。大肠埃希菌表面的 P 型菌毛 是引起肾盂肾炎最重要的毒素因子，Ⅰ型菌毛中的 FimH 亚单位可以与膀胱粘膜 上的甘露糖受体结合，使细菌在膀胱内立足，生长繁殖，引发感染，菌毛也可以 介导细菌对细胞的入侵。细菌进入膀胱引起膀胱炎后，可影响膀胱输尿管连接处 的功能，导致膀胱输尿管返流，促使感染尿液逆流而上。细菌释放的内毒素可作 用于输尿管平滑肌，使其蠕动减退，致输尿管尿液淤滞，管腔内压力升高，形成 生理性梗阻。最后细菌可逆行而上进入肾盂。细菌在膀胱壁上形成生物膜，导致 对抗菌药物敏感性差、常规细菌培养困难及病程延长和容易复发[7]。细菌致病性 与宿主的防御机制有关，尿路梗阻、留置尿管等情况下会削弱宿主的防御机制
更容易导致感染的发生或疾病迁延 不同感染类型的致病菌特点： 1.单纯性尿路感染病原菌主要为大肠埃希闲(70%~95%)、腐生葡萄球 菌(5%~19%)，偶见奇异变形杆菌、肺炎克雷伯菌属、肠杆菌属、枸橼酸菌属 及肠球菌属等。急性单纯性肾盂肾炎的病原菌中也以大肠埃希菌为主，占80% 以上，其他为奇异变形杆菌、肺炎克雷伯菌和腐生葡萄球菌等⑧，9。再发性尿路 感染的病原菌可为上述任何一种。妊娠期无症状菌尿的常见病原菌为需氧革 兰阴性杆菌和溶血葡萄球菌。此外，在有尿路感染症状的患者中，10%~15% 不能用常规方法从尿中分离出病原菌⑧，12。 在年轻女性，单纯性尿路感染最重要的危险因索是性生活活跃或近期有性生 活，这是一个独立的危险因素3。此外，杀精子膜的使用、无症状菌尿、反复 发作的尿路感染病史、首次尿路感染的年龄偏低(<15岁)以及有尿路感染的家 族史（直系女性亲属）等也是潜在的危险因素0,14,1。有多项研究表明，雌激素 水平降低是绝经后女性尿路感染的危险因素6,1刀。其他潜在的危险因素包括、应 用避孕药进行节育、性生活后未及时排尿、穿紧身内裤、排便后的卫生习惯，使 用盆浴以及非分泌型体质等1。对再发性尿路感染，前瞻性研究显示性生活与 其并没有必然的联系，而主要取决于年轻时是否发生过尿路感染19,20。 2.复杂性尿路感染与非复杂性尿路感染相比具有更广的菌谱，而且细菌 更可能耐药（特别是与治疗有关的复杂性尿路感染）。但是，存在耐药性细菌本 身并不足以诊断复杂性尿路感染，还必须同时合并有泌尿系疾病（解剖或功能方 面)或者诱发尿路感染的潜在疾病。尿培养常见的是大肠埃希菌、变形杆菌、克 雷伯菌、假单胞菌、粘质沙雷菌和肠球菌，大部分是肠杆菌科(60%~75%)， 其中最常见的是大肠埃希菌，特别是首次感染的患者2124。除存在结石或异质体， 葡萄球菌并不常见于复杂性尿路感染(0~11%)2121。另外，在不同时间、不 同医院，菌谱都有可能发生改变。社区和医院获得性复杂性尿路感染患者的病原 体多变、抗菌药物耐药的发生率较高，如果潜在疾病没有得到纠正，治疗失败率 也较高26。 与尿路结石相关的复杂性尿路感染，大肠埃希菌和肠球菌较少见，而变形杆 菌和假单胞菌则较常见262刃。可产生尿素酶的细菌主要为变形杆菌，普罗威登斯
更容易导致感染的发生或疾病迁延。 不同感染类型的致病菌特点： 1．单纯性尿路感染 病原菌主要为大肠埃希菌(70%～95%)、腐生葡萄球 菌(5%～19%)，偶见奇异变形杆菌、肺炎克雷伯菌属、肠杆菌属、枸橼酸菌属 及肠球菌属等。急性单纯性肾盂肾炎的病原菌中也以大肠埃希菌为主，占 80% 以上，其他为奇异变形杆菌、肺炎克雷伯菌和腐生葡萄球菌等[8,9]。再发性尿路 感染的病原菌可为上述任何一种[10]。妊娠期无症状菌尿的常见病原菌为需氧革 兰阴性杆菌和溶血葡萄球菌[11]。此外，在有尿路感染症状的患者中，10%～15% 不能用常规方法从尿中分离出病原菌[8,12]。 在年轻女性，单纯性尿路感染最重要的危险因素是性生活活跃或近期有性生 活，这是一个独立的危险因素[13]。此外，杀精子膜的使用、无症状菌尿、反复 发作的尿路感染病史、首次尿路感染的年龄偏低（<15 岁）以及有尿路感染的家 族史（直系女性亲属）等也是潜在的危险因素[10,14,15]。有多项研究表明，雌激素 水平降低是绝经后女性尿路感染的危险因素[16,17]。其他潜在的危险因素包括、应 用避孕药进行节育、性生活后未及时排尿、穿紧身内裤、排便后的卫生习惯，使 用盆浴以及非分泌型体质等[18]。对再发性尿路感染，前瞻性研究显示性生活与 其并没有必然的联系，而主要取决于年轻时是否发生过尿路感染[19,20]。 2．复杂性尿路感染 与非复杂性尿路感染相比具有更广的菌谱，而且细菌 更可能耐药（特别是与治疗有关的复杂性尿路感染）。但是，存在耐药性细菌本 身并不足以诊断复杂性尿路感染，还必须同时合并有泌尿系疾病（解剖或功能方 面）或者诱发尿路感染的潜在疾病。尿培养常见的是大肠埃希菌、变形杆菌、克 雷伯菌、假单胞菌、粘质沙雷菌和肠球菌，大部分是肠杆菌科（60%～75%）， 其中最常见的是大肠埃希菌，特别是首次感染的患者[21-24]。除存在结石或异质体， 葡萄球菌并不常见于复杂性尿路感染（0～11%）[21,25]。另外，在不同时间、不 同医院，菌谱都有可能发生改变。社区和医院获得性复杂性尿路感染患者的病原 体多变、抗菌药物耐药的发生率较高，如果潜在疾病没有得到纠正，治疗失败率 也较高[26]。 与尿路结石相关的复杂性尿路感染，大肠埃希菌和肠球菌较少见，而变形杆 菌和假单胞菌则较常见[26，27]。可产生尿素酶的细菌主要为变形杆菌,普罗威登斯
菌、摩根氏菌和棒状杆菌，但克雷伯菌、假单胞菌、沙雷氏菌和葡萄球菌在某种 程度上也可产生尿素酶。88%的鹿角型结石患者在诊断时被发现有尿路感染，其 中82%的患者感染上了可产生尿素酶的细菌2。尿素酶将尿素分解为二氧化碳 和氨。结果使尿氨增加，损伤了氨基多糖(GAG)层，促进了细菌粘附和鸟粪 石结晶的形成，后者聚集形成肾脏结石和导尿管上的硬壳262930。 3.尿脓毒血症微生物通过逆行、血行和淋巴途径进入泌尿道，但病原体 必须进入血流才能引起尿脓毒血症。严重的尿路感染，如肾孟肾炎和急性细菌性 前列腺炎，易引起菌血症，若合并尿路梗阻则可能发展成尿脓毒血症30。尿脓 毒血症的易患人群包括：老年患者、糖尿病、免疫抑制患者（例如器官移植受体）、 接受化疗的肿瘤患者和接受皮质激素治疗的患者、艾滋病患者26,3列。尿脓毒血症 的常见原因是尿路梗阻性疾病，如输尿管结石、尿路解剖异常、狭窄、肿瘤或神 经源性膀胱功能障碍，另外尿路手术或者泌尿系统的实质脏器感染也可以发生尿 脓毒血症31,32。 虽然脓毒血症的主要病原体是革兰阳性菌，但尿脓毒血症主要是革兰阴性 菌，且真菌引起的脓毒血症比率逐渐上升。有关尿脓毒血症的细菌菌谱文献报道 不多，通常以复杂性的和院内获得性尿路感染的细菌菌谱来替代31,33,34。总的来 讲，大肠埃希菌大约占50%，变形菌15%，肠杆菌属和克雷伯菌属15%，铜绿 假单胞菌5%，革兰阳性菌15%35,3。如果患者的抵抗力下降，毒力更低的细菌 如肠球菌、凝固酶阴性葡萄球菌或铜绿假单胞菌也可以引起尿脓毒血症。 五、细菌耐药性 由于抗菌药物应用的不规范，细菌的耐药性逐渐增强。国内资料显示大肠埃 希菌临床分离株对氟喹诺酮类、庆大霉素和哌拉西林的耐药率近50%或以上， 对阿莫西林克拉维酸和复方磺胺甲噁唑的耐药率分别为31%和71%37。国外 报道有50.1%和22.1%的革兰阴性杆菌对氨苄西林和复方磺胺甲愿唑耐药，而 对左氧氟沙星和环丙沙星的敏感性较高达到91.9%3)。在社区脊髓损伤截瘫患 者中，大约24%对左氧氟沙星耐药，对氟喹诺酮类药物耐药的革兰阴性杆菌在 长期应用抗菌药物的患者中较为普遍存在，其中非尿失禁的患者中相对较少，在 尿失禁患者中使用间歇导尿的患者也相对较少39。革兰阳性球菌对万古霉素和 呋喃妥因有很高的敏感性。复杂的尿路感染致病菌更容易产生耐药现象
菌、摩根氏菌和棒状杆菌，但克雷伯菌、假单胞菌、沙雷氏菌和葡萄球菌在某种 程度上也可产生尿素酶。88%的鹿角型结石患者在诊断时被发现有尿路感染，其 中 82%的患者感染上了可产生尿素酶的细菌[28]。尿素酶将尿素分解为二氧化碳 和氨。结果使尿氨增加，损伤了氨基多糖（GAG）层，促进了细菌粘附和鸟粪 石结晶的形成，后者聚集形成肾脏结石和导尿管上的硬壳[26，29-30]。 3．尿脓毒血症 微生物通过逆行、血行和淋巴途径进入泌尿道，但病原体 必须进入血流才能引起尿脓毒血症。严重的尿路感染，如肾盂肾炎和急性细菌性 前列腺炎，易引起菌血症，若合并尿路梗阻则可能发展成尿脓毒血症[30]。尿脓 毒血症的易患人群包括：老年患者、糖尿病、免疫抑制患者（例如器官移植受体）、 接受化疗的肿瘤患者和接受皮质激素治疗的患者、艾滋病患者[26,31]。尿脓毒血症 的常见原因是尿路梗阻性疾病，如输尿管结石、尿路解剖异常、狭窄、肿瘤或神 经源性膀胱功能障碍，另外尿路手术或者泌尿系统的实质脏器感染也可以发生尿 脓毒血症[31,32]。 虽然脓毒血症的主要病原体是革兰阳性菌，但尿脓毒血症主要是革兰阴性 菌，且真菌引起的脓毒血症比率逐渐上升。有关尿脓毒血症的细菌菌谱文献报道 不多，通常以复杂性的和院内获得性尿路感染的细菌菌谱来替代[31,33,34]。总的来 讲，大肠埃希菌大约占 50%，变形菌 15%，肠杆菌属和克雷伯菌属 15%，铜绿 假单胞菌 5%，革兰阳性菌 15%[35,36]。如果患者的抵抗力下降，毒力更低的细菌 如肠球菌、凝固酶阴性葡萄球菌或铜绿假单胞菌也可以引起尿脓毒血症。 五、细菌耐药性 由于抗菌药物应用的不规范，细菌的耐药性逐渐增强。国内资料显示大肠埃 希菌临床分离株对氟喹诺酮类、庆大霉素和哌拉西林的耐药率近 50 %或以上, 对阿莫西林/克拉维酸和复方磺胺甲噁唑的耐药率分别为 31 %和 71 %[37]。国外 报道有 50.1%和 22.1%的革兰阴性杆菌对氨苄西林和复方磺胺甲噁唑耐药，而 对左氧氟沙星和环丙沙星的敏感性较高达到 91.9%[38]。在社区脊髓损伤截瘫患 者中，大约 24%对左氧氟沙星耐药，对氟喹诺酮类药物耐药的革兰阴性杆菌在 长期应用抗菌药物的患者中较为普遍存在，其中非尿失禁的患者中相对较少，在 尿失禁患者中使用间歇导尿的患者也相对较少[39]。革兰阳性球菌对万古霉素和 呋喃妥因有很高的敏感性。复杂的尿路感染致病菌更容易产生耐药现象
六、尿路感染的诊断 1,症状下尿路感染相关症状包括尿频、尿急、尿痛、耻骨上区不适和腰骶 部疼痛，门诊尿路感染就诊患者95%为急性膀胱炎，最常见的症状依次为尿痛、 尿急和尿频，可有肉眼血尿 上尿路感染患者除了排尿症状外，多以全身症状就诊，包括寒战、发热、腰 痛、恶心、呕吐等。但约13仅有膀胱炎症状的患者经进一步检查发现同时存在 上尿路病变40。 对尿路感染有诊断意义的症状和体征为尿痛、尿频、血尿、背部疼痛和肋脊 角压痛，如果女性患者同时存在尿痛和尿频，则尿路感染的可能性为90%4。 2.体检除一般查体外，应进行全面的泌尿系统体检，男性患者行外生殖器 和直肠指诊检查。 急性膀胱炎患者可有耻骨上区压痛，但缺乏特异性。发热、心动过速、肋脊 角压痛对肾盂肾炎的诊断特异性高。 盆腔和直肠检查对鉴别是否同时存在的合并疾病有意义。女性慢性、复发性、 难治性尿路感染必须行盆腔检查。 当患者存在不明原因的发热、严重的低血压、感染中毒性休克时，要考虑存 在肾孟肾炎的可能。 3.实验室检查 (1)尿常规检查：包括尿液理学检查、尿生化检查和尿沉渣检查。不同单位 使用的检查方法不同，化验单上有说明，应用最普遍的是尿液的干化学分析仪检 查和尿沉渣人工镜检。 1)尿液的理学检查：尿液外观浑浊对诊断症状性菌尿的敏感性为90.4%， 特异性为66.4%421. 2)尿生化检查：现今最常用的是半自动或全自动的尿干化学分析仪，使用多 联试剂带浸入一次尿液可同时测定多个项目。尿液生化检查用于诊断尿路感染的 敏感性较低，阴性结果对除外尿路感染的特异性较高43。 尿液生化检查包含有8~11项检查，其中与尿路感染相关的常用指标包括： I.亚硝酸盐(nitrite,NT):正常值为阴性。阳性见于大肠埃希菌等革兰阴 性杆菌引起的尿路感染，尿液中细菌数>10m时多数呈阳性反应，阳性反应程
六、尿路感染的诊断 1．症状 下尿路感染相关症状包括尿频、尿急、尿痛、耻骨上区不适和腰骶 部疼痛，门诊尿路感染就诊患者 95%为急性膀胱炎，最常见的症状依次为尿痛、 尿急和尿频，可有肉眼血尿。 上尿路感染患者除了排尿症状外，多以全身症状就诊，包括寒战、发热、腰 痛、恶心、呕吐等。但约 1/3 仅有膀胱炎症状的患者经进一步检查发现同时存在 上尿路病变[40]。 对尿路感染有诊断意义的症状和体征为尿痛、尿频、血尿、背部疼痛和肋脊 角压痛，如果女性患者同时存在尿痛和尿频，则尿路感染的可能性为 90% [41]。 2．体检 除一般查体外，应进行全面的泌尿系统体检，男性患者行外生殖器 和直肠指诊检查。 急性膀胱炎患者可有耻骨上区压痛，但缺乏特异性。发热、心动过速、肋脊 角压痛对肾盂肾炎的诊断特异性高。 盆腔和直肠检查对鉴别是否同时存在的合并疾病有意义。女性慢性、复发性、 难治性尿路感染必须行盆腔检查。 当患者存在不明原因的发热、严重的低血压、感染中毒性休克时，要考虑存 在肾盂肾炎的可能。 3．实验室检查 （1）尿常规检查：包括尿液理学检查、尿生化检查和尿沉渣检查。不同单位 使用的检查方法不同，化验单上有说明，应用最普遍的是尿液的干化学分析仪检 查和尿沉渣人工镜检。 1）尿液的理学检查：尿液外观浑浊对诊断症状性菌尿的敏感性为 90.4%， 特异性为 66.4% [42]。 2）尿生化检查：现今最常用的是半自动或全自动的尿干化学分析仪，使用多 联试剂带浸入一次尿液可同时测定多个项目。尿液生化检查用于诊断尿路感染的 敏感性较低，阴性结果对除外尿路感染的特异性较高[43]。 尿液生化检查包含有 8～11 项检查，其中与尿路感染相关的常用指标包括： Ⅰ. 亚硝酸盐(nitrite, NIT)：正常值为阴性。阳性见于大肠埃希菌等革兰阴 性杆菌引起的尿路感染，尿液中细菌数>105 /ml 时多数呈阳性反应，阳性反应程
度与尿液中细菌数成正比。应注意尿中有大量淋巴细胞时该结果为阴性。 Ⅱ.白细胞酯酶(leukocyte esterase,.LEU):正常值为阴性，尿路感染时 为阳性。 Ⅲ.尿蛋白：正常定性为阴性，定量<100mg/24h。尿路感染可有蛋白尿， 通常<2g24h44。 3)尿沉渣检查：常用方法有尿沉渣显微镜检和尿有形成分分析仪检查 I.尿沉渣显微镜检：离心尿尿沉渣中WBC数1~2个HP表示非离心尿 中WBC数为10个mm3。配合革兰染色可以作为感染的确定性诊断。有症状的 女性患者尿沉渣显微镜检诊断细菌感染的敏感性60%~100%，特异性49%~ 100%454峒。应注意，尿检没有WBC不能除外上尿路感染，同时尿WBC也可 见于非感染性肾疾病44。 镜下血尿（正常情况下尿红细胞数<3个HP)见于40%~60%的膀胱炎患 者，对诊断尿路感染缺乏敏感性，但特异性较高474。 Ⅱ.尿有形成分分析仪检查：尿有形成分分析仪会自动进行标本的定时、 定速离心，留取定量的尿沉渣，在相差显微镜下，数码摄像系统对每个层流经过 的标本摄像，计算机进行图像分析，提取尿有形成分特征，运用形态识别软件自 动识别和分类尿液有形成分。与普通光学显微镜法相比，具有简便、高效、精确 度高等优点。目前的尿有形成分分析仪主要有2大类：①尿有形成分直接镜检影 像分析仪。②流式细胞术和电阻抗检测相结合的全自动尿有形成分分析仪。 在严格质量控制的前提下，对尿路感染诊断的敏感性94.4%~100%，特异 性49.8%一73.4%，可以使38.5%一58.2%的患者免于尿培养检查49。临床应结 合尿液干化学分析结果进行综合判断以提高尿沉渣检验结果的精确度和可靠性， 此方法不能完全替代显微镜检，可作为显微镜检的筛选50。 (2)尿培养：治疗前的中段尿标本培养是诊断尿路感染最可靠的指标。 1)关于尿培养细菌菌落计数数量的说明：自1960年起，尿培养细菌菌落 计数≥105CFU/ml被认为是尿路感染的诊断指标51，此数值对尿路感染诊断的 特异性较高。但13有下尿路症状的急性膀胱炎患者尿培养菌落计数小于105 CFUm52,因此，如果以闲落计数≥10P℃FU/ml作为尿路感染诊断标准的敏感 性95%，特异性85%481，使用抗菌药物治疗者以≥103 CFU/ml作为尿路感染诊
度与尿液中细菌数成正比。应注意尿中有大量淋巴细胞时该结果为阴性。 Ⅱ. 白细胞酯酶（leukocyte esterase, LEU）：正常值为阴性，尿路感染时 为阳性。 Ⅲ. 尿蛋白：正常定性为阴性，定量<100mg/24h。尿路感染可有蛋白尿， 通常<2g/24h[44]。 3）尿沉渣检查：常用方法有尿沉渣显微镜检和尿有形成分分析仪检查 Ⅰ. 尿沉渣显微镜检：离心尿尿沉渣中 WBC 数 1～2 个/HP 表示非离心尿 中 WBC 数为 10 个/mm3。配合革兰染色可以作为感染的确定性诊断。有症状的 女性患者尿沉渣显微镜检诊断细菌感染的敏感性 60%～100%，特异性 49%～ 100%[45，46]。应注意，尿检没有 WBC 不能除外上尿路感染，同时尿 WBC 也可 见于非感染性肾疾病[44]。 镜下血尿（正常情况下尿红细胞数<3 个/HP[1]）见于 40%～60%的膀胱炎患 者，对诊断尿路感染缺乏敏感性，但特异性较高[47，48]。 Ⅱ. 尿有形成分分析仪检查：尿有形成分分析仪会自动进行标本的定时、 定速离心，留取定量的尿沉渣，在相差显微镜下，数码摄像系统对每个层流经过 的标本摄像，计算机进行图像分析，提取尿有形成分特征，运用形态识别软件自 动识别和分类尿液有形成分。与普通光学显微镜法相比，具有简便、高效、精确 度高等优点。目前的尿有形成分分析仪主要有 2 大类：①尿有形成分直接镜检影 像分析仪。②流式细胞术和电阻抗检测相结合的全自动尿有形成分分析仪。 在严格质量控制的前提下，对尿路感染诊断的敏感性 94.4%～100%，特异 性 49.8%～73.4%，可以使 38.5%～58.2%的患者免于尿培养检查[49]。临床应结 合尿液干化学分析结果进行综合判断以提高尿沉渣检验结果的精确度和可靠性。 此方法不能完全替代显微镜检，可作为显微镜检的筛选[50]。 （2）尿培养：治疗前的中段尿标本培养是诊断尿路感染最可靠的指标。 1） 关于尿培养细菌菌落计数数量的说明：自 1960 年起，尿培养细菌菌落 计数≥105CFU/ml 被认为是尿路感染的诊断指标[51]，此数值对尿路感染诊断的 特异性较高。但 1/3 有下尿路症状的急性膀胱炎患者尿培养菌落计数小于 105 CFU/ml[52]，因此，如果以菌落计数≥102CFU/ml 作为尿路感染诊断标准的敏感 性 95％，特异性 85％[48]；使用抗菌药物治疗者以≥103CFU/ml 作为尿路感染诊
断标准的敏感性80%，特异性90%52☒。美国感染疾病学会(DSA)和欧洲临床微 生物学和感染疾病学会(ESCMID)规定的尿路感染细菌培养标准为52：急性非复 杂性膀胱炎中段尿培养≥10℃FUml:急性非复杂性肾盂肾炎中段尿培养≥ 104 CFU/ml::女性中段尿培养≥105CFU/ml、男性中段尿培养或女性复杂性尿路 感染导尿标本≥104 CFU/mI。.综上所述，现今人们发现并没有一个固定的数值可 以用于在任何情况下诊断所有类型的尿路感染)，需要根据临床情况具体分析。 (3)影像学检查：年龄小于45岁的男性尿路感染患者通常不需要进一步的影 像学检查59。因为阳性发现极少，故不推荐对女性单纯性膀胱炎施行静脉尿路 造影或膀胱镜检查5个。 反复发作的尿路感染、复发性肾盂肾炎、合并无痛血尿或怀疑合并有泌尿系 结石或梗阻时，推荐进行进一步的影像学检查。 泌尿系超声作为首选项目，可以发现合并的尿路梗阻、积脓、结石等病变。 在超声有阳性发现时，螺旋CT是进一步明确病变的有效检查，优于MRI。 尿路平片(KUB)和静脉尿路造影(VU)可以发现上尿路结石和畸形。 (4)侵入性检查： 根据疾病具体情况可以考虑选择膀胱镜等相关检查。 七、鉴别诊断 1 女性有尿路感染症状时应考虑是否存在阴道炎、生殖器溃疡或淋病。通过妇 科检查可以明确，如果患者存在阴道分泌物或外阴炎症常可鉴别，盆腔双合诊可 以除外盆腔肿块和盆腔炎。 2.有下尿路症状并存在脓尿，但尿培养阴性的患者应考虑有无淋病双球菌感染 或解脲支原体感染。 3.对有下尿路症状但没有感染证据的女性患者，应与引起下尿路症状的其他疾 病如膀胱过度活动等相鉴别。 4 青年男性的尿路感染症状需与前列腺炎引起的下尿路症状相鉴别，中老年男 性需与前列腺增生等疾病引起的下尿路症状相鉴别。 5.缺乏充分感染依据的膀胱刺激征患者应除外有无膀胱原位癌的存在 6.对一般抗菌药物治疗无效的尿路感染应除外有无泌尿系结核。 八、治疗
断标准的敏感性 80％，特异性 90％[52]。美国感染疾病学会(IDSA)和欧洲临床微 生物学和感染疾病学会(ESCMID)规定的尿路感染细菌培养标准为[52]：急性非复 杂性膀胱炎中段尿培养≥103CFU/ml；急性非复杂性肾盂肾炎中段尿培养≥ 104CFU/ml；女性中段尿培养≥105CFU/ml、男性中段尿培养或女性复杂性尿路 感染导尿标本≥104CFU/ml。综上所述，现今人们发现并没有一个固定的数值可 以用于在任何情况下诊断所有类型的尿路感染[26]，需要根据临床情况具体分析。 （3）影像学检查：年龄小于 45 岁的男性尿路感染患者通常不需要进一步的影 像学检查[53]。因为阳性发现极少，故不推荐对女性单纯性膀胱炎施行静脉尿路 造影或膀胱镜检查[54]。 反复发作的尿路感染、复发性肾盂肾炎、合并无痛血尿或怀疑合并有泌尿系 结石或梗阻时，推荐进行进一步的影像学检查。 泌尿系超声作为首选项目，可以发现合并的尿路梗阻、积脓、结石等病变。 在超声有阳性发现时，螺旋 CT 是进一步明确病变的有效检查，优于 MRI。 尿路平片(KUB)和静脉尿路造影(IVU)可以发现上尿路结石和畸形。 （4）侵入性检查： 根据疾病具体情况可以考虑选择膀胱镜等相关检查。 七、鉴别诊断 1. 女性有尿路感染症状时应考虑是否存在阴道炎、生殖器溃疡或淋病。通过妇 科检查可以明确，如果患者存在阴道分泌物或外阴炎症常可鉴别，盆腔双合诊可 以除外盆腔肿块和盆腔炎。 2. 有下尿路症状并存在脓尿，但尿培养阴性的患者应考虑有无淋病双球菌感染 或解脲支原体感染。 3. 对有下尿路症状但没有感染证据的女性患者，应与引起下尿路症状的其他疾 病如膀胱过度活动等相鉴别。 4. 青年男性的尿路感染症状需与前列腺炎引起的下尿路症状相鉴别，中老年男 性需与前列腺增生等疾病引起的下尿路症状相鉴别。 5. 缺乏充分感染依据的膀胱刺激征患者应除外有无膀胱原位癌的存在 6. 对一般抗菌药物治疗无效的尿路感染应除外有无泌尿系结核。 八、治疗