脊柱和骨盆骨折 第一节脊柱骨折 、解剖概要 1、脊柱的组成,各椎骨的外形特点,椎骨的连结 2、脊柱的三柱的组成 、病因和分类 暴力是引起胸腰椎骨折的主要原因 (一)胸腰椎骨折的分类 1、单纯性楔形压缩性骨折:是脊柱前柱损伤的结果,暴力来自沿Ⅹ轴旋转的力量,使脊 柱前曲所致,不损伤中柱,仍保持其稳定性 2、稳定性爆破型骨折:是脊柱前柱和中柱损伤的结果,暴力来自Y轴的轴向压缩,由于 不存在旋转力量,后柱不受影响,仍保留了脊柱的稳定性,可有神经症状。 3、不稳定性爆破型骨折:是脊柱前、中、后三柱同时损伤的结果,暴力来自Y轴的轴向 压缩以及顺时针或逆时针旋转,可能还有沿着Z轴的旋转力量参与,会出现脊柱后突和进 行性神经症状 4、( hance骨折:为椎体水平状撕裂性损伤,是脊柱受来自Y轴轴向牵拉的结果,同时还 有沿X轴旋转力量的参与,为不稳定性骨折,临床少见 5、屈曲牵拉型损伤:前柱部分因压缩力量而损伤,而中、后柱则因牵拉的张力力量而损 伤,为潜在性不稳定型骨折。 6、脊柱骨折-脱位:又名移动性损伤,暴力来自Z轴,三柱均有损伤,脱位重于骨折,可 有关节突交锁(当关节突完全脱位时,下关节突移至下一节脊椎骨的上关节突的前方,互 相阻挡),脊髓损伤难免,预后差。 (二)颈椎骨折的分类
1 脊 柱 和 骨 盆 骨 折 第一节 脊柱骨折 一、解剖概要： 1、脊柱的组成，各椎骨的外形特点，椎骨的连结 2、脊柱的三柱的组成 二、病因和分类 暴力是引起胸腰椎骨折的主要原因。 （一）胸腰椎骨折的分类 1、单纯性楔形压缩性骨折：是脊柱前柱损伤的结果，暴力来自沿 X 轴旋转的力量，使脊 柱前曲所致，不损伤中柱，仍保持其稳定性。 2、稳定性爆破型骨折：是脊柱前柱和中柱损伤的结果，暴力来自 Y 轴的轴向压缩，由于 不存在旋转力量，后柱不受影响，仍保留了脊柱的稳定性，可有神经症状。 3、不稳定性爆破型骨折：是脊柱前、中、后三柱同时损伤的结果，暴力来自 Y 轴的轴向 压缩以及顺时针或逆时针旋转，可能还有沿着 Z 轴的旋转力量参与，会出现脊柱后突和进 行性神经症状。 4、Chance 骨折：为椎体水平状撕裂性损伤，是脊柱受来自 Y 轴轴向牵拉的结果，同时还 有沿 X 轴旋转力量的参与，为不稳定性骨折，临床少见。 5、屈曲-牵拉型损伤：前柱部分因压缩力量而损伤，而中、后柱则因牵拉的张力力量而损 伤，为潜在性不稳定型骨折。 6、脊柱骨折-脱位：又名移动性损伤，暴力来自 Z 轴，三柱均有损伤，脱位重于骨折，可 有关节突交锁（当关节突完全脱位时，下关节突移至下一节脊椎骨的上关节突的前方，互 相阻挡），脊髓损伤难免，预后差。 （二）颈椎骨折的分类
1、屈曲型损伤:是前柱压缩、后柱牵张损伤结果。 (1)前方半脱位(过屈型扭伤):是脊椎后柱韧带破裂的结果,有完全性与不完全性两种。 可有30-50%的迟发性脊柱畸形及四肢瘫痪发生率,是一种隐匿型颈椎损伤。 (2)双侧脊椎间关节脱位:过度屈曲后中后柱韧带断裂,暴力使脱位的脊椎关节突超越至 下一节段小关节的前方与上方,大都有脊髓损伤 3)单纯性楔形骨折:较多见 2、垂直压缩所致损伤:暴力系经Y轴传递,无过屈或过伸力量。 (1)第一颈椎双侧性前、后弓骨折:又名 Jefferson骨折,Ⅹ线难发现,CT可清晰显示骨 折部位,数量及移位情况。治疗以非手术治疗为主 (2)爆破型骨折:为下颈椎椎体粉碎性骨折,多见于C、C6,截瘫发生率高达80% 3、过伸损伤 (1)过伸性脱位:病理变化为前纵韧带破裂,椎间盘水平状破裂,上一节椎体前下缘撕脱 骨折和后纵韧带断裂。损伤的结果使颈椎向后移动,并有脊柱后凸,使脊髓夹于皱缩的黄 韧带和椎板之间而造成脊髓中央管周围损伤。部分病例,受损脊髓平面与骨折的平面不符 合。特征性体征是额面部有外伤痕迹 (2)损伤性枢椎椎弓骨折:又名缢死者骨折, hungman fracture 4、不甚了解机制的骨折: 齿状突骨折分三型:第1型:齿状突尖端撕脱骨折, 第2型:齿状突基部、枢椎体上方横形骨折 第3型:枢椎体上部骨折,累及枢椎的上关节突 临床表现、检查和诊断 1、有严重外伤史 2、胸腰椎损伤后,主要症状为局部疼痛,站立及翻身困难。 3、详细询问受伤方式,受伤时姿势,伤后有无感觉及运动障碍
2 1、屈曲型损伤：是前柱压缩、后柱牵张损伤结果。 （1）前方半脱位（过屈型扭伤）：是脊椎后柱韧带破裂的结果，有完全性与不完全性两种。 可有 30-50%的迟发性脊柱畸形及四肢瘫痪发生率，是一种隐匿型颈椎损伤。 （2）双侧脊椎间关节脱位：过度屈曲后中后柱韧带断裂，暴力使脱位的脊椎关节突超越至 下一节段小关节的前方与上方，大都有脊髓损伤。 （3）单纯性楔形骨折：较多见。 2、垂直压缩所致损伤：暴力系经 Y 轴传递，无过屈或过伸力量。 （1）第一颈椎双侧性前、后弓骨折：又名 Jefferson 骨折，X 线难发现，CT 可清晰显示骨 折部位，数量及移位情况。治疗以非手术治疗为主。 （2）爆破型骨折：为下颈椎椎体粉碎性骨折，多见于 C5、C6，截瘫发生率高达 80%。 3、过伸损伤： （1）过伸性脱位：病理变化为前纵韧带破裂，椎间盘水平状破裂，上一节椎体前下缘撕脱 骨折和后纵韧带断裂。损伤的结果使颈椎向后移动，并有脊柱后凸，使脊髓夹于皱缩的黄 韧带和椎板之间而造成脊髓中央管周围损伤。部分病例，受损脊髓平面与骨折的平面不符 合。特征性体征是额面部有外伤痕迹。 （2）损伤性枢椎椎弓骨折：又名缢死者骨折，hungman fracture 4、不甚了解机制的骨折： 齿状突骨折分三型：第 1 型：齿状突尖端撕脱骨折， 第 2 型：齿状突基部、枢椎体上方横形骨折 第 3 型：枢椎体上部骨折，累及枢椎的上关节突。 三、临床表现、检查和诊断： 1、有严重外伤史 2、胸腰椎损伤后，主要症状为局部疼痛，站立及翻身困难。 3、详细询问受伤方式，受伤时姿势，伤后有无感觉及运动障碍
4、注意多发伤,先处理紧急情况,抢救生命。 5、脊柱的检查。 6、影像学检查:X线,CT、MRI。 颈椎前方半脱位的特征性ⅹ线表现①棘突间间隙增宽:②脊椎间半脱位;③脊椎旁 肌痉挛使颈椎丧失了正常的前凸弧:④下一椎体前上方有微小突起。 四、急救搬运: 正确搬运方法为滚动法或平托法 五、治疗 (一)胸腰椎骨折的治疗 1、单纯性压缩性骨折的治疗 (1)椎体压缩不到1/5者,或年老体弱不能耐受复位及固定者可仰卧于硬板床上,使脊柱 过伸,行腰背肌锻炼,2月后骨折基本愈合,第3月内可下地稍许活动,3月后逐渐增加活 动的时间 (2)椎体压缩超过15的青少年及中年,可用两桌法或双踝悬吊法复位后用石膏背心固定 约3个月 2、爆破型骨折的治疗,如无神经症状,经CI证实没有骨块挤λ椎管内者,可用双踝悬吊 法复位,如有神经症状和有骨块挤入椎管内者,应解除压迫,适当内固定 3、 Chance骨折,屈曲-牵拉型损伤及脊柱移动性骨折-脱位者,都需作经前后路复位及内固 (二)颈椎骨折的治疗 1、对颈椎半脱位的病例,石膏颈围固定3个月,对出现后期颈椎不稳定与畸形的病例可采 用经前路或后路的脊柱融合术 2、对稳定型的颈椎骨折,牵引复位后头颈胸石膏固定3个月,有四肢瘫痪者及牵引失败者 须行手术复位,内固定
3 4、注意多发伤，先处理紧急情况，抢救生命。 5、脊柱的检查。 6、影像学检查：X 线，CT、MRI。 颈椎前方半脱位的特征性 X 线表现①棘突间间隙增宽；②脊椎间半脱位；③脊椎旁 肌痉挛使颈椎丧失了正常的前凸弧；④下一椎体前上方有微小突起。 四、急救搬运： 正确搬运方法为滚动法或平托法。 五、治疗： （一）胸腰椎骨折的治疗 1、单纯性压缩性骨折的治疗 （1）椎体压缩不到 1/5 者，或年老体弱不能耐受复位及固定者可仰卧于硬板床上，使脊柱 过伸，行腰背肌锻炼，2 月后骨折基本愈合，第 3 月内可下地稍许活动，3 月后逐渐增加活 动的时间。 （2）椎体压缩超过 1/5 的青少年及中年，可用两桌法或双踝悬吊法复位后用石膏背心固定 约 3 个月。 2、爆破型骨折的治疗，如无神经症状，经 CT 证实没有骨块挤入椎管内者，可用双踝悬吊 法复位，如有神经症状和有骨块挤入椎管内者，应解除压迫，适当内固定。 3、Chance 骨折，屈曲-牵拉型损伤及脊柱移动性骨折-脱位者，都需作经前后路复位及内固 定。 （二）颈椎骨折的治疗 1、对颈椎半脱位的病例，石膏颈围固定 3 个月，对出现后期颈椎不稳定与畸形的病例可采 用经前路或后路的脊柱融合术。 2、对稳定型的颈椎骨折，牵引复位后头颈胸石膏固定 3 个月，有四肢瘫痪者及牵引失败者 须行手术复位，内固定
3、单侧小关节脱位可无神经症状,牵引复位,如困难需手术复位,植骨融合。 4、爆破型骨折有神经症状者,原则上早期手术治疗,减压,植骨融合及内固定术 5、对过伸性损伤,大都采用非手术治疗 6、齿状突骨折的治疗:第1型、第3型和没有移位的第2型,牵引复位后头颈胸石膏固定 3个月,第2型骨折如移位超过4mm,一般主张手术治疗 第二节脊髓损伤 胸腰段损伤使下肢的感觉与运动产生障碍,称为截瘫,而颈段脊髓损伤后,双上肢也 有神经功能障碍,为四肢瘫痪 病理 1、脊髓震荡:遭受强烈震荡后立即发生驰缓性瘫痪,损伤平面以下感觉、运动、反射及括 约肌功能全部丧失。组织形态学上并无病理变化发生,只是暂时性功能抑制,可完全恢复 2、脊髓挫伤与出血:为实质性破坏。 3、脊髓断裂:恢复无望,预后恶劣 4、脊髓受压:及时解除压迫后可望部分或全部恢复 5、马尾神经损伤:L2以下骨折脱位可产生 、临床表现: 1、脊髓损伤:在脊髓休克期间为驰缓性瘫痪,2-4周后变为痉挛性瘫痪 脊髓半切征:又名 Brown- . sequard征,损伤平面以下同侧肢体的运动及深感觉消,对 侧肢体痛觉和温觉消失 脊髓前综合征:颈脊髓前方受压严重,有时可引起脊髓前中央动脉闭塞,出现四肢 瘫痪,下肢瘫痪重于上肢瘫痪,但下肢和会阴部仍保持位置觉和深感觉,有时甚至还保留 有浅感觉。 脊髓中央管周围综合征:多数发生于颈椎过伸性损伤。颈椎管因颈椎过伸而发生急
4 3、单侧小关节脱位可无神经症状，牵引复位，如困难需手术复位，植骨融合。 4、爆破型骨折有神经症状者，原则上早期手术治疗，减压，植骨融合及内固定术。 5、对过伸性损伤，大都采用非手术治疗。 6、齿状突骨折的治疗：第 1 型、第 3 型和没有移位的第 2 型，牵引复位后头颈胸石膏固定 3 个月，第 2 型骨折如移位超过 4mm，一般主张手术治疗。 第二节 脊髓损伤 胸腰段损伤使下肢的感觉与运动产生障碍，称为截瘫，而颈段脊髓损伤后，双上肢也 有神经功能障碍，为四肢瘫痪。 一、病理： 1、脊髓震荡：遭受强烈震荡后立即发生驰缓性瘫痪，损伤平面以下感觉、运动、反射及括 约肌功能全部丧失。组织形态学上并无病理变化发生，只是暂时性功能抑制，可完全恢复。 2、脊髓挫伤与出血：为实质性破坏。 3、脊髓断裂；恢复无望，预后恶劣。 4、脊髓受压：及时解除压迫后可望部分或全部恢复。 5、马尾神经损伤：L2 以下骨折脱位可产生。 二、临床表现： 1、脊髓损伤：在脊髓休克期间为驰缓性瘫痪，2-4 周后变为痉挛性瘫痪。 脊髓半切征：又名 Brown-sequard 征，损伤平面以下同侧肢体的运动及深感觉消，对 侧肢体痛觉和温觉消失。 脊髓前综合征：颈脊髓前方受压严重，有时可引起脊髓前中央动脉闭塞，出现四肢 瘫痪，下肢瘫痪重于上肢瘫痪，但下肢和会阴部仍保持位置觉和深感觉，有时甚至还保留 有浅感觉。 脊髓中央管周围综合征：多数发生于颈椎过伸性损伤。颈椎管因颈椎过伸而发生急
剧容积变化,脊髓受皱褶黄韧带、椎间盘或骨刺的前后挤压,使脊髓中央管周围的传导東 受到损伤,表现为损伤平面以四肢瘫,上肢重于下肢,没有感觉分离,预后差 2、脊髓圆锥损伤,表现为会阴部皮肤鞍状感觉缺失,括约肌功能丧失致大小便不能控制和 性功能障碍,两下肢的感觉和运动仍保留正常。 3、马尾神经损伤:表现为损伤平面以下驰缓瘫痪,有感觉及运动功能障碍及括约肌功能丧 失,肌张力降低,腱反射消失,没有病理性锥体束征。 4、截瘫指数:“O”代表功能完全正常或接近正常,“1”代表功能部分丧失,“2”代表功 能完全丧失或接近丧失。一般记录肢体自主运动、感觉及两便的功能情况,相加后即为该 病人的截瘫指数。 、并发症 1、呼吸衰竭与呼吸道感染:颈脊髓损伤的严重并发症。选用合适的抗生素和定期翻身拍背 有助于控制肺部感染 2、泌尿生殖道的感染和结石 3、褥疮 4、体温失调 四、治疗原则 1、合适的固定、防止因损伤部位的移位而产生脊髓的再损伤。 2、减轻脊髓水肿和继发性损害的方法 (1)地塞米松:10-20 mg iv drip5-7d后改075mg,Tid维持2w左右 (2)甘露醇:250 ml iv drip B.id连续5~7次 (3)甲泼尼龙冲击疗法:30mg/kg,ⅳ(15分钟),休息45分钟,后23小时以4mg/(kgh) iv drip,适用于受伤8小时以内者 (4)高压氧治疗:46h内应用效果好。 3、手术治疗:解除脊髓的压迫和恢复脊柱的稳定性。 5
5 剧容积变化，脊髓受皱褶黄韧带、椎间盘或骨刺的前后挤压，使脊髓中央管周围的传导束 受到损伤，表现为损伤平面以四肢瘫，上肢重于下肢，没有感觉分离，预后差。 2、脊髓圆锥损伤，表现为会阴部皮肤鞍状感觉缺失，括约肌功能丧失致大小便不能控制和 性功能障碍，两下肢的感觉和运动仍保留正常。 3、马尾神经损伤：表现为损伤平面以下驰缓瘫痪，有感觉及运动功能障碍及括约肌功能丧 失，肌张力降低，腱反射消失，没有病理性锥体束征。 4、截瘫指数：“O”代表功能完全正常或接近正常，“1”代表功能部分丧失，“2”代表功 能完全丧失或接近丧失。一般记录肢体自主运动、感觉及两便的功能情况，相加后即为该 病人的截瘫指数。 三、并发症： 1、呼吸衰竭与呼吸道感染：颈脊髓损伤的严重并发症。选用合适的抗生素和定期翻身拍背 有助于控制肺部感染。 2、泌尿生殖道的感染和结石 3、褥疮 4、体温失调 四、治疗原则 1、合适的固定、防止因损伤部位的移位而产生脊髓的再损伤。 2、减轻脊髓水肿和继发性损害的方法： （1）地塞米松：10~20mg iv drip 5~7d 后改 0.75mg，T. i d 维持 2w 左右 （2）甘露醇：250ml iv drip B.i.d 连续 5~7 次 （3）甲泼尼龙冲击疗法：30mg/kg，iv （15 分钟），休息 45 分钟，后 23 小时以 5.4mg/(kg·h) iv drip，适用于受伤 8 小时以内者。 （4）高压氧治疗：4~6h 内应用效果好。 3、手术治疗：解除脊髓的压迫和恢复脊柱的稳定性
指征:①脊柱骨折-脱位有关节突交锁者 ②脊柱骨折复位不满意,或仍有脊柱不稳定因素存在者。 ③影像学显示有碎骨片凸出至椎管内压迫脊髓者 ④截瘫平面不断上升,提示椎管内的活动性出血者 第三节骨盆骨折 、解剖概要 1、骨盆环的组成 2、骶股弓,骶坐弓 、分类 (一)按骨折位置与数量分类: 1、骨盆边缘撕脱性骨折:髂前上、下棘,坐骨结节撕脱骨折 2、骶尾骨骨折: 3、骨盆环单处骨折:①髂骨骨折:②闭孔环处有1~3处出现骨折:③轻度耻骨联合分离 ④轻度骶髂关节分离 4、骨盆环双处骨折伴骨盆变形:①双侧耻骨上、下支骨折:②一侧耻骨上、下肢骨折合并 耻骨联合分离:③耻骨上、下支骨折合并骶髂关节脱位:④耻骨上、下支骨折合并髂骨骨 折:⑤髂骨骨折合并骶髂关节脱位:⑥耻骨联合分离合并骶髂关节脱位。 (二)按暴力的方向分类 1、暴力来自侧方的骨折 (1)LC-型:耻骨支横形骨折,同侧骶骨翼部压缩骨折 (2)LC-II型:耻骨支横形骨折,同侧骶骨翼部压缩骨折及髂骨骨折。 3)LC-Ⅲ型:耻骨支横形骨折,同侧骶骨翼部压缩骨折:髂骨骨折,双侧耻骨骨折,骶 结节和骶棘韧带断裂以及对侧骶髂关节轻度分离
6 指征：①脊柱骨折-脱位有关节突交锁者 ②脊柱骨折复位不满意，或仍有脊柱不稳定因素存在者。 ③影像学显示有碎骨片凸出至椎管内压迫脊髓者； ④截瘫平面不断上升，提示椎管内的活动性出血者。 第三节 骨盆骨折 一、解剖概要： 1、骨盆环的组成 2、骶股弓，骶坐弓 二、分类 （一）按骨折位置与数量分类： 1、骨盆边缘撕脱性骨折：髂前上、下棘，坐骨结节撕脱骨折。 2、骶尾骨骨折： 3、骨盆环单处骨折：①髂骨骨折；②闭孔环处有 1~3 处出现骨折；③轻度耻骨联合分离； ④轻度骶髂关节分离。 4、骨盆环双处骨折伴骨盆变形：①双侧耻骨上、下支骨折；②一侧耻骨上、下肢骨折合并 耻骨联合分离；③耻骨上、下支骨折合并骶髂关节脱位；④耻骨上、下支骨折合并髂骨骨 折；⑤髂骨骨折合并骶髂关节脱位；⑥耻骨联合分离合并骶髂关节脱位。 （二）按暴力的方向分类： 1、暴力来自侧方的骨折 （1）LC-I 型：耻骨支横形骨折，同侧骶骨翼部压缩骨折 （2）LC-II 型：耻骨支横形骨折，同侧骶骨翼部压缩骨折及髂骨骨折。 （3）LC-III 型：耻骨支横形骨折，同侧骶骨翼部压缩骨折；髂骨骨折，双侧耻骨骨折，骶 结节和骶棘韧带断裂以及对侧骶髂关节轻度分离
2、暴力来自前方: (1)APC-型:耻骨联合分离 (2) APC-lI型:耻骨联合分离,骶结节和骶棘韧带断裂,骶髂关节前方韧带断裂,后方 完整 3)APC-lI型:耻骨联合分离,骶结节和骶棘韧带断裂,骶骨关节前后方韧带都断裂 3、暴力来自垂直方向的剪力 4、暴力来自混合方向 高床表现 1、有外伤史,可有并发症 2、体检:(1)骨盆分离与挤压试验(+) (2)肢体长度不对称 (3)会阴部的瘀斑是耻骨和坐骨骨折的特有体征 3、X线,CT 四、并发症 1、腹膜后血肿 2、腹腔内脏损伤 3、膀胱或后尿道损伤 4、直肠损伤 5、神经损伤:主要是腰骶神经丛与坐骨神经损伤 五、骨盆骨折诊断步骤 1、监测血压 2、建立输血补液途径 3、Ⅹ线、CT检查,并检查有无其他合并损伤 4、尿道损伤的检查
7 2、暴力来自前方： （1）APC-I 型：耻骨联合分离 （2）APC-II 型：耻骨联合分离，骶结节和骶棘韧带断裂，骶髂关节前方韧带断裂，后方 完整。 （3）APC-III 型：耻骨联合分离，骶结节和骶棘韧带断裂，骶骨关节前后方韧带都断裂 3、暴力来自垂直方向的剪力 4、暴力来自混合方向 三、临床表现： 1、有外伤史，可有并发症 2、体检：（1）骨盆分离与挤压试验（+） （2）肢体长度不对称 （3）会阴部的瘀斑是耻骨和坐骨骨折的特有体征 3、X 线，CT 四、并发症： 1、腹膜后血肿 2、腹腔内脏损伤 3、膀胱或后尿道损伤 4、直肠损伤 5、神经损伤：主要是腰骶神经丛与坐骨神经损伤 五、骨盆骨折诊断步骤 1、监测血压 2、建立输血补液途径 3、X 线、CT 检查，并检查有无其他合并损伤 4、尿道损伤的检查
5、诊断性腹腔穿刺 1、根据全身情况决定治疗步骤 2、重度骨盆骨折送入SICU治疗 3、骨盆骨折本身的处理 (1)骨盆边缘性骨折:无移位者不必特殊处理,极少数反转移位明显者手术处理 (2)骶尾骨骨折:非手术治疗 (3)骨盆环单处骨折:非手术治疗,多头带固定可减轻疼痛 (4)单纯性耻骨联合分离且较轻者,可用骨盆兜悬吊固定 (5)骨盆环双处骨折伴骨盆环断裂:大都主张手术复位及内固定,再加上外固定支架
8 5、诊断性腹腔穿刺 六、治疗： 1、根据全身情况决定治疗步骤 2、重度骨盆骨折送入 SICU 治疗 3、骨盆骨折本身的处理 （1）骨盆边缘性骨折：无移位者不必特殊处理，极少数反转移位明显者手术处理 （2）骶尾骨骨折：非手术治疗 （3）骨盆环单处骨折：非手术治疗，多头带固定可减轻疼痛 （4）单纯性耻骨联合分离且较轻者，可用骨盆兜悬吊固定 （5）骨盆环双处骨折伴骨盆环断裂：大都主张手术复位及内固定，再加上外固定支架