大理学院教案 课程名称:外科学 专业(本) 授课时间:2004年3月22~28日授课对象:2000级临床医学本科班 讲授题目:食管疾病 二、讲授时数:80min 讲授人:李庄 职称:副主任医师 四、本课目的、要求: 1.熟悉食管癌的病因、病理、临床表现、诊断和治疗原则。 2.了解食管肿瘤的分类、病理、临床表现、诊断和治疗原则。 3.了解反流性食管炎、贲门痉挛、腐蚀性食管损伤的病因、临床症状、诊断和 治疗原则 本课重点: 食管癌的临床表现、诊断和治疗原则。 本课难点 食管癌的病理特点 五、教学方法 多媒体教学 六、使用教具: 电脑及课件 七、思考题 1.食管癌的病因? 2.食管癌的临床表现
1 大 理 学 院 教 案 课程名称：外科学 专业（本） 授课时间：2004 年 3 月 22～28 日授课对象：2000 级临床医学本科班 一、 讲授题目：食管疾病 二、 讲授时数：80min 三、 讲授人：李 庄 职称： 副主任医师 四、 本课目的、要求： 1． 熟悉食管癌的病因、病理、临床表现、诊断和治疗原则。 2．了解食管肿瘤的分类、病理、临床表现、诊断和治疗原则。 3．了解反流性食管炎、贲门痉挛、腐蚀性食管损伤的病因、临床症状、诊断和 治疗原则。 本课重点： 食管癌的临床表现、诊断和治疗原则。 本课难点： 食管癌的病理特点 五、 教学方法： 多媒体教学 六、 使用教具： 电脑及课件 七、 思考题 1． 食管癌的病因？ 2． 食管癌的临床表现？
3.食管癌的诊断? 4.食管癌的治疗原则? 八、要求参考书目: 裘法祖,主编.外科学(第五版).北京:人民卫生出版社 九教学进度: 1组织教学(1分钟) 2复习旧课(4分钟) 3讲授新课(70分钟) 4总结巩固(5分钟) 十讲授新课内容及时数安排 (一)食管癌的概况(5分钟) 食管癌是我国常见的恶性肿瘤。在全国恶性肿瘤死亡中约占1/5,仅次于胃 癌而居第二位。以我国的234/0万为最高。食管癌病人有一典型的主诉症状, 但大多已属中晚期,治疗效果不理想。外科治疗的目的是切除肿瘤后恢复接近正 常的吞咽功能,延长病人的生命。以死亡率高低来反映发病的严重程度,我国有 明显的地理流行病学的特点,以华北地区发病率为最高,其中以河南为首位。河 南林州35~64岁男性食管癌发病率为47887/10万,其次为江苏、山西、河北 福建、陕西、安徽、湖南等,上述地区的食管癌的死亡率均明显高于全国其它地 区,另外,美国、新加坡、智利等国家也属高发区 (二)食管癌的病因(5分钟) 目前,还没有一个被普遍接受的因素能说明食管癌的发病原因。但是,研究 表明,以下因素与食管癌的发病相关 1.亚硝胺类化学致癌物有髙度的致癌性,为食管癌病因因素中最为国内外 所瞩目。亚硝胺类化合物可诱发动物的食管癌。所以,食物及食物添加剂中过多 的硝酸盐和亚硝胺可能与食管癌的发生有关 2.饮食习惯:在髙发区进行发病因素调查,发现食管癌病人有食物粗、糊、 进食快,喜热食等习惯,这些因素损伤了食管上皮,增加了对致癌物的敏感性。 过量长期饮酒及吸烟在发达国家可能是食管癌的重要病因。 3.霉菌:我国首先提出了食管癌的霉菌病因。霉菌或发霉食物可诱发动物 的食管和前胃肿瘤,一些霉菌能还原硝酸盐为亚硝酸盐,促进二级胺的形成,而 少数霉菌还能合成亚硝胺 4.营养和微量元素:在欠发达的亚洲和非洲食管癌髙发区调査发现,进食 食物中缺乏维生素A、B2、C及缺少动物蛋白、新鲜蔬菜和水果等, 5.其它因素:食管癌的发病因素较复杂,是多方面作用的结果,有些因素
2 3． 食管癌的诊断？ 4． 食管癌的治疗原则？ 八、 要求参考书目： 裘法祖, 主编. 外科学（第五版）. 北京: 人民卫生出版社。 九 教学进度： 1 组织教学 （1 分钟） 2 复习旧课 （4 分钟） 3 讲授新课 （70 分钟） 4 总结巩固 （5 分钟） 十 讲授新课内容及时数安排: （一）食管癌的概况（5 分钟） 食管癌是我国常见的恶性肿瘤。在全国恶性肿瘤死亡中约占 1/5，仅次于胃 癌而居第二位。以我国的 23.4/10 万为最高。食管癌病人有一典型的主诉症状， 但大多已属中晚期，治疗效果不理想。外科治疗的目的是切除肿瘤后恢复接近正 常的吞咽功能，延长病人的生命。以死亡率高低来反映发病的严重程度，我国有 明显的地理流行病学的特点，以华北地区发病率为最高，其中以河南为首位。河 南林州 35～64 岁男性食管癌发病率为 478.87/10 万，其次为江苏、山西、河北、 福建、陕西、安徽、湖南等，上述地区的食管癌的死亡率均明显高于全国其它地 区，另外，美国、新加坡、智利等国家也属高发区。 （二）食管癌的病因（5 分钟） 目前，还没有一个被普遍接受的因素能说明食管癌的发病原因。但是，研究 表明，以下因素与食管癌的发病相关： 1．亚硝胺类化学致癌物有高度的致癌性，为食管癌病因因素中最为国内外 所瞩目。亚硝胺类化合物可诱发动物的食管癌。所以，食物及食物添加剂中过多 的硝酸盐和亚硝胺可能与食管癌的发生有关。 2．饮食习惯：在高发区进行发病因素调查，发现食管癌病人有食物粗、糊、 进食快，喜热食等习惯，这些因素损伤了食管上皮，增加了对致癌物的敏感性。 过量长期饮酒及吸烟在发达国家可能是食管癌的重要病因。 3．霉菌：我国首先提出了食管癌的霉菌病因。霉菌或发霉食物可诱发动物 的食管和前胃肿瘤，一些霉菌能还原硝酸盐为亚硝酸盐，促进二级胺的形成，而 少数霉菌还能合成亚硝胺。 4．营养和微量元素：在欠发达的亚洲和非洲食管癌高发区调查发现，进食 食物中缺乏维生素 A、B2、C 及缺少动物蛋白、新鲜蔬菜和水果等。 5．其它因素：食管癌的发病因素较复杂，是多方面作用的结果，有些因素
是主要因素或是促发因素,或许只是相关现象。一些食管疾病如食管柱状上皮症, 失驰缓症等,在食管癌的发病上可能起一定的作用。 (三)食管的解剖(5分钟) 解剖学上将食管分为颈、胸、腹三部。(插图)胸段食管又分为上、中、下 三段,上段自胸廓上口至主动脉弓水平面;中断从主动脉弓平面至肺下静脉平面 肺下静脉平面以下为下段食管。 (四)食管癌的病理10分钟) 1.食管癌的好发部位以中断食管癌较为多见,约占50%,下段次之,占30% 上段较少,占20% 2.食管癌的病理类型 (1)早期食管癌症状不明显或症状轻微,食管癌的病灶很小,局限于食管粘膜 内,只有在高发区经细胞学才发现早期病例,见不到明显肿块,内镜检查可见粘 膜红肿、轻微隆起、或凹陷或糜烂,有时可见斑块样。肿瘤生长至一定程度可逐 渐看到突入食管腔内,还可向食管各层生长,甚至穿透食管壁,侵入纵隔或心包 内 (2)中晚期食管癌的病理类型 按病理形态,可分为四型 ①髓质型,食管壁呈管状肥厚,向管腔内凸出,也向腔外扩延,癌肿侵及 食管各层及全周,恶性程度高,切面呈灰白色如脑髓; ②缩窄型或称硬化型,瘤体形成明显的环行狭窄,累及食管全周较早出现 狭窄,食管上端明显扩张; ③蕈伞型,瘤体为一椭圆型肿块自食管粘膜表面向腔内凸岀如蘑菇,边缘 明确,多部累及食管全周,癌表面有深浅不同的溃疡,但多部侵及管壁全层 ④溃疡型,癌肿形成凹陷的溃疡,深入肌层,无形成阻塞症状。 (五)食管癌的临床表现(20分钟) 食管癌的典型症状为进行性吞咽困难多已属中晚期症状,为更进一步地描 述食管癌的临床表现我们分早、中、晚期进行讨论,但它是一个连续的临床过程 症状与病理变化紧密关连,在早期食管癌,病变只局限于粘膜,表层癌性糜烂、 浅表溃疡或小的斑块,所以在进食时产生一些轻微的神经感觉症状。到癌组织长 成瘤块致使食管腔变窄,即产生机械性梗阻症状 (一)早期症状早期最主要的症状有四种:①大口进硬食时有轻微的哽咽 感。②吞咽时食管内疼痛。③吞咽时胸骨后闷胀不适感。④吞咽后食管内异物感 这些症状十分轻微并且反复发作,每次时间短暂,易被忽视,而且这些症 状并非食管癌所特有,慢性食管炎、进食过硬食物或过热食物的食管外伤等,度 可能有这些症状 (二)中期症状癌肿继续发展造成管腔狭窄,即产生食管癌的典型症状主 要有以下几种表现: 吞咽困难典型的表现为进行性吞咽困难,吞咽可能的程度取决于食管 周径受侵犯的程度,而与肿瘤大小关系较少,只要有1/3的周径正常即能吃普食。 进行性吞咽困难表现为开始时大口吃硬食物下咽发噎,小口慢食或进半流质饮食 无感觉,以后进普食时也发噎,必须用汤水送下,肿瘤再进一步发展,病人只吃 流质,最后喝水也困难。 2呕吐进食呕吐也是食管癌的主要症状,多发生于梗阻较严重的病人。 3胸背疼痛要注意疼痛的特点,若有持续性的胸背疼痛,多为癌肿外侵或
3 是主要因素或是促发因素，或许只是相关现象。一些食管疾病如食管柱状上皮症， 失驰缓症等，在食管癌的发病上可能起一定的作用。 （三）食管的解剖（5 分钟） 解剖学上将食管分为颈、胸、腹三部。（插图）胸段食管又分为上、中、下 三段，上段自胸廓上口至主动脉弓水平面；中断从主动脉弓平面至肺下静脉平面； 肺下静脉平面以下为下段食管。 （四）食管癌的病理 10 分钟） 1．食管癌的好发部位以中断食管癌较为多见，约占 50％，下段次之，占 30％， 上段较少，占 20％。 2．食管癌的病理类型 （1）早期食管癌症状不明显或症状轻微，食管癌的病灶很小，局限于食管粘膜 内，只有在高发区经细胞学才发现早期病例，见不到明显肿块，内镜检查可见粘 膜红肿、轻微隆起、或凹陷或糜烂，有时可见斑块样。肿瘤生长至一定程度可逐 渐看到突入食管腔内，还可向食管各层生长，甚至穿透食管壁，侵入纵隔或心包 内。 （2）中晚期食管癌的病理类型： 按病理形态，可分为四型： ○1 髓质型，食管壁呈管状肥厚，向管腔内凸出，也向腔外扩延，癌肿侵及 食管各层及全周，恶性程度高，切面呈灰白色如脑髓； ○2 缩窄型或称硬化型，瘤体形成明显的环行狭窄，累及食管全周较早出现 狭窄，食管上端明显扩张； ○3 蕈伞型，瘤体为一椭圆型肿块自食管粘膜表面向腔内凸出如蘑菇，边缘 明确，多部累及食管全周，癌表面有深浅不同的溃疡，但多部侵及管壁全层； ○4 溃疡型，癌肿形成凹陷的溃疡，深入肌层，无形成阻塞症状。 （五）食管癌的临床表现（20 分钟） 食管癌的典型症状为进行性吞咽困难多已属中晚期症状，为更进一步地描 述食管癌的临床表现我们分早、中、晚期进行讨论，但它是一个连续的临床过程。 症状与病理变化紧密关连，在早期食管癌，病变只局限于粘膜，表层癌性糜烂、 浅表溃疡或小的斑块，所以在进食时产生一些轻微的神经感觉症状。到癌组织长 成瘤块致使食管腔变窄，即产生机械性梗阻症状。 （一） 早期症状 早期最主要的症状有四种：○1 大口进硬食时有轻微的哽咽 感。○2 吞咽时食管内疼痛。○3 吞咽时胸骨后闷胀不适感。○4 吞咽后食管内异物感。 这些症状十分轻微并且反复发作，每次时间短暂，易被忽视，而且这些症 状并非食管癌所特有，慢性食管炎、进食过硬食物或过热食物的食管外伤等，度 可能有这些症状。 （二） 中期症状 癌肿继续发展造成管腔狭窄，即产生食管癌的典型症状主 要有以下几种表现： 1 吞咽困难 典型的表现为进行性吞咽困难，吞咽可能的程度取决于食管 周径受侵犯的程度，而与肿瘤大小关系较少，只要有 1/3 的周径正常即能吃普食。 进行性吞咽困难表现为开始时大口吃硬食物下咽发曀，小口慢食或进半流质饮食 无感觉，以后进普食时也发曀，必须用汤水送下，肿瘤再进一步发展，病人只吃 流质，最后喝水也困难。 2 呕吐 进食呕吐也是食管癌的主要症状，多发生于梗阻较严重的病人。 3 胸背疼痛 要注意疼痛的特点，若有持续性的胸背疼痛，多为癌肿外侵或
转移癌压迫肋间神经或纵隔神经所致,这种症状说明手术切除是比较困难的, 4体重减轻多为吞咽困难营养不良所致。 (三)晚期症状多属癌的并发症及压迫症状 1呼吸系统症状癌压迫气管引起咳嗽、呼吸困难,穿破气管而产生气管食 管瘘。 2神经系统症状侵犯侯返神经,产生声音嘶哑,侵犯膈神经导致膈肌麻痹 时,可发生呼吸困难及膈肌反常运动。 3癌转移表现锁骨上淋巴结转移是食管癌转移最常见的部位,肝转移者出 现肝肿大,食欲不振,后期有黄疸腹水,身体各部位持续疼痛应想到骨转移可能。 4恶异质表现为极度消瘦或衰减。 (六)食管癌的诊断方法(10分钟) 1ⅹ线检査ⅹ线检査主要是发现食管粘膜投影的不正常表现。早期食管癌的ⅹ 线表现有以下几方面:①食管粘膜皱襞增粗、中断、紊乱。②局限性管壁僵硬。 ③小而浅的充盈缺损。④小龛影。晚期食管癌的X线表现,一般为充盈缺 损,管腔狭窄和梗阻 2食管细胞学检査食管癌的癌细胞位于食管表皮(取代正常表皮),故癌灶暴 露于食管腔内,因此容易从管腔内得到脱落癌细胞,沈琼(197)设计的带网气 囊食管脱落细胞检査,简单实用,准确性髙,早期病例的阳性率可达9%,临 床广泛应用并应用于食管高发区的大规模普查。 3食管镜检査可发现肿瘤或可凝部位,并取材活检定性 4CT和MIR检查。 (七)食管癌的鉴别诊断(5分钟) (一)无吞咽困难患者应与一些良性疾病鉴别: ①食管炎:有吞咽性的刺痛。ⅹ线检査无食管粘膜纹理紊乱、断裂,细胞学 检查可确诊。 ②食管中断牵引型憩室:有胸闷和胸骨侯疼痛。ⅹ线检査可确诊。 ③食管静脉曲张:病人有门静脉髙压症的其它体征。ⅹ线检査示食管粘膜影呈 串珠样改变,食管蠕动良好。 (二)有吞咽困难的患者,应与下列疾病相鉴别: ①贲门失弛缓症:贲门失弛缓症的患者一般年纪较轻,病程长,症状时轻时 重,并与患者的情绪变化有一定的关系,Ⅹ线检查可发现食管下端呈光滑的鸟嘴 状狭窄。 ②食管良性狭窄:一般由化学性烧伤史,Ⅹ线检查可见不规则的细线状狭窄 ③食管良性肿瘤:较为常见的为食管平滑肌瘤,病史均较长,Ⅹ线钡餐检 查可见食管腔外压迫征象,食管粘膜光滑。 (八)食管癌的治疗(15分钟) 食管癌的治疗强调三早,即早期发现、早期诊断、和早期治疗。和恶性肿瘤 肿瘤的一般治疗方法类似,治疗方法有手术、放疗、化疗及综合治疗。 1.手术治疗手术历来是食管癌治疗的首选方法,根据食管癌病变的部位 大小、病理分型及全身情况的不同决定手术方案,食管癌手术治疗的适应症包括 ①早期食管癌;②中期II,中下段食管癌病变在5cm用以内,上段在3cm 内,全身情况好者;③中期Ⅲ病变在5cm以上,无明显远处转移,全身情况可, 可采用术前放疗与手术综合治疗;④放疗后复发,病变范围不大,无远处转移, 全身情况良好者
4 转移癌压迫肋间神经或纵隔神经所致，这种症状说明手术切除是比较困难的。 4 体重减轻 多为吞咽困难营养不良所致。 （三） 晚期症状 多属癌的并发症及压迫症状。 1 呼吸系统症状 癌压迫气管引起咳嗽、呼吸困难，穿破气管而产生气管食 管瘘。 2 神经系统症状 侵犯侯返神经，产生声音嘶哑，侵犯膈神经导致膈肌麻痹 时，可发生呼吸困难及膈肌反常运动。 3 癌转移表现 锁骨上淋巴结转移是食管癌转移最常见的部位，肝转移者出 现肝肿大，食欲不振，后期有黄疸腹水，身体各部位持续疼痛应想到骨转移可能。 4 恶异质 表现为极度消瘦或衰减。 （六）食管癌的诊断方法（10 分钟） 1 X 线检查 X 线检查主要是发现食管粘膜投影的不正常表现。早期食管癌的 X 线表现有以下几方面：○1 食管粘膜皱襞增粗、中断、紊乱。○2 局限性管壁僵硬。 ○3 小而浅的充盈缺损。○4 小龛影。 晚期食管癌的 X 线表现，一般为充盈缺 损，管腔狭窄和梗阻。 2 食管细胞学检查 食管癌的癌细胞位于食管表皮（取代正常表皮），故癌灶暴 露于食管腔内，因此容易从管腔内得到脱落癌细胞，沈琼（1971）设计的带网气 囊食管脱落细胞检查，简单实用，准确性高，早期病例的阳性率可达 90％，临 床广泛应用并应用于食管高发区的大规模普查。 3 食管镜检查 可发现肿瘤或可凝部位，并取材活检定性。 4 CT 和 MIR 检查。 （七）食管癌的鉴别诊断（5 分钟） （一）无吞咽困难患者应与一些良性疾病鉴别： ○1 食管炎：有吞咽性的刺痛。X 线检查无食管粘膜纹理紊乱、断裂，细胞学 检查可确诊。 ○2 食管中断牵引型憩室：有胸闷和胸骨侯疼痛。X 线检查可确诊。 ○3 食管静脉曲张：病人有门静脉高压症的其它体征。X 线检查示食管粘膜影呈 串珠样改变，食管蠕动良好。 （二）有吞咽困难的患者，应与下列疾病相鉴别： ○1 贲门失弛缓症：贲门失弛缓症的患者一般年纪较轻，病程长，症状时轻时 重，并与患者的情绪变化有一定的关系，X 线检查可发现食管下端呈光滑的鸟嘴 状狭窄。 ○2 食管良性狭窄：一般由化学性烧伤史，X 线检查可见不规则的细线状狭窄。 ○3 食管良性肿瘤：较为常见的为食管平滑肌瘤，病史均较长，X 线钡餐检 查可见食管腔外压迫征象，食管粘膜光滑。 （八）食管癌的治疗（15 分钟） 食管癌的治疗强调三早，即早期发现、早期诊断、和早期治疗。和恶性肿瘤 肿瘤的一般治疗方法类似，治疗方法有手术、放疗、化疗及综合治疗。 1．手术治疗 手术历来是食管癌治疗的首选方法，根据食管癌病变的部位、 大小、病理分型及全身情况的不同决定手术方案，食管癌手术治疗的适应症包括： ○1 早期食管癌；○2 中期 II，中下段食管癌病变在 5cm 用以内，上段在 3cm 内，全身情况好者；○3 中期 III 病变在 5cm 以上，无明显远处转移，全身情况可， 可采用术前放疗与手术综合治疗；○4 放疗后复发，病变范围不大，无远处转移， 全身情况良好者
食管癌的手术禁忌症有:①临床及ⅹ线检査示食管癌病变广泛或累及临近器 官者;⑨已有锁骨上淋巴结转移等远处转移者:③有严重心、肺、或肝、肾器官 功能不全者;④严重恶异质者 食管癌手术治疗的目的是切除癌肿及重建接近正常的吞咽功能。手术治疗原 则上应切除食管的大部分,中晚期的食管癌常侵及粘膜下,食管的切除范围应距 癌肿5~8cm,因此,食管下段癌,与代食管器官吻合多在主动脉弓上,而食管 中段的和上段癌则多吻合于颈部。食管癌手术的食管重建有多种方法:①胃代食 道一一一直接胸腔内食管—一胃吻合(弓下、弓上、胸顶、颈部):还可做浆膜 隧道式吻合;倒置胃管代食管。人工吻合;机械吻合。②结肠代食道:③空肠代 食道。等等。 姑息手术:可行胃造瘘术;食管一一胃短路术。 晚期食管癌不能切除的病例还可行食管腔内置管即内置支架术等等。解决病人的 饮食问题 2.放疗①与手术治疗综合应用:②单纯放疗;⑥上段食管癌手术治疗的并 发症多,且疗效不满意,多采用放疗 3化疗抗癌药物治疗可使晩期病人症状缓解与其它疗法综合应用,可提髙 疗效。 十总结(5分钟) 十一课后总结及教学修定意见:教学时可代食管一一胃吻合器及食 管癌患者X线片
5 食管癌的手术禁忌症有：○1 临床及 X 线检查示食管癌病变广泛或累及临近器 官者；○2 已有锁骨上淋巴结转移等远处转移者；○3 有严重心、肺、或肝、肾器官 功能不全者；○4 严重恶异质者。 食管癌手术治疗的目的是切除癌肿及重建接近正常的吞咽功能。手术治疗原 则上应切除食管的大部分，中晚期的食管癌常侵及粘膜下，食管的切除范围应距 癌肿 5～8cm，因此，食管下段癌，与代食管器官吻合多在主动脉弓上，而食管 中段的和上段癌则多吻合于颈部。食管癌手术的食管重建有多种方法：○1 胃代食 道―――直接胸腔内食管——胃吻合（弓下、弓上、胸顶、颈部）；还可做浆膜 隧道式吻合；倒置胃管代食管。人工吻合；机械吻合。○2 结肠代食道；○3 空肠代 食道。等等。 姑息手术：可行胃造瘘术；食管――胃短路术。 晚期食管癌不能切除的病例还可行食管腔内置管即内置支架术等等。解决病人的 饮食问题。 2．放疗 ○1 与手术治疗综合应用；○2 单纯放疗；○3 上段食管癌手术治疗的并 发症多，且疗效不满意，多采用放疗。 3 化疗 抗癌药物治疗可使晚期病人症状缓解与其它疗法综合应用，可提高 疗效。 十 总结（5 分钟） 十一 课后总结及教学修定意见：教学时可代食管――胃吻合器及食 管癌患者 X 线片
大理学院教案 课程名称:外科学 专业(本) 授课时间:2004年3月22~28日授课对象:2000级临床医学本科班 讲授题目:心脏疾病 讲授时数:120min 三讲授人:李庄 职称:副主任医师 四本课目的、要求: 1.掌握先心病动脉导管未闭的病理生理临床表现、诊断和治疗原则。 2.熟悉先心病房间隔缺损、室间隔缺损的临床特点。 3.熟悉法乐氏四联征的概念 4.了解心脏外科发展的概况及后天性心脏病的外科治疗原则。 5.了解体外循环在心脏外科手术中的作用及基本裝置(人工心肺机 本课重点: 1.掌握先心病动脉导管未闭的病理生理临床表现、诊断和治疗原则。 2.熟悉先心病房间隔缺损、室间隔缺损的临床特点。 3.法乐氏四联征的概念 体外循环在心脏外科手术中的作用
6 大 理 学 院 教 案 课程名称：外科学 专业（本） 授课时间：2004 年 3 月 22～28 日授课对象：2000 级临床医学本科班 一 讲授题目：心 脏 疾 病 二 讲授时数：120min 三 讲 授 人：李 庄 职称： 副主任医师 四 本课目的、要求： 1．掌握先心病动脉导管未闭的病理生理临床表现、诊断和治疗原则。 2．熟悉先心病房间隔缺损、室间隔缺损的临床特点。 3．熟悉法乐氏四联征的概念。 4．了解心脏外科发展的概况及后天性心脏病的外科治疗原则。 5．了解体外循环在心脏外科手术中的作用及基本装置（人工心肺机）。 本课重点： 1．掌握先心病动脉导管未闭的病理生理临床表现、诊断和治疗原则。 2．熟悉先心病 房间隔缺损、室间隔缺损的临床特点。 3．法乐氏四联征的概念。 4．体外循环在心脏外科手术中的作用
本课难点 1.常见的先天性心脏病(PDA、ASD、VSD、PS、F4)外科手术治疗适应症及 原则。 2.体外循环原理。 五教学方法 多媒体教学 六使用教具: 电脑及课件 七思考题 1.常见先心病ASD、ⅤSD、PDA的病理生理变化、手术适应症及手 术原则。 2.体外循环再心脏手术中的作用。 八要求参考书目 裘法祖,主编.外科学(第五版).北京:人民卫生出版社。 九教学进度: 1组织教学(1分钟) 2复习旧课(4分钟) 3讲授新课(110分钟) 4总结巩固(5分钟) 九、讲授新课内容及时数安排: 第一节心内手术基础措施(20分钟) (一)体外循环
7 本课难点： 1．常见的先天性心脏病（PDA、ASD、VSD、PS、F4）外科手术治疗适应症及 原则。 2．体外循环原理。 五 教学方法： 多媒体教学 六 使用教具： 电脑及课件 七 思考题 1．常见先心病 ASD、VSD、PDA 的病理生理变化、手术适应症及手 术原则。 2．体外循环再心脏手术中的作用。 八 要求参考书目 裘法祖, 主编. 外科学（第五版）. 北京: 人民卫生出版社。 九 教学进度： 1 组织教学 （1 分钟） 2 复习旧课 （4 分钟） 3 讲授新课 （110 分钟） 4 总结巩固 （5 分钟） 九、 讲授新课内容及时数安排: 第一节 心内手术基础措施（20 分钟） （一）体外循环
1.概念体外循环是将回心的静脉血从上、下腔静脉或从右房引出 体外,在人工心肺机内进行氧合和排出二氧化碳,再由血泵输回体内 动脉。 2.体外循环的作用通过体外循环,血液可不经过心肺进行气体和血 液交换,再人工心肺机(即体外循环)转流下,可阻断心脏血流,切 开心脏,进行心内直视手术的操作 3.体外循环(人工心肺机)和配件人工心肺机有以下主要部件 (1)血泵(人工心)是体外循环的动力部分,可将动脉化的血液输 入至机体内,向前呈单向流动,称之为动脉泵。亦有用它将静脉血吸 出,称之为静脉泵,还有左心吸引泵及冠状动脉灌注泵等。血泵是代 替心排血功能的部件,通过它可将氧合器内的氧合血输入体内动脉进 行循环,可通过控制转速来控制转流量 (2)氧合器(人工肺)将从上、下腔静脉或右房引出的静脉血, 通过氧合器进行氧合,并排出二氧化碳,代替肺的功能。目前常用的 有鼓泡式氧合器和膜型氧合器。前者因血液与氧气直接接触,而易导 致血液的破坏,但其结构简单、氧合性能良好、使用方便、价钱便宜 等优点。而膜型氧合器,血液和氧气是通过透析膜作用进行氧合和排 出二氧化碳,符合生理,安全时限长,但价钱较贵 (3)变温器用于降低或升高血液温度的装置,体外循环中血液 温度的调整在心肌及器官保护中也很重要。因为低温可降低代谢、并 可减少转流量及左心引流量。 (4)滤器是用聚氨脂海绵片和40~120nm微孔尼龙布或涤纶布
8 1．概念 体外循环是将回心的静脉血从上、下腔静脉或从右房引出 体外，在人工心肺机内进行氧合和排出二氧化碳，再由血泵输回体内 动脉。 2．体外循环的作用 通过体外循环，血液可不经过心肺进行气体和血 液交换，再人工心肺机（即体外循环）转流下，可阻断心脏血流，切 开心脏，进行心内直视手术的操作。 3．体外循环（人工心肺机）和配件 人工心肺机有以下主要部件 （1）血泵（人工心）是体外循环的动力部分，可将动脉化的血液输 入至机体内，向前呈单向流动，称之为动脉泵。亦有用它将静脉血吸 出，称之为静脉泵，还有左心吸引泵及冠状动脉灌注泵等。血泵是代 替心排血功能的部件，通过它可将氧合器内的氧合血输入体内动脉进 行循环，可通过控制转速来控制转流量。 （2）氧合器（人工肺）将从上、下腔静脉或右房引出的静脉血， 通过氧合器进行氧合，并排出二氧化碳，代替肺的功能。目前常用的 有鼓泡式氧合器和膜型氧合器。前者因血液与氧气直接接触，而易导 致血液的破坏，但其结构简单、氧合性能良好、使用方便、价钱便宜 等优点。而膜型氧合器，血液和氧气是通过透析膜作用进行氧合和排 出二氧化碳，符合生理，安全时限长，但价钱较贵。 （3）变温器 用于降低或升高血液温度的装置，体外循环中血液 温度的调整在心肌及器官保护中也很重要。因为低温可降低代谢、并 可减少转流量及左心引流量。 （4）滤器 是用聚氨脂海绵片和 40～120nm 微孔尼龙布或涤纶布
过滤网制作而成,用以过滤血液中的血小板块、纤维素等。 4.体外循环的施行胸正中切口进胸显露心脏,游离上、下腔静脉, 套绕阻断带,肝素化(2~3mgkg)主动脉根部插供血管,经右房向 上、下腔静脉插入引流管,与体外循环机连接后,及可转机,建立体 外循环。转流前人工心肺机及其管道需预充液或血液。预充液多采用 晶体胶体混合液,预充量以转流后红细胞压积成人>15%,小儿>20% 为限。采用晶体胶体预充液血液稀释法不仅可节省血液,且能降低血 液粘稠度,增进组织灌注,改善血液循环,减少红细胞磨损破坏等。 体外循环转流中多与低温结合,转流时并体循环降温至30~2 C,一般常温下转流量为60~100m/kg·min),低温下转流量可相应 减少,一般不低于50m/kg·min,动脉压维持在50mmHg以上。并 维持病人生命曾与人工心肺机血液平面的动态平衡。 5体外循环后的生理变化:①代谢变化:以代谢性酸中毒较为 常见,与组织的灌注不足有关,过度换气则可引起呼吸性碱中毒;② 电解质失衡:低钾是最常见的表现。③血液变化:明显的是红细胞 破坏,游离血红蛋白增高,溶酶激活,纤维蛋白原及血小板减少等 ④肾、肺功能的减退,与体外循环中的低血压、低灌注量,以及酸中 毒和大量游离血红蛋白等都影响肾的排泌功能,甚至引起肾功能衰 竭。肺则因微栓、氧自由基等毒性物质的释放以及炎性反应,引起间 质水肿、出血和肺泡萎缩等导致呼吸功能不全,甚至衰竭。 二心肌保护 心内直视手术的施行需阻断心脏血流,致使心肌缺血、缺氧
9 过滤网制作而成，用以过滤血液中的血小板块、纤维素等。 4．体外循环的施行 胸正中切口进胸显露心脏，游离上、下腔静脉， 套绕阻断带，肝素化（2～3mg/kg）主动脉根部插供血管，经右房向 上、下腔静脉插入引流管，与体外循环机连接后，及可转机，建立体 外循环。转流前人工心肺机及其管道需预充液或血液。预充液多采用 晶体胶体混合液，预充量以转流后红细胞压积成人>15％，小儿>20% 为限。采用晶体胶体预充液血液稀释法不仅可节省血液，且能降低血 液粘稠度，增进组织灌注，改善血液循环，减少红细胞磨损破坏等。 体外循环转流中多与低温结合，转流时并体循环降温至 30～25º C，一般常温下转流量为 60～100ml/kg • min），低温下转流量可相应 减少，一般不低于 50ml/kg • min，动脉压维持在 50mmHg 以上。并 维持病人生命曾与人工心肺机血液平面的动态平衡。 5 体外循环后的生理变化：○1 代谢变化：以代谢性酸中毒较为 常见，与组织的灌注不足有关，过度换气则可引起呼吸性碱中毒；○2 电解质失衡：低钾是最常见的表现。○3 血液变化：明显的是红细胞 破坏，游离血红蛋白增高，溶酶激活，纤维蛋白原及血小板减少等。 ○4 肾、肺功能的减退，与体外循环中的低血压、低灌注量，以及酸中 毒和大量游离血红蛋白等都影响肾的排泌功能，甚至引起肾功能衰 竭。肺则因微栓、氧自由基等毒性物质的释放以及炎性反应，引起间 质水肿、出血和肺泡萎缩等导致呼吸功能不全，甚至衰竭。 二 心肌保护 心内直视手术的施行需阻断心脏血流，致使心肌缺血、缺氧
阻断时间较长,导致心肌损害,甚至坏死。心脏是一个运动不息、经 常需要高能量的脏器。血液供应非常丰富,静息时约250mkg·mjn 相当于心输出量的4~5%心肌的另一个特点是氧的储备很少,只 够几秒钟之用,并且心肌的无氧代谢效能很低,所以,心肌对缺血、 缺氧的耐受非常差。因此,术中心肌的保护与术后病人的安危与疗效 密切相关,体外循环中心肌的保护就显得非常重要。心肌的损害大都 发生在心脏循环恢复早期,又称为心肌的再灌注损伤。曾先后采用过 缺血心停搏法、深低温心停搏法、和连续冠状动脉灌血法等。目前药 物心停搏法是常规的心肌保护措施。 心停搏液的组成一般为高钾冷停液各家医院的成分不全相 同,但无谓呼有以下成分:①心停跳剂,用以促进心脏迅速停跳,避 免缺血性电机械作功,减少能量需要和耗损。其主要成分是高钾,其 次是镁,普鲁卡因。钾的浓度为20~40mmo。@低温(0~4°C) 可降低心肌的代谢和能量需要,预防心肌电机械活动再 生 第二节先天性心脏病的外科治疗 )概述动脉导管是胎儿期降主动脉与肺动脉的通道。出生 后动脉导管未能闭锁而成为先天性心脏病。动脉导管未闭是常见的单 独或与其它心血管畸形并存的先天性心脏病,治疗上,从最早的导管 结扎术,发展到体外循环下直视闭合导管等多种手术方法,这些手术 方法均收到较好的效果。非手术方法闭合动脉导管也有了一定的进 展
10 阻断时间较长，导致心肌损害，甚至坏死。心脏是一个运动不息、经 常需要高能量的脏器。血液供应非常丰富，静息时约 250ml/kg • mjn 相当于心输出量的 4～5％，心肌的另一个特点是氧的储备很少，只 够几秒钟之用，并且心肌的无氧代谢效能很低，所以，心肌对缺血、 缺氧的耐受非常差。因此，术中心肌的保护与术后病人的安危与疗效 密切相关，体外循环中心肌的保护就显得非常重要。心肌的损害大都 发生在心脏循环恢复早期，又称为心肌的再灌注损伤。曾先后采用过 缺血心停搏法、深低温心停搏法、和连续冠状动脉灌血法等。目前药 物心停搏法是常规的心肌保护措施。 心停搏液的组成 一般为高钾冷停液，各家医院的成分不全相 同，但无谓呼有以下成分：○1 心停跳剂，用以促进心脏迅速停跳，避 免缺血性电机械作功，减少能量需要和耗损。其主要成分是高钾，其 次是镁，普鲁卡因。钾的浓度为 20～40mmol/l。○2 低温（0～4ºC） 可 降 低 心 肌 的 代 谢 和 能 量 需 要 ， 预 防 心 肌 电 机 械 活 动 再 生。…………… 第二节 先天性心脏病的外科治疗 （一）概述 动脉导管是胎儿期降主动脉与肺动脉的通道。出生 后动脉导管未能闭锁而成为先天性心脏病。动脉导管未闭是常见的单 独或与其它心血管畸形并存的先天性心脏病，治疗上，从最早的导管 结扎术，发展到体外循环下直视闭合导管等多种手术方法，这些手术 方法均收到较好的效果。非手术方法闭合动脉导管也有了一定的进 展