泌尿系结核(肾结核) 概述: 1.泌尿系TB是全身TB的一部分(继发病变): 1)原发灶(PTB)→血行感染→肾→全尿路、男性生殖系TB→晚 期病变:膀胱挛缩,对称肾积水:肾积脓等 2)临床上约有1~49%PTB合并肾TB;但泌尿、生殖系病变与原发 灶不呈比例; 2.常表现为全尿路TB,就泌尿系而言,肾为原发灶; 3.肾下TB常合并男性生殖系TB(同时存在); 4.多发于20~40岁青壮年,男>女,单侧性多见(约90%); 临床上早期易忽视,诊断困难,而发展达晚期,诊断困难,预后 不佳。 、病理 肾结核多经血性感染,最初是双肾同时受累。经历从病理阶段到 临床阶段的发展演变过程,最终可导致全尿路和生殖系结核,引起严 重肾脏损害和复杂晚期病变。 决定因素:病人的免疫力和敏感性。 (一)肾TB的发生发展过程: 病理阶段:(双侧性) 原发灶(PTB)→血行→肾(双侧)→肾皮质粟粒结节→机 体健康→病变愈合→无症状,尿检可(+),尸解确诊!
泌尿系结核（肾结核） 一、概述： 1．泌尿系 T.B 是全身 T.B 的一部分（继发病变）： 1)原发灶（P.T.B）→血行感染→肾→全尿路、男性生殖系 T.B→晚 期病变：膀胱挛缩，对称肾积水：肾积脓等 2)临床上约有 1~4%P.T.B 合并肾 T.B；但泌尿、生殖系病变与原发 灶不呈比例； 2．常表现为全尿路 T.B，就泌尿系而言，肾为原发灶； 3．肾下 T.B 常合并男性生殖系 T.B（同时存在）； 4．多发于 20~40 岁青壮年，男>女，单侧性多见（约 90%）； 5．临床上早期易忽视，诊断困难，而发展达晚期，诊断困难，预后 不佳。 二、病理： 肾结核多经血性感染，最初是双肾同时受累。经历从病理阶段到 临床阶段的发展演变过程，最终可导致全尿路和生殖系结核，引起严 重肾脏损害和复杂晚期病变。 决定因素：病人的免疫力和敏感性。 （一） 肾 T.B 的发生发展过程： 1．病理阶段：（双侧性） 原发灶（P.T.B）→血行→肾（双侧）→肾皮质粟粒结节→机 体健康→病变愈合→无症状，尿检可（+），尸解确诊！
2.临床阶段:(单侧性) 机体抵抗力↓→皮质结节增大或融合→肾小管、肾乳头→肾 盏、肾盂→结核性肾盂肾炎→出现症状→全尿路,生殖系TB, 晚期病变 3.从病理型至临床型,历时较长,一般为数年,此时原发灶多已 愈合,同时查见活动原发灶不多见。 (二)肾脏病理: 早期为结核结节,分布广→扩大、融合、中心坏死、干酪样病 变、溃疡→全肾组织、输尿管受累 2病理发展过程中,修复和破坏同时存在,主要取决于病人免疫 力强弱和敏感性高低; 3临床病理形式:①纤维硬化型 ②干酪空洞型 ③钙化型 (三)输尿管病理: 1.主要为粘膜结节及溃疡病变; 2病变修复、管壁纤维化→增粗、变厚、管腔呈节段性狭窄或完 全阻塞→肾积水或积脓、肾破坏加重; 3.“肾自截”:少数病人管腔闭塞,全肾广泛钙化,混有干酪物质, 菌尿不能流入膀胱,膀胱继发病变反见好转和愈合,症状消失。但肾 内病灶仍潜在,不能忽视!
2．临床阶段：（单侧性） 机体抵抗力↓→皮质结节增大或融合→肾小管、肾乳头→肾 盏、肾盂→结核性肾盂肾炎→出现症状→全尿路，生殖系 T. B， 晚期病变 3．从病理型至临床型，历时较长，一般为数年，此时原发灶多已 愈合，同时查见活动原发灶不多见。 （二） 肾脏病理： 1.早期为结核结节，分布广→扩大、融合、中心坏死、干酪样病 变、溃疡→全肾组织、输尿管受累。 2.病理发展过程中，修复和破坏同时存在，主要取决于病人免疫 力强弱和敏感性高低； 3.临床病理形式：①纤维硬化型 ②干酪空洞型 ③钙化型 （三） 输尿管病理： 1.主要为粘膜结节及溃疡病变； 2.病变修复、管壁纤维化→增粗、变厚、管腔呈节段性狭窄或完 全阻塞→肾积水或积脓、肾破坏加重； 3.“肾自截”：少数病人管腔闭塞，全肾广泛钙化，混有干酪物质， 菌尿不能流入膀胱，膀胱继发病变反见好转和愈合，症状消失。但肾 内病灶仍潜在，不能忽视！
(四)膀胱病理: 1初始为患侧管口附近粘膜充血、水肿、结节形成→溃疡、肉芽 肿、纤维化 2.病理浸入肌层,引发严重纤维增生及瘢痕收缩→膀胱挛缩→小 膀胱; 3对侧肾积水成因: ①膀胱挛缩致输尿管口狭窄 病变破坏管口括约肌活瓣作用,形成返流; 4膀胱挛缩和对侧肾积水是肾结核晩期并发症 三、临床表现特点:临床表现与病理发展有关 (一)多见于2040岁青壮年,男>女。 (二)早期(包括病理型)常无明显症状,肾造影也无异常,唯 重要的阳性发现是尿内有少量红细胞和脓细胞 三)主要和典型表现:突出症状为慢性膀胱炎表现,并常常成为 首发症状和唯一症状 结核性膀胱的特点:Φ起病缓慢,持续存在,逐日加重 ②病程迂延日久,持续不愈,一般抗菌药 物治疗无效 ③尿检:血尿,脓尿明显。普通培养无化 脓菌生长 2血尿多为终末性,严重脓尿是“洗米水”样、含干酪样物
（四） 膀胱病理： 1.初始为患侧管口附近粘膜充血、水肿、结节形成→溃疡、肉芽 肿、纤维化； 2.病理浸入肌层，引发严重纤维增生及瘢痕收缩→膀胱挛缩→小 膀胱； 3.对侧肾积水成因： ○1 膀胱挛缩致输尿管口狭窄； ○2 病变破坏管口括约肌活瓣作用，形成返流； 4.膀胱挛缩和对侧肾积水是肾结核晚期并发症； 三、临床表现特点：临床表现与病理发展有关 （一）多见于 20~40 岁青壮年，男>女。 （二）早期（包括病理型）常无明显症状，肾造影也无异常，唯一 重要的阳性发现是尿内有少量红细胞和脓细胞； （三）主要和典型表现：突出症状为慢性膀胱炎表现，并常常成为 首发症状和唯一症状： 1.结核性膀胱的特点：○1 起病缓慢，持续存在，逐日加重； ○2 病程迂延日久，持续不愈，一般抗菌药 物治疗无效 ○3 尿检：血尿，脓尿明显。普通培养无化 脓菌生长。 2.血尿多为终末性，严重脓尿是“洗米水”样、含干酪样物
(四)其它表现: 全身中毒症状常不明显,多在晚期病人或合并肾外核时出现 2可有或无腰痛和肿块 3多数并有男生殖系TB病变表现 四、诊断: (一)分析病史及临床表现 一般凡无明显原因的慢性膀胱炎,且长期存在,逐渐加重者,应 考虑肾TB的可能 1有慢性膀胱刺激症状,抗菌药物治疗无明显疗效 2尿呈酸性,有脓细胞,普通培养(-); 3.有肾外原发灶,尿液出现少量蛋白、红细胞 4.附睾、精索或前列腺有硬结,阴囊有慢性窦道者 (二)辅助检查方法: 尿内直接查结核杆菌(确诊!) ①24h尿沉渣査抗酸杄菌:连续三次,必要时复査。阳性率低, 注意假阳性结果 ②结核菌培养和动物接种。准确可靠,阳性率高,但时间长, 需特殊设备。 2膀胱镜检查: a.确定慢性膀胱炎的存在和性质; b.如容量<50ml或急性期不宜检查
（四）其它表现： 1. 全身中毒症状常不明显，多在晚期病人或合并肾外核时出现 2.可有或无腰痛和肿块； 3.多数并有男生殖系 T.B 病变表现 四、诊断： （一）分析病史及临床表现 一般凡无明显原因的慢性膀胱炎，且长期存在，逐渐加重者，应 考虑肾 T.B 的可能。 1.有慢性膀胱刺激症状，抗菌药物治疗无明显疗效； 2.尿呈酸性，有脓细胞，普通培养（-）； 3.有肾外原发灶，尿液出现少量蛋白、红细胞； 4.附睾、精索或前列腺有硬结，阴囊有慢性窦道者。 （二）辅助检查方法： 1.尿内直接查结核杆菌（确诊！） ○1 24h 尿沉渣查抗酸杆菌：连续三次，必要时复查。阳性率低， 注意假阳性结果。 ○2 结核菌培养和动物接种。准确可靠，阳性率高，但时间长， 需特殊设备。 2.膀胱镜检查： a.确定慢性膀胱炎的存在和性质； b.如容量<50ml 或急性期不宜检查
3X线检查:为最主要的确诊依据。 ①LVP(IVU) a.分肾功能 ②逆行肾盂造影→b.病变程度 ③肾穿刺造影 c病变范围 4.其它检查:肾图、超声、CT等;(了解肾功、梗阻、积水有无 (三)延误诊断的常见情况: 1满足于膀胱炎诊断,长期使用抗菌药,未追查原因; 2.诊为膀胱TB,而忽视了主要的肾TB病变; 3发现男生殖系TB,忽视了与肾TB的密切关系 4.在依据不足时,诊为泌尿系TB而长期使用抗痨药物(随诊、 复查) 五、治疗: 肾TB是全身TB的局部表现,因此,既要重视全身治疗和抗痨 药物治疗,也要重视局部治疗。 (一)基本原则(治疗方案): 1.全身治疗+药物治疗 2全身治疗+药物治疗+病肾手术治疗 3.全身治疗+药物治疗+病肾、并发症治疗 (二)抗结核药物治疗 1.单纯药物治疗指征: ①早期TB,病变局限;
3.X 线检查：为最主要的确诊依据。 ○1 I.V.P（IVU） a.分肾功能 ○2 逆行肾盂造影 → b.病变程度 ○3 肾穿刺造影 c.病变范围 4.其它检查：肾图、超声、CT 等；（了解肾功、梗阻、积水有无 等） （三）延误诊断的常见情况： 1.满足于膀胱炎诊断，长期使用抗菌药，未追查原因； 2.诊为膀胱 T.B，而忽视了主要的肾 T.B 病变； 3.发现男生殖系 T.B，忽视了与肾 T.B 的密切关系； 4.在依据不足时，诊为泌尿系 T.B 而长期使用抗痨药物（随诊、 复查） 五、治疗： 肾 T.B 是全身 T.B 的局部表现，因此，既要重视全身治疗和抗痨 药物治疗，也要重视局部治疗。 （一）基本原则（治疗方案）： 1.全身治疗+药物治疗 2.全身治疗+药物治疗+病肾手术治疗 3.全身治疗+药物治疗+病肾、并发症治疗。 （二）抗结核药物治疗： 1.单纯药物治疗指征： ○1 早期 T.B，病变局限；
②并有活动性肾外TB等手术禁忌症 ③双肾TB,破坏严重或病变相似。 2应用药物的注意点 ①药物选择适当,掌握剂量; ⑨联合用药(↑疗效↓毒性、延缓耐药性) ③持续用药,疗程足(>6月~9月) ④注意不良反应及毒、副作用 ⑤严格把握抗结核试验性治疗指征 (三)手术治疗:根据病变部位、范围、药物疗效选择手术 1手术治疗原则:①无活动性肾外病灶;②术前、术后严格抗 痨治疗;③尽量保存健康肾组织 2手术方式:①肾病灶清除术:适用于近表面的TB脓肿或空 洞 ②病肾部分切除术:适用于病变限于一极,药物 治疗病灶未见好转 ③病肾切除术(严格把握指征): a.一侧严重,对侧肾功好; b.一侧重、一侧较轻; c.一侧无功能,对侧肾积水。 (四)并发症的治疗:较复杂。 1挛缩小膀胱:膀胱容量扩大术 2.,膀胱穿孔:紧急手术修复或择期修补;
○2 并有活动性肾外 T.B 等手术禁忌症； ○3 双肾 T.B，破坏严重或病变相似。 2.应用药物的注意点： ○1 药物选择适当，掌握剂量； ○2 联合用药（↑疗效↓毒性、延缓耐药性） ○3 持续用药，疗程足（>6 月~9 月） ○4 注意不良反应及毒、副作用； ○5 严格把握抗结核试验性治疗指征。 （三）手术治疗：根据病变部位、范围、药物疗效选择手术。 1.手术治疗原则：○1 无活动性肾外病灶；○2 术前、术后严格抗 痨治疗；○3 尽量保存健康肾组织。 2.手术方式：○1 肾病灶清除术：适用于近表面的 T.B 脓肿或空 洞； ○2 病肾部分切除术：适用于病变限于一极，药物 治疗病灶未见好转。 ○3 病肾切除术（严格把握指征）： a.一侧严重，对侧肾功好； b.一侧重、一侧较轻； c.一侧无功能，对侧肾积水。 （四）并发症的治疗：较复杂。 1.挛缩小膀胱：膀胱容量扩大术； 2.膀胱穿孔:紧急手术修复或择期修补；
3对侧肾积水(患肾无功能): ①肾功代偿好:先切患肾,再处理积水肾 肾功代偿不良:先引流积水肾,再切患肾; 男性生殖系结核(要点) 1泌尿系TB常并发男性生殖系结核(50~75%),而后者大多数继发 于肾TB。 2.主要感染途径:逆行→血行途径; ①以前列腺最常感染; ②附睾病变多从尾部开始(逆行感染)→整个附睾; ③肾TB并发男生殖系病变时,附睾TB大多先出现或同时出现 (约40%) 3临床表现 ①前列腺和精囊TB往往无典型症状,不易发现; ②附睾TB症状明显,易发现: a.无意发现附睾尾部无痛硬结; b.脓肿、粘连破溃、继发感染表现; c慢性经久不愈的窦道等。 4治疗:①早期TB:单纯药物治疗; ②晚期TB:药物+附睾切除; 小结:(肾结核为重点) 1病理:①肾TB为继发病变,又是泌尿系原发和主要病变;
3.对侧肾积水（患肾无功能）： ○1 肾功代偿好：先切患肾，再处理积水肾 ○2 肾功代偿不良：先引流积水肾，再切患肾； 男性生殖系结核（要点） 1.泌尿系 T. B 常并发男性生殖系结核（50~75%），而后者大多数继发 于肾 T.B。 2.主要感染途径：逆行→血行途径； ○1 以前列腺最常感染； ○2 附睾病变多从尾部开始（逆行感染）→整个附睾； ○3 肾 T.B 并发男生殖系病变时，附睾 T.B 大多先出现或同时出现 （约 40%） 3.临床表现： ○1 前列腺和精囊 T.B 往往无典型症状，不易发现； ○2 附睾 T.B 症状明显，易发现： a.无意发现附睾尾部无痛硬结； b.脓肿、粘连破溃、继发感染表现； c.慢性经久不愈的窦道等。 4 治疗：○1 早期 T.B：单纯药物治疗； ○2 晚期 T.B：药物+附睾切除； 小结：（肾结核为重点） 1.病理：○1 肾 T.B 为继发病变，又是泌尿系原发和主要病变；
②病理类型与临床的关系; ③泌尿系与男生殖系病变的关系; 2临床表现特点:①早期唯一重要阳性发现 ⑨典型症状(慢性膀胱炎)特点; 3诊断:①考虑肾TB的几种可能情况; ⑨三种主要检査方法(确诊依据); ③延误诊断的几种情况 4.治疗:①基本原则 ②药物治疗的要点; ③手术治疗基本原则和病肾切除的指征
○2 病理类型与临床的关系； ○3 泌尿系与男生殖系病变的关系； 2.临床表现特点：○1 早期唯一重要阳性发现； ○2 典型症状（慢性膀胱炎）特点； 3.诊断：○1 考虑肾 T.B 的几种可能情况； ○2 三种主要检查方法（确诊依据）； ○3 延误诊断的几种情况； 4.治疗： ○1 基本原则； ○2 药物治疗的要点； ○3 手术治疗基本原则和病肾切除的指征