胃十二指肠溃疡的外科治疗(P482) (The Surgical treatment of gastroduodenal ulcer) 第一节概述 、概念 胃十二指肠粘膜的局限性圆形或椭圆形的全 层粘膜缺损。也称消化性溃疡或溃疡病。 胃十二指肠溃疡的外科适应症: (一)十二指肠溃疡( duodenalulcer du) 1、十二指肠溃疡出现的严重并发症;溃疡急性穿 孔,大出血或瘢痕性幽门梗阻 2、内科治疗无效: 治疗包括:①抑酸药 ②抗幽门螺杆菌药物( helicobacter pylori)药物:HP检出率90%, 三联疗法 ∫铋剂+两种抗菌素 强抑酸剂+两种抗菌素 胶体次枸橼酸铋 铋剂 果胶铋 抗菌素:阿莫西林、甲硝唑(替硝唑)四环素、 克拉霉素
１ 胃十二指肠溃疡的外科治疗 (P482) （The Surgical treatment of gastroduodenal ulcer） 第一节 概述 一、概念 胃十二指肠粘膜的局限性圆形或椭圆形的全 层粘膜缺损。也称消化性溃疡或溃疡病。 二、胃十二指肠溃疡的外科适应症： （一）十二指肠溃疡（duodenal ulcer DU） 1、十二指肠溃疡出现的严重并发症；溃疡急性穿 孔，大出血或瘢痕性幽门梗阻。 2、内科治疗无效： 治疗包括：①抑酸药 ②抗幽门螺杆菌药物（helicobacter pylori）药物：HP 检出率 90%， 三联疗法 铋剂+两种抗菌素 强抑酸剂+两种抗菌素 胶体次枸橼酸铋 铋剂 果胶铋 抗菌素：阿莫西林、甲硝唑（替硝唑）、四环素、 克拉霉素
强抑酸剂:奥美拉唑,兰索拉唑 一般经三个疗程治疗溃疡不愈合者,视为内科 治疗无效。 HP致溃疡作用: ①分泌的尿素酶,蛋白酶、磷脂酶及过氧化物酶对 胃粘膜的损伤。 ②介导的炎症反应及免疫反应。 ③含有细胞空泡毒素(vacA)及毒素相关蛋白(cag A)以上原因使得释放胃泌素的反馈抑制机制发 生障碍,并且其受体被激活则抑制D细胞释放生 长抑素,促进胃酸分泌。 (二)胃溃疡( gastric ulcer GU) 1、严格内科治疗8~12W,溃疡不愈合;在我国, 胃溃疡的幽门螺杄菌检岀率为70%。对幽门螺 杆菌阳性胃溃疡患者,其内科治疗理应包括抗 HP治疗。 2、内科治疗后溃疡愈合且继续用药,但溃疡复发 者,特别是6-12个月内部复发者,说明病人有 “溃疠素质”。 3、发生溃疡出血,幽门梗阻及溃疡穿孔。 4、胃十二指肠复合溃疡。 5、直径25cm以上的巨大溃疡或疑为恶性变者
２ 强抑酸剂：奥美拉唑，兰索拉唑 一般经三个疗程治疗溃疡不愈合者，视为内科 治疗无效。 HP 致溃疡作用： ①分泌的尿素酶，蛋白酶、磷脂酶及过氧化物酶对 胃粘膜的损伤。 ②介导的炎症反应及免疫反应。 ③含有细胞空泡毒素（vac A）及毒素相关蛋白（cag A）以上原因使得释放胃泌素的反馈抑制机制发 生障碍，并且其受体被激活则抑制 D 细胞释放生 长抑素，促进胃酸分泌。 （二）胃溃疡（gastric ulcer GU） 1、严格内科治疗 8~12W，溃疡不愈合；在我国， 胃溃疡的幽门螺杆菌检出率为 70%。对幽门螺 杆菌阳性胃溃疡患者，其内科治疗理应包括抗 HP 治疗。 2、内科治疗后溃疡愈合且继续用药，但溃疡复发 者，特别是 6~12 个月内部复发者，说明病人有 “溃疡素质”。 3、发生溃疡出血，幽门梗阻及溃疡穿孔。 4、胃十二指肠复合溃疡。 5、直径 2.5cm 以上的巨大溃疡或疑为恶性变者
第二节胃十二指肠溃疡四大并发症 、急性穿孔一常见的严重并发症 、病因及病理 ①十二指肠溃疡一球部 1、好发部位 ②胃溃疡一胃小弯 Acute Perforation of gastroduodenal ulcer ①十二指肠一前壁(球前) ②胃小弯一前壁 Chrinic perforation of gastroduodenal ulcer ①十二指肠球部一后壁 ②胃一后壁 2、发展过程 胃十二指肠液 →腹腔→化学性腹膜炎68hr 食物 细菌性腹膜炎 、临床表现 、病史:90%有10%无 2、主要症状:突发腹痛一扩散性腹痛
３ 第二节 胃十二指肠溃疡四大并发症 一、急性穿孔—常见的严重并发症 一、病因及病理 ①十二指肠溃疡—球部 1、好发部位： ②胃溃疡—胃小弯 Acute Perforation of gastroduodenal Ulcer ①十二指肠—前壁（球前） ②胃小弯—前壁 Chrinic perforation of gastroduodenal ulcer ①十二指肠球部—后壁 ②胃—后壁 2、发展过程 胃十二指肠液 食 物 二、临床表现 1、病史：90%有 10%无 2、主要症状：突发腹痛—扩散性腹痛 → 腹 腔 → 化 学 性 腹 膜 炎 细菌性腹膜炎 6-8hr
3、体征: 视诊:腹式呼吸减弱或消失 触诊:腹膜刺激征:压痛以上腹部显著 叩诊:移动性浊音(+),肝浊音界缩小或消失 听诊:肠呜音明显减弱或消失 4、X线:80%右膈下可见游离气体,尤其右侧(胆 囊炎,阑尾炎穿孔无) 5、实验室检查:全血常规etc 、鉴别诊断 l、急性胰腺炎 ①腹痛一束带状疼痛 ②X线检查膈下无游离气体 ③血、尿淀粉酶 血、尿淀粉酶体内发生规律 ①血淀粉酶:在发病后3~12h开始升高,24~48h 时达高峰,2~5天后恢复正常。 ②尿淀粉酶:12~24h开始上升,且下降较慢,血、 尿淀粉酶的高低与病变轻重程度并不一定成正 比,急性坏死性膜腺炎,由于严重腺泡破坏,淀 粉酶生成↓ 2、急性胆囊炎:① Murphy's sign(+) ②B超 3、急性阑尾炎:见阑尾炎
４ 3、体征： 视诊：腹式呼吸减弱或消失 触诊：腹膜刺激征：压痛以上腹部显著 叩诊：移动性浊音(+)，肝浊音界缩小或消失 听诊：肠呜音明显减弱或消失 4、X 线：80%右膈下可见游离气体，尤其右侧（胆 囊炎，阑尾炎穿孔无） 5、实验室检查：全血常规 etc 三、鉴别诊断 1、急性胰腺炎 ①腹痛—束带状疼痛 ②X 线检查膈下无游离气体 ③血、尿淀粉酶 血、尿淀粉酶体内发生规律： ①血淀粉酶：在发病后 3~12h 开始升高，24~48h 时达高峰，2~5 天后恢复正常。 ②尿淀粉酶：12~24h 开始上升，且下降较慢，血、 尿淀粉酶的高低与病变轻重程度并不一定成正 比，急性坏死性膜腺炎，由于严重腺泡破坏，淀 粉酶生成↓ 2、急性胆囊炎：①Murphy’s Sign(+) ②B 超 3、急性阑尾炎：见阑尾炎
四、治疗: (一)非手术治疗: 空腹,单纯病变轻的穿孔 6-8h观察治疗 胃肠减压,补液及抗生素应用 (二)手术治疗: l、单纯穿孔缝合术 2、胃大部切除术: 个危险因素:主要脏器严重疾病;术前休克;穿 孔时间超过24h。 、胃十二指肠溃疡大出血 、概念 胃十二指肠溃疡→大出血或柏油样黑便→Rbe Hb,ESR,P↑,BP↓,发生休克前期症状或休 克,称溃疡大出血( Large hemorrhage≥1ml/min 病因病理 1、好发部位:<胃小弯 后壁 十二指肠球部 2、出血部位 胃十二指肠的胃左、右动脉分支侧壁被溃疡侵 蚀而破裂大出血
５ 四、治疗： （一）非手术治疗： ·空腹，单纯病变轻的穿孔 ·6~8h 观察治疗 ·胃肠减压，补液及抗生素应用 （二）手术治疗： 1、单纯穿孔缝合术 2、胃大部切除术： 三个危险因素：主要脏器严重疾病；术前休克；穿 孔时间超过 24h。 二、胃十二指肠溃疡大出血 一、概念 胃十二指肠溃疡→大出血或柏油样黑便→Rbc， Hb，ESR，P↑，BP↓，发生休克 前期症状或休 克，称溃疡大出血（Large hemorrhage）≥1ml/1min 二、病因病理： 1、好发部位： 胃小弯 十二指肠球部 2、出血部位： 胃十二指肠的胃左、右动脉分支侧壁被溃疡侵 蚀而破裂大出血。 后壁
、临床表现: 1、呕血及便血:5mOB(+)50m黑便 75ml呕血 柏油样变 Fe2++H2S→FS;F2S (亚硫化铁)(硫化铁) 2、休克 >400ml→休克代偿期 >800m→休克失偿期 3、最常见的上消化道出血 上消化道出血5大病因 、胃十二指肠溃疡出血50-60% 2、门脉高压胃底、食道下段V曲张破裂20~30% 3、急性胃粘膜病变 4、胃Ca出血 5、胆道出血 、诊断: ①呕血或便血 ②急诊胃镜「①胃十二指肠溃疡鉴别诊断 ②电凝、激光、注射药物止血 24h胃镜检查阳性率7080%
６ 三、临床表现： 1、呕血及便血：5ml OB(+) 50ml—黑便 75ml 呕血 柏油样变： Fe2+ + H2S → FS； F2S3 Fe3+ (亚硫化铁) (硫化铁) 2、休克 >400ml→休克代偿期 >800ml→休克失偿期 3、最常见的上消化道出血 上消化道出血 5 大病因： 1、胃十二指肠溃疡出血 50~60% 2、门脉高压胃底、食道下段 V 曲张破裂 20~30% 3、急性胃粘膜病变 4、胃 Ca 出血 5、胆道出血 三、诊断： ①呕血或便血 ②急诊胃镜 ①胃十二指肠溃疡鉴别诊断 ②电凝、激光、注射药物止血 24h 胃镜检查阳性率 70~80%
四、鉴别诊断: 门脉高压胃底、食道下段静脉曲张破裂出血。 病史:肝炎或血吸虫病肝硬化等病史 2、出血特点:量大、快、不易自止、占上消 化道出血20% 3、有肝硬化体征:脾大、腹水、蜘蛛痣及肝 掌 5、特检: Bu较高诊断价值 胃镜-确诊△ 五、治疗 (一)非手术治疗: 1、补充血容量: ①立即建立可靠的静脉输液通道,快速滴注平衡 液 ②胶体:右旋糖酐 (血浆代用品)6%羟乙基淀粉(706代血浆 gelofusine(佳乐施) haemaccel(海脉素) ③全血、浓缩红细胞悬液 一般:晶:胶3:1
７ 四、鉴别诊断： *门脉高压胃底、食道下段静脉曲张破裂出血。 1、病史：肝炎或血吸虫病肝硬化等病史 2、出血特点：量大、快、不易自止、占上消 化道出血 20%。 3、有肝硬化体征：脾大、腹水、蜘蛛痣及肝 掌。 5、特检： Bu-较高诊断价值 胃镜-确诊△ 五、治疗 （一）非手术治疗： 1、补充血容量： ①立即建立可靠的静脉输液通道，快速滴注平衡 液 ②胶体：右旋糖酐 （血浆代用品）6%羟乙基淀粉（706 代血浆） gelofusine(佳乐施) haemaccel（海脉素） ③全血、浓缩红细胞悬液 一般： 晶：胶 3:1
2、止血、给氧、镇静,H2受体拮抗剂及生长抑 素应用 ①胃管注入:去甲肾8mg+200冰盐水、50m、q4h 云南白药:2g+50m冰盐水、q4h ②H2受体拮抗剂ε西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁、 法莫替丁20mg,q6h ③质子泵抑制剂一奥美拉唑(洛赛克)20mg ④生长抑素奥曲肽(善得定)0.1mg、q6h、施它灵 3、急诊纤维胃镜:可明确诊断和局部止血。 4、手术治疗 (1)适应症: a.严重大出血,短期内休克:多为难以自止 的较大血管出血。 b.出血量600~900m6-8h或1000m/24h c.不久前曾经发生过类似大出血 d.住院治疗期间大出血 f.年龄大于60岁 g.合并穿孔或幽门梗阻 (2)手术方式 胃大部切除术 2、十二指肠后壁穿透性溃疡( penetrating ulcer) 溃疡旷置 Billroth
８ 2、止血、给氧、镇静，H2 受体拮抗剂及生长抑 素应用 ①胃管注入：去甲肾 8mg+200 冰盐水、50ml、q4h 云南白药：2g+50ml 冰盐水、q4h ②H2 受体拮抗剂：西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁、 法莫替丁 20mg，q6h ③质子泵抑制剂—奥美拉唑（洛赛克）20mg ④生长抑素奥曲肽（善得定）0.1mg、q6h、施它灵 3、急诊纤维胃镜：可明确诊断和局部止血。 4、手术治疗 （1） 适应症： a. 严重大出血，短期内休克：多为难以自止 的较大血管出血。 b. 出血量 600~900ml/6-8h 或 1000ml/24h c. 不久前曾经发生过类似大出血 d. 住院治疗期间大出血 f. 年龄大于 60 岁 g. 合并穿孔或幽门梗阻 （2）手术方式 1、胃大部切除术 2、十二指肠后壁穿透性溃疡（penetrating ulcer） 溃疡旷置 BillrothII
3、迷走N切断术+胃窦切除/门成形术 、胃十二指肠溃疡癞痕性幽门梗阻 (pyloric obstruction) 特点: l、外科手术绝对适应症 2、主要表现一腹痛+呕吐 呕吐物特征:隔食(餐、日)量大;酸臭味、 无胆汁、呕舒 3、主要电解质及酸硷平衡一低钾、低氨性硷中 毒 4、诊断:纤维胃镜 钡餐:正常4hr,6hr124有存留 临床表现(可见胃蠕动波) 5、手术:胃大部切除术(远端 四、手术方式 (一)胃切除术:胃切除十胃肠重建 全胃切除 A、胃切除:近端胃大部切除术 远端胃大部切除术:国内最常用 理论依据: ④切除了胃窦部,消除了由于胃泌素引起的胃酸分
９ 3、迷走 N.切断术+胃窦切除/幽门成形术 三、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 （pyloric obstruction） 特点： 1、外科手术绝对适应症 2、主要表现—腹痛+呕吐 呕吐物特征：隔食（餐、日）量大；酸臭味、 无胆汁、呕舒 3、主要电解质及酸硷平衡—低钾、低氯性硷中 毒。 4、诊断：纤维胃镜 钡餐：正常 4hr，6hr 4 1 24 有存留 临床表现（可见胃蠕动波） 5、手术：胃大部切除术（远端） 四、手术方式 （一）胃切除术：胃切除十胃肠重建 全胃切除 A、胃切除： 近端胃大部切除术 远端胃大部切除术：国内最常用 理论依据： ①切除了胃窦部，消除了由于胃泌素引起的胃酸分
泌 ②切除了大部分胃体、减少了分泌胃酸、胃蛋白酶 的壁细胞、主细胞数。 ③切除了溃疡的好发部位 ④切除了溃疡本身 B、胃肠重建 a、毕( Billroth)I式胃切除术1881 b、毕( Billroth)Ⅱ式胃切除术1886 (二)胃迷走神经切断术 l、迷走神经干切断术 2、选择性迷走神经切断术 3、高选择性迷走神经切断术 (三)手术方法的选择 胃溃疡首选 Billroth(I)式 十二指肠溃疡首选 Billroth(I)式(国内) 高选迷切(国外) 五、术后并发症(自学) 1、术后胃出血 2、十二指肠残端破裂 3、胃肠吻合口破裂或瘘 4、术后梗阻(吻合口、输入段、输出段) 5、术后胃瘫 6、倾倒综合征 10
１０ 泌 ②切除了大部分胃体、减少了分泌胃酸、胃蛋白酶 的壁细胞、主细胞数。 ③切除了溃疡的好发部位 ④切除了溃疡本身 B、胃肠重建 a、毕（Billroth）I 式胃切除术 1881 b、毕（Billroth）II 式胃切除术 1886 （二）胃迷走神经切断术 1、迷走神经干切断术 2、选择性迷走神经切断术 3、高选择性迷走神经切断术 （三）手术方法的选择 胃溃疡-首选 Billroth（I）式 十二指肠溃疡-首选 Billroth（II）式（国内） 高选迷切（国外） 五、术后并发症(自学) 1、术后胃出血 2、十二指肠残端破裂 3、胃肠吻合口破裂或瘘 4、术后梗阻（吻合口、输入段、输出段） 5、术后胃瘫 6、倾倒综合征