直肠癌 carcinoma of rectum 概况齿线至直肠与乙状结肠交界的 瘺,占消化道癌的第二位。发 病年龄:我国报告45岁左右,; 欧美在60-65岁。直肠癌较结 肠癌多,小于30岁占10-15%, 二病因及病理 ()病因 1直肠慢性炎症:溃疡性结肠炎、血 吸虫病。 2直肠腺瘤恶变:家族性腺瘤性息肉 病 (遗传病,腺瘤布满整个大肠,35-40 岁终将恶变。)大于2cm的腺瘤 3膳食:高蛋白高脂肪低纤维素饮食, 使大便中细菌组成改变,胆 盐增多,便中致癌物增多(如 甲基胆蒽),再加上便秘,大 肠与致癌物接触时间长。 (二)病理
1 直 肠 癌 carcinoma of rectum 一 概况 齿线至直肠与乙状结肠交界的 癌，占消化道癌的第二位。发 病年龄：我国报告 45 岁左右，； 欧美在 60-65 岁。直肠癌较结 肠癌多，小于 30 岁占 10-15%， 二病因及病理 （一）病 因 1 直肠慢性炎症：溃疡性结肠炎、血 吸虫病。 2 直肠腺瘤恶变：家族性腺瘤性息肉 病 （遗传病，腺瘤布满整个大肠，35-40 岁终将恶变。）大于 2cm 的腺瘤。 3 膳食：高蛋白高脂肪低纤维素饮食， 使大便中细菌组成改变，胆 盐增多，便中致癌物增多（如 甲基胆蒽），再加上便秘，大 肠与致癌物接触时间长。 （二）病 理
1大体分型: (1)肿块型(菜花型): (2)溃疡型:多见,占50%以上,。 浸润型:转移早,预后差。 2组织学分型:(1)腺癌(75-85%)。(2) 粘液腺癌(10%-20%)。(3)未分化癌。 3临床病理分期 Dukes分期(1935年提出,国际公认基 本准则) A期:限于直肠壁内,未超出浆肌层, 无淋巴转移。 B期:超出浆肌层,侵入浆膜外或直 肠周围组织,无淋巴转移。 C期:侵犯肠壁全层,伴有淋巴转移。 (C1C2) D期:有远处转移或局部广泛浸润不能 切除。 4扩散与转移 (1)直接浸润:一般不超过2cm,绕肠 管一周约需1-2年。晚期侵犯周围器 官 (2)淋巴转移:扩散的主要途径。a沿
2 1 大体分型： （1） 肿块型（菜花型）： （2） 溃疡型：多见，占 50%以上，。 浸润型：转移早，预后差。 2 组织学分型：（1）腺癌（75-85%）。（2） 粘液腺癌（10%-20%）。（3）未分化癌。 3 临床病理分期 Dukes 分期（1935 年提出，国际公认基 本准则） A 期：限于直肠壁内，未超出浆肌层， 无淋巴转移。 B 期：超出浆肌层，侵入浆膜外或直 肠周围组织，无淋巴转移。 C 期：侵犯肠壁全层，伴有淋巴转移。 （C1C2） D 期：有远处转移或局部广泛浸润不能 切除。 4 扩散与转移 （1）直接浸润：一般不超过 2cm，绕肠 管一周约需 1-2 年。晚期侵犯周围器 官。 （2）淋巴转移：扩散的主要途径。a 沿
直肠上动脉、肠系膜动脉及腹主动脉 旁淋巴结转移,。b直肠中下段向两 侧侧韧劳内淋巴结→髂内淋巴结,也 可向下穿过肛管扩约肌转移到两侧 腹股沟淋巴结。 (3)血行转移:恶性程度高的易发生→ 肝 三临床表现:早期无明显症状(少许出 血、排便习惯改变);中后期中 心部分坏死溃破,继发感染出血 才出现明显症状。 直肠刺激症状:腹泻,里急后重, 便不尽感。 2病变溃破感染症状:便血,量少, 同时有粘液排出。严重感染时有脓 血便,大便次数增多。 3肠壁狭窄梗阻症状:腹痛,腹胀, 大便困难,粪便变细变形。 4周围侵犯出现相应症状:侵犯肛管及 扩约肌→明显疼痛,侵犯尿道、前列 腺及膀胱→尿频、尿急、排尿困难, 女性侵蚀阴道。侵及骶前神经丛→骶
3 直肠上动脉、肠系膜动脉及腹主动脉 旁淋巴结转移，。b 直肠中下段向两 侧侧韧劳内淋巴结→髂内淋巴结，也 可向下穿过肛管扩约肌转移到两侧 腹股沟淋巴结。 （3）血行转移：恶性程度高的易发生→ 肝。 三 临床表现：早期无明显症状（少许出 血、排便习惯改变）；中后期中 心部分坏死溃破，继发感染出血 才出现明显症状。 1 直肠刺激症状：腹泻，里急后重， 便不尽感。 2 病变溃破感染症状：便血，量少， 同时有粘液排出。严重感染时有脓 血便，大便次数增多。 3 肠壁狭窄梗阻症状：腹痛，腹胀， 大便困难，粪便变细变形。 4 周围侵犯出现相应症状：侵犯肛管及 扩约肌→明显疼痛，侵犯尿道、前列 腺及膀胱→尿频、尿急、排尿困难， 女性侵蚀阴道。侵及骶前神经丛→骶
部及会阴持续疼痛,转移到肝→肝肿 大,黄疸。 ( Hughes分析1109例直肠癌表现:其 中便血79%,腹泻36%,大便习 惯改变34%,便秘10%) 四诊断 1直肠指检:最重要的诊断方法,80% 的直肠癌可经指检发现, 而直肠癌误诊者,约80% 未行指检。 2直肠镜或乙状结肠镜检查:活检,取 35块。 3B超、CT检査:是非有肝转移,决定 手术方法。腔内B超可检查直肠癌浸 润深度及周围侵犯程度。 4纤维结肠镜检查:结、直肠癌有 5%-10%为多发癌 5癌胚抗原(CEA):早期诊断缺乏价 值,早期阳性率低。CEA用于预测 预后和监测复发。 五治疗 手术根治性切除仍是直肠癌的主要
4 部及会阴持续疼痛，转移到肝→肝肿 大，黄疸。 （Hughes 分析 1109 例直肠癌表现：其 中便血 79%，腹泻 36%，大便习 惯改变 34%，便秘 10%） 四 诊 断 1 直肠指检：最重要的诊断方法，80% 的直肠癌可经指检发现， 而直肠癌误诊者，约 80% 未行指检。 2 直肠镜或乙状结肠镜检查：活检，取 3-5 块。 3 B 超、CT 检查：是非有肝转移，决定 手术方法。腔内 B 超可检查直肠癌浸 润深度及周围侵犯程度。 4 纤 维结肠 镜检查： 结、直 肠癌有 5%-10%为多发癌。 5 癌胚抗原(CEA) ：早期诊断缺乏价 值，早期阳性率低。CEA 用于预测 预后和监测复发。 五 治疗 手术根治性切除仍是直肠癌的主要
治疗方法。术前、术后辅以放射治疗 化学药物治疗及免疫治疗,可提高疗效。 如侵犯子宫、阴道、膀胱可同时切除 孤立性肝转移,可同时行肝叶切除术 1手术治疗(能切除者尽早施行直肠癌根 治性切除) (1)腹会阴联合直肠癌根治术 (Mils:距肛门缘5cm以下直肠癌。 优点(彻底,治愈率高),缺点(不能 保留肛门)。 (2)经腹直肠癌切除术 Dixon):适用 于距肛门缘5cm以上直肠癌。 (3)经腹直肠癌切除、近端造口、远端 封闭手术( Hartmann手术):不能耐 受 Miles手术或急性梗阻不宜行 Dixon手术病人。 (4)腹腔镜下施行(Mies和 Dixon。) 2化疗:能提高5年生存率,方法多动 脉、门静脉给药,术后腹腔置 管给药及温热灌注化疗。 痔 hemorrhoid
5 治疗方法。术前、术后辅以放射治疗、 化学药物治疗及免疫治疗，可提高疗效。 如侵犯子宫、阴道、膀胱可同时切除； 孤立性肝转移，可同时行肝叶切除术。 1 手术治疗(能切除者尽早施行直肠癌根 治性切除) (1) 腹 会 阴 联 合 直 肠 癌 根 治 术 (Miles) ：距肛门缘 5cm 以下直肠癌。 优点(彻底，治愈率高) ，缺点(不能 保留肛门) 。 (2) 经腹直肠癌切除术(Dixon) ：适用 于距肛门缘 5cm 以上直肠癌。 (3) 经腹直肠癌切除、近端造口、远端 封闭手术(Hartmann 手术) ：不能耐 受 Miles 手术或急性梗阻不宜行 Dixon 手术病人。 (4) 腹腔镜下施行(Miles 和 Dixon。) 2 化疗：能提高 5 年生存率，方法多(动 脉、门静脉给药，术后腹腔置 管给药及温热灌注化疗。 痔 hemorrhoid
直肠下段粘膜下和肛管皮肤下的静 脉丛淤血、扩张和屈曲的静脉团。 病因 1肛垫下移学说:肛管的粘膜下的肛垫 (由静脉、平滑肌、弹性组织和结缔 织 组成),弹性回缩作用减弱后,肛垫充 血、下移形成痔。 2静脉曲张学说:(1)门静脉分支无静 脉瓣,易淤血而扩张。(2)静脉 壁薄,抗张力低,直肠末端粘膜 下组织松弛。(3)静脉回流受阻 的因素(便秘、妊娠、前列腺肿大。 二病理分类、分期 (1)内痔(齿状线以上曲张静脉团,表面 有粘膜覆盖,常见3、7、11点处) 内痔分四期。第一期:有便血, 痔块不脱出于肛门外。第二期:排便时 痔块脱出于肛门外,便后自行回缩。第 期:痔块脱出于肛门外需用手辅助才 可回纳
6 直肠下段粘膜下和肛管皮肤下的静 脉丛淤血、扩张和屈曲的静脉团。 一 病 因 1 肛垫下移学说：肛管的粘膜下的肛垫 (由静脉、平滑肌、弹性组织和结缔 织 组成) ，弹性回缩作用减弱后，肛垫充 血、下移形成痔。 2 静脉曲张学说：(1) 门静脉分支无静 脉瓣，易淤血而扩张。(2) 静脉 壁薄，抗张力低，直肠末端粘膜 下组织松弛。(3) 静脉回流受阻 的因素(便秘、妊娠、前列腺肿大。 二 病理分类、分期 (1) 内痔(齿状线以上曲张静脉团，表面 有粘膜覆盖，常见 3、7、11 点处)。 内痔分四期。第一期：有便血， 痔块不脱出于肛门外。第二期：排便时 痔块脱出于肛门外，便后自行回缩。第 三期：痔块脱出于肛门外需用手辅助才 可回纳
第四期:痔块脱出于肛门外不能回纳。 (2)外痔(齿状线以下曲张静脉团,表面 有皮肤覆盖,一般无症状,如 静脉内血栓形成,疼痛明显→ 血栓性外痔。 (3)混合痔(齿状线上下曲张静脉团,有 内外痔的特点,是内痔不断 加重的后果,当脱出痔块在 肛周呈梅花状时,称为“环 状痔”。内痔发展到第三期以 上时多形成混合痔 临床表现: 1无痛性间歇性便后出鲜血是内痔、混 合痔的常见表现。能自行停止,量不 多,少数出血多呈喷射状,可引起贫 血 2痔块脱出:Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期内痔。 3疼痛:单纯内痔无痛,当合并有血栓 形成、嵌顿、感染时出现疼痛。 4瘙痒 四治疗 1一般冶疗:无症状痔及它类痔的辅助
7 第四期：痔块脱出于肛门外不能回纳。 (2) 外痔(齿状线以下曲张静脉团，表面 有皮肤覆盖，一般无症状，如 静脉内血栓形成，疼痛明显→ 血栓性外痔。 (3) 混合痔(齿状线上下曲张静脉团，有 内外痔的特点，是内痔不断 加重的后果，当脱出痔块在 肛周呈梅花状时，称为“环 状痔”。内痔发展到第三期以 上时多形成混合痔。 三 临床表现： 1 无痛性间歇性便后出鲜血是内痔、混 合痔的常见表现。能自行停止，量不 多，少数出血多呈喷射状，可引起贫 血。 2 痔块脱出：Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期内痔。 3 疼痛：单纯内痔无痛，当合并有血栓 形成、嵌顿、感染时出现疼痛。 4 瘙痒 四 治 疗 1 一般冶疗：无症状痔及它类痔的辅助
治疗。 2注射治疗:Ⅰ、Ⅱ期内痔,外痔禁忌。 常用硬化剂为5%鱼肝油 酸钠、消痔灵等。 3红外线凝固治疗:I、Ⅱ期内痔。 4胶圈套扎疗法:I、Ⅱ、Ⅲ期内痔。 5手术治疗:痔单纯切除术(外剥内扎) 环状痔切除术(彻底,但创伤大,术后 易感染,肛门狭窄)血栓性外痔剥离术。 直肠肛管周围脓肿 直肠肛管周围间隙的化脓性感染, 多继发于肛窦炎。脓肿切开或破溃后, 多形成肛瘘。 临床表现 1肛门周围脓肿:常见,占70%。肛腺 感染向下蔓延, 2坐骨直肠间隙脓肿(坐骨直肠窝脓肿) 肛腺感染穿破肛管外扩约肌而进入 坐 骨直肠窝间隙(60-90m)。(1)全身
8 治疗。 2 注射治疗：Ⅰ、Ⅱ期内痔，外痔禁忌。 常用硬化剂为 5%鱼肝油 酸钠、消痔灵等。 3 红外线凝固治疗：Ⅰ、Ⅱ期内痔。 4 胶圈套扎疗法：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期内痔。 5 手术治疗：痔单纯切除术（外剥内扎）， 环状痔切除术（彻底，但创伤大，术后 易感染，肛门狭窄）血栓性外痔剥离术。 直 肠 肛 管 周 围 脓 肿 直肠肛管周围间隙的化脓性感染， 多继发于肛窦炎。脓肿切开或破溃后， 多形成肛瘘。 一 临床表现 1 肛门周围脓肿：常见，占 70%。肛腺 感染向下蔓延， 2 坐骨直肠间隙脓肿（坐骨直肠窝脓肿） 肛腺感染穿破肛管外扩约肌而进入 坐 骨直肠窝间隙（60-90ml）。(1) 全身
症状明显。(2)持续性跳痛,伴反射 性排尿困难,里急后重。(3)后期压痛 性包块,波动感 3骨盆直肠间隙脓肿: 诊断主要依靠穿刺 二治疗 1非手术治疗:抗感染,坐浴,通便。 2手术治疗:明确诊断,切开引流。 (1)肛周脓肿→局麻下在肛周做放射性 切口引流。 (2)坐骨直肠间隙脓肿→腰麻或骶管麻 醉,切口在两则距肛门缘3-5cm,行弧 形切开。 (3)骨盆直肠间隙脓肿→经直肠切开引 流 肛瘘 anal fistula 肛瘘一般继发于直肠肛管周围脓 肿,内口在肛窦,外口在肛门周围,经 久不愈合。由于皮肤愈合快,反复愈合 后又破溃,可形成个外瘘口
9 症状明显。(2) 持续性跳痛，伴反射 性排尿困难，里急后重。(3)后期压痛 性包块，波动感。 3 骨盆直肠间隙脓肿： 诊断主要依靠穿刺。 二 治 疗 1 非手术治疗：抗感染，坐浴，通便。 2 手术治疗：明确诊断，切开引流。 （1）肛周脓肿→局麻下在肛周做放射性 切口引流。 （2）坐骨直肠间隙脓肿→腰麻或骶管麻 醉，切口在两则距肛门缘 3-5cm，行弧 形切开。 (3) 骨盆直肠间隙脓肿→经直肠切开引 流。 肛 瘘 anal fistula 肛瘘一般继发于直肠肛管周围脓 肿，内口在肛窦，外口在肛门周围，经 久不愈合。由于皮肤愈合快，反复愈合 后又破溃，可形成个外瘘口
()分类 瘘管与扩约肌的关系分: 1肛管扩约肌间型:多为低位瘘,常 见,占70%,常继发于肛门周围 脓肿,外口距肛门缘不远。 2经肛管扩约肌型:占25%,继发于 坐骨直肠间隙脓肿,瘘管穿过外 扩 约肌。外口距肛门缘远(〉5cm)。 3肛管扩约肌上型(高位瘘):占4 4肛管扩约肌外型(高位瘘):占1% 瘘管高低分(临床上常用):1低位 瘘:瘘管在外扩约肌深部以下。2 高位瘘:瘘管在外扩约肌深部以上。 (二)临床表现及诊断: 1外瘘口不断地有少量分泌物排出或 气体,当外瘘口阻塞或愈合时,出 现疼痛,又形成脓肿,破溃引流后, 症状消失。因引流不畅,反复发作 是肛瘘的特点(形成多个外口) 2检查时有一个或多个外口,挤压有 分泌物流出,肛管处可触到条索样
10 (一) 分类 瘘管与扩约肌的关系分： 1 肛管扩约肌间型：多为低位瘘，常 见，占 70%，常继发于肛门周围 脓肿，外口距肛门缘不远。 2 经肛管扩约肌型：占 25%，继发于 坐骨直肠间隙脓肿，瘘管穿过外 扩 约肌。外口距肛门缘远(〉5cm)。 3 肛管扩约肌上型(高位瘘) ：占 4%。 4 肛管扩约肌外型(高位瘘) ：占 1%。 瘘管高低分（临床上常用）：1 低位 瘘：瘘管在外扩约肌深部以下。 2 高位瘘：瘘管在外扩约肌深部以上。 （二）临床表现及诊断： 1 外瘘口不断地有少量分泌物排出或 气体，当外瘘口阻塞或愈合时，出 现疼痛，又形成脓肿，破溃引流后， 症状消失。因引流不畅，反复发作 是肛瘘的特点（形成多个外口）。 2 检查时有一个或多个外口，挤压有 分泌物流出，肛管处可触到条索样