第三节良性前列腺增生症(BPH) ( benign prostatic hyperplasia 良性前列腺增生症(BPH)是老年男性的常见疾病,亦 为泌尿系较常见的疾病之一。其发病率与年龄有关。一般35 岁以上,前列腺多有不同程增生;50岁以后出现症状,可分 为病理期和临床期。(病程长、发展缓慢) 国外资料:50岁40%60岁60%70岁70%80岁 90% 国内资料:(常州地区)BPH发病率 4049岁.9.5%5059岁23.2%60-69岁408% >70岁:648%。其中城市居民高于乡村。 、病因:目前病因尚不清楚,相关研究已成为热门课 题。尽管各家见解不尽相同,但以双氢睾酮(DHT)学说和 间质一上皮相互作用学说(揭示雄激素发挥作用的细胞机 制)、生长因子和细胞凋亡及其基因调控的理论(揭示雄激 素调控细胞生长,增殖与死亡平衡的分子机制)等被大多数 专家学者接受 (一)基本观点:1.老龄和有功能的睾丸是发病的基础, 两者缺一不可。2.上皮和间(基)质的相互影响,各种生长 因子的作用,随着年龄增长睾酮(T),双氢睾酮(DHT 以及雌激素的改变和失去平衡是BPH的重要病因。 (二)目前主要学说和理论
1 第三节 良性前列腺增生症（BPH） （benign prostatic hyperplasia） 良性前列腺增生症（BPH）是老年男性的常见疾病，亦 为泌尿系较常见的疾病之一。其发病率与年龄有关。一般 35 岁以上，前列腺多有不同程增生；50 岁以后出现症状，可分 为病理期和临床期。（病程长、发展缓慢） 国外资料：50 岁 40% 60 岁 60% 70 岁 70% 80 岁 90% 国内资料：（常州地区）BPH 发病率 40—49 岁:9.5% 50—59 岁:23.2% 60—69 岁:40.8% ＞70 岁:64.8% 。其中城市居民高于乡村。 一、病因：目前病因尚不清楚，相关研究已成为热门课 题。尽管各家见解不尽相同，但以双氢睾酮（DHT）学说和 间质一上皮相互作用学说（揭示雄激素发挥作用的细胞机 制）、生长因子和细胞凋亡及其基因调控的理论（揭示雄激 素调控细胞生长，增殖与死亡平衡的分子机制）等被大多数 专家学者接受。 （一）基本观点：1.老龄和有功能的睾丸是发病的基础， 两者缺一不可。２.上皮和间（基）质的相互影响，各种生长 因子的作用，随着年龄增长睾酮（Ｔ），双氢睾酮（ＤＨＴ） 以及雌激素的改变和失去平衡是ＢＰＨ的重要病因。 （二）目前主要学说和理论：
内分泌学说(即DHT学说) 细胞机制 (1)两个基本事实:aBPH必然是老年男性 b.同时必须具备有功能的睾丸。 (2)主要依据:a宫庭太监没有一个患BPH(北医、 960年,清代26名调查资料); b实验犬去势后前列腺明显缩小,追 加外源性雄激素又可使缩小的前列腺增大。 (3)主要机制 5α一还原酶 睾酮(T) 双氢睾酮(DHT)↑一 BPH 组织反应 总之由5a-还原酶参与合成DHT,而DHT与 BPH的发生有着密切关系,这就是“DHT学说” 2.间质与上皮相互作用学说→细胞机制 (1)主要代表:1970, Franks,体外培养研究。19 88年, Sherwood,证实间质的分泌产物的作用。1990年, MxNeal,“胚胎再唤醒学说”。 (2)基本观点:不排斥雄激素的作用,间质细胞具有 雄激素受体,若将上皮与间质分离则失去对雄激素的敏感 性,说明雄激素是通过受体直接对间质细胞发挥作用,再介 导上皮一间质相互作用来调控前列腺的生长、发育。 3.前列腺生长因子作用理论→分子机制
2 １．内分泌学说（即ＤＨＴ学说）―――细胞机制 （１）两个基本事实：a.ＢPH 必然是老年男性 b.同时必须具备有功能的睾丸。 （２）主要依据：a.宫庭太监没有一个患ＢＰＨ（北医、 １９６０年，清代２６名调查资料）； b.实验犬去势后前列腺明显缩小，追 加外源性雄激素又可使缩小的前列腺增大。 （３）主要机制： 5α－还原酶 总之由 5α－还原酶参与合成ＤＨＴ，而ＤＨＴ与 ＢＰＨ的发生有着密切关系，这就是“ＤＨＴ学说”。 ２．间质与上皮相互作用学说→细胞机制 （１）主要代表：１９７０,Franks,体外培养研究。１９ ８８年，Sherwood,证实间质的分泌产物的作用。１９９０年， MxNeal,“胚胎再唤醒学说”。 （２）基本观点：不排斥雄激素的作用，间质细胞具有 雄激素受体，若将上皮与间质分离则失去对雄激素的敏感 性，说明雄激素是通过受体直接对间质细胞发挥作用，再介 导上皮一间质相互作用来调控前列腺的生长、发育。 ３．前列腺生长因子作用理论→分子机制 睾酮(Ｔ) 双氢睾酮（ＤＨＴ） 组织反应 （+） BPH
与BPH有关的肽类生长因子是一种细胞生长调节物 质,在激素调节控下通过旁分泌、自分泌和内在分泌方式介 导间质→上皮相互作用。 4.前列腺细胞凋亡及基因调控理论→分子机制 在正常情况下,前列腺细胞增殖和死亡之间维持很精确 的平衡,如果这一调节机制受到破坏则会导致BPH→增殖 活性↑,细胞凋亡↓→受基因调控。 (抑制基因:bcl-2,突变型Ps3基因等) 总之,上述学说仍有待于进一步研究,我们应综合各家学 说,融会贯通 病理: (一)组织病理改变: 正常前列腺(NP)组成:尿道周围腺体(内层腺区) 前列腺腺体(外层腺区) 具体分为:内带(5%)(移行带)、中央带(25%)、外 周带(70%),由两侧叶、中间叶、前、后叶五叶组成。 2前列腺增生,始于移行带,主要是膀胱颈、精阜间一段的 尿道周围腺体及其间质(结缔组织、平滑肌组织)增生 ( shapi报道的各组织含量:平滑肌:(2:复体十)39%; C、T:38%上皮:12%;腺腔:11%,一主要增生部分是基 质) ①以腺性增生为主→腺体大而软,呈结节增生
3 与ＢＰＨ有关的肽类生长因子是一种细胞生长调节物 质，在激素调节控下通过旁分泌、自分泌和内在分泌方式介 导间质→上皮相互作用。 ４．前列腺细胞凋亡及基因调控理论→分子机制 在正常情况下，前列腺细胞增殖和死亡之间维持很精确 的平衡，如果这一调节机制受到破坏则会导致ＢＰＨ→增殖 活性↑，细胞凋亡↓→受基因调控。 （抑制基因：bcl—2，突变型 P53 基因等） 总之，上述学说仍有待于进一步研究，我们应综合各家学 说，融会贯通。 二．病理： （一）组织病理改变： 1.正常前列腺（NP）组成： 尿道周围腺体（内层腺区） 前列腺腺体（外层腺区） 具体分为：内带（5﹪）（移行带）、中央带（25﹪）、外 周带（70﹪），由两侧叶、中间叶、前、后叶五叶组成。 2.前列腺增生，始于移行带，主要是膀胱颈、精阜间一段的 尿道周围腺体及其间质（结缔组织、平滑肌组织）增生。 （shapivl 报道的各组织含量：平滑肌：（2：复体＋）39%； C、T：38%上皮：12%；腺腔：11%，—主要增生部分是基 质） ①以腺性增生为主→腺体大而软，呈结节增生
②以肌纤维增生为主→小而硬,呈结节增生 3.增生、增大的腺体:向外、内突出→BO堵塞, 对外周腺体挤压→梗阻、假色膜(外科包膜)形成 尿道受压变窄→梗阻、精阜下移。 4.前列腺增生多发于两侧叶及中间叶,前叶少、后叶无。 (二)增生后的影响(主要病理问题):可分为三个阶段: 1.第一阶段:膀胱出口梗阻(B00)→排尿困难, 原因:①机械性,②动力性(α受体分布异常、张力↑) 2.第二阶段:膀胱功能异常,其梗阻和刺激症状加重。 表现:逼尿肌肥厚, M受体等结构改变→①低顺应性膀胱: (容量小、内压上升较高) ②高顺应性膀胱 (容量大、内压低、残余尿多↑) 失代偿 ③不稳定膀胱或逼尿肌功能亢奋: (储尿期无抑制性收缩) 3.第三阶段:膀胱功能代偿失调,小梁和憩室形成 上尿路积水和肾功能损害。(双侧性) ①大量残余尿(意义)②膀胱输尿管返流机制 4.长期梗阻→尿潴留→续发性结石、感染等 5强週:①熟悉病理改变的意义:a.正确判断病变的程度。 b.选择治疗方案
4 ②以肌纤维增生为主→小而硬，呈结节增生 3.增生、增大的腺体：向外、内突出→BO 堵塞， 对外周腺体挤压→梗阻、假色膜（外科包膜）形成 尿道受压变窄→梗阻、精阜下移。 4.前列腺增生多发于两侧叶及中间叶，前叶少、后叶无。 （二）增生后的影响（主要病理问题）：可分为三个阶段： 1.第一阶段：膀胱出口梗阻（BOO）→排尿困难， 原因：①机械性，②动力性（α 受体分布异常、张力↑） 2.第二阶段：膀胱功能异常，其梗阻和刺激症状加重。 表现：逼尿肌肥厚， M 受体等结构改变→ ①低顺应性膀胱： （容量小、内压上升较高） ②高顺应性膀胱： ↓ （容量大、内压低、残余尿多↑） 失代偿 ③不稳定膀胱或逼尿肌功能亢奋： （储尿期无抑制性收缩） 3.第三阶段：膀胱功能代偿失调，小梁和憩室形成 上尿路积水和肾功能损害。（双侧性） ①大量残余尿（意义）②膀胱输尿管返流机制 4.长期梗阻→尿潴留→续发性结石、感染等 5.强调：①熟悉病理改变的意义：a.正确判断病变的程度。 b.选择治疗方案
C.估计预后。 ②增生程度与梗阻程度不一定成比例,而与增生部位直 接有关。 三.临床表现:(掌握内容) 1.男性,一般>50岁有症状,痛程长、发展缓慢。 2症状取决于梗阻程度、发展速度及是否有并发症而不在 于增生程度,增生而未引起明显梗阻,可无明显症状(病 理期)。 3梗阻后表现为排尿困难和慢性肾功能不全(晚期) 4.早期症状为:尿频,夜间为甚。 原因:(1)早期颈部粘膜充血水肿。(2)残余量↑→有效 容量↓。(3)逼尿肌功能改变(唯应性小或不稳定)。 5主要和常见症状为:进行性排尿困难表现(重要) 轻度:排尿迟缓、时间延长、断续、尿后滴沥, 重度:排尿费力、射程缩短、尿线细而无力→滴沥状 6严重达一定程度,出现:①残余尿 ②尿潴留(急、慢性) ③充溢性尿失禁。 并发或伴随疾病相关表现:①膀胱刺激症。 ②无痛血尿(不常见) ③肾积水、肾功不全病象 ④腹外疝、脱肛或内痔等
5 c.估计预后。 ②增生程度与梗阻程度不一定成比例，而与增生部位直 接有关。 三．临床表现：（掌握内容） 1.男性，一般＞50 岁有症状，痛程长、发展缓慢。 2.症状取决于梗阻程度、发展速度及是否有并发症而不在 于增生程度，增生而未引起明显梗阻，可无明显症状（病 理期）。 3.梗阻后表现为排尿困难和慢性肾功能不全（晚期） 4.早期症状为：尿频，夜间为甚。 原因：（1）早期颈部粘膜充血水肿。（2）残余量↑→有效 容量↓。（3）逼尿肌功能改变（唯应性小或不稳定）。 5.主要和常见症状为：进行性排尿困难表现（重要） 轻度：排尿迟缓、时间延长、断续、尿后滴沥， 重度：排尿费力、射程缩短、尿线细而无力→滴沥状。 6.严重达一定程度，出现：①残余尿 ②尿潴留（急、慢性） ③充溢性尿失禁。 7.并发或伴随疾病相关表现：①膀胱刺激症。 ②无痛血尿（不常见） ③肾积水、肾功不全病象 ④腹外疝、脱肛或内痔等
四.诊断(要点):一般不困难,但应全面评估 一)一般根据年龄、性別特征十典型症状十肛査→确立 诊断 症状程度判断:(量化) 1.国际前列腺症状评分(I—PSS)。 轻度:0—7分、中度:8-19分、重度:20-35分 2.生活质量评分:(略)。 (二)肛门指检(常规):初步估计大小(传统分为Ⅰ、Ⅱ、 Ⅲ度),病变性质及梗阻程度。 (三)B超:1.测定体积=∏6横径Ⅹ前后径Ⅹ上下径。 △2.测定残余尿(RU):>100ML准确性>97% 3.了解并发或伴随疾病。 (四)膀胱镜检査:1.膀胱颈病变; (有创性→谨慎)2.增生的部位; 3.膀胱腔内病变。 (五)尿流动力学相关检测:(有条件时) 1.尿流率测定:简单、安全、无创 最大尿流率(Qmax):<10ml/s;膀胱颈梗阻。 15m1/s;正常。 2.充盈性膀胱测压: 测定容量压力相互关系及感觉功能→判定逼尿肌功 能
6 四.诊断（要点）：一般不困难，但应全面评估。 （一）一般根据年龄、性别特征＋典型症状＋肛查→确立 诊断 症状程度判断：（量化） 1.国际前列腺症状评分（I—PSS）。 轻度：0—7 分、中度：8—19 分、重度：20—35 分。 2.生活质量评分：（略）。 （二）肛门指检（常规）：初步估计大小（传统分为Ⅰ、Ⅱ、 Ⅲ度），病变性质及梗阻程度。 （三）B 超：1.测定体积=∏/6 横径 Χ 前后径 Χ 上下径。 △ 2.测定残余尿（RU)：＞100ML 准确性＞97%。 3.了解并发或伴随疾病。 （四）膀胱镜检查：1.膀胱颈病变； （有创性→谨慎）2.增生的部位； 3.膀胱腔内病变。 （五）尿流动力学相关检测：（有条件时） 1.尿流率测定：简单、安全、无创。 最大尿流率（Qmax）:＜10ml/s;膀胱颈梗阻。 ＞15ml/s;正常。 2.充盈性膀胱测压： 测定容量压力相互关系及感觉功能→判定逼尿肌功 能
3.尿道测压:正常男性:80-110CmH20(7.8-10.8KPa) (六)泌尿系平片和排泄性尿路造影(KUB+IVP) (七)其它应注意的问题 1.肛检为常规检查。 2.必须重视残余尿的临床意义(梗阻程度、膀胱功能) 3.不可忽视肾功及全身情况的估计 4.尚须与前列腺癌(PSA、活检) 膀胱颈硬化症(膀胱颈挛缩) 神经源性膀胱 尿道狭窄等作鉴别 五.治疗 (一)一般原则: 1.梗阻轻或不能耐受手术者,采取非手术疗法或姑息性的 手术治疗; 2.梗阻重且能耐受手术者,应考虑及早手术治疗。 3.治疗时必须同时考虑梗阻程度和全身情况 (二)等待观察(期待疗法): 症状轻、密切随访、定期检査、健康指导。 (三)药物治疗;随着发展,有人建议为首选第一线治疗 方法。主要有三大类: 1.α一受体阻滞剂:针对平滑肌张力性梗阻,减轻膀胱 出口阻力,改善梗阻症状一不影响疾病过程、仅仅对症治
7 3.尿道测压：正常男性：80—110CmH2O(7.8—10.8KPa) (六)泌尿系平片和排泄性尿路造影（KUB+IVP） (七)其它应注意的问题： 1.肛检为常规检查。 2.必须重视残余尿的临床意义（梗阻程度、膀胱功能） 3.不可忽视肾功及全身情况的估计 4.尚须与前列腺癌（PSA、活检） 膀胱颈硬化症（膀胱颈挛缩） 神经源性膀胱 尿道狭窄等作鉴别 五.治疗 （一）一般原则： 1.梗阻轻或不能耐受手术者，采取非手术疗法或姑息性的 手术治疗； 2.梗阻重且能耐受手术者，应考虑及早手术治疗。 3.治疗时必须同时考虑梗阻程度和全身情况。 （二）等待观察（期待疗法）： 症状轻、密切随访、定期检查、健康指导。 （三）药物治疗；随着发展，有人建议为首选第一线治疗 方法。主要有三大类： 1. α—受体阻滞剂：针对平滑肌张力性梗阻，减轻膀胱 出口阻力，改善梗阻症状—不影响疾病过程、仅仅对症治
疗 如:①阿夫唑嗪(桑塔、 Alfuzos in)→选择性α1(一) ②特拉唑嗪(高特灵、 Terazosin)→选择性、长效 坦索罗辛(哈乐、 Tamsulosin)→高选择性α,(-) 2.抗雄激素药物:均可使前列腺体积缩小,改善尿流率, 阻止前列腺进一步增生。 如:5α-还原酶抑制剂(保列治,MK906, Finasteride) 据报道每天口服5mg,可减少尿潴留危险性57% 可减少手术相关危险性55% 具有良好的长期有效性和安全性一受欢迎! 3.植物药:种类繁多,疗效不确切。 其功用在于抗炎消肿,抗增生作用; 以舍尼通(前列泰)为代表正广泛用于临床。 (四)外科治疗: 1.考虑手术干预的情况(前提:无手术禁忌症) ①症状恶化,梗阻加重; ②反复发作尿路感染; ③持续性血尿; ④膀胱顺应性差,残余尿>100ml: ⑥膀胱结石、肿瘤、尿潴留(急性发作8) ⑥肾功能进行性损害;
8 疗。 如:①阿夫唑嗪（桑塔、Alfuzosin）→选择性 α1（一） ②特拉唑嗪（高特灵、Terazosin）→选择性、长效 α1(-) 坦索罗辛（哈乐、Tamsulosin）→高选择性 α1（-） 2．抗雄激素药物：均可使前列腺体积缩小，改善尿流率， 阻止前列腺进一步增生。 如：5α-还原酶抑制剂（保列治，MK906，Finasteride） 据报道每天口服 5mg，可减少尿潴留危险性 57% 可减少手术相关危险性 55% 具有良好的长期有效性和安全性 受欢迎！ 3．植物药：种类繁多，疗效不确切。 其功用在于抗炎消肿，抗增生作用； 以舍尼通（前列泰）为代表正广泛用于临床。 （四）外科治疗： 1． 考虑手术干预的情况（前提：无手术禁忌症）： ○1 症状恶化，梗阻加重； ○2 反复发作尿路感染； ○3 持续性血尿； ○4 膀胱顺应性差，残余尿＞100ml； ○5 膀胱结石、肿瘤、尿潴留（急性发作 8） ○6 肾功能进行性损害；
2.手术方法: 1经尿道前列腺切除:a. TuRP b. TUVP C.TUIP(少用) 2开放手术切除:传统疗法,手术指征严格, a.经耻骨上途径b.经耻骨后途径c.经会阴途径 3姑息性手术:耻骨上膀胱造瘘 (五)其它疗法:(高龄、高危病人) 1.激光治疗; 2.经尿道气囊高压扩张术,热疗; 3.体外高强度聚焦超声 4.前列腺记忆合金支架疗法(钛或镍钛记忆合金支 架); 六.急性尿潴留的处理(自学) (1)病因:1机械性梗阻; 2动力性梗阻; (2)处理方法:1导尿(或留置); 2耻骨上膀胱穿刺(应急时); 3膀胱造瘘。 小结:1.前列腺增生的病理特点; 2前列腺增生的临床特点和诊治原则 3.BPH临床病例分析
9 2． 手术方法： 1 经尿道前列腺切除：a.TURP b.TUVP c.TUIP（少用） 2 开放手术切除：传统疗法，手术指征严格， a.经耻骨上途径 b.经耻骨后途径 c.经会阴途径 3 姑息性手术：耻骨上膀胱造瘘 （五）其它疗法：（高龄、高危病人） 1． 激光治疗； 2． 经尿道气囊高压扩张术，热疗； 3． 体外高强度聚焦超声； 4． 前列腺记忆合金支架疗法（钛或镍钛记忆合金支 架）； 六.急性尿潴留的处理（自学） （1） 病因：1 机械性梗阻； 2 动力性梗阻； （2） 处理方法：1 导尿（或留置）； 2 耻骨上膀胱穿刺（应急时）； 3 膀胱造瘘。 小结：1.前列腺增生的病理特点； 2.前列腺增生的临床特点和诊治原则； 3.BPH 临床病例分析
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