心脏疾病 大理学院附属医院 李庄 第一节心内手术基础 体外循环 (一)体外循环的概念 体外循环是将回心的静脉血从上、下腔 静脉或从右房引出体外,在人工心肺机内进行氧 合和排出二氧化碳,再由血泵输回体内动脉
心脏疾病 大理学院附属医院 李庄 第一节 心内手术基础 一 体外循环 （一） 体外循环的概念 体外循环是将回心的静脉血从上、下腔 静脉或从右房引出体外，在人工心肺机内进行氧 合和排出二氧化碳，再由血泵输回体内动脉
(二)体外循环的作用 通过体外循环,血液可不经过心肺进行 气体和血液交换,再人工心肺机(即体外循环) 转流下,可阻断心脏血流,切开心脏,进行心内 直视手术的操作。 (三)人工心肺机和配件 人工心肺机有以下主要部件: (1)血泵(人工心)是体外循环的动力部分,可将动 脉化的血液输入至机体内,向前呈单向流动,称之为 动脉泵。亦有用它将静脉血吸出,称之为静脉泵,还 有左心吸引泵及冠状动脉灌注泵等。血泵是代替心排 血功能的部件,通过它可将氧合器内的氧合血输入体 内动脉进行循环,可通过控制转速来控制转流量。 (2)氧合器(人工肺)将从上、下腔静脉或右房引出 的静脉血,通过氧合器进行氧合,并排出二氧化碳, 代替肺的功能。目前常用的有鼓泡式氧合器和膜型氧 合器。前者因血液与氧气直接接触,而易导致血液的 破坏,但其具有结构简单、氧合性能良好、使用方便、 价钱便宜等优点。而膜型氧合器,血液和氧气是通过 透析膜作用进行氧合和排出二氧化碳,符合生理,其
（二）体外循环的作用 通过体外循环，血液可不经过心肺进行 气体和血液交换，再人工心肺机（即体外循环） 转流下，可阻断心脏血流，切开心脏，进行心内 直视手术的操作。 （三）人工心肺机和配件 人工心肺机有以下主要部件： （1）血泵（人工心）是体外循环的动力部分，可将动 脉化的血液输入至机体内，向前呈单向流动，称之为 动脉泵。亦有用它将静脉血吸出，称之为静脉泵，还 有左心吸引泵及冠状动脉灌注泵等。血泵是代替心排 血功能的部件，通过它可将氧合器内的氧合血输入体 内动脉进行循环，可通过控制转速来控制转流量。 （2）氧合器（人工肺）将从上、下腔静脉或右房引出 的静脉血，通过氧合器进行氧合，并排出二氧化碳， 代替肺的功能。目前常用的有鼓泡式氧合器和膜型氧 合器。前者因血液与氧气直接接触，而易导致血液的 破坏，但其具有结构简单、氧合性能良好、使用方便、 价钱便宜等优点。而膜型氧合器，血液和氧气是通过 透析膜作用进行氧合和排出二氧化碳，符合生理，其
安全时限长,但价钱较贵。 (3)变温器用于降低或升高血液温度的装置 体外循环中血液温度的调整在心肌及器官保护 中也很重要。因为低温可降低代谢、并可减少转 流量及左心引流量。 (4)滤器是用聚氨脂海绵片和40~120m微 孔尼龙布或涤纶布过滤网制作而成,用以过滤血 液中的血小板块、纤维素等。 (四)体外循环的施行 胸正中切口进胸显露心脏,游离上、下腔静 脉,套绕阻断带,肝素化(2~3mg/kg)主动脉根部 插供血管,经右房向上、下腔静脉插入引流管,与体 外循环机连接后,及可转机,建立体外循环。转流前 人工心肺机及其管道需预充液或血液。预充液多采用 晶体胶体混合液,预充量以转流后红细胞压积成 人>15%,小儿>20%为限。采用晶体胶体预充液血液 稀释法不仅可节省血液,且能降低血液粘稠度,增进 组织灌注,改善血液循环,减少红细胞磨损破坏等 体外循环转流中多与低温结合,转流时 并体循环降温至30~25°C,一般常温下转流量为 60~100m/kg·min,低温下转流量可相应减
安全时限长，但价钱较贵。 （3）变温器 用于降低或升高血液温度的装置， 体外循环中血液温度的调整在心肌及器官保护 中也很重要。因为低温可降低代谢、并可减少转 流量及左心引流量。 （4） 滤器 是用聚氨脂海绵片和40～120ìm微 孔尼龙布或涤纶布过滤网制作而成，用以过滤血 液中的血小板块、纤维素等。 （四）体外循环的施行 胸正中切口进胸显露心脏，游离上、下腔静 脉，套绕阻断带，肝素化（2～3mg/kg）主动脉根部 插供血管，经右房向上、下腔静脉插入引流管，与体 外循环机连接后，及可转机，建立体外循环。转流前 人工心肺机及其管道需预充液或血液。预充液多采用 晶体胶体混合液，预充量以转流后红细胞压积成 人>15％，小儿>20%为限。采用晶体胶体预充液血液 稀释法不仅可节省血液，且能降低血液粘稠度，增进 组织灌注，改善血液循环，减少红细胞磨损破坏等。 体外循环转流中多与低温结合，转流时 并体循环降温至30～25ºC，一般常温下转流量为 60～100ml/kg • min，低温下转流量可相应减
少,一般不低于50m/kg·mn,动脉压维持在 50mmHg以上。并维持病人生命征与人工心肺机 血液平面的动态平衡 (五)体外循环后的生理变化: 1代谢变化:以代谢性酸中毒较为常见,与组织 的灌注不足有关,过度换气则可引起呼吸性碱中 毒 2电解质失衡:低钾是最常见的表现。 3血液变化:明显的是红细胞破坏,游离血红 蛋白增高,溶酶激活,纤维蛋白原及血小板减少 等 4肾、肺功能的减退 心肌保护 心脏是一个运动不息、经常需要高能量 的脏器。血液供应非常丰富,静息时约250mkg·mjn 相当于心输出量的4~5%,心肌的另一个特点是氧的 储备很少,只够几秒钟之用,并且心肌的无氧代谢效 能很低,所以,心肌对缺血、缺氧的耐受非常差。心 内直视手术的施行需阻断心脏血流,致使心肌缺血、 缺氧。阻断时间较长,导致心肌损害,甚至坏死。 因此,术中心肌的保护与术后病人 的安危与疗效密切相关,体外循环中心肌的
少，一般不低于50ml/kg • min，动脉压维持在 50mmHg以上。并维持病人生命征与人工心肺机 血液平面的动态平衡。 （五） 体外循环后的生理变化： 1 代谢变化：以代谢性酸中毒较为常见，与组织 的灌注不足有关，过度换气则可引起呼吸性碱中 毒； 2 电解质失衡：低钾是最常见的表现。 3 血液变化：明显的是红细胞破坏，游离血红 蛋白增高，溶酶激活，纤维蛋白原及血小板减少 等。 4 肾、肺功能的减退。 二 心肌保护 心脏是一个运动不息、经常需要高能量 的脏器。血液供应非常丰富，静息时约250ml/kg • mjn 相当于心输出量的4～5％，心肌的另一个特点是氧的 储备很少，只够几秒钟之用，并且心肌的无氧代谢效 能很低，所以，心肌对缺血、缺氧的耐受非常差。心 内直视手术的施行需阻断心脏血流，致使心肌缺血、 缺氧。阻断时间较长，导致心肌损害，甚至坏死。 因此，术中心肌的保护与术后病人 的安危与疗效密切相关，体外循环中心肌的
保护就显得非常重要。心肌的损害大都发生 在心脏循环恢复早期,又称为心肌的再灌注 损伤。曾先后采用过缺血心停搏法、深低温 心停搏法、和连续冠状动脉灌血法等。目前 药物心停搏法是常规的心肌保护措施。 心停搏液的组成一舭为高钾冷停液, 各家医院的成分不全相同。但无谓呼有以下成 心停跳剂。用以促进心脏迅滾跳。避免缺 血性电机橄作功,藏少能量要和耗损。其主要 成分是高钾,萁次是镁,普鲁卡因。钾的浓度为 2040mmol/1。 2低温(0—49C)可降低心肌的代谢和能量卿 要,预防心肌电机橄活动再生 第二节先天性心脏病 -动隙导管未图(PD)
保护就显得非常重要。心肌的损害大都发生 在心脏循环恢复早期，又称为心肌的再灌注 损伤。曾先后采用过缺血心停搏法、深低温 心停搏法、和连续冠状动脉灌血法等。目前 药物心停搏法是常规的心肌保护措施。 心停搏液的组成 一般为高钾冷停液， 各家医院的成分不全相同，但无谓呼有以下成 分： 1 心停跳剂，用以促进心脏迅速停跳，避免缺 血性电机械作功，减少能量需要和耗损。其主要 成分是高钾，其次是镁，普鲁卡因。钾的浓度为 20～40mmol/l。 2 低温（0--4ºC）可降低心肌的代谢和能量需 要，预防心肌电机械活动再生。······ 第二节 先天性心脏病 一 动脉导管未闭（PDA）
(一)櫬述动雕导管是胎几期障主动滕与肺 动的通道。出生后动朦导管未能图锁而戚 为先天性心脏病。动雕导管未图是常见的单 独或局其它心血管畸形并存的先性心脏病, 治疗上,似最早的导管结扎术,发展到体外 循謀下直视图合导管等多种术方法,这些手 本方波均收到好的敌罱。蒎手术方波闵合 动朦导管也有了一定的进展 (二)病理分型动脉导管多在出生后2岁内闭合。 未闭的动脉导管依其长、短、粗、细及外形分为: 1管型:两端等粗; 2漏斗型:主动脉端粗大 3窗型:导管极短; 4瘤型:导管呈瘤状
（一）概述动脉导管是胎儿期降主动脉与肺 动脉的通道。出生后动脉导管未能闭锁而成 为先天性心脏病。动脉导管未闭是常见的单 独或与其它心血管畸形并存的先性心脏病， 治疗上，从最早的导管结扎术，发展到体外 循环下直视闭合导管等多种术方法，这些手 术方法均收到较好的效果。非手术方法闭合 动脉导管也有了一定的进展. （二）病理分型 动脉导管多在出生后2岁内闭合。 未闭的动脉导管依其长、短、粗、细及外形分为： 1管型：两端等粗； 2漏斗型：主动脉端粗大； 3窗型：导管极短； 4瘤型：导管呈瘤状
(三)病理生理 动脉导管是胎儿血液经舻动脉至主动脉的 通道。出生后如不闭锁,动脉导管将成为沟遁体、肺 循环的异常血漩通路。因为主动脉的压力明显较肿动 脉高,将使主动脉的血漩分漉肺动脉,从而增如肺循 环的血量。因心脏收缩期或舒张期主动脉的压力均高 于舻动脉,从而有连性的左向右分流。分流量的多 少决定于主动脉与肺动脉的压力阶差和导管的粗细, 可达左蜜排血量的20%~70%,因而增加了左心的负 荷,从而导致左心肥大、肺充血,甚歪左心衰竭。 血液分流入肺动脉从而增加肺循环量 和压力,也增加右心的负荷,引起右心肥大,甚 至衰竭。而肺动脉承受大量的分流血使肺小动脉 初期发生反应性痉享,遜淅绻发小血管管壁增厚 和纤维化,从而导致肺动脉的压力逐淅上升。当 肺动脉的压力等于或大于主动脉的压力时,左向 右分流消失,甚至转为右向左分流,临床上出现 紫鳙,更进一步发畏为 Eisenmenger综合症,右 心衰竭而死亡 (三)临床表现
（三）病理生理 动脉导管是胎儿血液经肺动脉至主动脉的 通道。出生后如不闭锁，动脉导管将成为沟通体、肺 循环的异常血液通路。因为主动脉的压力明显较肺动 脉高，将使主动脉的血液分流肺动脉，从而增加肺循 环的血量。因心脏收缩期或舒张期主动脉的压力均高 于肺动脉，从而有连续性的左向右分流。分流量的多 少决定于主动脉与肺动脉的压力阶差和导管的粗细， 可达左室排血量的20％～70％，因而增加了左心的负 荷，从而导致左心肥大、肺充血，甚至左心衰竭。 血液分流入肺动脉从而增加肺循环量 和压力，也增加右心的负荷，引起右心肥大，甚 至衰竭。而肺动脉承受大量的分流血使肺小动脉 初期发生反应性痉挛，逐渐继发小血管管壁增厚 和纤维化，从而导致肺动脉的压力逐渐上升。当 肺动脉的压力等于或大于主动脉的压力时，左向 右分流消失，甚至转为右向左分流，临床上出现 紫绀，更进一步发展为Eisenmenger综合症，右 心衰竭而死亡。 （三） 临床表现
1病史表现易感冒或呼吸道感染, 发育不良。因血液分流至肺淤血,分流 量大者可出现左心衰竭;分流量少者, 可终生无症状。 2.心脏体检典型的动脉导管未闭的心 脏杂音为:胸骨左缘第二肋间粗糙的连续性 机器样杂音,并向左锁骨下凹或颈部传导, 局部可扪及震颤。肺动脉压力明显增高的患 者仅可闻收缩期杂音,并可闻肺动脉瓣第二 音亢进。有时因分流量大,在心尖部可闻柔 和的舒张期杂音。周围血管征有脉压增大, 可闻水冲脉、枪击音等体征。 3、心电图因导致心脏的变化而有变化。… 4、X线检查:分流量大者,因心脏负荷的变化 而有一定的表现,左心缘向下向左延长。主动脉 结凸出,肺动脉平直或隆出,肺血增多。 5、心脏彩超:可直接发现分流的动脉导管 开可冽定宅的内径,初步判定其病理分型、各心 腔内径,血液分流柬大小,分流方向等。是目前 先心病的主要诊断依据之一
1．病史表现 易感冒或呼吸道感染， 发育不良。因血液分流至肺淤血，分流 量大者可出现左心衰竭；分流量少者， 可终生无症状。 2．心脏体检 典型的动脉导管未闭的心 脏杂音为：胸骨左缘第二肋间粗糙的连续性 机器样杂音，并向左锁骨下凹或颈部传导， 局部可扪及震颤。肺动脉压力明显增高的患 者仅可闻收缩期杂音，并可闻肺动脉瓣第二 音亢进。有时因分流量大，在心尖部可闻柔 和的舒张期杂音。周围血管征有脉压增大， 可闻水冲脉、枪击音等体征。 3．心电图 因导致心脏的变化而有变化。······ 4．X线检查：分流量大者，因心脏负荷的变化 而有一定的表现，左心缘向下向左延长。主动脉 结凸出，肺动脉平直或隆出，肺血增多。 5．心脏彩超：可直接发现分流的动脉导管， 并可测定它的内径，初步判定其病理分型、各心 腔内径，血液分流束大小，分流方向等。是目前 先心病的主要诊断依据之一
(四)诊断 1、病史易感冒,发育差; 2、心脏杂音:胸骨左缘第二肋间连续性的机械 样杂音并向锁骨下或颈部传导; 3、心电图表现、X线表现、心脏彩超检查结果。 杂音部典型的患者要注意与室缺、主 动脉窦瘤破裂鉴别,彩超和心导管检查造影可鉴 别之。 (五)治疗 1适应症凡经确诊的病例,除有禁忌症外均 应手术治疗。手术年龄以2~5岁为佳。动脉导管 未闭手术死亡率05~1%。婴幼儿动脉导管未 闭合并重度肺动脉高压、临床有难以控制的心力 衰竭或心内膜炎者也应及早考虑手术治疗。 2禁忌症 (1)严重肺动脉高压以右向左分流为主者; (2)体质虚弱,身体其它器官有严重疾病者; (3)合并有其它的先心病并且未闭的动脉导管 有代偿功能的,也不能在根治术前先行动脉导管
（四）诊断 1、病史 易感冒，发育差； 2、心脏杂音：胸骨左缘第二肋间连续性的机械 样杂音并向锁骨下或颈部传导； 3、心电图表现、X线表现、心脏彩超检查结果。 杂音部典型 的患者要注意与室缺、主 动脉窦瘤破裂鉴别，彩超和心导管检查造影可鉴 别之。 （五）治疗 1 适应症 凡经确诊的病例，除有禁忌症外均 应手术治疗。手术年龄以2～5岁为佳。动脉导管 未闭手术死亡率0∙ 5～1％。婴幼儿动脉导管未 闭合并重度肺动脉高压、临床有难以控制的心力 衰竭或心内膜炎者也应及早考虑手术治疗。 2 禁忌症： （1）严重肺动脉高压以右向左分流为主者； （2）体质虚弱，身体其它器官有严重疾病者； （3）合并有其它的先心病并且未闭的动脉导管 有代偿功能的，也不能在根治术前先行动脉导管
闭合术。 3手术方法 (1)结扎法 (2)切断法; (3)其它… 房间隔缺损 (Atrial septal defect) 房间隔缺损是左、右心房之间的间隔发 育不全,从而遗留缺损造成血流左、右相通的先 天性畸形。 (一)分类: 房间隔缺损分为原发孔型缺损和继发
闭合术。 3 手术方法 （1）结扎法； （2）切断法； （3）其它···· 二 房间隔缺损 （Atrial septal defect） 房间隔缺损是左、右心房之间的间隔发 育不全，从而遗留缺损造成血流左、右相通的先 天性畸形。 （一） 分类： 房间隔缺损分为原发孔型缺损和继发