颅脑损伤 craniocerebral trauma, head injury 类型 1头皮损伤。2颅骨损伤。3脑损伤(决 定预后) 第一节头皮损伤 头皮血肿 (一)分类:皮下血肿(局限)帽状腱膜 下血肿(广泛)骨膜下血肿(局限在 伤处骨膜下)。 (二)处理:加压包扎,预防感染,一般 避免穿刺,一般都能吸收 二头皮裂伤 (一)头皮血运丰富,出血较多 (二)压迫止血,清创缝合(24小时以内) (三)如有颅骨及脑损伤,则按开放性脑 损伤处理。 三头皮撕脱伤 从帽状腱膜下层,可致失血性休克。处理 1中厚皮片植皮术。2骨膜撕脱者,行颅 骨外板钻孔,肉芽生长后植皮 第二节颅骨骨折
1 颅 脑 损 伤 craniocerebral trauma，head injury 类型 1 头皮损伤。2 颅骨损伤。3 脑损伤(决 定预后)。 第一节 头皮损伤 一 头皮血肿 (一) 分类： 皮下血肿(局限) 帽状腱膜 下血肿(广泛) 骨膜下血肿(局限在 伤处骨膜下)。 (二) 处理：加压包扎，预防感染，一般 避免穿刺，一般都能吸收。 二头皮裂伤 (一) 头皮血运丰富，出血较多。 (二) 压迫止血，清创缝合(24 小时以内)。 (三) 如有颅骨及脑损伤，则按开放性脑 损伤处理。 三 头皮撕脱伤 从帽状腱膜下层，可致失血性休克。处理： 1 中厚皮片植皮术。2 骨膜撕脱者，行颅 骨外板钻孔，肉芽生长后植皮。 第二节 颅骨骨折
线形骨折 (-)颅盖骨骨折:1常见,主要通过X 线确诊。2不需要特殊处理。3需 留观,特别是骨折线通过静脉窦、脑 膜动脉走行部位时,要防止继发硬膜 外血肿。4必要时CT检查。 二)颅底骨折 颅前窝骨折:鼻出血(筛骨骨折),熊 猫眼征(眶顶骨折),脑 脊液鼻漏(脑膜及骨膜 破裂,脑脊液从额窦、 筛窦流出)。 颅中窝骨折:1鼻出血,脑积液鼻漏 (蝶骨骨折) 2脑积液耳漏(颞骨岩部 骨折),常合并ⅦⅧ颅 神经损伤。 颅后窝骨折:1乳突下皮下瘀血斑 (1-2日出现)。2枕下部 仲胀及皮下瘀血斑。 诊断及治疗: 1主要依靠临床表现,因X线摄片只
2 一 线形骨折 (一) 颅盖骨骨折： 1 常见，主要通过 X 线确诊。2 不需要特殊处理。3 需 留观，特别是骨折线通过静脉窦、脑 膜动脉走行部位时，要防止继发硬膜 外血肿。4 必要时 CT 检查。 (二) 颅底骨折 颅前窝骨折：鼻出血(筛骨骨折)，熊 猫眼征(眶顶骨折)，脑 脊液鼻漏(脑膜及骨膜 破裂，脑脊液从额窦、 筛窦流出)。 颅中窝骨折：1 鼻出血 ，脑积液鼻漏 (蝶骨骨折) 2 脑积液耳漏(颞骨岩部 骨折)，常合并Ⅶ Ⅷ颅 神经损伤。 颅后窝骨折：1 乳突下皮下瘀血斑 (1-2 日出现)。2 枕下部 仲胀及皮下瘀血斑。 诊断及治疗： 1 主要依靠临床表现，因 X 线摄片只
有30-50%能显示骨折线。 2颅底骨折本身不需要特殊处理,主 要是预防并发症的发生。 3不冲洗,不填塞鼻腔、耳道。漏口 般在1-2周愈合,超过4周不愈合 的,才考虑修补 4观察,预防性应用抗生素,CT检查。 二凹陷性骨折 颅盖骨骨折,一般是粉碎性骨折,X线摄 片明确诊断,需做CT检查(因暴力大,需了 解有无脑挫伤) 手术指征:1有脑挫伤,颅内压增高, 骨折碎片进入颅腔。2骨折 压迫了重要部位,引起偏瘫 失语等。3凹陷超过1cm, 但位于大静脉窦部位要慎重。 4开放性骨折要清创。 第三节脑损伤 分类:开放性脑损伤:硬脑膜破裂,有脑脊 液流出,伴有皮肤裂伤及颅骨 骨折。 闭合性脑损伤:硬脑膜未破裂,无脑
3 有 30-50%能显示骨折线。 2 颅底骨折本身不需要特殊处理，主 要是预防并发症的发生。 3 不冲洗，不填塞鼻腔、耳道。漏口 般在 1-2 周愈合，超过 4 周不愈合 的，才考虑修补。 4 观察，预防性应用抗生素，CT 检查。 二 凹陷性骨折 颅盖骨骨折，一般是粉碎性骨折，X 线摄 片明确诊断，需做 CT 检查(因暴力大，需了 解有无脑挫伤)。 手术指征：1 有脑挫伤，颅内压增高， 骨折碎片进入颅腔。2 骨折 压迫了重要部位，引起偏瘫、 失语等。3 凹陷超过 1cm， 但位于大静脉窦部位要慎重。 4 开放性骨折要清创。 第三节 脑 损 伤 分类：开放性脑损伤：硬脑膜破裂，有脑脊 液流出，伴有皮肤裂伤及颅骨 骨折。 闭合性脑损伤：硬脑膜未破裂，无脑
脊液流出,有或无皮肤裂伤及 颅骨骨折 闭合性脑损伤的机制 作用力: 1接触力:受伤时脑固定不变,脑损伤 在受伤局部,作用力小。 2惯性力:头部在加速或减速运动中造成 损伤,大脑与颅骨相撞,与颅底摩擦,导致 大脑弥漫性损伤,是两种力共同作用引起。 接触力作用一侧叫冲击伤,对侧叫对冲伤。 二原发性脑损伤和继发性脑损伤 原发性脑损伤:伤后立即发生的脑损伤, 症状、体征立即出现, 如脑震荡、脑挫裂伤 脑干损伤。 继发性脑损伤:受伤一段时间后发生的 脑损伤,如脑水肿、颅 内血肿。症状、体征经 一段时间后出现,且进 行加重,一般需手术治 疗 (一)脑震荡
4 脊液流出，有或无皮肤裂伤及 颅骨骨折。 一 闭合性脑损伤的机制 作用力： 1 接触力：受伤时脑固定不变 ，脑损伤 在受伤局部，作用力小。 2 惯性力：头部在加速或减速运动中造成 损伤，大脑与颅骨相撞，与颅底摩擦，导致 大脑弥漫性损伤，是两种力共同作用引起。 接触力作用一侧叫冲击伤，对侧叫对冲伤。 二 原发性脑损伤和继发性脑损伤 原发性脑损伤：伤后立即发生的脑损伤， 症状、体征立即出现， 如脑震荡、脑挫裂伤、 脑干损伤。 继发性脑损伤：受伤一段时间后发生的 脑损伤，如脑水肿、颅 内血肿。症状、体征经 一段时间后出现，且进 行加重，一般需手术治 疗。 (一) 脑震荡
1无肉眼可见的神经病理改变,一过性 脑功能障碍,是比较轻的脑损伤,机制 不清。 2短暂意识障碍,一般不超半小时。 3逆行性遗忘。 4伤后头痛、头昏、恶心、呕吐症状,短 期内好转。 5神经系统无阳性体征,CT检查正常 脑脊液无红细胞。 (二)脑挫裂伤 大脑皮层的损伤,好发于额颞部及大脑 底部(颅前窝、颅中窝),脑组织局部有坏死、 出血、裂伤,易引起脑水肿(3-7天达到高峰) 及颅内血肿。严重的愈合后有不同程度的并 发症,如癫痫、脑积水、脑萎缩 临床表现: 1意识障碍:伤后立即出现,绝大部分 在半小时以上,重症者持续昏迷 2局灶症状与体征(与伤灶相应的功能 障碍):对侧肢体肌力减退、偏瘫,病 理征阳性,失语。 3头痛、呕吐及蛛网膜下腔出血(颈项强
5 1 无肉眼可见的神经病理改变，一过性 脑功能障碍，是比较轻的脑损伤，机制 不清。 2 短暂意识障碍，一般不超半小时。 3 逆行性遗忘。 4 伤后头痛、头昏、恶心、呕吐症状，短 期内好转。 5 神经系统无阳性体征，CT 检查正常， 脑脊液无红细胞。 (二) 脑挫裂伤 大脑皮层的损伤，好发于额颞部及大脑 底部(颅前窝、颅中窝)，脑组织局部有坏死、 出血、裂伤，易引起脑水肿(3-7 天达到高峰) 及颅内血肿。严重的愈合后有不同程度的并 发症，如癫痫、脑积水、脑萎缩。 临床表现： 1 意识障碍：伤后立即出现，绝大部分 在半小时以上，重症者持续昏迷。 2 局灶症状与体征(与伤灶相应的功能 障碍)：对侧肢体肌力减退、偏瘫，病 理征阳性，失语。 3 头痛、呕吐及蛛网膜下腔出血(颈项强
直、脑脊液中有红细胞) 4颅内压增高及脑疝的表现:瞳孔改变 库欣式反应,意识障碍及偏瘫加重。 5CT检査:最重要且最有价值的检查, 病灶表现为低密度区,水肿为低密 度,出血灶为高密度。 颅内血肿 硬脑膜外血肿硬脑膜下血肿脑 内血肿 急性血肿〈3天、3天〈亚急性〈3 周、慢性〉3周 (一)硬脑膜外血肿 继发于颅骨骨折、颅骨短暂变形,撕 破硬脑膜动脉(常见脑膜中动脉,表 现为急性出血,6-12小时引起症状) 或静脉窦(亚急性、慢性)引起,常见 于颅盖骨颞区。 幕上腔出血量20ml、下腔10ml,就 可以引起颅内高压、脑疝(伤后6-12 小时出现) 临床表现 1有外伤史(颞部),骨折线跨过脑膜
6 直、脑脊液中有红细胞)。 4 颅内压增高及脑疝的表现：瞳孔改变 库欣式反应，意识障碍及偏瘫加重。 5 CT 检查：最重要且最有价值的检查， 病灶表现为低密度区，水肿为低密 度，出血灶为高密度。 三 颅内血肿 硬脑膜外血肿 硬脑膜下血肿 脑 内血肿 急性血肿〈3 天 、 3 天〈亚急性〈3 周、慢性〉3 周 (一)硬脑膜外血肿 继发于颅骨骨折、颅骨短暂变形，撕 破硬脑膜动脉(常见脑膜中动脉，表 现为急性出血，6-12 小时引起症状) 或静脉窦(亚急性、慢性)引起，常见 于颅盖骨颞区。 幕上腔出血量 20ml、下腔 10ml，就 可以引起颅内高压、脑疝(伤后 6-12 小时出现)。 临床表现 1 有外伤史(颞部)，骨折线跨过脑膜
中动脉,枕部骨折线跨过横窦。 2意识障碍: (1)中间清醒期:是硬脑膜外血肿 的典型表现,当原发脑损伤轻, 昏迷时间短,而血肿形成又不 迅速,所以在原发昏迷与脑疝 引起的昏迷之间,有一段意识 清醒期(数小时,一般不超24 小时)。 (2)意识好转期:原发脑损伤重, 血肿形成快。 (3)无原发昏迷:脑损伤轻,只有 脑疝时的昏迷。 3瞳孔改变 4锥体束征:对侧肢体肌力减退、偏 瘫,进行加重。早 期是脑挫伤引起, 后期加重或出现为 血肿引起 5生命征变化:库欣反应后期出现), 小脑幕切迹疝(意 识及瞳孔变化在
7 中动脉，枕部骨折线跨过横窦。 2 意识障碍： (1) 中间清醒期：是硬脑膜外血肿 的典型表现，当原发脑损伤轻， 昏迷时间短，而血肿形成又不 迅速，所以在原发昏迷与脑疝 引起的昏迷之间，有一段意识 清醒期(数小时，一般不超 24 小时)。 (2) 意识好转期：原发脑损伤重， 血肿形成快。 (3) 无原发昏迷：脑损伤轻，只有 脑疝时的昏迷。 3 瞳孔改变： 4 锥体束征：对侧肢体肌力减退、偏 瘫，进行加重。早 期是脑挫伤引起， 后期加重或出现为 血肿引起。 5 生命征变化：库欣反应(后期出现)， 小脑幕切迹疝(意 识 及瞳 孔变化 在
先,呼吸循环变化 在后),枕骨大孔 疝(突然出现呼吸 衰竭)。 6CT颅骨与脑表面有局限高密度影 (双凸镜或弓形) (二)硬脑膜下血肿(急性) 是颅内血肿中最常见的,常呈多发性或 者与另一种血肿共同存在。 临床特点: 1常与脑挫裂伤同时存在,出血来源于脑 皮层的动静脉,好发于额颞极及底部。 2病情较重(同时有脑挫裂伤及脑水肿), 意识障碍进行加重,无硬脑膜外血肿的 “中间清醒期”的表现(因原发脑损伤 重,血肿形成快),1-3天就可出现明显 的颅内高压及脑疝。 3CT检查:颅骨内板与脑表面有新月状、 半月形高密度影,局部脑组织有裂伤水 肿表现。 三)脑内血肿 1浅部血肿来源于脑挫伤,血肿位于
8 先，呼吸循环变化 在后)，枕骨大孔 疝(突然出现呼吸 衰竭)。 6 CT 颅骨与脑表面有局限高密度影 (双凸镜或弓形)。 (二)硬脑膜下血肿(急性) 是颅内血肿中最常见的，常呈多发性或 者与另一种血肿共同存在。 临床特点： 1 常与脑挫裂伤同时存在，出血来源于脑 皮层的动静脉，好发于额颞极及底部。 2 病情较重(同时有脑挫裂伤及脑水肿)， 意识障碍进行加重，无硬脑膜外血肿的 “中间清醒期”的表现(因原发脑损伤 重，血肿形成快)，1-3 天就可出现明显 的颅内高压及脑疝。 3 CT 检查：颅骨内板与脑表面有新月状、 半月形高密度影，局部脑组织有裂伤水 肿表现。 (三)脑内血肿 1 浅部血肿来源于脑挫伤，血肿位于
伤灶附近或伤灶裂口中;深部血肿 位于白质深面,常见老年人。 2表现与硬脑膜下血肿相似,以进行 性意识障碍为主。 3CT检查:在脑挫裂伤或白质深面 有高密度影。 四开放性颅脑损伤 1硬脑膜破裂,脑脊液流出,伴有头皮 及颅骨损伤。分火器伤和非火器伤 2与闭合性脑损伤不同主要是有伤 口,可有失血性休克,易感染 3临床表现、诊断及处理与闭合性脑 损伤相同,轻重取决于脑损伤的程 度 4有明显开放的伤口,颅内压增高相 对轻。 5需清创治疗(仔细检查伤口,彻底清 创,争取缝合硬脑膜)。 五脑损伤的处理 原发性脑损伤一般不需要手术治疗,主 要是防止并发症的发生(肺部感染、高热), 主要是处理继发性脑损伤,如颅内血肿、脑
9 伤灶附近或伤灶裂口中；深部血肿 位于白质深面，常见老年人。 2 表现与硬脑膜下血肿相似，以进行 性意识障碍为主。 3 CT 检查：在脑挫裂伤或白质深面 有高密度影。 四 开放性颅脑损伤 1 硬脑膜破裂，脑脊液流出，伴有头皮 及颅骨损伤。分火器伤和非火器伤。 2 与闭合性脑损伤不同主要是有伤 口，可有失血性休克，易感染。 3 临床表现、诊断及处理与闭合性脑 损伤相同，轻重取决于脑损伤的程 度。 4 有明显开放的伤口，颅内压增高相 对轻。 5 需清创治疗(仔细检查伤口，彻底清 创，争取缝合硬脑膜)。 五 脑损伤的处理 原发性脑损伤一般不需要手术治疗，主 要是防止并发症的发生(肺部感染、高热)， 主要是处理继发性脑损伤，如颅内血肿、脑
疝。必须对病情进行认真的观察,早期诊断 及处理。 (-)病情观察 1意识:意识障碍程度反应脑损伤的轻 重,进行性加重说明脑损伤加重,出 现的迟早是判断原发性脑损伤的主要 依据。 Glasgow昏迷评分法,临床常 用,简单易行。从睁眼、语言、运动 反应三个方面订出标准,三者分数相 加,最高15分(意识清楚),13-15分 轻度意识障碍,8-12分为中度,3-7 分为 重度。 2瞳孔:变化可由动眼神经、视神经及 脑干等部位损伤引起。(1)小脑幕裂 孔疝:同侧瞳孔缩小,对光反射迟钝 瞳孔散大,对光反射消失-双侧 散大。(2)颅底损伤致动眼神经损伤 外伤后散大,可无意识改变。(3) 视神经损伤-间接对光反射存在,意 识清楚。 3神经系统体征:原发性脑损伤(伤后出
10 疝。必须对病情进行认真的观察，早期诊断 及处理。 (一) 病情观察 1 意识：意识障碍程度反应脑损伤的轻 重，进行性加重说明脑损伤加重，出 现的迟早是判断原发性脑损伤的主要 依据。Glasgow 昏迷评分法，临床常 用，简单易行。从睁眼、语言、运动 反应三个方面订出标准，三者分数相 加，最高 15 分(意识清楚)，13-15 分 轻度意识障碍，8-12 分为中度，3-7 分为 重度。 2 瞳孔：变化可由动眼神经、视神经及 脑干等部位损伤引起。(1) 小脑幕裂 孔疝： 同侧瞳孔缩小，对光反射迟钝 - 瞳孔散大，对光反射消失- 双侧 散大。(2) 颅底损伤致动眼神经损伤 - 外伤后散大，可无意识改变。(3) 视神经损伤- 间接对光反射存在，意 识清楚。 3 神经系统体征：原发性脑损伤(伤后出
