原发性肝癌 primary liver cancer 概述 原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤, 尤以东南沿海地区发病率高(江苏省启 东县、广西壮族自治区的扶绥县、隆安 县高发,40/10万以上)。在世界上是远 东,南非及一些发展中国家多见。1995 年卫生部统计,肝癌年死亡率已达 20.40/10万人,居消化道第二位。男:女 为5-11:1。发病率高的地方发病年龄越 小,如非洲30-40岁,我国40-50岁,美 国55-65岁。在我国诊断及治疗分三个 阶段。 、病因及病理 ()病因 1、病毒性肝炎:绝大部分肝癌病人与肝 炎病毒(HBⅴ、HCV、HDV有关,在
1 原 发 性 肝 癌 primary liver cancer 一、概 述 原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤， 尤以东南沿海地区发病率高（江苏省启 东县、广西壮族自治区的扶绥县、隆安 县高发，40/10 万以上）。在世界上是远 东，南非及一些发展中国家多见。1995 年 卫生 部统计 ，肝癌 年死 亡率已达 20.40/10 万人，居消化道第二位。男：女 为 5-11：1。发病率高的地方发病年龄越 小，如非洲 30-40 岁，我国 40-50 岁，美 国 55-65 岁。在我国诊断及治疗分三个 阶段。 二、病因及病理 （一）病因 1、病毒性肝炎：绝大部分肝癌病人与肝 炎病毒(HBV、HCV、HDV)有关，在
我国肝癌病人中HB5Ag阳性占 85%,而一般人群 HBsAg阳性只有 8-15%。 2、肝硬化:70%的原发性肝癌发生在肝 硬化的基础上,在我国统计为 539%-85%。急性肝炎→慢性肝炎→ 肝硬化→肝癌。 3、黄曲霉素:在沿海地区,空气潮湿, 食物容易霉变,发病率高可能与这个 因素有关,给大白鼠吃黄曲霉素B1, 很易产生肝癌。 4、亚硝胺,饮水污染,酒精,微量元素 缺乏(如硒),吸烟等因素有关。 (二)病理 1按肿瘤大小分:微小肝癌(直经≤ 2cm),小肝癌(>2cm,≤5cm), 大肝癌(>5cm,≤10cm)和巨大 肝癌(>10cm)。 2按大体形态分为 1)巨块型。2)结节型。3)弥漫型
2 我国肝癌病人中 HB5Ag 阳性占 85%，而一般人群 HB5Ag 阳性只有 8-15%。 2、肝硬化：70%的原发性肝癌发生在肝 硬 化 的 基 础 上 ， 在 我 国 统 计 为 53.9%-85%。急性肝炎→慢性肝炎→ 肝硬化→肝癌。 3、黄曲霉素：在沿海地区，空气潮湿， 食物容易霉变，发病率高可能与这个 因素有关，给大白鼠吃黄曲霉素 B1， 很易产生肝癌。 4、亚硝胺，饮水污染，酒精，微量元素 缺乏（如硒），吸烟等因素有关。 （二）病理 1 按肿瘤大小分：微小肝癌 (直经≤ 2cm) ，小肝癌(＞2cm，≤5cm) ， 大肝癌(＞5cm，≤10cm) 和巨大 肝癌(＞10cm) 。 2 按大体形态分为 1）巨块型。2）结节型。3）弥漫型
2、病理上分 1)肝细胞肝癌:占915%。2)胆管细 胞癌:占55%,女性较多见,不易诊 断。3)混合型肝癌:最少见,占3% 、转移与扩散 1)侵犯门静脉:引起肝内播散,是最 常见的转移方式,也是不能切除的主要 原因。 2)肝静脉:转移到肺、脑、骨。 3)淋巴转移:25%的病人出现淋巴转 移,常转移到肝门及肝十二指肠韧带内。 临床表现 肝癌的自然病程约为24个月,大致可 分为四个阶段。 1)早期亚临床期,平均时间10个月, 即癌肿长到4cm所需时间,此期AFP很 低,不易诊断。 2)亚临床期:亚临床肝癌诊断成立到临 床症状出现,约8个月时间,借助了各 种检査手段,约60%的亚临床肝癌可获
3 2、病理上分 1）肝细胞肝癌：占 91.5%。2）胆管细 胞癌：占 5.5%，女性较多见，不易诊 断。3）混合型肝癌：最少见，占 3%。 3、转移与扩散 1）侵犯门静脉：引起肝内播散，是最 常见的转移方式，也是不能切除的主要 原因。 2）肝静脉：转移到肺、脑、骨。 3）淋巴转移：25%的病人出现淋巴转 移，常转移到肝门及肝十二指肠韧带内。 三、临床表现 肝癌的自然病程约为 24 个月，大致可 分为四个阶段。 1）早期亚临床期，平均时间 10 个月， 即癌肿长到 4cm 所需时间，此期 AFP 很 低，不易诊断。 2）亚临床期：亚临床肝癌诊断成立到临 床症状出现，约 8 个月时间，借助了各 种检查手段，约 60%的亚临床肝癌可获
得诊断,5年生存率为5070%,这个 时期肝癌一般无播散。 3)临床期:从症状体征出现至腹水黄 疸或远处转移出现约4个月时间,中位 瘤体大约10cm。 4)晚期:2个月 下列症状体征都是中晚期表现 肝区疼痛:有半数以上病人以此为首 发症状,多为持续性胀痛,开始是夜 间痛,后期是白天夜都痛,不能受。 是由于肿瘤迅速生长使肝包膜张力增 高所致,肝癌结节破裂可突然剧烈腹 痛,同时伴有休克。 2、肝肿大:绝大部分肝癌病人都有肝肿 大,最常见的主要体征,约95%病人 出现。肝肿大是进行性,质地硬边缘 不规则,表面凹凸不平或不规则性肿 大。 3、全身症状:早期不引起注意,早期有: 乏力、消瘦、食欲减退、腹胀、发热
4 得诊断，5 年生存率为 50—70%，这个 时期肝癌一般无播散。 3） 临床期：从症状体征出现至腹水黄 疸或远处转移出现约 4 个月时间，中位 瘤体大约 10cm。 4）晚期：2 个月。 下列症状体征都是中晚期表现： 1、肝区疼痛：有半数以上病人以此为首 发症状，多为持续性胀痛，开始是夜 间痛，后期是白天夜都痛，不能受。 是由于肿瘤迅速生长使肝包膜张力增 高所致，肝癌结节破裂可突然剧烈腹 痛，同时伴有休克。 2、肝肿大：绝大部分肝癌病人都有肝肿 大，最常见的主要体征，约 95%病人 出现。肝肿大是进行性，质地硬边缘 不规则，表面凹凸不平或不规则性肿 大。 3、全身症状：早期不引起注意，早期有： 乏力、消瘦、食欲减退、腹胀、发热
(37.5-38°C)晚期:贫血、黄疸、腹 水。 四、诊断 (一)定位诊断 血清a-FP测定:自1964年应用a-FP 诊断肝癌以来,肝癌整个诊断水平有突 破性提高,迄今是各种肿瘤标记中最有 价值的一种。诊断肝癌有相对的专一性, 仅次于病检。AFP主要合成于胎儿的肝 脏、卵黄囊、胸腺。出生后下降,正常 成年人AFP水平低于25ug/L 方法: 1对流免疫法:500gL以上表现为阳 性,在肝癌中有60—70%阳性率,属 低敏检查方法假阳性低。 2放射免疫测定法;5-10g/L就可检 测到。常用,准确。 3大箭电法:1030g/L就可检测到。 诊断标准(1977年肝癌协会):≥400p g/L,并能排除妊娠,活动性
5 (37.5-38°C) 晚期：贫血、黄疸、腹 水。 四、诊断 （一）定位诊断 血清a-FP测定：自1964年应用a-FP 诊断肝癌以来，肝癌整个诊断水平有突 破性提高，迄今是各种肿瘤标记中最有 价值的一种。诊断肝癌有相对的专一性， 仅次于病检。AFP 主要合成于胎儿的肝 脏、卵黄囊、胸腺。出生后下降，正常 成年人 AFP 水平低于 25μg/L。 方法： 1 对流免疫法：500μg/L 以上表现为阳 性，在肝癌中有 60—70%阳性率，属 低敏检查方法假阳性低。 2 放射免疫测定法；5—10μg/L 就可检 测到。常用，准确。 3 大箭电法：10—30μg/L 就可检测到。 诊断标准(1977 年肝癌协会)：≥400μ g/L，并能排除妊娠，活动性
肝病,生殖腺胚胎性肿瘤。 但有30%的病人AFP阴性。 定位诊断 l、B超:诊断符合率84%,能发现2cm 的肿瘤是目前常用的诊断方法。1)异 常回声的包块低回声)。2)肝癌所在 肝叶呈非对称性肿大 2、CT:可检出1-2cm的肝肿瘤,诊断 符合率90%,在CT片上癌肿CT值偏 低,为低密度影像,增强扫描则提高诊 断率(早出早归) 3、选择性腹腔动脉或肝动脉造影:能显 示lcm的肿瘤诊断符合率较高。影像上 可见异常增生的肿瘤血管,肿瘤着色, 肝动脉变形,移位,动静脉瘘,血管包 绕征。 2、放射性核素肝扫描。 肝肿大放射性稀疏和缺损区肝癌诊 断的阳性符合率为85-90%,对于直径 <3cm的肿瘤,不易在扫描上表现出来
6 肝病，生殖腺胚胎性肿瘤。 但有 30%的病人 AFP 阴性。 二、定位诊断 1、 B 超：诊断符合率 84%，能发现 2cm 的肿瘤是目前常用的诊断方法。1）异 常回声的包块(低回声)。2）肝癌所在 肝叶呈非对称性肿大。 2、CT：可检出 1—2cm 的肝肿瘤，诊断 符合率 90%，在 CT 片上癌肿 CT 值偏 低，为低密度影像，增强扫描则提高诊 断率(早出早归)。 3、选择性腹腔动脉或肝动脉造影：能显 示 1cm 的肿瘤诊断符合率较高。影像上 可见异常增生的肿瘤血管，肿瘤着色， 肝动脉变形，移位，动静脉瘘，血管包 绕征。 2、 放射性核素肝扫描。 肝肿大放射性稀疏和缺损区肝癌诊 断的阳性符合率为 85—90%，对于直径 ＜3cm 的肿瘤，不易在扫描上表现出来
五、鉴别诊断 继发性肝癌 胃肠道晚期肿瘤都可转移到肝脏,继: 原为2-4:1。鉴别:1)有原发性肿瘤的 表现。2)AFP不高。3)病情发展相对 缓慢。 2肝血管瘤:CT增强(晚出晚归) 六、治疗 早期诊断,早期手术切除治疗是最 有效的治疗方法,凡是有症状的肝癌病 人术后五年生存率都不到20%,如在包 快直径<5cm时得到诊断及手术切除治 疗,五年生存率可提高到5070%对 于中晚期肝癌,只能采用综合治疗的方 法。 手术切除治疗:手术方式根据癌块的 部位,大小而定,可做半肝、叶、段切 除或不规则性切除。正常肝组织的肝切 除,至少要保留30%肝组织,肝硬化病 人甚少保留50%的肝组织
7 五、鉴别诊断 1、继发性肝癌 胃肠道晚期肿瘤都可转移到肝脏，继： 原为 2-4：1。鉴别：1）有原发性肿瘤的 表现。2）AFP 不高。3）病情发展相对 缓慢。 2 肝血管瘤：CT 增强(晚出晚归) 六、治疗 早期诊断，早期手术切除治疗是最 有效的治疗方法，凡是有症状的肝癌病 人术后五年生存率都不到 20%，如在包 快直径＜5cm 时得到诊断及手术切除治 疗，五年生存率可提高到 50—70%。对 于中晚期肝癌，只能采用综合治疗的方 法。 1 手术切除治疗：手术方式根据癌块的 部位，大小而定，可做半肝、叶、段切 除或不规则性切除。正常肝组织的肝切 除，至少要保留 30%肝组织，肝硬化病 人甚少保留 50%的肝组织
2不能手术切除肝癌的综合治疗 尽管手术切除是肝癌治疗的重要手 段,但因就诊晚,手术切除率低一般在 20%左右,不能切除的肝癌,现临床上 应用的方法很多,可采用多种方法综合 治疗。 1)肝动脉插管化疗:手术探查不能切除 的病人,可经胃网膜右动脉或胃右动 脉作肝动脉插管。导管接在微型注射 药泵上,把药泵埋在皮下。还可行肝 动脉结扎或栓塞。 2)放射介入治疗:经腹动脉插管到肝固 有动脉或肝左或肝右动脉,先注入化 疗药物后,用碘油及明胶海绵栓塞, 可反复进行(6-8周一次、3-4次为 疗程) 3)局部注射无水酒精疗法:无水酒精能 使瘤体脱水,凝固坏死。在B超定位 下穿刺注射95995%4-6次为 疗程,休息2-3月后再注射一疗程
8 2 不能手术切除肝癌的综合治疗 尽管手术切除是肝癌治疗的重要手 段，但因就诊晚，手术切除率低一般在 20%左右，不能切除的肝癌，现临床上 应用的方法很多，可采用多种方法综合 治疗。 1）肝动脉插管化疗：手术探查不能切除 的病人，可经胃网膜右动脉或胃右动 脉作肝动脉插管。导管接在微型注射 药泵上，把药泵埋在皮下。还可行肝 动脉结扎或栓塞。 2）放射介入治疗：经腹动脉插管到肝固 有动脉或肝左或肝右动脉，先注入化 疗药物后，用碘油及明胶海绵栓塞， 可反复进行(6-8 周一次、3-4 次为一 疗程)。 3）局部注射无水酒精疗法：无水酒精能 使瘤体脱水，凝固坏死。在 B 超定位 下穿刺注射 95—99.5%。4—6 次为一 疗程，休息 2—3 月后再注射一疗程
4)冷冻治疗: 5)、射频治疗: 6)、超声引导下微波凝固法:较好的方 法(301医院报道)。 肝脓肿 liver abscess 肝脓肿是肝脏的继发性感染性疾 病,分为细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓 肿两类。80年代以前阿米巴肝脓肿多见 是细菌性肝脓肿的2倍。80年以后,细 菌性肝脓肿已成为临床上最多见的类 型 细菌性肝脓肿 一定义:细菌性肝脓肿是由大肠杆菌, 金黄色葡萄球菌等引起的肝脏化 脓性感染,一般是多发性肝脓肿。 二感染途径 1经门静脉系统血行感染:腹腔内感染
9 4）冷冻治疗： 5）、射频治疗： 6）、超声引导下微波凝固法：较好的方 法(301 医院报道) 。 肝 脓 肿 liver abscess 肝脓肿是肝脏的继发性感染性疾 病，分为细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓 肿两类。80 年代以前阿米巴肝脓肿多见 是细菌性肝脓肿的 2 倍。80 年以后，细 菌性肝脓肿已成为临床上最多见的类 型。 细菌性肝脓肿 一 定义：细菌性肝脓肿是由大肠杆菌， 金黄色葡萄球菌等引起的肝脏化 脓性感染，一般是多发性肝脓肿。 二感染途径 1 经门静脉系统血行感染：腹腔内感染
门静脉属支感染→肝脓肿。占8%。 2经肝动脉血行感染:败血症和脓毒血 症都可经肝动脉→肝脓肿 3胆道逆行感染:主要感染途径,占 21.6-51.5% 、临床表现 1、畏寒发热体温高达39℃以上,多为 驰张热 2、肝区疼痛为持续性钝痛、胀痛、可放 射到右肩部。 3、肝肿大,肝区叩痛、压痛,表浅的有 右上腹膜刺激症,腹壁水肿。 X线:右膈肌升高,肝脏阴影扩大, 局限性隆起, 5、B超:有液性暗区,一般为多发性, 能分辨2cm的脓肿。 6、血常规:白细胞明显升20×109/、 贫血、核左移、中毒颗粒。 五、鉴别诊断 细菌性 阿巴
10 →门静脉属支感染→肝脓肿。占 8%。 2 经肝动脉血行感染：败血症和脓毒血 症都可经肝动脉→肝脓肿。 3 胆道逆行感染：主要感染途径，占 21.6-51.5% 三、临床表现 1、 畏寒发热体温高达 39℃以上，多为 驰 张热。 2、 肝区疼痛为持续性钝痛、胀痛、可放 射到右肩部。 3、 肝肿大，肝区叩痛、压痛，表浅的有 右上腹膜刺激症，腹壁水肿。 4、 X 线：右膈肌升高，肝脏阴影扩大， 局限性隆起。 5、 B 超：有液性暗区，一般为多发性， 能分辨 2cm 的脓肿。 6、 血常规：白细胞明显升 20×109 /L、 贫血、核左移、中毒颗粒。 五、鉴别诊断 细菌性 阿米巴