麻醉( anesthesia) 、概述 麻醉学的发展 古代临床麻醉学的发展:鸦片、酒精、放血、麻 沸散、洋金花 现代麻醉学的发展:美国牙医 Morton于1846 年施行乙醚吸入麻醉。1885年 Corning介绍硬脊 膜外麻醉。1898年 August bier介绍腰麻,并第一 次将 CoCaine注入病人的椎管内作脚的截肢手术。 1920年气管内插管术的应用。90年代彩色 Dopple 将要作为无损伤监测心功能,动态观察的手段广泛 用于临床麻醉。 第一节绪论 、麻醉( anesthes ia):用药物或非药物, 使病人整个机体或机体的一部分暂时失去知觉,以 达到无痛的目的。多用于手术或某些疼痛的治疗 麻醉的基本任务是消除手术所致的疼痛问题。 麻醉学( Anesthesiology):研究消除病 人手术疼痛,保证病人安全,为手术创造良好条件
- 1 - 麻 醉（anesthesia） 一、概述 麻醉学的发展 古代临床麻醉学的发展：鸦片、酒精、放血、麻 沸散、洋金花。 现代麻醉学的发展：美国牙医 Morton 于 1846 年施行乙醚吸入麻醉。1885 年 Gorning 介绍硬脊 膜外麻醉。1898 年 August Bier 介绍腰麻，并第一 次将 CoCaine 注入病人的椎管内作脚的截肢手术。 1920 年气管内插管术的应用。90 年代彩色 Dopple 将要作为无损伤监测心功能，动态观察的手段广泛 用于临床麻醉。 第一节 绪论 一、麻醉（anesthesia）：用药物或非药物， 使病人整个机体或机体的一部分暂时失去知觉，以 达到无痛的目的。多用于手术或某些疼痛的治疗。 麻醉的基本任务是消除手术所致的疼痛问题。 二、麻醉学（Anesthesiology）：研究消除病 人手术疼痛，保证病人安全，为手术创造良好条件
的一门科学,其他还包括急救复苏、重症监测和治 疗、急性及慢性疼痛的治疗等。 临床麻醉方法分类: 1、全身麻醉:麻醉药作用于中枢NS,使周身 不感到疼痛。 ①吸入全身麻醉( inhalation anesthesia) ②静脉全身麻醉( intravenous) 2、局部麻醉( Local anesthesia):麻醉药作用 于外周神经时,使躯体某部位产生麻醉作用。 ①表面麻醉:喷、洒、涂、敷粘膜 ②局部浸润麻醉:N末稍阻滞 ③区域阻滞:N于 ④神经阻滞:N丛 3、椎管内阻滞( intrathecal block) ①蛛网膜下腔阻滞 ②硬脊膜外腔阻滞 ③骶管阻滞 4、复合麻醉( combined anesthesia):又称平 衡麻醉( balanced anesthesia),将几种麻醉方法联 合采用,称为复合麻醉
- 2 - 的一门科学，其他还包括急救复苏、重症监测和治 疗、急性及慢性疼痛的治疗等。 三、临床麻醉方法分类： 1、全身麻醉：麻醉药作用于中枢 NS，使周身 不感到疼痛。 ①吸入全身麻醉（inhalation anesthesia） ②静脉全身麻醉（intravenous） 2、局部麻醉（Local anesthesia）：麻醉药作用 于外周神经时，使躯体某部位产生麻醉作用。 ①表面麻醉：喷、洒、涂、敷粘膜 ②局部浸润麻醉：N 末稍阻滞 ③区域阻滞：N 于 ④神经阻滞：N 丛 3、椎管内阻滞（intrathecal block） ①蛛网膜下腔阻滞 ②硬脊膜外腔阻滞 ③骶管阻滞 4、复合麻醉（combined anesthesia）：又称平 衡麻醉（balanced anesthesia），将几种麻醉方法联 合采用，称为复合麻醉
5、基础麻醉( basal anesthesia):麻醉前使病 人进入类似睡眠状态,以利于其后的麻醉处理,这 种麻醉前的处理称为基础麻醉。 第二节麻醉前准备和麻醉前用药 (一)麻醉前准备 掌握病情: a:麻醉前必须视诊病人,熟悉病史,了解手 术史与麻醉史,烟酒嗜好,有无特殊药物使用史, 如降压药,洋地黄等;以及药物过敏史。 b:详细了解化验结果及各项有关检査;了解 心、肺、肾、脑等重要器官的功能。 临床中于麻醉前将病情分为五类的分类法the Asa physical statusscale),有助于对病情的判断和 估价 其分类如下: 第一类(Ⅰ):体格健康,发育营养良好,各器 官功能正常。(手术麻醉耐受良好、风险小) 第二类(m:除外科疾病外有轻度并存病,功 能代偿健全。(手术麻醉耐受良好、风险小)
- 3 - 5、基础麻醉（basal anesthesia）：麻醉前使病 人进入类似睡眠状态，以利于其后的麻醉处理，这 种麻醉前的处理称为基础麻醉。 第二节 麻醉前准备和麻醉前用药 （一）麻醉前准备 1、掌握病情： a：麻醉前必须视诊病人，熟悉病史，了解手 术史与麻醉史，烟酒嗜好，有无特殊药物使用史， 如降压药，洋地黄等；以及药物过敏史。 b：详细了解化验结果及各项有关检查；了解 心、肺、肾、脑等重要器官的功能。 临床中于麻醉前将病情分为五类的分类法（the ASA physical statusscale），有助于对病情的判断和 估价。 其分类如下： 第一类（I）：体格健康，发育营养良好，各器 官功能正常。（手术麻醉耐受良好、风险小） 第二类（II）：除外科疾病外有轻度并存病，功 能代偿健全。（手术麻醉耐受良好、风险小）
第三类(I):并存病较严重,体力活动受限, 但尚能应付日常工作(耐受减弱、风险大) 第四类(Ⅳ):并存病严重,丧失日常工作能 力,常面临生命威胁(风险大、死亡率高) 第五类(V):无论手术与否,生命难以维护 24h的濒死病人(麻醉和手术都异常危险,不宜施 行手术),(急诊注“急”或“E”,表示风险较择期 增加) 2、病人体格和精神方面的准备: (1)麻醉前应尽力改善病人营养状态,纠正 紊乱的生理功能,治疗潜在的内科疾病,使病人各 器官功能处于最佳状态,增强病人对麻醉和手术的 耐受力。 (2)胃肠道准备: 成人择期手术前禁食12h,禁饮4h。 小儿术前禁食(奶)48h,禁水2~3h。 急诊饱胃者:放胃管,清醒气管插管。 (3)精神方面的准备: 消除顾虑和焦虑,关心鼓励患者,取得信任 作,过度紧张难自控者,药物配合治疗
- 4 - 第三类（III）：并存病较严重，体力活动受限， 但尚能应付日常工作（耐受减弱、风险大） 第四类（Ⅳ）：并存病严重，丧失日常工作能 力，常面临生命威胁（风险大、死亡率高） 第五类（Ⅴ）：无论手术与否，生命难以维护 24h 的濒死病人（麻醉和手术都异常危险，不宜施 行手术），（急诊注“急”或“E”，表示风险较择期 增加） 2、病人体格和精神方面的准备： （1）麻醉前应尽力改善病人营养状态，纠正 紊乱的生理功能，治疗潜在的内科疾病，使病人各 器官功能处于最佳状态，增强病人对麻醉和手术的 耐受力。 （2）胃肠道准备： 成人择期手术前禁食 12h，禁饮 4h。 小儿术前禁食（奶）4~8h，禁水 2~3h。 急诊饱胃者：放胃管，清醒气管插管。 （3）精神方面的准备： 消除顾虑和焦虑，关心鼓励患者，取得信任合 作，过度紧张难自控者，药物配合治疗
3、麻醉设备,用具及药品的准备 为使麻醉经过顺利,防止意外事件的发生,麻 醉前必须依选择的方法对麻醉用具和药品进行检 查。此外,需全面估计麻醉过程中可能发生的变化, 准备好各种抢救器械和药品。 (二)麻醉前用药 1、目的: (1)使病人情绪安定而合作,缓和忧虑恐惧 (2)减少分泌物,降低术后恶心、呕吐 (3)减少一些麻药的副作用 (4)清除一些不利反射特别是迷走神经引起 的反射和限制交感肾上腺系统的反应 (5)缓解术前疼痛,使麻醉过程平稳 2、常用药 (1)安全镇静药:主要有苯二氮卓类、丁酰 苯类和酚噻嗪类。有镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥 及中枢性肌松弛的作用,对局麻药毒性反应有一定 防治疗效。酚噻嗪类还有抗吐、抗心律失常、抗组 胺等作用。常用药有:安定、氯强羟安定、氟哌啶 或氟哌啶醇、异丙嗪和羟哌氯嗪(奋乃静等)
- 5 - 3、麻醉设备，用具及药品的准备。 为使麻醉经过顺利，防止意外事件的发生，麻 醉前必须依选择的方法对麻醉用具和药品进行检 查。此外，需全面估计麻醉过程中可能发生的变化， 准备好各种抢救器械和药品。 （二）麻醉前用药 1、目的： （1）使病人情绪安定而合作，缓和忧虑恐惧 （2）减少分泌物，降低术后恶心、呕吐 （3）减少一些麻药的副作用 （4）清除一些不利反射特别是迷走神经引起 的反射和限制交感肾上腺系统的反应 （5）缓解术前疼痛，使麻醉过程平稳 2、常用药 （1）安全镇静药：主要有苯二氮卓类、丁酰 苯类和酚噻嗪类。有镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥 及中枢性肌松弛的作用，对局麻药毒性反应有一定 防治疗效。酚噻嗪类还有抗吐、抗心律失常、抗组 胺等作用。常用药有：安定、氯强羟安定、氟哌啶 或氟哌啶醇、异丙嗪和羟哌氯嗪（奋乃静等）
(2)催眠药:主要有巴比妥类,有镇静、催 眠、抗惊厥作用,并能预防局麻药毒性反应。常用 的有苯巴比妥、戊巴比妥和司可巴比妥等。 (3)镇静药:药与全麻药协同,减少麻药的 用量。常用药:杜冷丁(哌替啶 pethidine)、吗啡 ( morphine)和芬太尼( fentanyl)等。 (4)抗胆碱药:抑制多种腺体分泌,减少呼 吸道粘液和唾液的分泌,保持呼吸道通畅,为各种 麻醉前必不可省。还有抑制迷走神经反射的作用, 故常用于椎管内麻醉,常用阿托品和东莨菪碱。 3、麻醉前的特殊用药:据不同病情而定。 4、麻醉前用药选择: (1)一般情况欠佳、年老、体弱、恶病质、 休克和钾低者,吗啡、哌替啶、巴比妥类药剂量应 酌减。 (2)呼吸功能欠佳、颅内压升高或产妇,禁 用吗啡、哌替啶等麻醉镇痛药。 (3)年轻、体壮、情绪激动或甲亢病人,剂 量应酌增。 (4)小儿对吗啡的耐量小,剂量应减少或省
- 6 - （2）催眠药：主要有巴比妥类，有镇静、催 眠、抗惊厥作用，并能预防局麻药毒性反应。常用 的有苯巴比妥、戊巴比妥和司可巴比妥等。 （3）镇静药：药与全麻药协同，减少麻药的 用量。常用药：杜冷丁（哌替啶 pethidine）、吗啡 （morphine）和芬太尼（fentanyl）等。 （4）抗胆碱药：抑制多种腺体分泌，减少呼 吸道粘液和唾液的分泌，保持呼吸道通畅，为各种 麻醉前必不可省。还有抑制迷走神经反射的作用， 故常用于椎管内麻醉，常用阿托品和东莨菪碱。 3、麻醉前的特殊用药：据不同病情而定。 4、麻醉前用药选择： （1）一般情况欠佳、年老、体弱、恶病质、 休克和钾低者，吗啡、哌替啶、巴比妥类药剂量应 酌减。 （2）呼吸功能欠佳、颅内压升高或产妇，禁 用吗啡、哌替啶等麻醉镇痛药。 （3）年轻、体壮、情绪激动或甲亢病人，剂 量应酌增。 （4）小儿对吗啡的耐量小，剂量应减少或省
去 (5)心动过速者、甲亢、高热、暑天或炎热 地区。不用或少用抗胆碱药,必需用者以东莨菪碱 ( scopolamine)为宜。 (6)施行硫喷妥钠静脉全麻、椎管内麻醉或 氟烷麻醉时,阿托品剂量应增大。 (7)小儿全麻前,尤是拟用乙醚麻醉者,抗 胆碱药的剂量应加大 (8)多种麻醉前复合给药时,剂量应减少。 第三节麻醉期间及麻醉后的监测与处理 、麻醉期间各生理参数的观察 (一)呼吸系统: 、麻醉期间对呼吸的观察主要看呼吸频率、 幅度和呼吸道之通畅度,并善于识别呼吸异常情 况 2、尚可观察潮气量表精确测定的潮气量和每 分钟通气量。 危重和大手术病人,还可作动脉血气分析 (ABG)、随时显示血液内酸碱值及Po2、Pco2等
- 7 - 去。 （5）心动过速者、甲亢、高热、暑天或炎热 地区。不用或少用抗胆碱药，必需用者以东莨菪碱 （scopolamine）为宜。 （6）施行硫喷妥钠静脉全麻、椎管内麻醉或 氟烷麻醉时，阿托品剂量应增大。 （7）小儿全麻前，尤是拟用乙醚麻醉者，抗 胆碱药的剂量应加大。 （8）多种麻醉前复合给药时，剂量应减少。 第三节 麻醉期间及麻醉后的监测与处理 一、麻醉期间各生理参数的观察 （一）呼吸系统： 1、麻醉期间对呼吸的观察主要看呼吸频率、 幅度和呼吸道之通畅度，并善于识别呼吸异常情 况。 2、尚可观察潮气量表精确测定的潮气量和每 分钟通气量。 3、危重和大手术病人，还可作动脉血气分析 （ABG）、随时显示血液内酸碱值及 Po2、Pco2 等
各项生理指标,供判断病情的参考。 (二)循环系统 对病人循环功能的了解,主要依血压、脉 搏、脉压以及每小时尿量的变化。 每间隔5~10分钟把测定的BP、P、R等各 项数据与手术重要步骤及输液、输血和用药等联系 起来,详记在麻醉单上,是麻醉、手术过程中必须 做的事情 3、还需用心电图观察心率、心律变化。 危重病人或原有心、肺疾患者,可借测定 CVP、应用Swan-Ganz导管插入肺毛细血管等连 续监测患者的循环功能。 (三)周身情况:除病人的神志变化外,应注 意应激反应。 (四)体位:麻醉、手术中还需观察不同体位 对呼吸、循环和周围神经系统的不利影响 总之,麻醉期间各生理参数的观察非常重要, 细致观察常能化险为夷。 麻醉后苏醒期间的护理 术毕,麻醉终止,但麻醉对病人的影响并未消
- 8 - 各项生理指标，供判断病情的参考。 （二）循环系统 1、对病人循环功能的了解，主要依血压、脉 搏、脉压以及每小时尿量的变化。 2、每间隔 5~10 分钟把测定的 BP、P、R 等各 项数据与手术重要步骤及输液、输血和用药等联系 起来，详记在麻醉单上，是麻醉、手术过程中必须 做的事情。 3、还需用心电图观察心率、心律变化。 4、危重病人或原有心、肺疾患者，可借测定 CVP、应用 Swan—Ganz 导管插入肺毛细血管等连 续监测患者的循环功能。 （三）周身情况：除病人的神志变化外，应注 意应激反应。 （四）体位：麻醉、手术中还需观察不同体位 对呼吸、循环和周围神经系统的不利影响。 总之，麻醉期间各生理参数的观察非常重要， 细致观察常能化险为夷。 二、麻醉后苏醒期间的护理 术毕，麻醉终止，但麻醉对病人的影响并未消
除,此期病人的保护性反射都嫌不足,潜在的危险 并不亚于诱导时。 (一)保持呼吸道通畅:将病人置侧卧位或置 口(鼻)咽导气管。 (二)保持循环的稳定:每一种麻醉和手术对 循环系统都有抑制,麻醉后有可能未恢复,任何体 位变动都会给循环带来影响。 (三)疼痛的治疗:麻醉作用消失后,病人均 感疼痛难忍,P增快,BP升高、出汗。 (四)体温的观察:麻醉后体温控制可暂失调, 术后出现体温下降、寒战,应予保温 (五)一般处理:安置妥适的体位,侧卧位轻 度俯倾位是病人未完全清醒前常置体位。 第四节肌肉松驰药的应用 肌肉松弛药(简称肌松药)即神经肌肉接头阻 滞药,干扰神经肌肉兴奋传递,使骨骼肌松弛。 、作用机理 按其作用机理肌松药分为去极化型和非去极 化型两大类
- 9 - 除，此期病人的保护性反射都嫌不足，潜在的危险 并不亚于诱导时。 （一）保持呼吸道通畅：将病人置侧卧位或置 一口（鼻）咽导气管。 （二）保持循环的稳定：每一种麻醉和手术对 循环系统都有抑制，麻醉后有可能未恢复，任何体 位变动都会给循环带来影响。 （三）疼痛的治疗：麻醉作用消失后，病人均 感疼痛难忍，P 增快，BP 升高、出汗。 （四）体温的观察：麻醉后体温控制可暂失调， 术后出现体温下降、寒战，应予保温。 （五）一般处理：安置妥适的体位，侧卧位轻 度俯倾位是病人未完全清醒前常置体位。 第四节 肌肉松驰药的应用 肌肉松弛药（简称肌松药）即神经肌肉接头阻 滞药，干扰神经肌肉兴奋传递，使骨骼肌松弛。 一、作用机理 按其作用机理肌松药分为去极化型和非去极 化型两大类
、非去极化型肌松药:又称竞争性肌松药 该类肌松药以右旋氯化筒箭毒碱为代表。 2、去极化类肌松药:这类肌松药以琥珀胆碱 为代表。 、方法 (一)掌握肌松药的适应症和禁忌症 (二)根据麻醉、手术操作对肌松程度的要求 选择药物 (三)肌松药用量应考虑病人病理生理条件 (四)与吸入性麻醉药符合用药,肌松药应减 量或延时 (五)两类肌松药符合应用,只限于麻醉诱导 时 (六)肌松药不具有麻醉与镇痛效应 (七)临床需要对抗肌松药作用时,对抗非去 去极化肌松药可用乙酰胆碱酯酶抑制药。对去极化 肌松药 Scoline残留肌松作用视情况而处理。 (八)加强呼吸管理
- 10 - 1、非去极化型肌松药：又称竞争性肌松药， 该类肌松药以右旋氯化筒箭毒碱为代表。 2、去极化类肌松药：这类肌松药以琥珀胆碱 为代表。 二、方法 （一）掌握肌松药的适应症和禁忌症 （二）根据麻醉、手术操作对肌松程度的要求 选择药物 （三）肌松药用量应考虑病人病理生理条件 （四）与吸入性麻醉药符合用药，肌松药应减 量或延时 （五）两类肌松药符合应用，只限于麻醉诱导 时 （六）肌松药不具有麻醉与镇痛效应 （七）临床需要对抗肌松药作用时，对抗非去 去极化肌松药可用乙酰胆碱酯酶抑制药。对去极化 肌松药 Scoline 残留肌松作用视情况而处理。 （八）加强呼吸管理