第一章绪论 、外科学范畴 五类 损伤 感染 肿瘤 畸形 其它性质的疾病: Such as肠梗阻,门脉高压, 胆道结石。 And so on 外科:手术或手法为主 内科:药物治疔为主 、外科学的发展 (一)中国古代外科学发展简史: 1、最早——公元前14世纪商代的甲骨文“疥”疮”。 2、汉末,杰出医学家华佗——麻沸汤死骨剔出术, 剖腹术。 3、中国最早外科学专著—龚庆宣著《刘涓子鬼 遗方》 4、中医外科学具有悠久的历史和丰富的实践经验。 (二)现代外科发展简史:19世纪40年代,疼痛、 伤口感染、止血、输血,etc. 1、1846, Amer ican Mor ton采用乙醚麻醉
１ 第一章 绪论 一、外科学范畴 五类： 损伤 感染 肿瘤 畸形 其它性质的疾病：Such as 肠梗阻，门脉高压， 胆道结石。And so on 外科：手术或手法为主 内科：药物治疗为主 二、外科学的发展 （一）中国古代外科学发展简史： 1、最早——公元前 14 世纪商代的甲骨文“疥”“疮”。 2、汉末，杰出医学家华佗——麻沸汤死骨剔出术， 剖腹术。 3、中国最早外科学专著——龚庆宣著《刘涓子鬼 遗方》。 4、中医外科学具有悠久的历史和丰富的实践经验。 （二）现代外科发展简史：19 世纪 40 年代，疼痛、 伤口感染、止血、输血,etc. 1、1846, American Morton 采用乙醚麻醉
2、1867, Lister石炭酸溶液消毒——奠定了抗 菌术的基本原则。 3、1877, German berman奠定了现代外科 学无菌术。 4、1890, The U.s. Halsted——倡导戴无菌橡皮 手套 5、1872, Britisher well一介绍止血钳。 6、1901, American landsteiner-发现血型。 7、1929, Britisher fleming-发现青霉素。 8、1935, German Domagk-—百浪多息(磺胺 类药物)。 9、70年代: Bu ct mri etc 怎样学习外科学 必须坚持为人民服务的方向; 必须贯彻理论与实践相结合的原则; ·必须重视三基(基本知识、基本技能、基础理论)
２ 2、1867， Lister 石炭酸溶液消毒——奠定了抗 菌术的基本原则。 3、1877， German Bermann——奠定了现代外科 学无菌术。 4、1890， The U.S. Halsted——倡导戴无菌橡皮 手套。 5、1872， Britisher Wells——介绍止血钳。 6、1901， American Landsteiner——发现血型。 7、1929， Britisher Fleming——发现青霉素。 8、1935， German Domagk——百浪多息（磺胺 类药物）。 9、70 年代：Bu CT MRI etc。 三、怎样学习外科学 ·必须坚持为人民服务的方向； ·必须贯彻理论与实践相结合的原则； ·必须重视三基（基本知识、基本技能、基础理论）
第三章外科病人的体液失调(P18) 第一节概述 、基本概念 体液:男60%(占体重) 女50% 新生儿80% 细胞内液 男性40 绝大部分在骨骼肌中)女性35% 细胞外液:男=女20% 血浆:5% 组织间液:15%功能性细胞外液:90 无功能性细胞外液: 脑脊液、关节液、消 化液,etc.10% 主要阳离子:Nat 离细胞外液主要阴离于:C、HCo、Pn 子 分 布细胞内液主要阴离子:HPO、P 主要阳离子:K+、Mg2+
３ 第三章 外科病人的体液失调 （P18） 第一节 概述 一、基本概念 体液：男 60%（占体重） 女 50% 新生儿 80% 细胞内液 男性 40% （绝大部分在骨骼肌中） 女性 35% 细胞外液：男 = 女 20% 血浆：5% 组织间液：15% 功能性细胞外液：90% 无功能性细胞外液： 脑脊液、关节液、消 化液，etc. 10% 主要阳离子：Na+ 主要阴离子：Cl－、HCO − 3 、Pr.－ 主要阳离子：K+ 、Mg2+ 主要阴离子：HPO 2− 4 、Pr.－ 细胞外液 细胞内液 离 子 分 布
二、酸硷平衡的维持 1、血液中最重要的缓冲系统: HCO3/H2CO3=24/1.2=20:1 2、血液pH:735-75平均74 3、酸硷平衡的调节 ①血液缓冲系统 ②肺的调节 ③肾的调节(主要) ①Na+一H交换,排H ②HCO重吸收 ③产生NH3与H结合成NH4排出 ④尿的酸化,排H 第二节体液代谢失调 一、水和钠的代谢紊乱 (一)等渗性缺水:(急性缺水或混合性缺水) 特点:水和钠成比例地丧失、血清钠在正常范 围、细胞外液丢失为主。最常见类型。 2、病因:⑦消化液的急性丧失: For instance,肠 外瘘,大量呕吐 and so forth ②体液丧失在感染区或软组织内:肠腔 内或腹膜后感染,肠梗阻、烧伤 and so 0n
４ 二、酸硷平衡的维持 1、血液中最重要的缓冲系统： HCO − 3 /H2CO3=24/1.2=20:1 2、血液 pH：7.35－7.45 平均 7.4 3、酸硷平衡的调节 ①血液缓冲系统 ②肺的调节 ③肾的调节（主要） ①Na+－H+交换，排 H+ ②HCO − 3 重吸收 ③产生 NH3 与 H+结合成 NH4排出 ④尿的酸化，排 H+ 第二节 体液代谢失调 一、水和钠的代谢紊乱 （一）等渗性缺水：（急性缺水或混合性缺水） 1、特点：水和钠成比例地丧失、血清钠在正常范 围、细胞外液丢失为主。最常见类型。 2、病因：①消化液的急性丧失：For instance，肠 外瘘，大量呕吐 and so forth。 ②体液丧失在感染区或软组织内：肠腔 内或腹膜后感染，肠梗阻、烧伤 and so on
3、临床表现: 恶心、厌食、乏力、少尿,但不口渴。 体液丧失5%(体重)→休克早期(细胞外 液25%) 体液丧失6%7%→休克期(细胞外液 30%35%) 4、诊断:主要靠病史及临床表现 5、治疗: (1)首先治疗原发病 (2)补液一平衡盐溶液或等渗盐水 平衡盐溶液:电解质含量与血浆含量相仿 常用ε乳酸钠林格氏液;复方氯化钠溶液(林格氏 液) (二)低渗性缺水(慢性缺水、继发性缺水 1、特点:失钠多于失水;血清钠低于正常范围; 细胞外液呈低渗状态。 2、原因:①胃肠道消化液持续性丢失;eg.反复呕 吐、长期胃肠减压,慢性肠梗阻。 ②大创面的慢性渗液。 ③应用排钾利尿剂:速尿、双克,etc ④等渗性缺水治疗时补充水分过多 3、临床表现: 恶心、呕吐、头晕、视觉模糊、软弱无力、体位
５ 3、临床表现： ·恶心、厌食、乏力、少尿，但不口渴。 ·体液丧失 5%（体重）→休克早期（细胞外 液 25%） · 体液丧 失 6%~7%→休 克期 （细胞 外液 30%~35%） 4、诊断：主要靠病史及临床表现 5、治疗： （1）首先治疗原发病 （2）补液—平衡盐溶液或等渗盐水 平衡盐溶液：电解质含量与血浆含量相仿 常用：乳酸钠林格氏液；复方氯化钠溶液（林格氏 液） （二）低渗性缺水（慢性缺水、继发性缺水） 1、特点：失钠多于失水；血清钠低于正常范围； 细胞外液呈低渗状态。 2、原因：①胃肠道消化液持续性丢失；eg. 反复呕 吐、长期胃肠减压，慢性肠梗阻。 ②大创面的慢性渗液。 ③应用排钾利尿剂：速尿、双克， etc. ④等渗性缺水治疗时补充水分过多。 3、临床表现： ·恶心、呕吐、头晕、视觉模糊、软弱无力、体位
性低血压。 低渗性缺水分Ⅲ度 轻度缺钠:<135 mmoL(135mmoL-145mmol/L) 中度缺钠:<130mmoL 重度缺钠:<120mmoL (低钠性休克):病人神志不清,肌痉挛性抽搐, 腱反射减弱或消失,出现木僵,甚至香迷 4、诊断: 病史及临床表现 ·尿液检查:尿比重<1010尿Na和CI明显减 少 血清钠测定<135mmo/L 5、治疗: (1)首先处理原发病 (2)补液:含盐溶液或高渗盐水 g Na=17mmol/L 每天需 Nacl 1:5gKCl3~6gPr75gG100g (三)高渗性缺水(原发性缺水) 1、特点:缺钠<缺水、血清钠髙于正常范围,细胞 外液渗透压升高 2、病因: ①摄入水分不够:食管Ca,危重病人给水不足ec ②水分丧失过多:高热出汗(汗液含NaCl0.25%)
６ 性低血压。 ·低渗性缺水分 III 度 轻度缺钠：<135mmol/L（135mmol/L－145mmol/L） 中度缺钠：<130mmol/L 重度缺钠：<120mmol/L （低钠性休克）：病人神志不清，肌痉挛性抽搐， 腱反射减弱或消失，出现木僵，甚至昏迷。 4、诊断： ·病史及临床表现 ·尿液检查：尿比重<1.010 尿 Na+和 Cl－明显减 少 ·血清钠测定 <135mmol/L 5、治疗： （1）首先处理原发病 （2）补液：含盐溶液或高渗盐水 ·1g Na=17mmol/L ·每天需 NaCl 15g KCl 3~6g Pr 75g G 100g （三）高渗性缺水（原发性缺水） 1、特点：缺钠<缺水、血清钠高于正常范围，细胞 外液渗透压升高。 2、病因： ①摄入水分不够：食管 Ca，危重病人给水不足 etc. ②水分丧失过多：高热出汗（汗液含 NaCl 0.25%）
3、临床表现:口渴是最引人注目的症状 轻度:仅口渴丧失量占2%~4%体重 中度:轻度口渴、乏力、尿少、尿比重升高,4%6% 重度:高渗性昏迷>6% 诊断:①病史及临床表现 ②实验室检查:尿比重高;血清钠升高 (135mmol/L-145mmol/L) 5、治疗: ①解除原发病 ②低渗液:5%GS0r045%NaCl ③补充液体估计方法: a:根据临床表现,估计丧失水量占体重的百分比 每丧失体重的1%,需补液400-500ml b:补水量=血清测得值(mmo)-血钠正常值 (mmo)×体重(kg)×4 (补水量不宜在当日一次输入,一般可分在二天内 补给) 二、体內钾的异常 血清钾:3.5mmoL-5.5mmo/L 细胞内钾98%细胞外钾2% (一)低钾血症:<3.5mmoM/L 1、常见原因:
７ 3、临床表现：口渴是最引人注目的症状 轻度：仅口渴 丧失量占 2%~4% 体重 中度：轻度口渴、乏力、尿少、尿比重升高，4%~6% 重度：高渗性昏迷 >6% 4、诊断：①病史及临床表现 ②实验室检查：尿比重高；血清钠升高 （135mmol/L－145mmol/L） 5、治疗： ①解除原发病 ②低渗液：5%GS or 0.45% NaCl ③补充液体估计方法： a:根据临床表现，估计丧失水量占体重的百分比， 每丧失体重的 1%，需补液 400~500ml b:补水量=[血清测得值 (mmol/L)－血钠正常值 (mmol/L)]×体重(kg)×4 （补水量不宜在当日一次输入，一般可分在二天内 补给） 二、体内钾的异常 血 清 钾：3.5mmol/L－5.5mmol/L 细胞内钾 98% 细胞外钾 2% （一）低钾血症：<3.5mmol/L 1、常见原因：
①长期进食不足; ②排泄过多、长期应用利尿剂、醛固酮升高 ③补液病人,长期接受不含钾盐液体 ④呕吐、胃肠减压、肠瘘 ⑤钾向细胞内转移: Such as g+RI 代酸、呼硷 and so forth 2、临床表现: ①最早表现:肌无力,先是四肢软弱无力→呼吸肌 ②厌食、恶心、呕吐、腹胀、肠麻痹一消化系统 ③心脏:T波降低,变平或倒置ST下降,QT间 期延长,出现U波 ④血清钾<35mmo/L一最重要 ⑤低钾性硷中毒,反常性酸性尿 2Na′+H →细胞外H+↓→硷中毒 3K Na+一K+交换减少 远曲小 管 Na一H交换增加→H排出↑→酸性尿 3、治疗: (1)治疗原发病; (2)补钾:禁忌静脉推注 原则:①能口服优先
８ ①长期进食不足； ②排泄过多、长期应用利尿剂、醛固酮升高 ③补液病人，长期接受不含钾盐液体 ④呕吐、胃肠减压、肠瘘 ⑤钾向细胞内转移：Such as G + RI 代酸、呼硷 and so forth 2、临床表现： ①最早表现：肌无力，先是四肢软弱无力→呼吸肌 ②厌食、恶心、呕吐、腹胀、肠麻痹—消化系统 ③心脏：T 波降低，变平或倒置 ST 下降， QT 间 期延长，出现 U 波 ④血清钾<3.5mmol/L—最重要 ⑤低钾性硷中毒，反常性酸性尿 细胞外 H+↓→硷中毒 Na+－K+交换减少 Na+－H+交换增加→H+排出↑→酸性尿 3、治疗： （1）治疗原发病； （2）补钾：禁忌静脉推注 原则：①能口服优先 3K+ 2Na+ + H+ 远曲小管
②静脉补钾量:每天3-6g 速度:20mmoL(gKC=134 mmol/L)30滴分 浓度:40moM(3g1L55mmoL 1、常见原因: ①进入体内钾过多: For example:使用含钾药物, 输库血等。 ②肾排钾功能减退:急、慢性肾功衰,保钾利尿药 使用(氨体舒通,氨苯喋啶 ③细胞内钾的移出:溶血、挤压综合症、酸中毒(硷 中毒一低血钾、酸中毒一高血钾) 2、临床表现:①无特异性; ②最危险的是高血钾一心脏骤停 ③ EKGECG:T波高尖,QT间期 延长,QRS增宽,PR间期延长。 3、诊断:①血清钾>55mmoL最主要 ②EKG:辅诊 4、治疗:①停用一切含钾的药物或溶液;
９ ②静脉补钾 量： 每天 3~6g 速度： 浓度： 见尿补钾 40ml/h 即：每天量不过高，速度不过快，浓度不过高，见 尿补钾，不宜静脉推注。 （二）高钾血症：>5.5mmol/L 1、常见原因： ①进入体内钾过多：For example：使用含钾药物， 输库血等。 ②肾排钾功能减退：急、慢性肾功衰，保钾利尿药 使用（氨体舒通，氨苯喋啶） ③细胞内钾的移出：溶血、挤压综合症、酸中毒（硷 中毒—低血钾、酸中毒—高血钾） 2、临床表现：①无特异性； ②最危险的是高血钾—心脏骤停 ③EKG/ECG：T 波高尖，QT 间期 延长，QRS 增宽，PR 间期延长。 3、诊断：①血清钾> 5.5mmol/L 最主要 ②EKG：辅诊 4、治疗：①停用一切含钾的药物或溶液； 20mmol/L(1gKCl=13.4mmol/L)<80 滴/分 40mmol/L(3g/1L <3‰)
②降低血清钾浓度; A、使K+转入细胞内: ①K稀释 a、输碳酸氢钠溶液100-200m1②K移入细胞内 ③K+从尿排出 b、G+RI G、10%葡萄糖酸钙 d、阳离子交换树脂:15gQd;20%甘露醇口服 、透析疗法:腹胶膜透析及血液透析 3、对抗心律失常:首选:10%葡萄糖酸钙20m 静推 自学:体内钙,镁分布异常(P26、P27-28) 第三节酸硷平衡失调(P29) 体内pH:735-745 ·反映体内酸硷平衡的三大基本要素:pH、HCO 及PaCO2 HCO反映代谢因素,HCO的原发性减少或增加, 可引起代谢性酸中毒或代谢性硷中毒 PaCO2反映呼吸性因素,PaCO2的原发性增加或减少, 10
１０ ②降低血清钾浓度； A、使 K+转入细胞内： ① K+稀释 a、输碳酸氢钠溶液 100-200ml ②K+移入细胞内 ③K+从尿排出 b、G + RI C、10%葡萄糖酸钙 d、阳离子交换树脂：15g Q.i.d；20%甘露醇口服 e、透析疗法：腹胶膜透析及血液透析 3、对抗心律失常：首选：10%葡萄糖酸钙 20ml 静推 自学：体内钙，镁分布异常（P26、P27-28） 第三节 酸硷平衡失调（P29） ·体内 pH：7.35－7.45 ·反映体内酸硷平衡的三大基本要素：pH、HCO − 3 及 PaCO2 ·HCO − 3 反映代谢因素，HCO − 3 的原发性减少或增加， 可引起代谢性酸中毒或代谢性硷中毒。 PaCO2反映呼吸性因素，PaCO2的原发性增加或减少