第一章绪论 、外科学范畴 五类 损伤 感染 肿瘤 畸形 其它性质的疾病: Such as肠梗阻,门脉高压, 胆道结石。 And so on 外科:手术或手法为主 内科:药物治疔为主 、外科学的发展 (一)中国古代外科学发展简史: 1、最早——公元前14世纪商代的甲骨文“疥”疮”。 2、汉末,杰出医学家华佗——麻沸汤死骨剔出术, 剖腹术。 3、中国最早外科学专著—龚庆宣著《刘涓子鬼 遗方》 4、中医外科学具有悠久的历史和丰富的实践经验。 (二)现代外科发展简史:19世纪40年代,疼痛、 伤口感染、止血、输血,etc. 1、1846, Amer ican Mor ton采用乙醚麻醉
1 第一章 绪论 一、外科学范畴 五类: 损伤 感染 肿瘤 畸形 其它性质的疾病:Such as 肠梗阻,门脉高压, 胆道结石。And so on 外科:手术或手法为主 内科:药物治疗为主 二、外科学的发展 (一)中国古代外科学发展简史: 1、最早——公元前 14 世纪商代的甲骨文“疥”“疮”。 2、汉末,杰出医学家华佗——麻沸汤死骨剔出术, 剖腹术。 3、中国最早外科学专著——龚庆宣著《刘涓子鬼 遗方》。 4、中医外科学具有悠久的历史和丰富的实践经验。 (二)现代外科发展简史:19 世纪 40 年代,疼痛、 伤口感染、止血、输血,etc. 1、1846, American Morton 采用乙醚麻醉
2、1867, Lister石炭酸溶液消毒——奠定了抗 菌术的基本原则。 3、1877, German berman奠定了现代外科 学无菌术。 4、1890, The U.s. Halsted——倡导戴无菌橡皮 手套 5、1872, Britisher well一介绍止血钳。 6、1901, American landsteiner-发现血型。 7、1929, Britisher fleming-发现青霉素。 8、1935, German Domagk-—百浪多息(磺胺 类药物)。 9、70年代: Bu ct mri etc 怎样学习外科学 必须坚持为人民服务的方向; 必须贯彻理论与实践相结合的原则; ·必须重视三基(基本知识、基本技能、基础理论)
2 2、1867, Lister 石炭酸溶液消毒——奠定了抗 菌术的基本原则。 3、1877, German Bermann——奠定了现代外科 学无菌术。 4、1890, The U.S. Halsted——倡导戴无菌橡皮 手套。 5、1872, Britisher Wells——介绍止血钳。 6、1901, American Landsteiner——发现血型。 7、1929, Britisher Fleming——发现青霉素。 8、1935, German Domagk——百浪多息(磺胺 类药物)。 9、70 年代:Bu CT MRI etc。 三、怎样学习外科学 ·必须坚持为人民服务的方向; ·必须贯彻理论与实践相结合的原则; ·必须重视三基(基本知识、基本技能、基础理论)
第三章外科病人的体液失调(P18) 第一节概述 、基本概念 体液:男60%(占体重) 女50% 新生儿80% 细胞内液 男性40 绝大部分在骨骼肌中)女性35% 细胞外液:男=女20% 血浆:5% 组织间液:15%功能性细胞外液:90 无功能性细胞外液: 脑脊液、关节液、消 化液,etc.10% 主要阳离子:Nat 离细胞外液主要阴离于:C、HCo、Pn 子 分 布细胞内液主要阴离子:HPO、P 主要阳离子:K+、Mg2+
3 第三章 外科病人的体液失调 (P18) 第一节 概述 一、基本概念 体液:男 60%(占体重) 女 50% 新生儿 80% 细胞内液 男性 40% (绝大部分在骨骼肌中) 女性 35% 细胞外液:男 = 女 20% 血浆:5% 组织间液:15% 功能性细胞外液:90% 无功能性细胞外液: 脑脊液、关节液、消 化液,etc. 10% 主要阳离子:Na+ 主要阴离子:Cl-、HCO − 3 、Pr.- 主要阳离子:K+ 、Mg2+ 主要阴离子:HPO 2− 4 、Pr.- 细胞外液 细胞内液 离 子 分 布
二、酸硷平衡的维持 1、血液中最重要的缓冲系统: HCO3/H2CO3=24/1.2=20:1 2、血液pH:735-75平均74 3、酸硷平衡的调节 ①血液缓冲系统 ②肺的调节 ③肾的调节(主要) ①Na+一H交换,排H ②HCO重吸收 ③产生NH3与H结合成NH4排出 ④尿的酸化,排H 第二节体液代谢失调 一、水和钠的代谢紊乱 (一)等渗性缺水:(急性缺水或混合性缺水) 特点:水和钠成比例地丧失、血清钠在正常范 围、细胞外液丢失为主。最常见类型。 2、病因:⑦消化液的急性丧失: For instance,肠 外瘘,大量呕吐 and so forth ②体液丧失在感染区或软组织内:肠腔 内或腹膜后感染,肠梗阻、烧伤 and so 0n
4 二、酸硷平衡的维持 1、血液中最重要的缓冲系统: HCO − 3 /H2CO3=24/1.2=20:1 2、血液 pH:7.35-7.45 平均 7.4 3、酸硷平衡的调节 ①血液缓冲系统 ②肺的调节 ③肾的调节(主要) ①Na+-H+交换,排 H+ ②HCO − 3 重吸收 ③产生 NH3 与 H+结合成 NH4排出 ④尿的酸化,排 H+ 第二节 体液代谢失调 一、水和钠的代谢紊乱 (一)等渗性缺水:(急性缺水或混合性缺水) 1、特点:水和钠成比例地丧失、血清钠在正常范 围、细胞外液丢失为主。最常见类型。 2、病因:①消化液的急性丧失:For instance,肠 外瘘,大量呕吐 and so forth。 ②体液丧失在感染区或软组织内:肠腔 内或腹膜后感染,肠梗阻、烧伤 and so on
3、临床表现: 恶心、厌食、乏力、少尿,但不口渴。 体液丧失5%(体重)→休克早期(细胞外 液25%) 体液丧失6%7%→休克期(细胞外液 30%35%) 4、诊断:主要靠病史及临床表现 5、治疗: (1)首先治疗原发病 (2)补液一平衡盐溶液或等渗盐水 平衡盐溶液:电解质含量与血浆含量相仿 常用ε乳酸钠林格氏液;复方氯化钠溶液(林格氏 液) (二)低渗性缺水(慢性缺水、继发性缺水 1、特点:失钠多于失水;血清钠低于正常范围; 细胞外液呈低渗状态。 2、原因:①胃肠道消化液持续性丢失;eg.反复呕 吐、长期胃肠减压,慢性肠梗阻。 ②大创面的慢性渗液。 ③应用排钾利尿剂:速尿、双克,etc ④等渗性缺水治疗时补充水分过多 3、临床表现: 恶心、呕吐、头晕、视觉模糊、软弱无力、体位
5 3、临床表现: ·恶心、厌食、乏力、少尿,但不口渴。 ·体液丧失 5%(体重)→休克早期(细胞外 液 25%) · 体液丧 失 6%~7%→休 克期 (细胞 外液 30%~35%) 4、诊断:主要靠病史及临床表现 5、治疗: (1)首先治疗原发病 (2)补液—平衡盐溶液或等渗盐水 平衡盐溶液:电解质含量与血浆含量相仿 常用:乳酸钠林格氏液;复方氯化钠溶液(林格氏 液) (二)低渗性缺水(慢性缺水、继发性缺水) 1、特点:失钠多于失水;血清钠低于正常范围; 细胞外液呈低渗状态。 2、原因:①胃肠道消化液持续性丢失;eg. 反复呕 吐、长期胃肠减压,慢性肠梗阻。 ②大创面的慢性渗液。 ③应用排钾利尿剂:速尿、双克, etc. ④等渗性缺水治疗时补充水分过多。 3、临床表现: ·恶心、呕吐、头晕、视觉模糊、软弱无力、体位
性低血压。 低渗性缺水分Ⅲ度 轻度缺钠:<135 mmoL(135mmoL-145mmol/L) 中度缺钠:<130mmoL 重度缺钠:<120mmoL (低钠性休克):病人神志不清,肌痉挛性抽搐, 腱反射减弱或消失,出现木僵,甚至香迷 4、诊断: 病史及临床表现 ·尿液检查:尿比重<1010尿Na和CI明显减 少 血清钠测定<135mmo/L 5、治疗: (1)首先处理原发病 (2)补液:含盐溶液或高渗盐水 g Na=17mmol/L 每天需 Nacl 1:5gKCl3~6gPr75gG100g (三)高渗性缺水(原发性缺水) 1、特点:缺钠<缺水、血清钠髙于正常范围,细胞 外液渗透压升高 2、病因: ①摄入水分不够:食管Ca,危重病人给水不足ec ②水分丧失过多:高热出汗(汗液含NaCl0.25%)
6 性低血压。 ·低渗性缺水分 III 度 轻度缺钠:<135mmol/L(135mmol/L-145mmol/L) 中度缺钠:<130mmol/L 重度缺钠:<120mmol/L (低钠性休克):病人神志不清,肌痉挛性抽搐, 腱反射减弱或消失,出现木僵,甚至昏迷。 4、诊断: ·病史及临床表现 ·尿液检查:尿比重<1.010 尿 Na+和 Cl-明显减 少 ·血清钠测定 <135mmol/L 5、治疗: (1)首先处理原发病 (2)补液:含盐溶液或高渗盐水 ·1g Na=17mmol/L ·每天需 NaCl 15g KCl 3~6g Pr 75g G 100g (三)高渗性缺水(原发性缺水) 1、特点:缺钠<缺水、血清钠高于正常范围,细胞 外液渗透压升高。 2、病因: ①摄入水分不够:食管 Ca,危重病人给水不足 etc. ②水分丧失过多:高热出汗(汗液含 NaCl 0.25%)
3、临床表现:口渴是最引人注目的症状 轻度:仅口渴丧失量占2%~4%体重 中度:轻度口渴、乏力、尿少、尿比重升高,4%6% 重度:高渗性昏迷>6% 诊断:①病史及临床表现 ②实验室检查:尿比重高;血清钠升高 (135mmol/L-145mmol/L) 5、治疗: ①解除原发病 ②低渗液:5%GS0r045%NaCl ③补充液体估计方法: a:根据临床表现,估计丧失水量占体重的百分比 每丧失体重的1%,需补液400-500ml b:补水量=血清测得值(mmo)-血钠正常值 (mmo)×体重(kg)×4 (补水量不宜在当日一次输入,一般可分在二天内 补给) 二、体內钾的异常 血清钾:3.5mmoL-5.5mmo/L 细胞内钾98%细胞外钾2% (一)低钾血症:<3.5mmoM/L 1、常见原因:
7 3、临床表现:口渴是最引人注目的症状 轻度:仅口渴 丧失量占 2%~4% 体重 中度:轻度口渴、乏力、尿少、尿比重升高,4%~6% 重度:高渗性昏迷 >6% 4、诊断:①病史及临床表现 ②实验室检查:尿比重高;血清钠升高 (135mmol/L-145mmol/L) 5、治疗: ①解除原发病 ②低渗液:5%GS or 0.45% NaCl ③补充液体估计方法: a:根据临床表现,估计丧失水量占体重的百分比, 每丧失体重的 1%,需补液 400~500ml b:补水量=[血清测得值 (mmol/L)-血钠正常值 (mmol/L)]×体重(kg)×4 (补水量不宜在当日一次输入,一般可分在二天内 补给) 二、体内钾的异常 血 清 钾:3.5mmol/L-5.5mmol/L 细胞内钾 98% 细胞外钾 2% (一)低钾血症:<3.5mmol/L 1、常见原因:
①长期进食不足; ②排泄过多、长期应用利尿剂、醛固酮升高 ③补液病人,长期接受不含钾盐液体 ④呕吐、胃肠减压、肠瘘 ⑤钾向细胞内转移: Such as g+RI 代酸、呼硷 and so forth 2、临床表现: ①最早表现:肌无力,先是四肢软弱无力→呼吸肌 ②厌食、恶心、呕吐、腹胀、肠麻痹一消化系统 ③心脏:T波降低,变平或倒置ST下降,QT间 期延长,出现U波 ④血清钾<35mmo/L一最重要 ⑤低钾性硷中毒,反常性酸性尿 2Na′+H →细胞外H+↓→硷中毒 3K Na+一K+交换减少 远曲小 管 Na一H交换增加→H排出↑→酸性尿 3、治疗: (1)治疗原发病; (2)补钾:禁忌静脉推注 原则:①能口服优先
8 ①长期进食不足; ②排泄过多、长期应用利尿剂、醛固酮升高 ③补液病人,长期接受不含钾盐液体 ④呕吐、胃肠减压、肠瘘 ⑤钾向细胞内转移:Such as G + RI 代酸、呼硷 and so forth 2、临床表现: ①最早表现:肌无力,先是四肢软弱无力→呼吸肌 ②厌食、恶心、呕吐、腹胀、肠麻痹—消化系统 ③心脏:T 波降低,变平或倒置 ST 下降, QT 间 期延长,出现 U 波 ④血清钾<3.5mmol/L—最重要 ⑤低钾性硷中毒,反常性酸性尿 细胞外 H+↓→硷中毒 Na+-K+交换减少 Na+-H+交换增加→H+排出↑→酸性尿 3、治疗: (1)治疗原发病; (2)补钾:禁忌静脉推注 原则:①能口服优先 3K+ 2Na+ + H+ 远曲小管
②静脉补钾量:每天3-6g 速度:20mmoL(gKC=134 mmol/L)30滴分 浓度:40moM(3g1L55mmoL 1、常见原因: ①进入体内钾过多: For example:使用含钾药物, 输库血等。 ②肾排钾功能减退:急、慢性肾功衰,保钾利尿药 使用(氨体舒通,氨苯喋啶 ③细胞内钾的移出:溶血、挤压综合症、酸中毒(硷 中毒一低血钾、酸中毒一高血钾) 2、临床表现:①无特异性; ②最危险的是高血钾一心脏骤停 ③ EKGECG:T波高尖,QT间期 延长,QRS增宽,PR间期延长。 3、诊断:①血清钾>55mmoL最主要 ②EKG:辅诊 4、治疗:①停用一切含钾的药物或溶液;
9 ②静脉补钾 量: 每天 3~6g 速度: 浓度: 见尿补钾 40ml/h 即:每天量不过高,速度不过快,浓度不过高,见 尿补钾,不宜静脉推注。 (二)高钾血症:>5.5mmol/L 1、常见原因: ①进入体内钾过多:For example:使用含钾药物, 输库血等。 ②肾排钾功能减退:急、慢性肾功衰,保钾利尿药 使用(氨体舒通,氨苯喋啶) ③细胞内钾的移出:溶血、挤压综合症、酸中毒(硷 中毒—低血钾、酸中毒—高血钾) 2、临床表现:①无特异性; ②最危险的是高血钾—心脏骤停 ③EKG/ECG:T 波高尖,QT 间期 延长,QRS 增宽,PR 间期延长。 3、诊断:①血清钾> 5.5mmol/L 最主要 ②EKG:辅诊 4、治疗:①停用一切含钾的药物或溶液; 20mmol/L(1gKCl=13.4mmol/L)<80 滴/分 40mmol/L(3g/1L <3‰)
②降低血清钾浓度; A、使K+转入细胞内: ①K稀释 a、输碳酸氢钠溶液100-200m1②K移入细胞内 ③K+从尿排出 b、G+RI G、10%葡萄糖酸钙 d、阳离子交换树脂:15gQd;20%甘露醇口服 、透析疗法:腹胶膜透析及血液透析 3、对抗心律失常:首选:10%葡萄糖酸钙20m 静推 自学:体内钙,镁分布异常(P26、P27-28) 第三节酸硷平衡失调(P29) 体内pH:735-745 ·反映体内酸硷平衡的三大基本要素:pH、HCO 及PaCO2 HCO反映代谢因素,HCO的原发性减少或增加, 可引起代谢性酸中毒或代谢性硷中毒 PaCO2反映呼吸性因素,PaCO2的原发性增加或减少, 10
10 ②降低血清钾浓度; A、使 K+转入细胞内: ① K+稀释 a、输碳酸氢钠溶液 100-200ml ②K+移入细胞内 ③K+从尿排出 b、G + RI C、10%葡萄糖酸钙 d、阳离子交换树脂:15g Q.i.d;20%甘露醇口服 e、透析疗法:腹胶膜透析及血液透析 3、对抗心律失常:首选:10%葡萄糖酸钙 20ml 静推 自学:体内钙,镁分布异常(P26、P27-28) 第三节 酸硷平衡失调(P29) ·体内 pH:7.35-7.45 ·反映体内酸硷平衡的三大基本要素:pH、HCO − 3 及 PaCO2 ·HCO − 3 反映代谢因素,HCO − 3 的原发性减少或增加, 可引起代谢性酸中毒或代谢性硷中毒。 PaCO2反映呼吸性因素,PaCO2的原发性增加或减少