肠梗阻 (Intestinal obstraction) P515 简述: 、熟悉英语名词: 胃: Stomach胃的 gastric- gastic ulcer 肠 Intestine Colon-结肠 blind empty small straight 2、概念:任何原因引起肠内容物通过障碍。 3、是四大急腹症之一(急性阑尾炎、胆囊炎、 胃十二指肠溃疡穿孔)死亡率5~10%,绞窄性肠梗 阻10~20% 4、发病情况:原上医大中山医院467例,嵌 顿性腹外疝46.5%,粘连占41.3%肿瘤占第三位, 目前总的趋势是:嵌顿性腹外疝引起的相对下降, 而.连性相对上升(第一位)-阑尾切除术后最为 常见。 、病因及分类: (一)病因分类 1、机械性肠梗阻:最常见
- 1 - 肠 梗 阻 （Zntestinal obstraction）P515 简述： 1、熟悉英语名词： 胃：Stomach 胃的:gastric-gastic ulcer 肠-Zntestine Colon-结肠 blind~ empty~ small~ straight~ 2、概念：任何原因引起肠内容物通过障碍。 3、是四大急腹症之一（急性阑尾炎、胆囊炎、 胃十二指肠溃疡穿孔）死亡率 5~10%，绞窄性肠梗 阻 10~20%。 4、发病情况：原上医大中山医院 467 例，嵌 顿性腹外疝 46.5%，粘连占 41.3%，肿瘤占第三位， 目前总的趋势是：嵌顿性腹外疝引起的相对下降， 而粘连性相对上升（第一位）-阑尾切除术后最为 常见。 一、病因及分类： （一）病因分类 1、机械性肠梗阻：最常见
①肠腔堵塞②肠管受压③肠壁病变 2、动性肠梗阻: 神经反射或毒素刺激引起肠壁肌肉运动功能 失调所致,但并无肠腔狭窄。 麻痹性肠梗阻:术后多见 痉挛性肠梗阻:铅中毒(合庆柏阳铅矿) 3、血运性肠梗阻:血运○(风心病、肠系膜血 管栓塞或血栓)→麻痹性肠梗阻 (二)血供情况(血供)梗阻→血运(与血运鉴别) 单纯性肠梗阻:梗阻+血运 绞窄性肠梗阻:梗阻+血运Q (三)其它分类: 按部位小肠梗阻 高位空肠上段 结肠棰阳低位回肠下段 闭袢性肠梗阻:指一段肠袢两端均受压且不通 畅者(四盲瓣作用)——容易发生肠壁坏死和穿孔 「完全性 急性 程度 3、发展速度 不完全性 慢性 总之:肠梗阻是一个不断变化的病理过程,上 述分类是相对的,在一定的条件下可以相互转化。 、病理生理: (一)肠膨胀
- 2 - ①肠腔堵塞②肠管受压③肠壁病变 2、动性肠梗阻： 神经反射或毒素刺激引起肠壁肌肉运动功能 失调所致，但并无肠腔狭窄。 麻痹性肠梗阻:术后多见 痉挛性肠梗阻:铅中毒(合庆柏阳铅矿) 3、血运性肠梗阻：血运○- （风心病、肠系膜血 管栓塞或血栓）→麻痹性肠梗阻 （二）血供情况（血供）梗阻→血运（与血运鉴别） 单纯性肠梗阻：梗阻+血运○+ 绞窄性肠梗阻：梗阻+血运○- （三）其它分类： 按部位 闭袢性肠梗阻：指一段肠袢两端均受压且不通 畅者（四盲瓣作用）——容易发生肠壁坏死和穿孔 完全性 急性 2、程度 3、发展速度 不完全性 慢性 总之：肠梗阻是一个不断变化的病理过程，上 述分类是相对的，在一定的条件下可以相互转化。 二、病理生理： （一）肠膨胀 小肠梗阻 结肠梗阻 高位-空肠上段 低位-回肠下段
、原因:肠腔积聚大量气体和液体 ①70%咽下空气N270%O210-12% 气体:②血液弥散30% ③肠内细菌发酵产生 液体:胃肠道分泌液8L24hr,98%吸收, 100~200mI随粪排出。 ①肠腔内压↑ 2、后果:②肠壁变薄 ③肠壁血液循环障碍 ④呼吸功能○ 肠内静压:02670533kPa >4kPa:淋巴及血管(V)○ >933kPa:A供血停止 >16kPa:小肠破裂 按 La-place定律张力=压力×直径×T 直径越大,穿孔最容易→盲肠(最容易穿孔) (二)体温、电解质丧失和酸、硷平衡紊乱 1、体液丧失严重程度估计方法 ④体液丧失量=(-血细胞压积)体重×20% 例1:×××,男性,体重60kg,ESR55,体 液丧失量{1 ×60×0.2=327(L) 55
- 3 - 1、原因：肠腔积聚大量气体和液体 ①70%咽下空气 N270% O210~12% 气体：②血液弥散 30% ③肠内细菌发酵产生 液体：胃肠道分泌液 8L/24hr，98%吸收， 100~200ml 随粪排出。 ①肠腔内压↑ 2、后果：②肠壁变薄 ③肠壁血液循环障碍 ④呼吸功能○— 肠内静压：0.267-0.533kPa >4kPa：淋巴及血管（V）○— >9.33kPa：A 供血停止 >16kPa：小肠破裂 按 La-place 定律张力=压力×直径×π 直径越大，穿孔最容易→盲肠（最容易穿孔） （二）体温、电解质丧失和酸、硷平衡紊乱 1、体液丧失严重程度估计方法 ①体液丧失量= ) 20% 40 (1− 体重 血细胞压积 例 1：×××，男性，体重 60kg，ESR55，体 液丧失量 60 0.2 3.27( ) 55 40 1 = L −
②“4-6-8”估计法 轻度脱水4%:口渴,皮肤弹性好,尿d1.020~1.025 中度脱水6%:严重口渴 1.025~1.030 重度脱水8%: >1030 体重60kg,轻脱:体液丧失=60×4%=2400ml 2、电解质丧 胃液2:1血清(K) 肠梗阻:异肠腔>3~6倍(正) K+、Nat、Mg2+、Ca2 K↓→降低肠管平滑肌张力 3、酸硷平衡: 早期:高位、低钾、低氯代硷 晚期:代酸一无论是高位或低位均是最常见类 型 (三)肠绞窄坏死,感染和毒素吸收 (四)呼吸和循环功能障碍 胸肌上升→呼吸 下腔V受压,体液丧失→循环 、临床表现 (一)腹痛-痛ε是机械性肠梗阻首发症状 机械性-阵发性绞痛伴肠鸣音亢进 麻痹性-持续性腹胀伴肠鸣音消失 绞窄性-持续性绞痛(缺血)阵发性加剧(蠕
- 4 - ②“4-6-8”估计法 轻度脱水 4%：口渴，皮肤弹性好，尿 d 1.020~1.025 中度脱水 6%：严重口渴 1.025~1.030 重度脱水 8%： >1.030 体重 60kg，轻脱：体液丧失=60×4%=2400ml 2、电解质丧 胃液 2：1 血清（K+） 肠梗阻：异肠腔>3~6 倍（正） K+ 、Na + 、Mg2+ 、Ca2+↓ K+↓→降低肠管平滑肌张力 3、酸硷平衡： 早期：高位、低钾、低氯代硷 晚期：代酸—无论是高位或低位均是最常见类 型 （三）肠绞窄坏死，感染和毒素吸收 （四）呼吸和循环功能障碍 胸肌上升→呼吸 下腔 V 受压，体液丧失→循环 三、临床表现 （一）腹痛-痛：是机械性肠梗阻首发症状 机械性-阵发性绞痛伴肠鸣音亢进 麻痹性-持续性腹胀伴肠鸣音消失 绞窄性-持续性绞痛（缺血）阵发性加剧（蠕
动) 单纯性肠梗阻如腹痛由阵发性变为持续性并 程度加重时多提示已演变为绞窄性。 (二)呕吐——吐 机械性一反射性 麻痹性一溢出性 绞窄性一血性 高位一早、频(易脱水及电紊) 低位一晚、少(肠膨胀、感染、中毒为主) 结肠梗阻多为闭袢肠梗阻(回盲瓣),故很少 发生呕吐。 (三)腹胀一胀 腹胀程度常与梗阻部位有关 低位小肠梗阻:腹胀明显,呕吐晚 高位小肠梗阻:腹胀不明显,呕吐早 麻痹性肠梗阻——全腹明显 绞窄性肠梗阻一腹胀不对称(痛性包块,胀大 之肠袢肠扭转) 结肠梗阻—腹周膨胀 (四)肛门停止排便排气——闭 综上所述肠梗阻的共性“痛、吐、胀、闭” (五)X线:在肠梗阻的诊断上有很重要的价 值
- 5 - 动） 单纯性肠梗阻如腹痛由阵发性变为持续性并 程度加重时多提示已演变为绞窄性。 （二）呕吐——吐 机械性—反射性 麻痹性—溢出性 绞窄性—血性 高位—早、频（易脱水及电紊） 低位—晚、少(肠膨胀、感染、中毒为主) 结肠梗阻多为闭袢肠梗阻（回盲瓣），故很少 发生呕吐。 （三）腹胀—胀 腹胀程度常与梗阻部位有关 低位小肠梗阻：腹胀明显，呕吐晚 高位小肠梗阻：腹胀不明显，呕吐早 麻痹性肠梗阻——全腹明显 绞窄性肠梗阻—腹胀不对称（痛性包块，胀大 之肠袢肠扭转） 结肠梗阻——腹周膨胀 （四）肛门停止排便排气——闭 综上所述肠梗阻的共性“痛、吐、胀、闭” （五）X 线：在肠梗阻的诊断上有很重要的价 值
正常: 有气体(显影) 结肠 ①食物及肠内容物在这两个器官停留一定 时间 原因: ②气、液分离 ①肠内容物运行快 肠 ②气液混合 3year↓小肠有气→显影 异: 肠内容物运行○→气液分离→气体游离出来 4-6hr后X线(立位)就会出现气、液平面 共性一阶梯状多个液平及气胀肠袢 个性 空肠一鱼肋骨状,弹簧状或发条状 (粘膜环皱壁影) 结肠一腹部周边结肠袋形 肠套叠一杯状影 乙状结肠扭转一鸟嘴影
- 6 - 胃 正常： 结肠 ①食物及肠内容物在这两个器官停留一定 时间 原因： ②气、液分离 ①肠内容物运行快 肠 ②气液混合 3year↓小肠有气→显影 异： 肠内容物运行○- →气液分离→气体游离出来， 4-6hr 后 X 线（立位）就会出现气、液平面 共性—阶梯状多个液平及气胀肠袢 个性— 空肠—鱼肋骨状，弹簧状或发条状 （粘膜环皱壁影） 结肠—腹部周边结肠袋形 肠套叠—杯状影 乙状结肠扭转—鸟嘴影 有气体（显影）
肿瘤一充盈缺损 X线能否判断梗阻部位: 主要依据:①扩张肠曲内分布气、液体量 ②肠排列方式 ①看到空肠曲扩张一梗阻空肠以下 ②空肠、回肠均扩大一在回肠下部 梗阻点以下的空肠是少气或无气。 (六)实验室检查 四、诊断 临床诊断一部位诊断一病因诊断一病情诊断 (一)临床诊断 “痛、吐、胀、闭”四大症(2分钟诊断、快速诊 断) (二)部位诊断 高位:十二指肠和空肠近端 低位:回肠下端和结肠梗阳/特点 (三)病因诊断: 应根据病史、年龄、体征、X线等分析,一般 而言,粘连性肠梗阻一最常见 腹外疝一(2) 肿瘤一(3) 个性: 新生儿一先天畸形
- 7 - 肿瘤—充盈缺损 X 线能否判断梗阻部位： 主要依据：①扩张肠曲内分布气、液体量 ②肠排列方式 ①看到空肠曲扩张—梗阻空肠以下 ②空肠、回肠均扩大—在回肠下部 梗阻点以下的空肠是少气或无气。 （六）实验室检查 四、诊断 临床诊断—部位诊断—病因诊断—病情诊断 （一）临床诊断 “痛、吐、胀、闭”四大症（2 分钟诊断、快速诊 断） （二）部位诊断 高位：十二指肠和空肠近端 低位：回肠下端和结肠梗阻 （三）病因诊断： 应根据病史、年龄、体征、X 线等分析，一般 而言，粘连性肠梗阻—最常见 腹外疝—（2） 肿瘤—（3） 个性： 新生儿—先天畸形 特点
2岁<肠套叠(发育及饮食) 2~10岁一回虫性 老年人一左半结肠Ca,粪块 疯心病一肠系膜血管栓塞 四、病情分析 单纯性肠梗阻与绞容性梗阻鉴别P518△ 五、治疗 (一)禁食与胃肠减压:是治疗肠梗阻最重要方法 之 (二)液体疗法:重要性和解除肠梗阻等同 液体:平衡液、葡萄糖盐水,等渗盐水(045%), 09%NS同时按电解质检查结果补充。 (三)使用抗生素:需氧及厌氧菌混合感染 青霉素+庆大霉素+灭滴灵一金三联 (四)解痉药应用 常用阿托品或654-2。尽量避免应用镇痛剂 (五)营养支持治疗:-全胃肠道外营养( Total parenteral nutrition )-TPN (六)手术治疗 A、手术治疗适应症: 、非手术治疗无效 2、各种类型绞窄性肠梗阻(466) 3、肿瘤及先天性肠道畸形肠梗阻
- 8 - 2 岁<肠套叠（发育及饮食） 2~10 岁—回虫性 老年人—左半结肠 Ca，粪块 疯心病—肠系膜血管栓塞 四、病情分析 单纯性肠梗阻与绞容性梗阻鉴别 P518 △ 五、治疗 （一）禁食与胃肠减压：是治疗肠梗阻最重要方法 之一 （二）液体疗法：重要性和解除肠梗阻等同 液体：平衡液、葡萄糖盐水，等渗盐水（0.45%）， 0.9%NS 同时按电解质检查结果补充。 （三）使用抗生素：需氧 及厌氧菌混合感染 青霉素 + 庆大霉素 + 灭滴灵－金三联 （四）解痉药应用 常用阿托品或 654－2。尽量避免应用镇痛剂 （五）营养支持治疗：-全胃肠道外营养（Total parenteral nutrition ）—TPN （六）手术治疗 A、手术治疗适应症： 1、非手术治疗无效 2、各种类型绞窄性肠梗阻（466） 3、肿瘤及先天性肠道畸形肠梗阻
B、术式 l、病因治疗 2、肠切除肠吻合术 3、短路手术 4、肠造口或肠外置术 C、手术探查方法: 先找到盲肠,若盲肠扩张,梗阻必在结肠,若 不扩张,梗阻必在小肠 D、肠壁生机判断指标: l、颜色:紫黑色或暗黑色 2、功能:无张力或蠕动能力,刺激无反应 3、终末A一搏动消失 判断困难怎么办? a、生理盐水热敷10-30分,恢复内环境 b、0.5%普鲁卡因肠系膜根部封闭(?)血管解 痉 肠梗阻各类:自学
- 9 - B、术式 1、病因治疗 2、肠切除肠吻合术 3、短路手术 4、肠造口或肠外置术 C、手术探查方法： 先找到盲肠，若盲肠扩张，梗阻必在结肠，若 不扩张，梗阻必在小肠 D、肠壁生机判断指标： 1、颜色：紫黑色或暗黑色 2、功能：无张力或蠕动能力，刺激无反应 3、终末 A—搏动消失 判断困难怎么办？ a、生理盐水热敷 10—30 分，恢复内环境 b、0.5%普鲁卡因肠系膜根部封闭(?) 血管解 痉 肠梗阻各类：自学