第五十八章泌尿男生殖系统肿瘤(P9) 泌尿.男生殖系统肿瘤在我国肿瘤发病率中并不占重要地位(约 9~10%)但为泌尿外科的常见多发病之一,其发生病率和死亡率有 增长趋势。 2.可发生于任何部位,最常见为膀胱癌,其次为肾肿瘤,且多数为 恶性。 欧美国家以前列腺癌最常见,国内过去常见的生殖系肿瘤阴茎癌 日趋减少 第一节肾肿瘤( tumor of kidney) 多数为恶性 2.以来源于肾实质的肾癌、肾母细胞瘤、乳头状肿瘤为常见 肾癌多见于成人男性,肾母细胞肿瘤多见于小儿(最常见的腹部 肿瘤) 病理 (一)肾癌: 1.来源于肾小管上皮细胞,外有包膜,可有出 血、坏死、钙化 2.局限在包膜内进展慢、恶性小,可经多途径转移 3肿瘤累及肾盂时可引起血尿 (二)肾母细胞瘤(肾胚胎瘤或 Wilms瘤): 1.来源于胚胎性肾组织(混合瘤) 2.小儿多见(2~3岁) 恶性程度高、生长迅速,肿块巨大,有假包膜 4.血尿少见或无 (三)肾盂乳头状肿瘤
1 第五十八章 泌尿 男生殖系统肿瘤（P709） 1． 泌尿.男生殖系统肿瘤在我国肿瘤发病率中并不占重要地位（约 9~10%）但为泌尿外科的常见多发病之一，其发生病率和死亡率有 增长趋势。 2． 可发生于任何部位，最常见为膀胱癌，其次为肾肿瘤，且多数为 恶性。 3． 欧美国家以前列腺癌最常见，国内过去常见的生殖系肿瘤阴茎癌 日趋减少 第一节 肾肿瘤（tumor of kidney） 1． 多数为恶性 2． 以来源于肾实质的肾癌、肾母细胞瘤、乳头状肿瘤为常见 3． 肾癌多见于成人男性，肾母细胞肿瘤多见于小儿（最常见的腹部 肿瘤） 一、病理 （一） 肾癌： ⒈ 来 源 于 肾 小 管 上 皮 细 胞 ， 外 有 包 膜 ， 可 有 出 血、坏死、钙化 ⒉局限在包膜内进展慢、恶性小，可经多途径转移 ⒊肿瘤累及肾盂时可引起血尿 （二） 肾母细胞瘤（肾胚胎瘤或 Wilms 瘤）： 1． 来源于胚胎性肾组织（混合瘤） 2． 小儿多见（2~3 岁） 3． 恶性程度高、生长迅速，肿块巨大，有假包膜 4． 血尿少见或无 （三）肾盂乳头状肿瘤
1.多数来源于移行上皮,良、恶性区分困难 2.可单发或多发 3.经淋巴或血行转移,常有早期淋巴转移 临床表现: (一)三大主要症状: 血尿:最主要或唯一的症状 (1)无原因、无痛性、全程性血尿,肉眼血尿多见 (2)多为间隙性,反复出现,可自行停止 (3)成人肾肿瘤的最早期表现(最先出现,并非早期病程) 2.肾区肿块: (1)小儿肾胚胎瘤的早期主要表现(无意发现) (2)各种肾肿瘤晚期表现或并有肾积水 3.疼痛: (1)多为晚期症状 (2)腰部持续性、逐步加重,可有绞痛 (3)肾胚胎瘤多不明显或无 (二)其它表现: 1.全身症状(肾外表现或晚期表现) 2.精索静脉曲张:左侧多见(压迫或栓塞) 3.转移症状。 三、诊断:关键是对三大主要症状的出现引起高度重视。 (一)症状和体征 1.出现特征性血尿,应想到肾癌或肾盂肿瘤的可能 2.虚弱婴幼儿发现腹部肿块(进行性增大),首先应想到wims 瘤的可能性;
2 1．多数来源于移行上皮，良、恶性区分困难 2．可单发或多发 3．经淋巴或血行转移，常有早期淋巴转移 二、临床表现： （一）三大主要症状： 1．血尿：最主要或唯一的症状 （1）无原因、无痛性、全程性血尿，肉眼血尿多见 （2）多为间隙性，反复出现，可自行停止 （3）成人肾肿瘤的最早期表现（最先出现，并非早期病程） 2．肾区肿块： （1）小儿肾胚胎瘤的早期主要表现（无意发现） （2）各种肾肿瘤晚期表现或并有肾积水 3．疼痛： （1）多为晚期症状 （2）腰部持续性、逐步加重，可有绞痛 （3）肾胚胎瘤多不明显或无 （二）其它表现： 1．全身症状（肾外表现或晚期表现） 2．精索静脉曲张：左侧多见（压迫或栓塞） 3．转移症状。 三、诊断：关键是对三大主要症状的出现引起高度重视。 （一）症状和体征： 1．出现特征性血尿，应想到肾癌或肾盂肿瘤的可能； 2．虚弱婴幼儿发现腹部肿块（进行性增大），首先应想到 Willms 瘤的可能性；
3.对可疑者或不明原因出现相关症状者,进一步检查。 (二)相关检査 1.尿脱落细胞检查:阳性率低,可反复查多次; 2.X线检查:对诊断有决定意义,最常用,为主要依据 (1)普通平片 (2)IVP:“蜘蛛足状”变形或充盈缺损等; (3)CT、肾动脉造影、MRI:有助于早期诊断和鉴别。 3.其它:(1)超声:简单易行,有助早期发现; (2)内窥镜检査。 (三)鉴别诊断: 1.血尿方面:(1)肾TB (2)尿路结石 2.肿块方面:(1)多囊肾(双侧性) (2)巨大积水(病程、原发疾病) (3)肾上腺神经母细胞瘤(小儿) 四、治疗:1.早发现后尽量行根治性切除; 2.采用综合治疗,提高疗效 (一)根治性肾切除术:(手术范围) 1.肾癌、肾胚胎瘤:病肾+大部输尿管+肾周脂肪、局部LN 2.肾盂癌:病肾+全输尿管+管口附近膀胱壁。 (二)辅以化疗、放疗、免疫治疗; 1.肾癌对化疗、放疗不敏感 2.肾胚胎瘤对放疗较敏感,术后可能提高疗效。 (三)对一些晚期病人的综合性非手术治疗。 第二节膀胱肿瘤( Tumor of urinary bladder) 病理:与肿瘤的组织类型,细胞分化程度,生长方式和浸润深
3 3．对可疑者或不明原因出现相关症状者，进一步检查。 （二）相关检查： 1．尿脱落细胞检查：阳性率低，可反复查多次； 2．X 线检查：对诊断有决定意义，最常用，为主要依据。 （1）普通平片 （2）IVP：“蜘蛛足状”变形或充盈缺损等； （3）CT、肾动脉造影、MRI：有助于早期诊断和鉴别。 3．其它：（1）超声：简单易行，有助早期发现； （2）内窥镜检查。 （三）鉴别诊断： 1．血尿方面：（1）肾 TB （2）尿路结石 2．肿块方面：（1）多囊肾（双侧性） （2）巨大积水（病程、原发疾病） （3）肾上腺神经母细胞瘤（小儿） 四、治疗：⒈早发现后尽量行根治性切除； 2．采用综合治疗，提高疗效。 （一）根治性肾切除术：（手术范围） 1．肾癌、肾胚胎瘤：病肾+大部输尿管+肾周脂肪、局部 L.N 2．肾盂癌：病肾+全输尿管+管口附近膀胱壁。 （二）辅以化疗、放疗、免疫治疗； 1．肾癌对化疗、放疗不敏感 2．肾胚胎瘤对放疗较敏感，术后可能提高疗效。 （三）对一些晚期病人的综合性非手术治疗。 第二节 膀胱肿瘤（Tumor of urinary bladder） 一、病理：与肿瘤的组织类型，细胞分化程度，生长方式和浸润深
度有关,其中以分化程度和浸润深度最为重要。 (一)组织类型:上皮性多见,其中以移行上皮乳头状瘤和癌多见, 鳞癌、腺癌少见,非上皮性:罕见。 (二)分化程度:Ⅰ→Ⅲ级(恶性:低→高) (三)生长方式:1原位、乳头状、浸润性癌 2.不同方式可单独或同时存在 (四)浸润深度:为临床(T)和病理(P)分期的依据。 1.Tis:粘膜内 2.Ta:无浸润乳头状癌 3.T1:固有膜内 (Tis、Ta、T1临床上习惯称为表浅膀胱癌) 4.T2a:浅肌层 T2b:深肌层 5.T3:已穿透膀胱壁 6.T4:浸润前列腺或临近组织 (五)发生部位:1.以侧、后壁多见,其次为三角区和顶部 2可先后或同时伴有肾盂、输尿管、尿道肿瘤 (六)转移方式:1.直接浸润:主要向深度→膀胱外组织 2淋巴转移:髂LN和腹主A旁LN 3.血行转移:肝、肺、骨、皮肤(晚期) 、临床表现:50~70岁为高发年龄,男女比例为4:1 (一)肉眼血尿:最主要症状,80%以上,最早出现 特点:1.无痛性,间歇性出现,可自行减轻或停止 2反复发作,出血量或多或少,可有血块 3.一般为全程性,终末加重
4 度有关，其中以分化程度和浸润深度最为重要。 （一） 组织类型：上皮性多见，其中以移行上皮乳头状瘤和癌多见， 鳞癌、腺癌少见，非上皮性：罕见。 （二） 分化程度：Ⅰ→Ⅲ级（恶性：低→高） （三） 生长方式：⒈原位、乳头状、浸润性癌 2．不同方式可单独或同时存在 （四）浸润深度：为临床（T）和病理（P）分期的依据。 ⒈ Tis：粘膜内 2．Ta：无浸润乳头状癌 3．T1：固有膜内 （Tis、Ta、T1 临床上习惯称为表浅膀胱癌） ⒋T2a：浅肌层 T2b：深肌层 ⒌T3：已穿透膀胱壁 ⒍T4 ：浸润前列腺或临近组织 （五）发生部位：⒈以侧、后壁多见，其次为三角区和顶部； ⒉可先后或同时伴有肾盂、输尿管、尿道肿瘤。 （六）转移方式：⒈直接浸润：主要向深度→膀胱外组织 ⒉淋巴转移：髂 L.N 和腹主 A 旁 L.N ⒊血行转移：肝、肺、骨、皮肤（晚期） 二、临床表现：50~70 岁为高发年龄，男女比例为 4：1 （一） 肉眼血尿：最主要症状，80%以上，最早出现； 特点：⒈无痛性，间歇性出现，可自行减轻或停止 ⒉反复发作，出血量或多或少，可有血块 ⒊一般为全程性，终末加重
4,出血量与肿瘤大小、数目、恶性程度不一定一致 (二)疼痛和膀胱刺激症状: 即:尿频、尿痛、排尿困难、尿潴留、下腹肿块等 1.偶为起始症状,多为晚期表现 2.肿瘤发生溃疡或合并感染时,刺激症状重 (三)肾积水:由于浸润输尿管口致梗阻,双侧梗阻时易致尿毒症 (四)其它表现:1.鳞、腺Ca高度恶性,病程短,前者可因结石 长期刺激引起 2小儿可因发热、脓尿就诊,小儿横纹肌肉瘤常 以排尿困难为主要症状 3晚期表现和转移症状 、诊断(要点): (一)重视血尿症状 任何年龄(尤为40岁以上)出现特征性血尿,都应想到泌尿系 肿瘤的可能,其中以膀胱肿瘤多见, (二)下腹与直肠或阴道双合诊:晚期可及肿块 (三)尿液脱落细胞检査:阳性率高于肾盂肿瘤,简便易行,可作 为筛选方法。 (四)膀胱镜检查 最重要的确诊依据 2.可直接了解病变部位、数目、大小、形态及基底浸润情 况 3.可取材作病检。 (五)膀胱造影和IVP检査。 (六)超声、CT、MRI:浸润深度、范围及转移病灶(分期)
5 ⒋出血量与肿瘤大小、数目、恶性程度不一定一致 （二） 疼痛和膀胱刺激症状： 即：尿频、尿痛、排尿困难、尿潴留、下腹肿块等 1．偶为起始症状，多为晚期表现 ⒉ 肿瘤发生溃疡或合并感染时，刺激症状重 （三） 肾积水：由于浸润输尿管口致梗阻，双侧梗阻时易致尿毒症 （四） 其它表现：⒈鳞、腺 Ca 高度恶性，病程短，前者可因结石 长期刺激引起 ⒉小儿可因发热、脓尿就诊，小儿横纹肌肉瘤常 以排尿困难为主要症状 ⒊晚期表现和转移症状 三、诊断（要点）： （一） 重视血尿症状： 任何年龄（尤为 40 岁以上）出现特征性血尿，都应想到泌尿系 肿瘤的可能，其中以膀胱肿瘤多见， （二） 下腹与直肠或阴道双合诊：晚期可及肿块 （三） 尿液脱落细胞检查：阳性率高于肾盂肿瘤，简便易行，可作 为筛选方法。 （四） 膀胱镜检查： 1． 最重要的确诊依据 2． 可直接了解病变部位、数目、大小、形态及基底浸润情 况。 3． 可取材作病检。 （五） 膀胱造影和 IVP 检查。 （六） 超声、CT、MRI：浸润深度、范围及转移病灶（分期）
四、治疗: (一)基本原则:1.争取早期治疗、定期复查(复发问题) 2基本上以手术治疗为主 3术式应根据肿瘤大小、部位、数目及浸润程 度(分期)、全身情况等综合加以选择 (二)手术治疗 1.主要术式:(1)经尿管或经膀胱局部切除术, (2)膀胱部分切除术 (3)膀胱全切+尿流改道术 2.手术方法选择的原则: (1)单个、表浅、小肿瘤或T2以前的肿瘤,可采用保 留膀胱的手术 (2)较大、多发、复发以及T2以后的肿瘤,应行膀胱 全切除术 3.术后严密观察随访:即定期镜检 (三)化疗:适用于较小浅表或术后或晚期病人 1.膀胱灌注2.静脉注射3,动脉注射 (四)放疗、免疫治疗及其它治疗。 本章小结:1.了解肾膀胱肿瘤的病理(分期) 2.各种肾肿瘤的临床特点及诊断要点 3膀胱癌的临床特点及诊断方法和步骤 4治疗原则:(1)肾盂癌的手术范围 (2)膀胱癌的分期与术式的关系
6 四、治疗： （一） 基本原则：⒈争取早期治疗、定期复查（复发问题） ⒉基本上以手术治疗为主 ⒊术式应根据肿瘤大小、部位、数目及浸润程 度（分期）、全身情况等综合加以选择。 （二） 手术治疗： 1． 主要术式：（1）经尿管或经膀胱局部切除术， （2）膀胱部分切除术 （3）膀胱全切+尿流改道术 2． 手术方法选择的原则： （1） 单个、表浅、小肿瘤或 T2 以前的肿瘤，可采用保 留膀胱的手术 （2） 较大、多发、复发以及 T2 以后的肿瘤，应行膀胱 全切除术 3． 术后严密观察随访：即定期镜检。 （三） 化疗：适用于较小浅表或术后或晚期病人 1．膀胱灌注 ⒉静脉注射 ⒊动脉注射 （四） 放疗、免疫治疗及其它治疗。 本章小结：⒈了解肾膀胱肿瘤的病理（分期） ⒉各种肾肿瘤的临床特点及诊断要点 ⒊膀胱癌的临床特点及诊断方法和步骤 ⒋治疗原则：（1）肾盂癌的手术范围 （2）膀胱癌的分期与术式的关系