胸部损伤 第一节:解剖生理概要 第二节:概述 第三节:肋骨骨折 解剖生理概要 整个胸廓由骨骼、肌肉和软组织组成 胸骨 骨骼 十二个胸椎 十二对肋骨 锁骨、肩胛骨 胸大小肌、前锯肌、肋间内外肌 肌肉 斜方肌、背阔肌 胸骨上沿 胸廓上口 第一肋 第一胸椎组成 胸廊上口较小,气管、食管及大血管由此进入胸腔,其间有不少疏松的结 缔组织,如纵隔内气休可蔓延至颈部,颈部有炎症时,由此蔓延至纵隔内。 胸骨位于胸廓正中,胸骨由柄、体、剑突三部分组成,柄体间形成的称为胸骨角, 第二肋正对此角,故作为查体的标志也是胸腔闭式引流的标志。 肋骨共十二对。1-7肋与胸骨形成关节,称为真肋。8-10肋靠肋软骨与上 肋下缘相连,称为假肋。11-12肋箭端游离,称为浮肋。若第一肋骨折,说明暴力强 大,若1l、12肋骨折说明暴力很猛 肋骨之间有胃间肌肉和肋间血管神经,肋间血管神经走行于肋间沟内。由 上至下为静脉、动脉、神经、故而在行胸膜穿刺时应紧贴下位肋骨的上缘进针(绘 图说明),避免损伤肋间血管、神经,若行肋间神经封闭时,应紧贴肋骨下缘进针 胸膜分为 壁层:覆盖于胸壁,纵隔及膈肌里面 脏层:覆盖于肺表面并伸入叶间裂 在肺门处脏壁层胸膜相连而形成胸膜腔,正常情况下胸膜腔内有小量浆液,以 减少呼吸时两层胸膜间的磨擦,正常时胸膜腔为负压,并随呼吸而变化。吸气时负 压增加,可达-07g-0.9gkpa(-9-12H20cm),胸腔负压增加,保证肺在呼吸时回缩,膨
1 胸部损伤 第一节：解剖生理概要 第二节：概述 第三节：肋骨骨折 解剖生理概要 整个胸廓由骨骼、肌肉和软组织组成 胸骨 骨骼 十二个胸椎 十二对肋骨 锁骨 、肩胛骨 胸大小肌、前锯肌、肋间内外肌 肌肉 斜方肌、 背阔肌 胸骨上沿 胸廓上口 第一肋 第一胸椎组成 胸廊上口较小，气管、食管及大血管由此进入胸腔，其间有不少疏松的结 缔组织，如纵隔内气休可蔓延至颈部，颈部有炎症时，由此蔓延至纵隔内。 胸骨位于胸廓正中，胸骨由柄、体、剑突三部分组成，柄体间形成的称为胸骨角， 第二肋正对此角，故作为查体的标志也是胸腔闭式引流的标志。 肋骨共十二对。1-7肋与胸骨形成关节，称为真肋。8-10肋靠肋软骨与上一 肋下缘相连，称为假肋。11-12肋箭端游离，称为浮肋。若第一肋骨折，说明暴力强 大，若11、12肋骨折说明暴力很猛。 肋骨之间有胃间肌肉和肋间血管神经，肋间血管神经走行于肋间沟内。由 上至下为静脉、动脉、神经、故而在行胸膜穿刺时应紧贴下位肋骨的上缘进针（绘 图说明），避免损伤肋间血管、神经，若行肋间神经封闭时，应紧贴肋骨下缘进针。 胸膜分为 壁层：覆盖于胸壁，纵隔及膈肌里面。 脏层：覆盖于肺表面并伸入叶间裂。 在肺门处脏壁层胸膜相连而形成胸膜腔，正常情况下胸膜腔内有小量浆液，以 减少呼吸时两层胸膜间的磨擦，正常时胸膜腔为负压，并随呼吸而变化。吸气时负 压增加，可达-0.7g-0.9gkpa(-9-12H20cm)，胸腔负压增加，保证肺在呼吸时回缩，膨
胀,进行气体交换,并促进静脉血液回流入心脏,胸膜破损,负压消失,就会致肺 的通气功能和循环功能紊乱 胸膜体表投影 上界约比锁骨高2-3cm 下界约比肺下界低2个肋间隙 第二节:概述 胸部损伤不论在平时或战时均较常见,平时常见于交通、工矿、建筑等事故中 多为闭合性损伤,战时多为火器伤,刀刺伤,常为开放性战时胸伤的发生率一般 占伤员总数的68%。而死亡率平均为5-10%,住院死亡者多为复合伤,其中合 并颅脑伤,腹内脏器伤是常见的致死原因,第二次世界大战期间,美军的胸伤占 伤员总数的8.3%,苏军的胸伤占伤员总数的7—10%,在战场上牺牲的伤员中约 有25%是胸伤。 [分类 胸部损伤,一般根据是否穿破壁层胸膜造成胸膜腔与外界相通,而分为 闭合性损伤 开放性损伤 、闭合性损伤 特点:壁层胸膜完整,胸膜腔不与外界相通,致伤原因多为暴力挤压, 挫伤,钝器伤,撞击伤等。轻者仅有胸壁软组织挫伤或单纯肋骨骨折,重者多伴 有内脏损伤,发生气胸,血胸,心脏挫伤,裂伤,血心包,多根多段肋骨骨折 可致呼吸及循环衰竭而死之 二、开放性损伤 ·特点:胸膜腔与外界相通 战时比较常见,多为火器伤,子弹、弹片、平时则以刀器伤常见,可造成 开放性血气胸,影响呼吸及循环功能,伤情多较严重,易致休克而死亡 胸腹联合伤 无论是开放、闭合性胸部损伤,不论膈肌是否穿破,若同时伤及 腹内脏器,统称为胸腹联合伤,如:下胸部损伤后致肝、脾破裂,创伤性 膈疝,故检査胸部损伤病人时,应注意有无颅脑,腹部合并伤,以免误诊, 延误病情。 [临床表现]
2 胀，进行气体交换，并促进静脉血液回流入心脏，胸膜破损，负压消失，就会致肺 的通气功能和循环功能紊乱。 胸膜体表投影： 上界约比锁骨高2-3cm 下界约比肺下界低2个肋间隙 第二节： 概述 胸部损伤不论在平时或战时均较常见，平时常见于交通、工矿、建筑等事故中， 多为闭合性损伤，战时多为火器伤，刀刺伤，常为开放性战时胸伤的发生率一般 占伤员总数的6-8%。而死亡率平均为5—10%，住院死亡者多为复合伤，其中合 并颅脑伤，腹内脏器伤是常见的致死原因，第二次世界大战期间，美军的胸伤占 伤员总数的8.3%，苏军的胸伤占伤员总数的7—10%，在战场上牺牲的伤员中约 有25%是胸伤。 [分类] 胸部损伤，一般根据是否穿破壁层胸膜造成胸膜腔与外界相通，而分为 闭合性损伤 开放性损伤 一、闭合性损伤 特点：壁层胸膜完整，胸膜腔不与外界相通，致伤原因多为暴力挤压， 挫伤，钝器伤，撞击伤等。轻者仅有胸壁软组织挫伤或单纯肋骨骨折，重者多伴 有内脏损伤，发生气胸，血胸，心脏挫伤，裂伤，血心包，多根多段肋骨骨折， 可致呼吸及循环衰竭而死之。 二、开放性损伤 • 特点：胸膜腔与外界相通 战时比较常见，多为火器伤，子弹、弹片、平时则以刀器伤常见，可造成 开放性血气胸，影响呼吸及循环功能，伤情多较严重，易致休克而死亡。 三、胸腹联合伤 • 无论是开放、闭合性胸部损伤，不论膈肌是否穿破，若同时伤及 腹内脏器，统称为胸腹联合伤，如：下胸部损伤后致肝、脾破裂，创伤性 膈疝，故检查胸部损伤病人时，应注意有无颅脑，腹部合并伤，以免误诊， 延误病情。 [临床表现]
、胸痛 二、呼吸困难 三、咯血 四、休克 五、局部体征 、胸痛 主要症状,常位于受伤处,且在咳嗽及深吸气时加重,伴有压痛 呼吸困难 ·1、肺受压:血气胸时。 ·2、支气管和肺泡阻塞,血液或分泌物 ·3、伴有肋骨骨折:疼痛致胸廓活动受限,呼吸浅快。 ·4、多根多段肋骨骨折:引起反常呼吸,表现为气促,端坐呼吸,烦躁不 咯血 ·痰中带血,肺或支气管损伤 大的支气管损伤,咯血量多且早 四、休克 ·1、胸腔内大量出血—>血容量减少—>低血容量休克。 ·2、急性心包填塞征一>影响射血 ·3、张力性气胸—>影响静脉血回心。 ·4、开放性气胸>胸膜肺休克 五、局部体征 胸廓挫伤,胸壁伤口,胸壁畸形,反常呼吸,皮下气肿,局部压痛, 骨擦音及骨擦感,气管及纵隔移位,胸部表现为积血或积气征。 [诊断] 根据患者受伤史及临床表现可作出胸部损伤后患者是否合并积血、积 气,若患者情况充许应作X线检査,明确诊断,指导治疗,亦可了解肺压缩情况 胸腔内积气,积血情况,胸廓等有无肋骨骨折 若患者情况不充许但通过物理检查后可确诊为积血或积气时,应及时进行 胸腔穿刺,因胸穿不但能及缓解症状且可确诊。 [急救处理] 时间常常是挽救生命的关键,故而对危重病人需进行边检查,边诊断边治 疗。即检查、诊断、处理同步进行,不必遵循先检查,后诊断再治疗的一般诊疗 步骤,以免延误抢救时机,以下情况需紧急处理
3 一、胸痛 二、呼吸困难 三、咯血 四、休克 五、局部体征 一、胸痛 主要症状，常位于受伤处，且在咳嗽及深吸气时加重，伴有压痛。 二、呼吸困难 • 1、肺受压：血气胸时。 • 2、支气管和肺泡阻塞，血液或分泌物 • 3、伴有肋骨骨折：疼痛致胸廓活动受限，呼吸浅快。 • 4、多根多段肋骨骨折：引起反常呼吸，表现为气促，端坐呼吸，烦躁不 安。 三、咯血 • 痰中带血，肺或支气管损伤。 大的支气管损伤，咯血量多且早 四、休克 • 1、胸腔内大量出血—>血容量减少—>低血容量休克。 • 2、急性心包填塞征—>影响射血。 • 3、张力性气胸—>影响静脉血回心。 • 4、开放性气胸—>胸膜肺休克。 五、局部体征 • 胸廓挫伤，胸壁伤口，胸壁畸形，反常呼吸，皮下气肿，局部压痛， 骨擦音及骨擦感，气管及纵隔移位，胸部表现为积血或积气征。 [诊断] 根据患者受伤史及临床表现可作出胸部损伤后患者是否合并积血、积 气，若患者情况充许应作X线检查，明确诊断，指导治疗，亦可了解肺压缩情况， 胸腔内积气，积血情况，胸廓等有无肋骨骨折。 若患者情况不充许但通过物理检查后可确诊为积血或积气时，应及时进行 胸腔穿刺，因胸穿不但能及缓解症状且可确诊。 [急救处理] 时间常常是挽救生命的关键，故而对危重病人需进行边检查，边诊断边治 疗。即检查、诊断、处理同步进行，不必遵循先检查，后诊断再治疗的一般诊疗 步骤，以免延误抢救时机，以下情况需紧急处理
、呼吸道阻塞 口腔和气管内分泌物应及明清除,用鼻导管吸引,行气管切开术。完全窒息者,取 就近材料作环早膜切开,粗针头,小刀等。 ·二、失血性休克 大量血胸或肝、脾破裂致失血性休克,需及时行输血,胸腔闭式引流,做好术前 准备 、张力性气胸 在锁骨中找第二肋间穿刺抽气减压,或作闭式引流,取最近材料亦可。 四、、开放性气胸 ·取最近敷料加压固定,使开放性变为闭合性。 五、胸壁反常呼吸运动 用手或敷料加压固定,暂时制止胸壁浮动。 六、心包填塞 行心包穿刺减压,缓解症状后,完善术前准备作手术治疗。 [治疗原则] 分为三个阶段 早期:伤后第一周:主要纠正呼吸循环功能 紊乱,及时对休克及胸腔内脉器损伤的 处理。 中期:伤后第一周未至第三个月防治并发症, 尤其是感染如:肺炎,脓胸及脓毒血 晚期:伤后第三个月后主要处理并发症的 后遗症,如慢性脓胸胸内异物,支气 管胸膜痿等。 般胸壁损伤: 只需作镇痛和固定胸廓,若有伤口作清创缝合,战伤时需待4-7日后再作清 创缝合。 二、闭合性损伤: 预防感染,有血气胸者,作胸穿或闭式引流术。防治休克,补充血容量, 若有胸壁软化,出现反常呼吸,需作加压包扎固定。 开放性损伤: 及时封闭伤口,及时作胸腔闭式引流,保持呼吸道通畅,清除口腔及上呼
4 一、呼吸道阻塞 口腔和气管内分泌物应及明清除，用鼻导管吸引，行气管切开术。完全窒息者，取 就近材料作环早膜切开，粗针头，小刀等。 • 二、失血性休克 大量血胸或肝、脾破裂致失血性休克，需及时行输血，胸腔闭式引流，做好术前 准备。 三、张力性气胸 在锁骨中找第二肋间穿刺抽气减压，或作闭式引流，取最近材料亦可。 四、、开放性气胸 • 取最近敷料加压固定，使开放性变为闭合性。 五、胸壁反常呼吸运动 用手或敷料加压固定，暂时制止胸壁浮动。 六、心包填塞 行心包穿刺减压，缓解症状后，完善术前准备作手术治疗。 [治疗原则] 分为三个阶段： 早期：伤后第一周：主要纠正呼吸循环功能 紊乱，及时对休克及胸腔内脉器损伤的 处理。 中期：伤后第一周未至第三个月 防治并发症， 尤其是感染如：肺炎，脓胸及脓毒血 症。 晚期：伤后第三个月后 主要处理并发症的 后遗症，如慢性脓胸胸内异物，支气 管胸膜痿等。 一、一般胸壁损伤： 只需作镇痛和固定胸廓，若有伤口作清创缝合，战伤时需待4-7日后再作清 创缝合。 二、闭合性损伤： 预防感染，有血气胸者，作胸穿或闭式引流术。防治休克，补充血容量， 若有胸壁软化，出现反常呼吸，需作加压包扎固定。 三、开放性损伤： 及时封闭伤口，及时作胸腔闭式引流，保持呼吸道通畅，清除口腔及上呼
吸道分泌物,给氧,必要时行气管切开或气管拖管辅助呼吸 四、剖胸探查指征: 1、胸膜腔内有进行性出血 2、张力性气胸及支气管断裂,行闭式引流术 后仍持续漏气者 3、心脏及大血管损伤。 4、胸腹联合伤。 5、胸内异物存留。 第三节:肋骨骨折 肋骨骨折在胸部损伤中最常见,对患者可引起很轻的伤害,也可造成 致命的伤害。肋骨在生理上具有保护心脏及肺的功能。儿童及青年时期,肋 骨胶质多,钙质少,富有弹性,不易骨折,老年人钙质多,胶质少,脆性较 大,故易发生骨折。 肋骨骨折最易发生在4-7肋,因较长而固定,1-3肋较短,且有锁骨及 肩胛骨保护,故不易发生骨折,8-10肋虽较长,且它与上一肋的肋软骨相连 形成假关节,弹性较好,故不易发生骨折。 1、12肋为浮肋,因前端游离,若发生骨折应注意观察有无肝、脾、肾 的破裂 病因: 直接暴力 暴力打击胸部,直接打击肋骨,使肋骨在受伤部位向内弯曲而折断,骨 折端向内移化,刺破胸膜和肺组织,产生血气胸。 间接暴力 胸廓前后方受暴力挤压,肋骨过度向外弯曲,致肋骨中段骨折。 [病理生理] 肋骨的上下缘均有肋间肌肉附着,一根或多根肋骨单处骨折后,其上、下均有 完整的肋骨支撑着胸廓,骨折移位不大,对呼吸及循环功能影响不大,但在多根多 段肋骨骨折时,折断的肋骨前后端均失去支撑,该部胸壁软化,出现反常呼吸,即 吸气时,胸腔负压增加,软化部分向内凹陷,呼气时,胸腔负压减小,软化部分向 外凸出,与其它部位的胸壁正好相反,称为反常呼吸,亦称为连枷胸,若软化区范 围广泛,致使纵隔左右摆动,引起二氧化碳滞留。致大血管扭曲,影响静脉血回心, 严重者可致呼吸循环衰竭。 [临床表现和诊断 肋骨骨折最显著的症状是受伤部位疼痛,且在深呼吸、咳嗽和打喷嚏时加剧
5 吸道分泌物，给氧，必要时行气管切开或气管拖管辅助呼吸。 四、剖胸探查指征： 1、胸膜腔内有进行性出血。 2、张力性气胸及支气管断裂，行闭式引流术 后仍持续漏气者。 3、心脏及大血管损伤。 4、胸腹联合伤。 5、胸内异物存留。 第三节：肋骨骨折 肋骨骨折在胸部损伤中最常见，对患者可引起很轻的伤害，也可造成 致命的伤害。肋骨在生理上具有保护心脏及肺的功能。儿童及青年时期，肋 骨胶质多，钙质少，富有弹性，不易骨折，老年人钙质多，胶质少，脆性较 大，故易发生骨折。 肋骨骨折最易发生在4-7肋，因较长而固定，1-3肋较短，且有锁骨及 肩胛骨保护，故不易发生骨折，8-10肋虽较长，且它与上一肋的肋软骨相连 形成假关节，弹性较好，故不易发生骨折。 11、12肋为浮肋，因前端游离，若发生骨折应注意观察有无肝、脾、肾 的破裂。 病因： 一、直接暴力： 暴力打击胸部，直接打击肋骨，使肋骨在受伤部位向内弯曲而折断，骨 折端向内移化，刺破胸膜和肺组织，产生血气胸。 二、间接暴力： 胸廓前后方受暴力挤压，肋骨过度向外弯曲，致肋骨中段骨折。 [病理生理] 肋骨的上下缘均有肋间肌肉附着，一根或多根肋骨单处骨折后，其上、下均有 完整的肋骨支撑着胸廓，骨折移位不大，对呼吸及循环功能影响不大，但在多根多 段肋骨骨折时，折断的肋骨前后端均失去支撑，该部胸壁软化，出现反常呼吸，即 吸气时，胸腔负压增加，软化部分向内凹陷，呼气时，胸腔负压减小，软化部分向 外凸出，与其它部位的胸壁正好相反，称为反常呼吸，亦称为连枷胸，若软化区范 围广泛，致使纵隔左右摆动，引起二氧化碳滞留。致大血管扭曲，影响静脉血回心， 严重者可致呼吸循环衰竭。 [临床表现和诊断] 肋骨骨折最显著的症状是受伤部位疼痛，且在深呼吸、咳嗽和打喷嚏时加剧
骨折端刺破肺组织可产生咳血,但咳血量不多,除多根肋骨骨折处,一般不出现呼 吸困难,紫绀或休克,检査时,骨折处明显压痛,有时可触及骨擦感,胸部挤压征 阳性,若为多根多段肋骨骨折,可见明显反常呼吸运动,若合并血气胸可出现相应 的胸部表现。 Ⅹ线检査:可了解骨折情况(部位、数目)并可了解有无并发血气胸,指导治疗。 注意:病人情况充许情况下行X线检查。 [治疗 单处肋骨骨折治疗 骨折的断端因上下有完整的肋骨和肋间肌肉支持,较少移位,多能在 3-4周自行愈合。 治疗重点在于:止痛,固定及防治并发症 1、止痛:①止痛药,解热镇痛类,肌肉注射杜冷 丁等。 ②肋间神经阻滞法:效果明确,对呼吸无抑制作用, 应封闭上下各一肋间。 2、固定:①宽胶布宽6-8CM,重叠2-3CM,超过中线。 ②胸带固定:适用于胶布过敏者 3、防治并发症:因疼痛后患者不敢深呼吸及咳嗽,呼吸道分泌物不易咳出, 易发生感染坠积性肺炎故而应预防感染鼓励患者咳嗽。 、多根多处肋骨骨折治疗 1、保持呼吸通畅: 清除上呼吸道及口腔内分泌物,给氧,对咳嗽无力,排痰困难者或呼吸 衰竭者,需作气管切开,有利于吸痰,给氧及辅助呼吸 2、充分镇痛: 尽量选用对呼吸影响较小药物。 3、稳定胸壁,纠正反常呼吸: 加压包扎固定 适用于现场急救较小范围的胸壁软化区。 牵引固定 适用于大块胸壁软化或加压包扎后不能奏效者 方法:消毒软化区胸壁,局麻后,用无菌巾钳夹住软化区中肋骨,通过滑轮悬吊2-3kg
6 骨折端刺破肺组织可产生咳血，但咳血量不多，除多根肋骨骨折处，一般不出现呼 吸困难，紫绀或休克，检查时，骨折处明显压痛，有时可触及骨擦感，胸部挤压征 阳性，若为多根多段肋骨骨折，可见明显反常呼吸运动，若合并血气胸可出现相应 的胸部表现。 X线检查：可了解骨折情况（部位、数目）并可了解有无并发血气胸，指导治疗。 注意：病人情况充许情况下行X线检查。 [治疗] 一、单处肋骨骨折治疗 骨折的断端因上下有完整的肋骨和肋间肌肉支持，较少移位，多能在 3-4周自行愈合。 治疗重点在于：止痛，固定及防治并发症。 1、止痛：①止痛药，解热镇痛类，肌肉注射杜冷 丁等。 ②肋间神经阻滞法：效果明确，对呼吸无抑制作用， 应封闭上下各一肋间。 2、固定：①宽胶布 宽6-8CM，重叠2-3CM，超过中线。 ②胸带固定：适用于胶布过敏者。 3、防治并发症： 因疼痛后患者不敢深呼吸及咳嗽，呼吸道分泌物不易咳出， 易发生感染坠积性肺炎故而应预防感染鼓励患者咳嗽。 二、多根多处肋骨骨折治疗 1 、保持呼吸通畅： 清除上呼吸道及口腔内分泌物，给氧，对咳嗽无力，排痰困难者或呼吸 衰竭者，需作气管切开，有利于吸痰，给氧及辅助呼吸。 2、充分镇痛： 尽量选用对呼吸影响较小药物。 3、稳定胸壁，纠正反常呼吸： 加压包扎固定。 适用于现场急救较小范围的胸壁软化区。 牵引固定： 适用于大块胸壁软化或加压包扎后不能奏效者。 方法：消毒软化区胸壁，局麻后，用无菌巾钳夹住软化区中肋骨，通过滑轮悬吊2-3kg
重物作牵引之用。 缺点:患者不能下床活动。 内固定: 合并有胸内脏器损伤且需开胸手术者,用不锈钢丝固定断端,达到稳定胸壁, 维持正常呼吸 4>、防治并发症: 预防感染。 损伤性气胸 胸膜腔内积气,即称为气胸,发病率仅次于肋骨骨折,胸部 外伤约有60%并发气胸,常由于肺组织裂伤,支气管破裂,胸壁伤口空气进入胸膜 腔 临床上将其分为:闭合性 开放性 张力性 、闭合性气胸 常为肋骨骨折的并发症,空气进入胸膜腔后,肺叶萎缩而裂口随即封 闭,空气即不再进入胸膜腔,故对胸膜腔负压影响不大,仅使伤侧肺部分压 缩,小量气胸,肺压缩30%,对呼吸循环影响不大,多无自觉症状,大量气 胸,病人出现胸闷,胸痛,气促表现,检査,伤侧胸廓饱满,肋间隙増宽 伤侧呼吸运动减弱,气管向腱侧移位,叩诊是鼓音,听诊呼吸音减弱或消失, X线示:肺压缩情况及有无合并血胸。 小量气胸(约30%以下)不需治疗,1-2周后自行吸收。 大量气胸:行胸穿抽气或闭式引流,且应预防感染 开放性气胸 胸壁有伤口,胸膜腔通过伤口与外界相通,空气随呼吸运动经伤口自由 出入,称为开放性气胸 空气的出入量与裂口有密切关系,一般来说,裂口小于气管内径时 空气出入量尚少,伤侧肺仍有部分呼吸功能,若裂口大于气管内径时,空气 出入量多,伤侧肺完全萎缩,丧失呼吸功能。 [病理生理] 空气自由出入胸膜腔,使呼吸循环功能受影响, 1、伤侧胸腔负压消失,伤侧肺被压缩,丧失气体交换功能,同时,纵隔向健 侧移位,致使腱侧肺扩张受限,功能不全,由于胸腔负压消失,回心血及心输出量
7 重物作牵引之用。 缺点：患者不能下床活动。 内固定： 合并有胸内脏器损伤且需开胸手术者，用不锈钢丝固定断端，达到稳定胸壁， 维持正常呼吸。 、防治并发症： 预防感染。 损伤性气胸 胸膜腔内积气，即称为气胸，发病率仅次于肋骨骨折，胸部 外伤约有60%并发气胸，常由于肺组织裂伤，支气管破裂，胸壁伤口空气进入胸膜 腔。 临床上将其分为： 闭合性 开放性 张力性 一、闭合性气胸 常为肋骨骨折的并发症，空气进入胸膜腔后，肺叶萎缩而裂口随即封 闭，空气即不再进入胸膜腔，故对胸膜腔负压影响不大，仅使伤侧肺部分压 缩，小量气胸，肺压缩30%，对呼吸循环影响不大，多无自觉症状，大量气 胸，病人出现胸闷，胸痛，气促表现，检查，伤侧胸廓饱满，肋间隙增宽， 伤侧呼吸运动减弱，气管向腱侧移位，叩诊是鼓音，听诊呼吸音减弱或消失， X线示：肺压缩情况及有无合并血胸。 小量气胸（约30%以下）不需治疗，1-2周后自行吸收。 大量气胸：行胸穿抽气或闭式引流，且应预防感染。 二、开放性气胸 胸壁有伤口，胸膜腔通过伤口与外界相通，空气随呼吸运动经伤口自由 出入，称为开放性气胸。 空气的出入量与裂口有密切关系，一般来说，裂口小于气管内径时， 空气出入量尚少，伤侧肺仍有部分呼吸功能，若裂口大于气管内径时，空气 出入量多，伤侧肺完全萎缩，丧失呼吸功能。 [病理生理] 空气自由出入胸膜腔，使呼吸循环功能受影响， 1、伤侧胸腔负压消失，伤侧肺被压缩，丧失气体交换功能，同时，纵隔向健 侧移位，致使腱侧肺扩张受限，功能不全，由于胸腔负压消失，回心血及心输出量
减少。 2、纵隔摆动伤侧胸膜腔压力与外界大气压相等,而腱侧胸膜腔内乃保持负压, 吸气时,大量空气经伤口进入胸腔,伤侧肺完全萎缩,纵隔移向腱侧,呼气时两侧 压力差变小,纵隔又摆回原位,这种随呼吸运动的纵隔摆动,不仅妨碍上、下腔静 脉的回心血量,同时也刺激肺门纵隔神经易致胸膜肺休克 [临床表现及诊断] 胸部外伤后,伤员有极度呼吸困难,紫绀,呈现休克状态,体査:胸壁有伤 口,可听到空气进出胸膜腔的“嘶嘶ˆ声,伤侧叩诊鼓音,呼吸音消失,气管心脏向 腱侧移位,ⅹ线示:气管纵隔明显移向腱侧,伤侧肺萎缩。 [治疗] 紧急处理:将开放性气胸变为闭合性气胸,然后行胸腔闭式引流术,若合并胸 内脏器损伤,则应行剖胸探查,预防治感染。 三、张力性气胸 张力性气胸又叫高压性气胸,常见于较大较深的肺裂伤支气管破裂或大的 肺泡破裂,裂口与胸膜腔相通,形成单向活瓣,吸气时合瓣开放,呼气时合瓣关闭 不能让胸腔内气体回入气道排出,致胸腔内气体不断增多,压力逐渐增高,使伤侧 肺部压缩,纵隔移向腱侧,挤压腱侧肺,且致大血管扭曲移位,回心血量减少,有 时气体被挤入纵隔,可于颈部可触及皮下气肿,这一系列呼吸变化,可在短期内致 急性呼吸循环衰竭而死亡 [临床表现及诊断] 患者出现极度呼吸困难,紫绀、端生呼吸,烦躁不安,昏迷或休克,常伴有 皮下气肿或纵隔气肿,体表检査,伤侧肋间饱满,肋间隙增宽,听诊髙度鼓响,听 诊呼吸音消失,可触及皮下捻发感,纵隔气管的腱侧移位,行胸穿后,症状短期内 又复出现,ⅹ线示:可见肺全部压缩及胸腔内大量积气,气管纵隔向腱侧移位。 [治疗 原则:迅速排出气体,降低胸腔内压力,解除对肺及纵隔压力。 紧急处理:用粗针头于锁骨中线第二肋间穿刺减压,转送过程中可于粗针头连接处 扎一橡皮手套指头,手指尖处剪开约法lcm小口,起法瓣作用,使气体能排出,而 不能进入胸膜腔 入院处理:于锁骨中线上第二肋间行肋间闭式引流术抗感染,一般行闭式引流术后 3-7天多数自行停止漏气,经X线示肺复张后即可拨管。 若病人行闭式引流后仍感呼吸困难,未见明显好转,或一周后仍持续大量漏气者 应作剖胸探查修补裂口
8 减少。 2、纵隔摆动伤侧胸膜腔压力与外界大气压相等，而腱侧胸膜腔内乃保持负压， 吸气时，大量空气经伤口进入胸腔，伤侧肺完全萎缩，纵隔移向腱侧，呼气时两侧 压力差变小，纵隔又摆回原位，这种随呼吸运动的纵隔摆动，不仅妨碍上、下腔静 脉的回心血量，同时也刺激肺门纵隔神经易致胸膜肺休克。 [临床表现及诊断] 胸部外伤后，伤员有极度呼吸困难，紫绀，呈现休克状态，体查：胸壁有伤 口，可听到空气进出胸膜腔的“嘶嘶”声，伤侧叩诊鼓音，呼吸音消失，气管心脏向 腱侧移位，X线示：气管纵隔明显移向腱侧，伤侧肺萎缩。 [治疗] 紧急处理：将开放性气胸变为闭合性气胸，然后行胸腔闭式引流术，若合并胸 内脏器损伤，则应行剖胸探查，预防治感染。 三、张力性气胸 张力性气胸又叫高压性气胸，常见于较大较深的肺裂伤支气管破裂或大的 肺泡破裂，裂口与胸膜腔相通，形成单向活瓣，吸气时合瓣开放，呼气时合瓣关闭， 不能让胸腔内气体回入气道排出，致胸腔内气体不断增多，压力逐渐增高，使伤侧 肺部压缩，纵隔移向腱侧，挤压腱侧肺，且致大血管扭曲移位，回心血量减少，有 时气体被挤入纵隔，可于颈部可触及皮下气肿，这一系列呼吸变化，可在短期内致 急性呼吸循环衰竭而死亡。 [临床表现及诊断] 患者出现极度呼吸困难，紫绀、端生呼吸，烦躁不安，昏迷或休克，常伴有 皮下气肿或纵隔气肿，体表检查，伤侧肋间饱满，肋间隙增宽，听诊高度鼓响，听 诊呼吸音消失，可触及皮下捻发感，纵隔气管的腱侧移位，行胸穿后，症状短期内 又复出现，X线示：可见肺全部压缩及胸腔内大量积气，气管纵隔向腱侧移位。 [治疗] 原则：迅速排出气体，降低胸腔内压力，解除对肺及纵隔压力。 紧急处理：用粗针头于锁骨中线第二肋间穿刺减压，转送过程中可于粗针头连接处 扎一橡皮手套指头，手指尖处剪开约法1cm小口，起法瓣作用，使气体能排出，而 不能进入胸膜腔 入院处理：于锁骨中线上第二肋间行肋间闭式引流术抗感染，一般行闭式引流术后 3-7天多数自行停止漏气，经X线示肺复张后即可拨管。 若病人行闭式引流后仍感呼吸困难，未见明显好转，或一周后仍持续大量漏气者， 应作剖胸探查修补裂口
损伤性血胸 胸部损伤后引起胸膜腔积血,称为血胸。 原因: 1、肺组织裂伤出血,由于肺循环压力低,常可自止。 2、肋间血管或胸廓内动脉破裂出血,不易自止。 3、心脏及大血管受损破裂,往往在短期内致失血性休克而死亡。 [病理生理] 血胸发生后,因丢失血容量而出现失血征象,并且随胸腔内积血的增多和胸 腔内压力增髙,而使肺被压缩,影响肺功能,且将纵隔推向腱侧,影响腱侧肺的气 体交换,胸膜腔积血多为不凝固,因肺、心膈肌起着去纤维作用,若抽出血为凝固 性,则说明出血量大,若胸腔内积血不及时抽出,则易发生感染致脓胸。 [临床表现及诊断 主要表现为失血征及胸腔积液征。 血胸表现因出血量的多少而不同, 小量血胸:500m以下,常无自觉症状,只能在X线检查时发现。 中等量:(500-1000m)和大量(1000m1)血胸,则有急性失血和休克表现:病人 面色苍白,气促,口渴,呼吸浅快,脉细弱,血压下降,积血压迫肺脏和纵隔,使 腱侧肺功能和静脉回流受到影响,病人可有呼吸困难及组织缺氧表现,检査时主要 表现为失血症及胸腔积液征象,线可明确诊断。 血胸发生后需确定是否为进行性血胸而指导治疗 进行性血胸 1、输血补液后病人情况改善不明显,呼吸、脉搏血压继续变化。 2、Hb,RBC计数RBC压积持续性降低。 3、胸腔穿刺抽不出血液,但X线示阴影继续扩大。 4、胸腔闭式引流术后,引流量持续三小时,每小时超过200m者,或24小时 引流量超过1000m1者。 血胸若继发感染,患者出现高热,寒战,出汗等感染中毒症状,胸穿后涂片后示: 正常500:1,如比值为100-200:1(RBC:WBC)提示感染。 治疗 、非进行性血胸 小量血胸可自行吸收,无需作胸穿。 若积血量多则行闭式引流或胸穿,有助于观察是否为进行性血胸,同时行输
9 损伤性血胸 胸部损伤后引起胸膜腔积血，称为血胸。 原因： 1、肺组织裂伤出血，由于肺循环压力低，常可自止。 2、肋间血管或胸廓内动脉破裂出血，不易自止。 3、心脏及大血管受损破裂，往往在短期内致失血性休克而死亡。 [病理生理] 血胸发生后，因丢失血容量而出现失血征象，并且随胸腔内积血的增多和胸 腔内压力增高，而使肺被压缩，影响肺功能，且将纵隔推向腱侧，影响腱侧肺的气 体交换，胸膜腔积血多为不凝固，因肺、心膈肌起着去纤维作用，若抽出血为凝固 性，则说明出血量大，若胸腔内积血不及时抽出，则易发生感染致脓胸。 [临床表现及诊断] 主要表现为失血征及胸腔积液征。 血胸表现因出血量的多少而不同， 小量血胸：500ml以下，常无自觉症状，只能在X线检查时发现。 中等量：（500-1000ml）和大量（1000ml）血胸，则有急性失血和休克表现：病人 面色苍白，气促，口渴，呼吸浅快，脉细弱，血压下降，积血压迫肺脏和纵隔，使 腱侧肺功能和静脉回流受到影响，病人可有呼吸困难及组织缺氧表现，检查时主要 表现为失血症及胸腔积液征象，X线可明确诊断。 血胸发生后需确定是否为进行性血胸而指导治疗。 进行性血胸： 1、输血补液后病人情况改善不明显，呼吸、脉搏血压继续变化。 2、Hb,RBC计数 RBC压积持续性降低。 3、胸腔穿刺抽不出血液，但X线示阴影继续扩大。 4、胸腔闭式引流术后，引流量持续三小时，每小时超过200ml者，或24小时 引流量超过1000ml者。 血胸若继发感染，患者出现高热，寒战，出汗等感染中毒症状，胸穿后涂片后示： 正常500：1，如比值为100-200：1（RBC：WBC）提示感染。 [治疗] 一、非进行性血胸 小量血胸可自行吸收，无需作胸穿。 若积血量多则行闭式引流或胸穿，有助于观察是否为进行性血胸，同时行输
血,补液检查感染治疗, 进行性血胸 在积极抗休克的同时行剖胸探查术。 三、感染性血胸按急性脓胸处理。 脓胸 [定义]胸膜腔因致病菌感染造成积脓即称为脓胸。 可分为单侧性或双侧性,局限性或全脓胸,按其病程和病理反应急性脓胸 慢性脓胸 病因]脓胸大多为继发感染,原发病灶多在肺部,抗生素问世以前,致病菌以肺炎 双球菌及链球菌为主,临床上广泛应用抗生素后,致病菌以金黄色葡萄球菌及革兰 氏阴性球菌为主,且多见于小儿及年老体弱者。 脓胸感染途径: 1、直接扩散:见于肺脓肿,支气管胸膜瘘,食管胃吻合口瘘,TB空洞,胸部 开放性损伤,肋骨胸椎骨髓炎等 2、淋巴道扩散:膈下,肾因感染通过膈肌丰富淋巴回流致胸腔感染。 3、血行感染:多见于脓毒血症。 病理] 渗出期:表现为胸膜腔受致病菌侵犯后,致使胸膜腔充血,水肿,渗出澄清稀、 薄浆液,细胞成份少和大量纤维蛋白,此期排除脓液后肺复张良好。 二、纤维素化脓期:是急性脓胸向慢性脓胸转化期,渗出液混浊,含有大量中性粒 细胞,纤维素沉积于胸膜腔,壁层胸膜粘连有局限性倾向,此期排除脓液后肺复张 受限。 三、机化期:此期为慢性脓胸期,脓液稠厚,纤维素沉积于胸膜且机化,有纤维母 细胞生成,形成纤维板,固定并压迫肺组织。 上述三阶段在病程中无明显界限,综合判断脓胸的不同阶段,有利于指导治疗。 类型 全脓胸 局限性脓胸 急性脓胸 [临床表现及诊断] 主要表现为全身感染中毒症状和呼吸功能障碍 症状:高热、胸痛、胸闷,气促,咳嗽,咳痰,呼吸急促。 体检:患侧肋间饱满,肋间隙増宽,触觉语颤减弱,叩诊浊音及叩击痛, 呼吸音减弱或消失,纵隔向腱侧移位 全血常规:白细胞计数增高,N>80%,有核左移
10 血，补液检查感染治疗。 二、进行性血胸 在积极抗休克的同时行剖胸探查术。 三、感染性血胸 按急性脓胸处理。 脓 胸 [定义]胸膜腔因致病菌感染造成积脓即称为脓胸。 可分为单侧性或双侧性，局限性或全脓胸，按其病程和病理反应急性脓胸 慢性脓胸 [病因]脓胸大多为继发感染，原发病灶多在肺部，抗生素问世以前，致病菌以肺炎 双球菌及链球菌为主，临床上广泛应用抗生素后，致病菌以金黄色葡萄球菌及革兰 氏阴性球菌为主，且多见于小儿及年老体弱者。 脓胸感染途径： 1、直接扩散：见于肺脓肿，支气管胸膜瘘，食管胃吻合口瘘，TB空洞，胸部 开放性损伤，肋骨胸椎骨髓炎等。 2、淋巴道扩散：膈下，肾因感染通过膈肌丰富淋巴回流致胸腔感染。 3、血行感染：多见于脓毒血症。 [病理] 一、渗出期：表现为胸膜腔受致病菌侵犯后，致使胸膜腔充血，水肿，渗出澄清稀、 薄浆液，细胞成份少和大量纤维蛋白，此期排除脓液后肺复张良好。 二、纤维素化脓期：是急性脓胸向慢性脓胸转化期，渗出液混浊，含有大量中性粒 细胞，纤维素沉积于胸膜腔，壁层胸膜粘连有局限性倾向，此期排除脓液后肺复张 受限。 三、机化期：此期为慢性脓胸期，脓液稠厚，纤维素沉积于胸膜且机化，有纤维母 细胞生成，形成纤维板，固定并压迫肺组织。 上述三阶段在病程中无明显界限，综合判断脓胸的不同阶段，有利于指导治疗。 类型 全脓胸 局限性脓胸 急性脓胸 [临床表现及诊断] 主要表现为全身感染中毒症状和呼吸功能障碍。 症状：高热、胸痛、胸闷，气促，咳嗽，咳痰，呼吸急促。 体检：患侧肋间饱满，肋间隙增宽，触觉语颤减弱，叩诊浊音及叩击痛， 呼吸音减弱或消失，纵隔向腱侧移位。 全血常规：白细胞计数增高，N>80%，有核左移