第二节输尿管损伤(自学) 要点: 1.一般不易损伤 2.损伤原因中以医源性为重要(手术误伤等) 3.重在预防,一旦发生发现,应及时正确处理 4.手术误伤的预防 a.高度责任心 b.熟悉解剖(尤其是盆段) C.手术操作仔细,正确 d.必要时术前予以标记,以便识别 第三节膀胱损伤 特点: 1.不多见,充盈时易伤,排空时机会少,有病变时易损伤。 2.平时多伴有盆骨骨折,战时多见于火器伤 3.少见原因:重要,应尽量避免 a.手术误伤(粘连或解剖变异) b.器械检查操作时损伤 分类: (一)损伤性质分类:1.贯通伤(开发性) 2.非贯通伤(闭合性) a.下腹部外伤b.盆骨骨折C.医源性损伤 3.自发性损伤:较罕见 (二)损伤程度分类(图52-2P722) 1.挫伤:粘膜、肌层或浆膜损伤,壁末破裂 2.腹膜外型破裂:a.裂口多见于前、侧壁,靠近BO b.尿漏至膀胱周围间隙(盆腔炎 C.多见于盆骨骨折(直接或者间接损伤) 3.腹膜内型破裂:a.多见于充盈时下腹外伤 b.裂口(顶部、后壁)与腹膜腔相通 C.尿漏至腹腔(腹膜炎) 4.混合型破裂:多见于火器伤或严重骨盆骨折
1 第二节 输尿管损伤（自学) 要点： 1.一般不易损伤 2.损伤原因中以医源性为重要（手术误伤等） 3.重在预防，一旦发生发现，应及时正确处理 4.手术误伤的预防 a.高度责任心 b.熟悉解剖（尤其是盆段） c.手术操作仔细，正确 d.必要时术前予以标记，以便识别 第三节 膀胱损伤 特点： 1.不多见，充盈时易伤，排空时机会少，有病变时易损伤。 2.平时多伴有盆骨骨折，战时多见于火器伤 3.少见原因：重要，应尽量避免； a.手术误伤（粘连或解剖变异） b.器械检查操作时损伤 一、分类： （一）损伤性质分类：1.贯通伤（开发性） 2.非贯通伤（闭合性） a.下腹部外伤 b.盆骨骨折 c.医源性损伤 3.自发性损伤：较罕见 （二）损伤程度分类(图52-2 P722) 1.挫伤：粘膜、肌层或浆膜损伤，壁末破裂 2.腹膜外型破裂：a.裂口多见于前、侧壁，靠近BO b.尿漏至膀胱周围间隙（盆腔炎） c.多见于盆骨骨折（直接或者间接损伤） 3.腹膜内型破裂：a.多见于充盈时下腹外伤 b.裂口（顶部、后壁）与腹膜腔相通 c.尿漏至腹腔（腹膜炎） 4.混合型破裂：多见于火器伤或严重骨盆骨折
二、临床表现与诊断: (一)症状与体征:取决于损伤程度及类型 1.症状表现:休克、腹痛、血尿、排尿困难、尿瘘等,单纯损伤时少有 休克,但伴有合并伤时,膀胱损伤症状易被掩盖 2.对有下腹部外伤史,出现上述症状时,应警惕膀胱损伤; 3.各种类型的识别(特点): (1)腹膜外形:排少量血尿伴尿痛,下腹局限性压痛,肌抵抗; 肛检:触痛明显,饱满感(盆底组织浸润) (2)腹膜内型:a.主要为急性腹膜炎症状,有尿急,但不排尿; b.腹膜刺激征,肠鸣消炎、移浊(+) (3)贯通伤:创口流尿。 (二)辅助检查 1.导尿术及注水试验:简单,但有假(+),作诊断参考 2.X线检査:膀胱造影(正、斜位片) (1)方法:10%泛影葡胺或12%碘化钠; (2)意义:为诊断的主要方法,可确诊膀胱破裂及部位、程度,同时 可了解骨折情况。 三、治疗:(膀胱损伤本身的治疗) (一)挫伤:保守治疗一适当休息、多饮水、对症预防感染,必要时短 时间留置尿管 (二)膀胱破裂:(1)手术修补(2)预防感染 1.原则:一旦确诊立即手术治疗(修补、引流 2.手术方法 (1)腹膜外型:腹膜外修补 十引流、膀胱造瘘 (2)腹膜内型:剖腹探查、修补 膀胱周围引流 (附:各类膀胱损伤鉴别表)
2 二、临床表现与诊断： （一）症状与体征：取决于损伤程度及类型 1.症状表现：休克、腹痛、血尿、排尿困难、尿瘘等，单纯损伤时少有 休克，但伴有合并伤时，膀胱损伤症状易被掩盖； 2.对有下腹部外伤史，出现上述症状时，应警惕膀胱损伤； 3.各种类型的识别（特点）： （1) 腹膜外形：排少量血尿伴尿痛，下腹局限性压痛，肌抵抗; 肛检：触痛明显，饱满感（盆底组织浸润） （2）腹膜内型：a.主要为急性腹膜炎症状，有尿急，但不排尿； b.腹膜刺激征，肠鸣消炎、移浊（＋） （3）贯通伤：创口流尿。 （二）辅助检查： 1.导尿术及注水试验：简单，但有假（＋），作诊断参考 2.X线检查：膀胱造影（正、斜位片） （1）方法:10%泛影葡胺或12%碘化钠； （2)意义：为诊断的主要方法，可确诊膀胱破裂及部位、程度，同时 可了解骨折情况。 三、治疗：（膀胱损伤本身的治疗） （一）挫伤：保守治疗—适当休息、多饮水、对症预防感染，必要时短 时间留置尿管。 （二）膀胱破裂：（1)手术修补 (2)预防感染 1.原则：一旦确诊立即手术治疗（修补、引流） 2.手术方法： （1）腹膜外型：腹膜外修补 ＋引流 膀胱造瘘 （2）腹膜内型：剖腹探查、修补 膀胱周围引流 （附：各类膀胱损伤鉴别表）
第四节尿道损伤( urethra1 inJuries) 概述: (一)特点:1.尿道损伤多见于男性,泌尿系损伤中最多见,无论平时 或战时均常见,多为闭合性损伤; 2.男性尿道损伤的好发部位 (1)前尿道—→球部一→骑跨式损伤 (2)后尿道—→膜部—盆骨骨折 3.损伤轻重不一,处理较复杂。处理不及时或不当,可产 生严重的并发症和后遗症(感染、尿瘘、尿失禁、尿 道狭窄等)→(1)长期痛苦(2)后期处理困难(3) 性功能、生育问题等。 (二)男性尿道解剖概要: 1.男性尿道包括四部分,分为前、后尿道(以尿生殖膈下fas为界), 以球部(位置固定)及膜部易损伤; 2.三个狭窄:外口、膜部、内口 三膨大:舟状窝〉球部〉前列腺部; 两弯曲:耻骨前弯、耻骨下弯; 3.三层筋膜两袋(或间隙) (1)阴茎深fas(Buck'sfas):包绕所有海绵体; (2)阴茎浅fas(即 Colles s fas→会阴浅fas):向上连续于阴 囊入阴茎→越过耻骨联合→下腹壁浅fas深层( Scarpa's fas)相连。 (3)会阴浅袋( Colles'sfas腔):即由 Colles'sfas包绕阴茎、 阴囊形成的袋状间隙 所以,浅袋内尿可扩散向上达阴囊、阴茎、前腹壁。 (4)会阴深袋:即由尿生殖膈上、下fas,包绕尿生殖三角肌所形 成的间隙。 二、病因和分类: (一)病因分类: 1.开发性:多见于战时,常合并阴茎、阴囊、直肠损伤 2.闭合性:最常见 (1)骑跨式损伤,或会阴部踢伤:前尿道球部损伤;
3 第四节 尿道损伤（urethral injuries） 一、概述： （一）特点：1.尿道损伤多见于男性，泌尿系损伤中最多见，无论平时 或战时均常见，多为闭合性损伤； 2.男性尿道损伤的好发部位： （1）前尿道 球部 骑跨式损伤 （2）后尿道 膜部 盆骨骨折 3.损伤轻重不一，处理较复杂。处理不及时或不当，可产 生严重的并发症和后遗症 （感染、尿瘘、尿失禁、尿 道狭窄等） （1)长期痛苦 （2)后期处理困难 （3) 性功能、生育问题等。 (二）男性尿道解剖概要： 1.男性尿道包括四部分，分为前、后尿道（以尿生殖膈下fas为界）， 以球部（位置固定）及膜部易损伤； 2.三个狭窄：外口、膜部、内口； 三膨大：舟状窝 > 球部 > 前列腺部； 两弯曲：耻骨前弯、耻骨下弯； 3.三层筋膜两袋（或间隙） （1）阴茎深fas（Ｂuck's fas）：包绕所有海绵体； （2）阴茎浅fas（即Colles's fas 会阴浅fas）：向上连续于阴 囊入阴茎 越过耻骨联合 下腹壁浅fas深层（Scarpa's fas）相连。 （3）会阴浅袋（Colles's fas 腔）：即由Colles's fas包绕阴茎、 阴囊形成的袋状间隙。 所以，浅袋内尿可扩散向上达阴囊、阴茎、前腹壁。 （4）会阴深袋：即由尿生殖膈上、下fas，包绕尿生殖三角肌所形 成的间隙。 二、病因和分类： （一）病因分类： 1.开发性：多见于战时，常合并阴茎、阴囊、直肠损伤 2.闭合性：最常见 （1)骑跨式损伤，或会阴部踢伤：前尿道球部损伤；
(2)盆骨骨折损伤:后尿道(腹膜)损伤 a.直接刺伤b.盆骨变形间接损伤 (3)器械损伤:球部多见(尿道扩张、镜检) (4)化学性灼伤或异物损伤 (二)受伤部位分类:损伤的部位与致伤因素密切相关 1.前尿道损伤(盆腔外):阴茎部、球部; 2.后尿道损伤(盆腔内):膜部、前列腺部 三、病理 尿道损伤(破、断裂)→出血、尿外渗十感染→尿瘘、狭窄 (一)病理类型:与致伤原因及其程度有关。 1.挫伤:一般无排尿障碍,愈合后无严重狭窄 2.尿道破裂(部分断裂): (1)全程破损、但延续性未完全中断、腔与周围相通,愈合后有疤 痕性狭窄。(并感染时明显) (2)部分性破裂:外表延续性可完整,有时可以插入尿管 3.尿道断裂 (1)延续性中断,端段分离、移位、血肿、尿外渗明显,不能排尿—→尿 潴留 重尿道闭锁 2)尿管一般不能进入膀胱 4.尿道缺损: (1)常见于难产、火器伤等 (2)愈合后断段远离,疤痕广泛、治疗困难。 (二)尿外渗(范围):(图52-3、52-4) 即尿路管腔破裂,尿流至周围组织,引起严重反应,尿外渗的范 围与挫伤部位及其程度有关。 1.前尿道:(1)Buck'sfas未破—→局限于阴茎及其球部。 (2)Buck'sfas破裂—会阴浅袋内一→沿 Scarpa fas 下腹壁浅层,但不进入盆腔 后尿道:(1)单纯膜部损伤:会阴深袋内(少见)。 (②)膜部伴下fas损伤:—范围似球部损伤。 (3)膜部伴上fas损伤;范围似前列腺部损伤。 (4)前列腺部损伤:—→充溢于膀胱颈周围耻骨后腹膜外 盆腔间隙—→向上、向后沿腹膜外扩散,向下达坐
4 （2)盆骨骨折损伤：后尿道（腹膜）损伤； a.直接刺伤 b.盆骨变形间接损伤 （3)器械损伤：球部多见（尿道扩张、镜检）； （4)化学性灼伤或异物损伤； （二）受伤部位分类：损伤的部位与致伤因素密切相关 1.前尿道损伤（盆腔外）:阴茎部、球部； 2.后尿道损伤（盆腔内）：膜部、前列腺部 三、病理： 尿道损伤（破、断裂） 出血、尿外渗＋感染 尿瘘、狭窄 (一）病理类型：与致伤原因及其程度有关。 1.挫伤：一般无排尿障碍，愈合后无严重狭窄； 2.尿道破裂(部分断裂）： （1）全程破损、但延续性未完全中断、腔与周围相通，愈合后有疤 痕性狭窄。（并感染时明显） （2）部分性破裂：外表延续性可完整，有时可以插入尿管。 3.尿道断裂： （1）延续性中断，端段分离、移位、血肿、尿外渗明显，不能排尿 尿 潴留 严重尿道闭锁。 （2）尿管一般不能进入膀胱。 4.尿道缺损： （1)常见于难产、火器伤等 （2)愈合后断段远离，疤痕广泛、治疗困难。 （二）尿外渗（范围）：（图52-3、52－4) 即尿路管腔破裂，尿流至周围组织，引起严重反应，尿外渗的范 围与挫伤部位及其程度有关。 1.前尿道：（1）Buck's fas未破 局限于阴茎及其球部。 （2）Buck's fas破裂 会阴浅袋内 沿Scarpa fas 下腹壁浅层，但不进入盆腔。 2.后尿道：（1)单纯膜部损伤： 会阴深袋内（少见）。 （2)膜部伴下fas损伤： 范围似球部损伤。 （3)膜部伴上fas损伤： 范围似前列腺部损伤。 （4)前列腺部损伤： 充溢于膀胱颈周围耻骨后腹膜外 盆腔间隙 向上、向后沿腹膜外扩散，向下达坐
骨直肠窝和股前内侧 识别尿外渗范围的临床意义:(1)协助受损部位诊断。 (2)指导引流方法。 四、诊断:典型外伤史+临床表现+辅助检查 (一)外伤史:骑跨伤或骨盆挤压伤后,出现尿道流血、排尿困难时应 考虑有尿道损伤。 (二)症状表现(主要诊断依据): 1.局部疼痛:尿痛或受伤局部疼痛、压痛。 2.肿胀及淤血:受伤局部均有 3.尿外渗:尿道周围组织相应部位明显肿胀,以阴囊最明显,严重 的呈排球”样,可继发感染,甚至脓毒血症表现。 4.伤口漏尿:见于开放性损伤。 5.尿道流血及血尿:伤后均有、表现形式多样 (1)尿道口流血 (2)初段血尿或终末滴血 (3)尿道口血迹和局部血肿。 6.排尿困难及尿潴留:一般均有。 7.休克表现:单纯尿道损伤轻或无,合并伤时严重明显 (三)辅助检査:1.试插导尿管:能插入则留质引流 2.肛门指检:(后尿道伤时) 3.x线检查:早期:主要了解有无骨折 晚期:狭窄、尿瘘、憩室等。 (四)鉴别诊断:1.前、后尿道损伤的鉴别。 2.骨盆骨折时,与膀胱破裂的鉴别。 (五)确诊依据: 1.根据创伤病史。 2.根据典型症状表现。 (伤后尿道出血、排尿困难、疼痛、或尿潴留) 3.可疑者,于严格消毒下试放导尿管,尿管不能进入 膀胱。 五、治疗:1.根据损伤性质、程度、部位、条件选择方法; 2.早期及时、正确的局部处理十分重要。 (一)治疗原则:
5 骨直肠窝和股前内侧。 识别尿外渗范围的临床意义：（1)协助受损部位诊断。 （2)指导引流方法。 四、诊断：典型外伤史＋临床表现＋辅助检查 （一）外伤史：骑跨伤或骨盆挤压伤后，出现尿道流血、排尿困难时应 考虑有尿道损伤。 （二）症状表现（主要诊断依据）： 1.局部疼痛：尿痛或受伤局部疼痛、压痛。 2.肿胀及淤血:受伤局部均有。 3.尿外渗：尿道周围组织相应部位明显肿胀，以阴囊最明显，严重 的呈“排球”样，可继发感染，甚至脓毒血症表现。 4.伤口漏尿：见于开放性损伤。 5.尿道流血及血尿：伤后均有、表现形式多样 （1)尿道口流血。 （2)初段血尿或终末滴血。 （3)尿道口血迹和局部血肿。 6.排尿困难及尿潴留：一般均有。 7.休克表现：单纯尿道损伤轻或无，合并伤时严重明显。 （三）辅助检查：1.试插导尿管：能插入则留质引流 2.肛门指检：（后尿道伤时） 3.x线检查：早期：主要了解有无骨折； 晚期：狭窄、尿瘘、憩室等。 （四)鉴别诊断：1.前、后尿道损伤的鉴别。 2.骨盆骨折时，与膀胱破裂的鉴别。 （五）确诊依据： 1.根据创伤病史。 2.根据典型症状表现。 （伤后尿道出血、排尿困难、疼痛、或尿潴留） 3.可疑者，于严格消毒下试放导尿管，尿管不能进入 膀胱。 五、治疗：1.根据损伤性质、程度、部位、条件选择方法； 2.早期及时、正确的局部处理十分重要。 （一）治疗原则：
1.恢复尿道连续性 2.解除尿潴留(尿液引流) 3.引流外渗尿液 4.防治尿道狭窄 (二)早期处理:包括全身及局部处理, 重点是:尿外渗引流和局部的及时、有效处理。 具体方法是: 1.防治休克 2.防治感染(综合措施): (1)严格消毒,无菌操作 (2)及时引流尿外渗 (3)保持尿管通畅 (4)及时应用有效抗生素 3.损伤尿道的局部处理 (1)尿道挫伤:无须特殊处理,必要时插尿管,留置1W; (2)尿道部分破裂 a.插粗尿管(F16~18号):1~2W→尿道扩张 b.耻骨上膀胱造瘘:尿流转向 C.尿道修补或“会师”术(尿道不能插入时) (3)尿道完全断裂:原则上应及早采用手术修复。 a.前尿道:及时行尿道修补或断端吻合术,同时行膀胱造 瘘术; b.后尿道:行高位膀胱造瘘或尿道会师复位术(图52-5) 合并直肠损伤,早期立即修补+结肠造瘘 4.尿外渗的处理:及时行多处切开,充分引流 5.防治并发症:(1)感染 (2)尿道狭窄:a定期尿道扩张 b.二期尿道修复 小结:1.各型膀胱损伤的临床特点; 2.尿道损伤的病理,诊断要点及早期治疗
6 1.恢复尿道连续性 2.解除尿潴留（尿液引流） 3.引流外渗尿液 4.防治尿道狭窄 （二）早期处理：包括全身及局部处理， 重点是：尿外渗引流和局部的及时、有效处理。 具体方法是： 1.防治休克 2.防治感染（综合措施）： （1)严格消毒，无菌操作 （2）及时引流尿外渗 （3)保持尿管通畅 （4)及时应用有效抗生素 3.损伤尿道的局部处理： （1)尿道挫伤：无须特殊处理，必要时插尿管，留置1W； （2)尿道部分破裂： a.插粗尿管（F16～18号）：1～2W 尿道扩张 b.耻骨上膀胱造瘘：尿流转向 c.尿道修补或“会师”术（尿道不能插入时） （3)尿道完全断裂：原则上应及早采用手术修复。 a.前尿道：及时行尿道修补或断端吻合术，同时行膀胱造 瘘术； b.后尿道：行高位膀胱造瘘或尿道会师复位术（图52－5) 合并直肠损伤，早期立即修补＋结肠造瘘 4.尿外渗的处理：及时行多处切开，充分引流 5.防治并发症：（1）感染 （2）尿道狭窄：a.定期尿道扩张 b.二期尿道修复 小结：1.各型膀胱损伤的临床特点； 2.尿道损伤的病理，诊断要点及早期治疗