败血症 SEPTICEMIA 复旦大学附属华山医院朱利平 2008.03
败血症 SEPTICEMIA 复旦大学附属华山医院 朱利平 2008.03
敗血症 人类面临的重大挑战 全球发病率和病死率的主要原因 美国非心脏病ICU最主要死亡原因* 美国所有死亡原因中排第11位ts 美国每年至少有750,000例发生严重败血症丰 ●其中,每天至少有500位患者死于该病丰 sands KE et al. JAMA. 1997: 278: 234-40 Based on data for septicemia. Murphy SL. National Vital Statistics Reports. tAngus DC et al. Crit Care Med. 2001(In Press); reflects hospital-wide cases of severe sepsis as defined by infection in the presence of organ failure
敗血症 人类面临的重大挑战 全球发病率和病死率的主要原因 – 美国非心脏病ICU最主要死亡原因* – 美国所有死亡原因中排第11位 †§ 美国每年至少有750,000 例发生严重败血症‡ *Sands KE et al. JAMA. 1997;278:234 . 1997;278:234-40; †Based on data for septicemia. §Murphy SL. National Vital Statistics Reports. ‡Angus DC et al. Crit Care Med. 2001 (In Press); reflects hospital . 2001 (In Press); reflects hospital-wide cases of severe se wide cases of severe sepsis as defined by psis as defined by infection in the presence of organ failure. 美国每年至少有750,000 例发生严重败血症‡ 其中，每天至少有500位患者死于该病‡
定义 ●败血症( septicemia):病原菌侵入血流并迅速繁殖后 ,产生大量毒素和其他代谢产物所引起的急性全身 炎症反应综合征( systemic inflammatory response syndrome,SRS)。临床上主要表现为寒战、高热 ,心动过速,呼吸急促,皮疹,关节肿痛和肝脾肿 大等,严重者可出现急性器官功能障碍,称之为重 型败血症。病情进一步加重后可发展为感染性休克 弥散性血管内凝血(DIC和多器官衰竭。 菌血症( bacteremia)}细菌在血流中短暂出现的现 象,一般无明显毒血症表现
定义 败血症(septicemia): 病原菌侵入血流并迅速繁殖后 ，产生大量毒素和其他代谢产物所引起的急性全身 炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS) 。临床上主要表现为寒战、高热 ，心动过速，呼吸急促，皮疹，关节肿痛和肝脾肿 关节肿痛和肝脾肿 大等，严重者可出现急性器官功能障碍，称之为重 型败血症。病情进一步加重后可发展为感染性休克 、弥散性血管内凝血(DIC)和多器官衰竭。 菌血症(bacteremia): 细菌在血流中短暂出现的现 象，一般无明显毒血症表现
定义 全身炎症反应综合征( ystemic inflammatory response syndrome,S|RS):人体对各种损害因素 所引起的全身性炎症反应,临床上符合以下两条或 两条以上:1)体温≥38°C或≤36°C;2)心率 >90次分;3)呼吸>20次分或CO2分压12×109或10%等。 Sepsis(脓毒症):由病原微生物感染所引起的SlRS
定义 全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS): 人体对各种损害因素 所引起的全身性炎症反应，临床上符合以下两条或 两条以上：1）体温≥38°C 或≤36°C ；2）心率 >90次/分；3）呼吸>20次/分或CO2分压12X109/L或10％等。 Sepsis(脓毒症)：由病原微生物感染所引起的SIRS
SIRS SRS:反应临床非特异性表现,符 合以下条件2条以上者 ≥38°C或≤36°C 心率≥90次/分 呼吸≥20min 白细胞计数212000/μL,或 4000L,或不成熟中性粒细 >10% ●近年有依据表明凝血功能障碍也 应作为条件之 Adapted from: Bone Rc et al. Chest. 1992: 101: 1644-55 Opal sm et al. Crit Care Med. 2000; 28: S81-2
SIRS SIRS: 反应临床非特异性表现,符 合以下条件2条以上者: – 体温 ≥38°C 或 ≤36°C – 心率 ≥90 次/分 – 呼吸 ≥20/min – 白细胞计数 ≥12,000/µL,或 ≤4,000/µL, 或不成熟中性粒细胞 >10% 近年有依据表明凝血功能障碍也 应作为条件之一 Adapted from: Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55. Opal SM et al. Crit Care Med. 2000;28:S81-2
病原菌
病原菌
(一)致病菌的变迁 ●早在20世纪70年代及80年代初期,最常见致病菌为大肠埃希 菌、金黄色葡萄球菌(金葡菌)、肺炎链球菌、肺炎克雷 菌和铜绿假单胞菌,其中以革兰阴性杆菌败血症为主,在致 病菌中所占比例达70%以 但在80年代中后期及90年代,最常见的致病菌则为金葡菌、 大肠埃希菌、凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)、肠球菌属、克 雷伯菌属,其中革兰阳性球菌败血症呈显著上升趋势。在某 些感染中,如中性粒细胞减少症患者并发败血症时,葡萄球 菌属、链球菌属、肠球菌属等革兰阳性球菌所占比例甚至可 高达68%。 然而,不同地区以及抗菌药物应用情况不同,其致病菌所占 比例也有很大差异
（一）致病菌的变迁 早在20世纪70年代及80年代初期，最常见致病菌为大肠埃希 菌、金黄色葡萄球菌（金葡菌）、肺炎链球菌、肺炎克雷伯 菌和铜绿假单胞菌，其中以革兰阴性杆菌败血症为主，在致 病菌中所占比例达70%以上。 但在80年代中后期及90年代，最常见的致病菌则为金葡菌 最常见的致病菌则为金葡菌、 大肠埃希菌、凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）、肠球菌属、克 雷伯菌属，其中革兰阳性球菌败血症呈显著上升趋势。在某 些感染中，如中性粒细胞减少症患者并发败血症时，葡萄球 菌属、链球菌属、肠球菌属等革兰阳性球菌所占比例甚至可 高达68%。 然而，不同地区以及抗菌药物应用情况不同，其致病菌所占 比例也有很大差异
(一)致病菌的变迁 般认为,目前在大多数情况下,大肠埃希菌、克雷伯菌属 肠杄菌属、不动杄菌属及假单胞菌属等革兰阴性菌仍占重 要地位。 葡萄球菌败血症的显著增加也应高度重视。 脆弱拟杄菌等厌氧菌败血症所占比例略呈下降趋势,自20世 纪70年代的7%~11%,降至目前的4%~6%,但由于厌氧菌 培养技术较为复杂,故实际发生率可能会更高一些 ●值得注意的是20世纪90年代以来,医院真菌败血症呈显著增 多趋势,免疫低下患者医院感染败血症中约占5%~12%,以 白念珠菌属为主,但非白念珠菌(如光滑念珠菌、近平滑念 珠菌、热带念珠菌等)所占比例在逐渐扩大
（一）致病菌的变迁 一般认为，目前在大多数情况下，大肠埃希菌、克雷伯菌属 、肠杆菌属、不动杆菌属及假单胞菌属等革兰阴性菌仍占重 要地位。 葡萄球菌败血症的显著增加也应高度重视。 脆弱拟杆菌等厌氧菌败血症所占比例略呈下降趋势 脆弱拟杆菌等厌氧菌败血症所占比例略呈下降趋势，自20世 纪70年代的7％～11％，降至目前的4％～6%, 但由于厌氧菌 培养技术较为复杂，故实际发生率可能会更高一些。 值得注意的是20世纪90年代以来，医院真菌败血症呈显著增 多趋势，免疫低下患者医院感染败血症中约占5％～12％, 以 白念珠菌属为主，但非白念珠菌（如光滑念珠菌、近平滑念 珠菌、热带念珠菌等）所占比例在逐渐扩大
(二)致病菌的耐药性 ●早在20世纪70年代初,由于广谱青霉素和第1代头孢菌素的应 用,临床开始出现革兰阴性杆菌产生的β内酰胺酶以及由此引 起的耐药性问题 ●20世纪80年代以后,因各种头孢菌素及超广谱β内酰胺类新品 种的广泛应用,导致革兰阴性细菌不断产生新的β内酰胺酶, 出现多重耐药菌株,还能在医院内迅速传播 医院感染败血症中革兰阴性菌株产超广谱β内酰胺酶( ESBLS )和AmpC酶者尤为突出
（二）致病菌的耐药性 致病菌的耐药性 早在20世纪70年代初，由于广谱青霉素和第1代头孢菌素的应 用，临床开始出现革兰阴性杆菌产生的β内酰胺酶以及由此引 起的耐药性问题。 20世纪80年代以后，因各种头孢菌素及超广谱β内酰胺类新品 种的广泛应用，导致革兰阴性细菌不断产生新的 导致革兰阴性细菌不断产生新的β内酰胺酶， 出现多重耐药菌株，还能在医院内迅速传播。 医院感染败血症中革兰阴性菌株产超广谱β内酰胺酶（ESBLs ）和AmpC酶者尤为突出
(二)致病菌的耐药性 ● ESBLS可以破坏大多数β内酰胺类抗生素,产 ESBLS细菌以 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌最为常见,我国大多数地区的 检出率在13%~50%之间,部分经济发达地区更甚。 ●产AmpC酶细菌往往表现为对所有的第3代头孢菌素、头霉 素、氨曲南等耐药,克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦3种酶抑 制剂对AmpC酶的抑制作用也很差。临床常见的高产AmpC 酶细菌有肠杄菌属、枸橼酸菌属、沙雷菌属、不动杄菌属 及铜绿假单胞菌等
（二）致病菌的耐药性 致病菌的耐药性 ESBLs可以破坏大多数β内酰胺类抗生素，产ESBLs细菌以 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌最为常见，我国大多数地区的 检出率在13％～50％之间，部分经济发达地区更甚。 产AmpC酶细菌往往表现为对所有的第3代头孢菌素、头霉 素、氨曲南等耐药，克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦3种酶抑 制剂对AmpC酶的抑制作用也很差。临床常见的高产AmpC 酶细菌有肠杆菌属、枸橼酸菌属、沙雷菌属、不动杆菌属 及铜绿假单胞菌等