发热待查的诊断思路 和合理治疗 复日大学附属华山医院陈澍
发热待查的诊断思路 和合理治疗 复旦大学附属华山医院 陈 澍
什么是发热待查? 秦较长时间的发热病人? 门诊治疗无效的发热病人? 常规抗生素治疗无效的发热病人? 需住院治疗的不明原因发热病人?
什么是发热待查 ？ 较长时间的发热病人 ？ 门诊治疗无效的发热病人 ？ 常规抗生素治疗无效的发热病人 ？ 需住院治疗的不明原因发热病人 ？
典发热待查的定义 发热持续3周以上,体 温多次超过38.3℃,经过至 少1周深入细致的检查仍不 能确诊的一组疾病
经典发热待查的定义 发热持续 3周以上，体 温多次超过38.3℃，经过至 少 1周深入细致的检查仍不 能确诊的一组疾病
国外对特殊人群FUO的定义 癱HIV抗体阳性病人:体温大于38.3℃超过4周,其中住 院病人热程超过3天仍不能明确病因者。 颗粒细胞缺乏者:外周血有核细胞计数小于500×106 体温大于38.3℃超过3天且培养阴性2天以上。 老年患者:除病者为老年人外,其他标准同经典FUO。 住院病人:因非感染性疾病入院的病人发热大于3天病 因不能明确者。 儿童FUO的诊断标准仍不统一。 国内,经典的FUO定义仍是最为适用的
国外对特殊人群FUO的定义 HIV抗体阳性病人：体温大于38.3℃超过 4周，其中住 院病人热程超过 3天仍不能明确病因者 。 颗粒细胞缺乏者：外周血有核细胞计数小于500 ×106 /L,体温大于38.3 ℃超过 3天且培养阴性 2天以上 。 老年患者：除病者为老年人外，其他标准同经典FUO 。 住院病人：因非感染性疾病入院的病人发热大于 3天病 因不能明确者 。 儿童FUO的诊断标准仍不统一 。 国内，经典的FUO定义仍是最为适用的
发热机制 调定点理论 有致热原性发热 内源性致热源、外源性致热源 无致热原性发热 体温中枢、产热过多、散热过少、植物神经紊乱 对躯体的影响
发热机制 调定点理论 有致热原性发热 内源性致热源、外源性致热源 无致热原性发热 体温中枢、产热过多、散热过少、植物神经紊乱 对躯体的影响
行为改变 皮层 个个 体温调节神经元 恒温器调定点升高 PGE2及其他花生 四烯酸代谢产物 血管运动中枢 丘脑的血管内皮 体神经 交感链的效应 内源性致热原 肌肉收缩 血管收缩 PG- 热贮存 匚。巨噬细胞、内皮细胞及其他 单核激活素淋巴因子细胞激活因子 发热 PG 巨噬细胞 感染 内皮细胞+毒素 退热剂可阻断 淋巴细胞 炎症 PG=前列腺素 其他细胞 免疫反应 PGE2=前列腺素E
FUO病因构成 口感染性疾病 203 40%口结缔组织一血管丝 疾病 口肿瘤性疾病 30% 口原因不明
FUO病因构成 10% 感染性疾病 40% 30% 20% 10% 结缔组织－血管性 疾病 肿瘤性疾病 原因不明
墩热的病因虽极为复条 但如能详细询问病泉 选行详尽的格检查以 必要的奥验和辅助检查 绝大多数的热病烟可少
发热的病因虽极为复杂 但如能详细询问病史 进行详尽的体格检查以及 必要的实验室和辅助检查 绝大多数的发热病因可以查明
详细采集病史的重要性 热程与 热度 华随症 热型 状 病史线 是否发热 索
详细采集病史的重要性 热型 热程与 热度 伴随症 状 是否发热 病史线 索
表1发热待查的病史线索 药物或毒物接触史 药物热、烟雾热 蜱接触史 间歇热、落基山斑点热、莱姆病 动物接触史 鹦鹉热、钩体病、布氏杆菌病、弓形虫比病、猫抓热、Q热、兔咬热 肌痛 旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风关、家族性地中海热、多 发性肌炎 头痛 间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎/脑炎、疟疾、布氏杆菌病、CNS肿瘤、落基山斑 抛 神志异常 类肉瘤性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、肿瘤性脑膜炎、CNs肿瘤、 布氏杆菌病、伤寒、HIV 心血管异常 亚急性心内膜炎、 Takayasu动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热 干咳 结核、Q热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热 眼痛或视力异常一过性动脉炎(栓塞)、亚急性心内膜炎、问歇热、脑脓肿、 Takayasu动脉炎 消耗 肿瘤、淋巴瘤、巨细胞病毒、单核细胞增多症、伤寒、系统性红斑狼疮、类风 关、弓形虫病 腹痛 结节性多动脉炎、脓肿、家族地中海热、卟林病、间歇热、胆囊炎 背痛 布氏杆菌病、亚急性心内膜炎 颈痛 亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎
表1 发热待查的病史线索 发热待查的病史线索 药物或毒物接触史 药物热、烟雾热 蜱接触史 间歇热、落基山斑点热 、落基山斑点热、莱姆病 动物接触史 鹦鹉热、钩体病、布氏杆菌病、弓形虫比病、猫抓热、Q热、兔咬热 肌痛 旋毛虫病、亚急性心内膜炎 、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎 、结节性多动脉炎、类风关、家族性地中海热 、家族性地中海热、多 发性肌炎 头痛 间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎/脑炎、疟疾、布氏杆菌病、CNS肿瘤、落基山斑 点热 神志异常 类肉瘤性脑膜炎、结核性脑膜炎 、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎 、隐球菌性脑膜炎、肿瘤性脑膜炎 、肿瘤性脑膜炎、CNS肿瘤、 布氏杆菌病、伤寒、HIV 心血管异常 亚急性心内膜炎、Takayasu 、Takayasu Takayasu动脉炎、结节性多动脉炎 、结节性多动脉炎、落基山斑点热 、落基山斑点热 干咳 结核、Q热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热 、落基山斑点热、急性风湿热 眼痛或视力异常 一过性动脉炎（栓塞）、亚急性心内膜炎、间歇热、脑脓肿、Takayasu 、Takayasu Takayasu动脉炎 消耗 肿瘤、淋巴瘤、巨细胞病毒、单核细胞增多症 、单核细胞增多症、伤寒、系统性红斑狼疮 、系统性红斑狼疮、类风 关、弓形虫病 腹痛 结节性多动脉炎、脓肿、家族地中海热 、家族地中海热、卟林病、间歇热、胆囊炎 背痛 布氏杆菌病、亚急性心内膜炎 、亚急性心内膜炎 颈痛 亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎 、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎 、化脓性颈静脉炎