第六章儿童牙髓病与根尖周病 预防及儿童口腔医学教研室 林居红教授 授课时间：2010年11月25日 同学们，今天我们继续讨论儿童牙髓病与根尖周病的特点。根据大纲这一章我们要求 同学们掌握儿童牙随根尖周病的检查与诊断特点，乳牙牙随根尖周病的治疗（干随术、牙髓 摘除术、根管治疗术) 轻相 于根尖周病的治行 (盖 断术、 尖诱导成 形术)。熟悉乳牙髓腔解剖特点及乳牙、年轻恒牙牙髓组织特点：牙髓根尖周病的临床类型 和评价。了解乳牙牙髓病的治疗（盖髓术、活随切断术）。 儿童牙髓病和尖周病的临床表现及其治疗与乳牙的解剖生理特点密切相关，在了解其疾 病之前需了解它们的应用解剖生理特点 1、牙开依的生特占 ①乳牙釉质、牙本质均较薄，其厚度约为恒牙的1/2，而且矿化程度低，易忠龋，患 隅后龋蚀进展快，破坏范围广，并易波及牙髓引起牙髓炎症 ②羽磨牙髓室宽大、鞘角高，特别是近中骑角最高，制备洞形易意外露髓」 ③乳牙牙髓组织疏松，血运丰富，在发生炎症时，感染很易在组织中扩散，形成慢性炎 症或组织坏死，而且炎症也易影响到根尖周组织。 ④乳磨牙髓室底薄、副根管较多，往往牙髓尚未坏死，牙髓炎症使可通过薄层的髓底和 副根管扩散到根分叉处的牙周组织引起该部位的炎症，甚至形成脓肿，一旦发生脓肿，窦道 也多位于根分叉的牙龈处。当根分叉部位的牙周组织发生炎症时，X线片可显示根分叉有稀 疏区。当牙髓炎症和（或）牙髓坏死时，乳磨牙根分叉区的骨质吸收比尖周区更常见。 ⑤由于乳磨牙的牙根向外开扩和颈部收缩的关系，乳磨牙根管口偏居髓室底的周围，使 根管口形成较窄的缝腺，从而增加了根管治疗术的难度。 2、乳牙牙周的解剂生理特点 ①乳牙的牙周膜腔较宽，牙周膜纤维较疏松，根分叉或根尖周炎症易向牙周间隙扩散， 脓液易破坏牙周膜从龈沟排出。 ②乳牙牙槽骨骨质疏松，血运丰富，如有炎症，扩散迅速，肿张明显：如治疗及时，炎 消退较快：如未及时控制炎症，易引起间隙感染，并出现全身症状。 3 乳牙与恒牙胚的关系 乳牙与恒牙胚关系密切，乳前牙牙根的刷（舌）侧深面为恒前牙牙胚，乳磨牙根分叉处 为恒前磨牙牙胚，故乳牙外伤或牙髓、尖周组织感染都可能导致恒牙胚的损害，出现矿化不 全和发育不全，偶尔还可导致恒牙胚的发育迟缓或停滞。Bims证实，在恒牙釉质形成和钙 化完成后（牙冠2/3形成），乳牙尖周病将不影响恒牙的发有。 第一节乳牙牙病和尖周病的治疗目的 乳牙牙随病和尖周病的治疗目的是： ①消除感染和慢性炎症，减轻疼痛： ②恢复牙齿功能，保持到牙列的完整性，以利领骨和牙弓的发有： ③延长患牙的保存时间，以发挥乳牙对珠承恒牙的引导作用和成少对继承恒牙胚的影 响： ④维持良好的咀嚼功能，提高消化和吸收能力，促进儿童的健康成长 乳牙牙蹄病尖周病治疗方法 ①保存生活牙髓的治疗
第六章 儿童牙髓病与根尖周病 预防及儿童口腔医学教研室 林居红教授 授课时间：2010 年 11 月 25 日 同学们，今天我们继续讨论儿童牙髓病与根尖周病的特点。根据大纲这一章我们要求 同学们掌握儿童牙髓根尖周病的检查与诊断特点，乳牙牙髓根尖周病的治疗（干髓术、牙髓 摘除术、根管治疗术），年轻恒牙牙髓根尖周病的治疗（盖髓术、活髓切断术、根尖诱导成 形术）。熟悉乳牙髓腔解剖特点及乳牙、年轻恒牙牙髓组织特点；牙髓根尖周病的临床类型 和评价。了解乳牙牙髓病的治疗（盖髓术、活髓切断术 ）。 儿童牙髓病和尖周病的临床表现及其治疗与乳牙的解剖生理特点密切相关，在了解其疾 病之前需了解它们的应用解剖生理特点。 1、 乳牙牙体的解剖生理特点 ①乳牙釉质、牙本质均较薄，其厚度约为恒牙的 1／2，而且矿化程度低，易患龋，患 龋后龋蚀进展快，破坏范围广，并易波及牙髓引起牙髓炎症。 ②乳磨牙髓室宽大、髓角高，特别是近中髓角最高，制备洞形易意外露髓。 ③乳牙牙髓组织疏松，血运丰富，在发生炎症时，感染很易在组织中扩散，形成慢性炎 症或组织坏死，而且炎症也易影响到根尖周组织。 ④乳磨牙髓室底薄、副根管较多，往往牙髓尚未坏死，牙髓炎症便可通过薄层的髓底和 副根管扩散到根分叉处的牙周组织引起该部位的炎症，甚至形成脓肿，一旦发生脓肿，窦道 也多位于根分叉的牙龈处。当根分叉部位的牙周组织发生炎症时，X 线片可显示根分叉有稀 疏区。当牙髓炎症和（或）牙髓坏死时，乳磨牙根分叉区的骨质吸收比尖周区更常见。 ⑤由于乳磨牙的牙根向外开扩和颈部收缩的关系，乳磨牙根管口偏居髓室底的周围，使 根管口形成较窄的缝隙，从而增加了根管治疗术的难度。 2、乳牙牙周的解剖生理特点 ①乳牙的牙周膜腔较宽，牙周膜纤维较疏松，根分叉或根尖周炎症易向牙周间隙扩散， 脓液易破坏牙周膜从龈沟排出。 ②乳牙牙槽骨骨质疏松，血运丰富，如有炎症，扩散迅速，肿胀明显；如治疗及时，炎 症消退较快；如未及时控制炎症，易引起间隙感染，并出现全身症状。 3、乳牙与恒牙胚的关系 乳牙与恒牙胚关系密切，乳前牙牙根的腭（舌）侧深面为恒前牙牙胚，乳磨牙根分叉处 为恒前磨牙牙胚，故乳牙外伤或牙髓、尖周组织感染都可能导致恒牙胚的损害，出现矿化不 全和发育不全，偶尔还可导致恒牙胚的发育迟缓或停滞。Binns 证实，在恒牙釉质形成和钙 化完成后（牙冠 2／3 形成），乳牙尖周病将不影响恒牙的发育。 第一节 乳牙牙髓病和尖周病的治疗目的 乳牙牙髓病和尖周病的治疗目的是： ①消除感染和慢性炎症，减轻疼痛； ②恢复牙齿功能，保持乳牙列的完整性，以利颌骨和牙弓的发育； ③延长患牙的保存时间，以发挥乳牙对继承恒牙的引导作用和减少对继承恒牙胚的影 响； ④维持良好的咀嚼功能，提高消化和吸收能力，促进儿童的健康成长。 乳牙牙髓病尖周病治疗方法 ① 保存生活牙髓的治疗
②不能保存生活牙髓只保存患牙的治疗 ③治愈尖周病，保存患牙，恢复功能的根管治疗术等，这些治疗统称为牙随治疗。 乳牙牙髓治疗应力求简便有效，以达到消除感染和炎症的目的，扩大乳牙保留范围，尽 力将患牙保存到替换时期。 由于乳牙牙本质薄，矿化程度较差，深龋感染很易波及牙髓，因而很难排除牙髓炎 的可能性，加以乳牙炎症疼痛不明显，儿童患者对病情的诉说不清，对检查的主观表达不准 确，以及对常用的牙髓检查方法反应不够敏感等，使之常常难以确定牙髓的状况，故在牙髓 治疗中，在不易保存生活牙髓的情况下，应更重视保存患牙。其原则：保牙不保髓。 第二节乳牙牙健病和尖周病的检查和诊断 牙髓病和尖周病的临床诊断，依赖于以下特点： 一、疼痛 乳牙牙髓炎对各种刺激引起的疼痛反应不一，有的反应不明显，有的虽可引起疼痛，但 当刺激夫除后疼痛即消失，有的即位在刺激之除后疼痛还可持续一段时间。乳牙牙髓、尖周 病的疼痛表现悬殊较大，通常有疼痛历史的表明牙髓已有炎症或已经坏死，反之，牙随已 病变或坏死者不一定都有症状。没有出现过疼痛的患牙不等于牙髓是健康的，必须结合临床 检查，综合判断。 二、肿张 由于乳牙牙髓组织及髓底解剖结构特点，乳牙牙骑炎、牙髓部分坏死或牙髓坏死的炎症 感染都有可能影响到尖周组织或根分叉部位的牙周组织而引起牙龈局部肿胀或相应部位的 面部肿胀， 慢性尖周炎或牙槽脓肿往往在患牙附近留有搂道孔，可能出现在患牙根周两侧龈粘膜 上，更多出现在患牙根分叉部位。 单根乳牙引起肿胀或出现窦道时，牙髓多完全坏死：多根乳牙可能出现某1一2根的牙 髓坏死，而其他根管内可能仍为活髓或残留活随。 三、叩痛和松动 垂直扣诊用于检查根尖情况，侧向扣诊用于检查牙周情况，儿童对扣诊的述说不清（除 急性尖周炎)。 当乳牙处于生理性吸收过程或根已大半吸收时，牙齿则可松动。当乳牙处于牙根稳定期 而出现松动。则多与梅性尖周炎成或牙槽脓肿有关。为了确切诊断应摄《线片检杏尖周是含 牙根有无吸收，以免误诊 四、牙健敏感测试 无论温度测试或电测试，乳牙很难得到确切反应。 五、X线检查 从乳牙的X线片中应注意观察以下内容： ①病的深度及与髓腔的关系 ②髓腔内有无钙化 无牙内吸收 ③尖周病变的状况和程度：根尖周和根分叉、髓底的破坏和吸收： ④乳牙牙根与恒牙胚的关系，乳牙牙根是否有生理性或病理性吸收： ⑤恒牙胚发有状况及其牙囊骨板有无受损等。恒牙胚发育状况包括牙胚的发有程度， 所处的位置，牙胚外包绕的牙囊骨壁是否完整。 第三节乳牙牙病 乳牙牙髓病的分类及其诊断要点 (一)急性牙髓 病因：(1)意外创伤和最近进行牙体手术的牙齿，(2)隅病多是慢性牙随炎急性发作
② 不能保存生活牙髓只保存患牙的治疗 ③ 治愈尖周病，保存患牙，恢复功能的根管治疗术等，这些治疗统称为牙髓治疗。 乳牙牙髓治疗应力求简便有效，以达到消除感染和炎症的目的，扩大乳牙保留范围，尽 力将患牙保存到替换时期。 由于乳牙牙本质薄，矿化程度较差，深龋感染很易波及牙髓，因而很难排除牙髓炎 的可能性，加以乳牙炎症疼痛不明显，儿童患者对病情的诉说不清，对检查的主观表达不准 确，以及对常用的牙髓检查方法反应不够敏感等，使之常常难以确定牙髓的状况，故在牙髓 治疗中，在不易保存生活牙髓的情况下，应更重视保存患牙。其原则：保牙不保髓。 第二节 乳牙牙髓病和尖周病的检查和诊断 牙髓病和尖周病的临床诊断，依赖于以下特点： 一、疼痛 乳牙牙髓炎对各种刺激引起的疼痛反应不一，有的反应不明显，有的虽可引起疼痛，但 当刺激去除后疼痛即消失，有的即位在刺激之除后疼痛还可持续一段时间。乳牙牙髓、尖周 病的疼痛表现悬殊较大，通常有疼痛历史的表明牙髓已有炎症或已经坏死，反之，牙髓已有 病变或坏死者不一定都有症状。没有出现过疼痛的患牙不等于牙髓是健康的，必须结合临床 检查，综合判断。 二、肿胀 由于乳牙牙髓组织及髓底解剖结构特点，乳牙牙髓炎、牙髓部分坏死或牙髓坏死的炎症、 感染都有可能影响到尖周组织或根分叉部位的牙周组织而引起牙龈局部肿胀或相应部位的 颌面部肿胀。 慢性尖周炎或牙槽脓肿往往在患牙附近留有瘘道孔，可能出现在患牙根周两侧龈粘膜 上，更多出现在患牙根分叉部位。 单根乳牙引起肿胀或出现窦道时，牙髓多完全坏死；多根乳牙可能出现某 l－2 根的牙 髓坏死，而其他根管内可能仍为活髓或残留活髓。 三、叩痛和松动 垂直扣诊用于检查根尖情况，侧向扣诊用于检查牙周情况，儿童对扣诊的述说不清（除 急性尖周炎）。 当乳牙处于生理性吸收过程或根已大半吸收时，牙齿则可松动。当乳牙处于牙根稳定期 而出现松动，则多与慢性尖周炎成或牙槽脓肿有关。为了确切诊断应摄 X 线片检查尖周是含 有病变或骨质破坏，牙根有无吸收，以免误诊。 四、牙髓敏感测试 无论温度测试或电测试，乳牙很难得到确切反应。 五、 X 线检查 从乳牙的 X 线片中应注意观察以下内容： ①龋病的深度及与髓腔的关系； ②髓腔内有无钙化，有无牙内吸收； ③尖周病变的状况和程度：根尖周和根分叉、髓底的破坏和吸收； ④ 乳牙牙根与恒牙胚的关系，乳牙牙根是否有生理性或病理性吸收； ⑤ 恒牙胚发育状况及其牙囊骨板有无受损等。恒牙胚发育状况包括牙胚的发育程度， 所处的位置，牙胚外包绕的牙囊骨壁是否完整。 第三节 乳牙牙髓病 一、 乳牙牙髓病的分类及其诊断要点 （一）急性牙髓炎 病因：（1）意外创伤和最近进行牙体手术的牙齿，（2）龋病多是慢性牙髓炎急性发作
1.临床表现疼痛是乳牙急牙髓炎的重要症状，早期为阵发痛，晚期为持续性疼痛。冷 热温度刺激可诱发疼痛或使疼痛加重，但乳牙急性牙髓炎对温度刺激的反应不如成人恒牙牙 骑炎福列。 2。诊断要点根据疼痛的特征，影响患儿睡眠，冷热刺激可引起或加剧疼痛，有 或充填物。 (二)慢性牙髓炎 分为两类：未穿髓者称慢性闭锁性牙髓炎，穿随者称慢性开放性牙髓炎。慢性开放性牙髓 炎又可分为慢性溃疡性牙菌炎和慢性增生性牙菌炎 1.临床表现慢性牙随炎的症状的轻重不 一，相差较为悬殊，多数患牙症状轻微，甚至 无明显症状。 2.诊断要点患牙有深龋，已穿髓，牙髓仍有活力，是慢性溃疡性牙髓炎的特征。患牙 有深龋，已穿髓，穿髓孔较大，龋洞内充满息肉，用探针轻拨息肉，查明其蒂部米源于牙髓 者为慢性增生性牙髓炎。无明显症状的慢件闭锁性牙髓炎需与深龋鉴别，深龋无自发猫，仅 有激发病，并且在刺激去除后疼痛即可消失。但深乳牙的牙髓多可能有炎症，对深幅未穿 随的乳牙应尽可能地保护牙髓，通过治疗保持其牙髓活力 (三)牙髓坏死 分为细菌性和药物性，继发感染后称为牙髓坏疽。 1.临床表现一般无疼痛症状（继发尖周炎或牙髓部分坏死可出现疼痛），牙体多有变 色，开髓时多有恶臭。 2.诊断要点深龋穿髓无探痛，开髓后多恶臭。 (四)牙随变性 牙髓变性种类很多，与乳牙牙体吸收有关。 牙体吸收有生理性吸收和病理性吸收。 病理性吸收有内吸收和外吸收，骑牙炎定、外伤和各种治疗后都有可能出现内吸收和外 吸收。 1. 临床表现牙体吸收的乳牙一般无自觉症状 .诊断要点X线片的典型表现是诊断牙体吸收的主要依据： 二、乳牙牙髓病的治疗方法 (一)盖髓术 盖髓术分为直接盖髓术和间接盖髓术， 盖髓术中所用的药物为盖随剂 盖随剂应具各以下的性能 ①良好的生物相容性，对牙髓无刺激件和无毒性： ②有促进牙髓组织修复再生能力： ③有较强的杀菌。抑菌能力和渗透作用： ④药效稳定而持久，伸用方便等。 氢氧化钙及其制剂是目前首选的盖随剂 1.间接盖术 适应证：深龋近髓或外伤牙冠折断近随无明显牙髓炎症症状的志牙，或症状轻微的轻度 牙髓炎症患牙。 2、直接盖髓术 适应证：制洞时的意外露髓，露髓孔小的患牙，外伤冠折新鲜露髓的患牙 牙髓切除 1、活髓切断术 适应证：深龋、部分冠髓牙髓炎，牙外伤冠折牙髓外露
1．临床表现 疼痛是乳牙急牙髓炎的重要症状，早期为阵发痛，晚期为持续性疼痛。冷 热温度刺激可诱发疼痛或使疼痛加重，但乳牙急性牙髓炎对温度刺激的反应不如成人恒牙牙 髓炎强烈。 2．诊断要点 根据疼痛的特征，影响患儿睡眠，冷热刺激可引起或加剧疼痛，有龋洞 或充填物。 （二）慢性牙髓炎 分为两类：未穿髓者称慢性闭锁性牙髓炎，穿髓者称慢性开放性牙髓炎。慢性开放性牙髓 炎又可分为慢性溃疡性牙髓炎和慢性增生性牙髓炎。 1．临床表现 慢性牙髓炎的症状的轻重不一，相差较为悬殊，多数患牙症状轻微，甚至 无明显症状。 2．诊断要点 患牙有深龋，已穿髓，牙髓仍有活力，是慢性溃疡性牙髓炎的特征。患牙 有深龋，已穿髓，穿髓孔较大，龋洞内充满息肉，用探针轻拨息肉，查明其蒂部来源于牙髓 者为慢性增生性牙髓炎。无明显症状的慢件闭锁性牙髓炎需与深龋鉴别，深龋无自发痛，仅 有激发病，并且在刺激去除后疼痛即可消失。但深龋乳牙的牙髓多可能有炎症，对深龋未穿 髓的乳牙应尽可能地保护牙髓，通过治疗保持其牙髓活力。 （三）牙髓坏死 分为细菌性和药物性，继发感染后称为牙髓坏疽。 1．临床表现 一般无疼痛症状（继发尖周炎或牙髓部分坏死可出现疼痛），牙体多有变 色，开髓时多有恶臭。 2．诊断要点 深龋穿髓无探痛，开髓后多恶臭。 （四）牙髓变性 牙髓变性种类很多，与乳牙牙体吸收有关。 牙体吸收有生理性吸收和病理性吸收。 病理性吸收有内吸收和外吸收，乳牙炎症、外伤和各种治疗后都有可能出现内吸收和外 吸收。 1．临床表现 牙体吸收的乳牙一般无自觉症状。 2．诊断要点 X 线片的典型表现是诊断牙体吸收的主要依据； 二、乳牙牙髓病的治疗方法 （一）盖髓术 盖髓术分为直接盖髓术和间接盖髓术。 盖髓术中所用的药物为盖髓剂。盖髓剂应具备以下的性能： ①良好的生物相容性，对牙髓无刺激件和无毒性； ②有促进牙髓组织修复再生能力； ③有较强的杀菌。抑菌能力和渗透作用； ④药效稳定而持久，使用方便等。 氢氧化钙及其制剂是目前首选的盖髓剂。 1．间接盖髓术 适应证：深龋近髓或外伤牙冠折断近髓无明显牙髓炎症症状的患牙，或症状轻微的轻度 牙髓炎症患牙。 2、直接盖髓术 适应证：制洞时的意外露髓，露髓孔小的患牙，外伤冠折新鲜露髓的患牙。 （二）牙髓切除术 1、 活髓切断术 适应证：深龋、部分冠髓牙髓炎，牙外伤冠折牙髓外露
2、干髓术 是在失活牙随后，去除冠部牙髓，保存根髓无菌状态，从尔达到保留患牙。因其操作简 便，疗程短，较适合乳牙牙随炎的治疗 注意事项 ①乳牙失活时宜选用作用缓和而有自限性的失活剂。其作用温和，使用安全，失活效果 较好，适宜于乳牙失活时选用。 ②封失活剂时，常于失活剂上方置一丁香油棉球，以缓解失活中的疼痛。 ③熟暴髓腔解到，游争随腔底穿。 乳牙干髓术 虽操作简便，疗程短，易被患儿接受，但因乳牙根管相大，不易使根 完全干髓化，常出现牙根过早吸收，或并发尖周炎现象.因此，对距离替换期远而义处于重 要位冒的牙应慎用。 (三)牙髓摘除术 是在局麻下或牙髓失活后，将全部牙髓摘除，摘除后预备根管，用能被吸收的根管充 填材料充填根管 保留患牙的治疗方法 适应证深龋牙髓炎涉及根随，外伤冠折露髓。 第四节乳牙根尖周病 一：乳牙尖周病的特点 1、病因特点 来自于牙萄的感染是乳牙尖周病最主要的病源，其次是外伤和治疗不当（三氧化二碑或 酚醛等)所至 二、临床表现特点 ①早期症状不明显，就诊时病变多较严重，相当一部分是出现急性牙槽脓肿或间隙感染 之后方才就诊。 ②临床上的急性尖周炎多影是慢性尖周炎急性发作，可出视较为剧列的自发性疼痛和吃 合痛，患牙松动并有叩痛，根尖 或根分叉部的牙龈红肿，有的出现颌面部肿胀，所属淋巴 结肿大，并伴有全身症状。 ③积聚在尖周组织的脓液易出现痿道，反复溢脓，反复肿胀，而且，因乳牙牙周组织较 疏松，脓液易从银沟排出，加剧患牙松动。 ④牙想出现痿道后，急性炎棕测可转为悔性炎定。 二：乳牙尖周病的治疗 1、急性尖周炎的应急处理 (1).建立髓腔引流 (2)。切开排脓 (3).抗南药物的全身治疗 2、根管治疗术 (1)适应 牙髓坏死或尖周炎症应保留的乳牙 (2)治疗步骤 (3)注意事项 ①根管预备时勿将根管器械超出根大孔，以免将感染物质推出根尖孔或损伤恒牙胚。 2在乳牙的替换 由于乳牙根的生理吸收，继承恒牙方可 出于正常位置上，因此乳 牙的根管充填材料仅对采用可吸收的糊剂充填 不影响乳恒牙交替 ③术前须摄X线片，了解尖周病变和牙根吸收情况。 第五节年轻恒牙牙髓病和根尖周病
2、干髓术 是在失活牙髓后，去除冠部牙髓，保存根髓无菌状态，从尔达到保留患牙。因其操作简 便，疗程短，较适合乳牙牙髓炎的治疗。 注意事项 ①乳牙失活时宜选用作用缓和而有自限性的失活剂。其作用温和，使用安全，失活效果 较好，适宜于乳牙失活时选用。 ②封失活剂时，常于失活剂上方置一丁香油棉球，以缓解失活中的疼痛。 ③熟悉髓腔解剖，避免髓腔底穿。 乳牙干髓术，虽操作简便，疗程短，易被患儿接受，但因乳牙根管粗大，不易使根髓 完全干髓化，常出现牙根过早吸收，或并发尖周炎现象．因此，对距离替换期远而又处于重 要位置的乳牙应慎用。 （三）牙髓摘除术 是在局麻下或牙髓失活后，将全部牙髓摘除，摘除后预备根管，用能被吸收的根管充 填材料充填根管，保留患牙的治疗方法。 适应证 深龋牙髓炎涉及根髓，外伤冠折露髓。 第四节 乳牙根尖周病 一： 乳牙尖周病的特点 1、病因特点 来自于牙髓的感染是乳牙尖周病最主要的病源，其次是外伤和治疗不当（三氧化二砷或 酚醛等）所至。 二、临床表现特点 ①早期症状不明显，就诊时病变多较严重，相当一部分是出现急性牙槽脓肿或间隙感染 之后方才就诊。 ②临床上的急性尖周炎多数是慢性尖周炎急性发作，可出现较为剧烈的自发性疼痛和咬 合痛，患牙松动并有叩痛，根尖部或根分叉部的牙龈红肿，有的出现颌面部肿胀，所属淋巴 结肿大，并伴有全身症状。 ③积聚在尖周组织的脓液易出现瘘道，反复溢脓，反复肿胀，而且，因乳牙牙周组织较 疏松，脓液易从龈沟排出，加剧患牙松动。 ④牙龈出现瘘道后，急性炎症则可转为慢性炎症。 二：乳牙尖周病的治疗 1、急性尖周炎的应急处理 （1）．建立髓腔引流 （2）．切开排脓 （3）．抗菌药物的全身治疗 2、根管治疗术 （1）适应证 牙髓坏死或尖周炎症应保留的乳牙。 （2）治疗步骤 （3）注意事项 ①根管预备时勿将根管器械超出根大孔，以免将感染物质推出根尖孔或损伤恒牙胚。 ②在乳牙的替换中，由于乳牙根的生理吸收，继承恒牙方可萌出于正常位置上，因此乳 牙的根管充填材料仅对采用可吸收的糊剂充填，不影响乳恒牙交替。 ③术前须摄 X 线片，了解尖周病变和牙根吸收情况。 第五节 年轻恒牙牙髓病和根尖周病
年轻恒牙是指萌出不久的，在形态和结构上都尚未完全形成和成熟的恒牙。由于其解剖 生理的特殊性，使它在牙随、尖周病的临床表现和治疗原则方面有其特点。 复习年轻恒牙的解制生理特点 D年轻恒 牙体硬组织薄、渗透性大，髓腔大、角高，在感染的解损组织作用下，牙 髓组织易受到影响。但年轻恒牙牙髓组织量多、血运丰富，抗感染能力和修复能力较强。 ②年轻恒牙牙髓组织疏松，细胞成分多，特别是牙髓细胞和未分化间叶细胞较多，这些 细胞在牙菌受到刺激时，或成牙本质细胞消失时，它可移向牙本质壁，分化为成牙本质细胞， 形成牙本质。而且，年轻恒牙牙髓组织内还含有较多的防御细胞，包括组织细跑、游走细胞 等，这些细胞在牙髓受到损害时就活跃起米，吞噬细菌并清除炎性产物 ③年轻恒牙根管粗大，根尖部呈漏斗状，开阔的根尖孔内有牙乳头， 牙乳头组织疏松 血运丰富，并由密集的间叶细胞组成，是形成牙髓、牙本质和牙根的重要器官。在活髓保有 治疗中，年轻恒牙宽阔的根尖孔、丰富的血运和较强的抗感染能力等都是易获得成功的有利 条件】 年相牙牙南的你床特占 1.病因 年轻恒牙的牙髓炎症多由龋病引起的，但牙齿结构异常（畸形中央尖、畸 形中央窝等)、牙齿外伤，医源性也可引起 2.慢性牙髓炎多是解病引起如果深龋使牙髓广泛暴露，则常常形成慢性增生性牙髓 炎症，即牙髓息肉：而龋病慢性牙随炎的急性发作或严重的牙齿创伤或制洞过程中的意外露 精则发生急性牙骑炎多是龋病慢性牙髓炎的急性发作或亚重的牙齿例伤或制洞讨程中的 意外露髓，或牙髓坏死 二、年轻恒牙牙藏病的治疗原则 年轻恒牙牙髓组织与牙齿的发育有密切关系。牙齿萌出出后，牙根的继续发育有赖于牙 髓的作用。因此，在牙髓病的治疗中，保存生活牙髓应是年轻恒牙患牙的首选治疗。 治疗原则是： 尽力保存活髓组织，如果不能保存全部活随，也应保存根部活髓：如果不能保存根 部活随， 也应尽力保存牙齿。因而要尽可能采用盖髓术或活髓切髓术 三、年轻恒牙的活藏保存治疗 (一)间接盖脚术 间接盖髓术是将药物置于接近牙髓的洞底，通过药物的作用控制牙髓炎定，促进软化牙 本质再矿化和修复牙本质沉积，保存全部才髓活力，恢复牙髓健康和功能的治疗。 1、 适应过 ①深龋近髓或外伤牙折近确无明显牙髓炎症状的病例， ②症状轻微，发病时期较短的轻度牙髓炎病例。 2、治疗步魔 ①去幅制备洞型，尽可能去除深龋洞底的软化牙本质，或保留接近牙髓处可能穿髓部位 的极少量软化牙本质， 防止 ②生理盐水冲洗 棉球拭干，洞底覆盖盖髓剂 ③垫底、充填修复 如果不能背定牙髓状况需要观察牙髓反应时，可在盖髓后用氧化锌丁香油水门汀暂时 固观察，4一6周后如果无症状，可去除表层暂封材料，再热底、永久修复 至根小发有完成 间接盖髓术在 床得到广泛应 用是 由于治疗时去除了大部分含细菌的软化牙本质，避免 了露髓带来的损伤和感染，以及残留的软化才本质治疗后可以再矿化。但是，因术前难以确 定牙髓状况，盖髓后常使疗效不稳定，对X线片出现尖周异常的患牙，则多认为不宜进行盖
年轻恒牙是指萌出不久的，在形态和结构上都尚未完全形成和成熟的恒牙。由于其解剖 生理的特殊性，使它在牙髓、尖周病的临床表现和治疗原则方面有其特点。 复习年轻恒牙的解剖生理特点 ①年轻恒牙牙体硬组织薄、渗透性大，髓腔大、髓角高，在感染的龋损组织作用下，牙 髓组织易受到影响。但年轻恒牙牙髓组织量多、血运丰富，抗感染能力和修复能力较强。 ②年轻恒牙牙髓组织疏松，细胞成分多，特别是牙髓细胞和未分化间叶细胞较多，这些 细胞在牙髓受到刺激时，或成牙本质细胞消失时，它可移向牙本质壁，分化为成牙本质细胞， 形成牙本质。而且，年轻恒牙牙髓组织内还含有较多的防御细胞，包括组织细胞、游走细胞 等，这些细胞在牙髓受到损害时就活跃起来，吞噬细菌并清除炎性产物。 ③年轻恒牙根管粗大，根尖部呈漏斗状，开阔的根尖孔内有牙乳头，牙乳头组织疏松， 血运丰富，并由密集的间叶细胞组成，是形成牙髓、牙本质和牙根的重要器官。在活髓保存 治疗中，年轻恒牙宽阔的根尖孔、丰富的血运和较强的抗感染能力等都是易获得成功的有利 条件。 一、 年轻恒牙牙髓病的临床特点 1．病因 年轻恒牙的牙髓炎症多由龋病引起的，但牙齿结构异常（畸形中央尖、畸 形中央窝等）、牙齿外伤，医源性也可引起 2．慢性牙髓炎多是龋病引起 如果深龋使牙髓广泛暴露，则常常形成慢性增生性牙髓 炎症，即牙髓息肉；而龋病慢性牙髓炎的急性发作或严重的牙齿创伤或制洞过程中的意外露 髓则可发生急性牙髓炎多是龋病慢性牙髓炎的急性发作或严重的牙齿创伤或制洞过程中的 意外露髓，或牙髓坏死。 二、年轻恒牙牙髓病的治疗原则 年轻恒牙牙髓组织与牙齿的发育有密切关系。牙齿萌出出后，牙根的继续发育有赖于牙 髓的作用。因此，在牙髓病的治疗中，保存生活牙髓应是年轻恒牙患牙的首选治疗。 治疗原则是： 尽力保存活髓组织，如果不能保存全部活髓，也应保存根部活髓；如果不能保存根 部活髓，也应尽力保存牙齿。因而要尽可能采用盖髓术或活髓切髓术 三、年轻恒牙的活髓保存治疗 （一）间接盖髓术 间接盖髓术是将药物置于接近牙髓的洞底，通过药物的作用控制牙髓炎症，促进软化牙 本质再矿化和修复牙本质沉积，保存全部才髓活力，恢复牙髓健康和功能的治疗。 1、适应证 ① 深龋近髓或外伤牙折近髓无明显牙髓炎症状的病例。 ② 症状轻微，发病时期较短的轻度牙髓炎病例。 2、治疗步骤 ①去龋制备洞型，尽可能去除深龋洞底的软化牙本质，或保留接近牙髓处可能穿髓部位 的极少量软化牙本质，防止露髓。 ②生理盐水冲洗，棉球拭干，洞底覆盖盖髓剂。 ③垫底、充填修复。 如果不能肯定牙髓状况需要观察牙髓反应时，可在盖髓后用氧化锌丁香油水门汀暂时封 固观察，4－6 周后如果无症状，可去除表层暂封材料，再垫底、永久修复 ④继续定期观察，至根尖发育完成。 间接盖髓术在临床得到广泛应用是由于治疗时去除了大部分含细菌的软化牙本质，避免 了露髓带来的损伤和感染，以及残留的软化才本质治疗后可以再矿化。但是，因术前难以确 定牙髓状况，盖髓后常使疗效不稳定，对 X 线片出现尖周异常的患牙，则多认为不宜进行盖
髓术。然而，Moors(1967年)首次报道了根尖周异常深橘牙齿盖髓术成功的病历，Jirdan (1978年)又在临床观察中证实了根尖周病变深龋牙齿间接盖髓术的治疗效果，从此，人 们扩大了盖随术的适应证，保存了许多生活牙随。 鉴于年轻恒牙的解剂生理特点和牙髓自我修复能力，临床实践证明：伴有尖周异常的汽 龋志牙，经盖髓术治疗，在牙髓健康恢复的同时，尖周异常也可自行消失，此类根尖周异常 为根尖周膜腔增宽，硬板破损或尖周骨小梁致密等。它们为尖周组织的炎症反应，而非尖周 组织的病变。 3、间接盖缩术与深睡治疗的风别 深治疗是解病己发展至牙本质深层，接近牙髓的治疗，其目的是为了停止龋病进展 保护牙髓组织。 间接盖髓术针对牙髓炎症，治疗目的是控制牙髓炎症，保存全部牙髓活力。 对深龋的年轻恒牙，如果难以确定牙髓状况是，应常规在洞底覆盖盖髓剂，使尽可能有 保存活蹄的机会，而有利于牙根的发育。 (二)直接盖术是用药物覆盖于新鲜暴露的牙髓面上，以保护牙髓并促进愈合和修复 的治疗方法。 1、适应证 ①外伤、制备洞型意外穿随造成的牙髓新鲜暴露。 ②无明显症状或症状轻微的深龋露髓。 2、治疗步骤 外伤、制洞造成牙随暴露或深龋制洞，去除深层软龋后，洞底髓角部位露髓，应立即用生 理盐水反复冲洗窝洞，并在有效的防湿中尽快将盖髓剂覆盖露髓处，氧化锌丁香油水门汀暂 时密封观察。 ②4一6周后如果无症状，去除表层暂时封周材料，磷酸锌水门汀基底，永久修复， ③继续定期观察，至根尖发有完成。 3、注意事项 手术中所有操作都需注意无菌，防湿，防止污染和避免检查暴露点等机械损伤。 4、深龋露髓的直接盖髓术 过去认为直接盖髓术仅适应于健康牙髓的新鲜暴露病例，而因龋病露酷的牙齿不宜使 用。目前认为，对年轻恒牙。如果定状轻微。损伤小，去露骑后可以试行直接盖髓术。 5、直接盖髓术露髓点的大小问题 通常是牙随的新鲜暴露，直径不超过1mm左右（即针尖大小）， 可施行直接盖髓。因 露髓点越大，牙髓组织损伤越重，术后可引起炎症反应而影响硬组织愈合。相反，露髓点过 小，使盖髓剂不能与露髓组织接触，也可能影响牙髓组织的修复。 (三)治髓切断术 又称切随术，切髓术是在局麻下切除病变牙随，将盖髓剂盖于牙髓断面上，促使硬组织愈 合，保存剩余牙随活力和机能的治疗。通常是切除病变的冠部牙随，以盖髓剂覆盖于根管 的牙髓断面上，促使牙髓愈合，保存根部牙髓活力。 1、适应证 ①前牙外伤冠折，牙髓外露。 ②轻度牙骑炎或部分冠酷牙髓炎 2、治疗步骤 ①局部麻碎，常规去龋，制洞 ②开随揭随室顶 ③用锋利刮匙或球钻切除冠髓至根管口下1m处
髓术。然而，Moors（1967 年）首次报道了根尖周异常深龋牙齿盖髓术成功的病历，Jirdan （1978 年）又在临床观察中证实了根尖周病变深龋牙齿间接盖髓术的治疗效果，从此，人 们扩大了盖髓术的适应证，保存了许多生活牙髓。 鉴于年轻恒牙的解剖生理特点和牙髓自我修复能力，临床实践证明：伴有尖周异常的深 龋患牙，经盖髓术治疗，在牙髓健康恢复的同时，尖周异常也可自行消失，此类根尖周异常 为根尖周膜腔增宽，硬板破损或尖周骨小梁致密等。它们为尖周组织的炎症反应，而非尖周 组织的病变。 3、间接盖髓术与深龋治疗的区别 深龋治疗是龋病已发展至牙本质深层，接近牙髓的治疗，其目的是为了停止龋病进展， 保护牙髓组织。 间接盖髓术针对牙髓炎症，治疗目的是控制牙髓炎症，保存全部牙髓活力。 对深龋的年轻恒牙，如果难以确定牙髓状况是，应常规在洞底覆盖盖髓剂，使尽可能有 保存活髓的机会，而有利于牙根的发育。 （二）直接盖髓术是用药物覆盖于新鲜暴露的牙髓面上，以保护牙髓并促进愈合和修复 的治疗方法。 1、适应证 ①外伤、制备洞型意外穿髓造成的牙髓新鲜暴露。 ②无明显症状或症状轻微的深龋露髓。 2、治疗步骤 ①外伤、制洞造成牙髓暴露或深龋制洞，去除深层软龋后，洞底髓角部位露髓，应立即用生 理盐水反复冲洗窝洞，并在有效的防湿中尽快将盖髓剂覆盖露髓处，氧化锌丁香油水门汀暂 时密封观察。 ②4－6 周后如果无症状，去除表层暂时封固材料，磷酸锌水门汀基底，永久修复。 ③继续定期观察，至根尖发育完成。 3、注意事项 手术中所有操作都需注意无菌，防湿，防止污染和避免检查暴露点等机械损伤。 4、深龋露髓的直接盖髓术 过去认为直接盖髓术仅适应于健康牙髓的新鲜暴露病例，而因龋病露髓的牙齿不宜使 用。目前认为，对年轻恒牙，如果症状轻微，损伤小，去龋露髓后可以试行直接盖髓术。 5、直接盖髓术露髓点的大小问题 通常是牙髓的新鲜暴露，直径不超过 lmrn 左右（即针尖大小），可施行直接盖髓。因 露髓点越大，牙髓组织损伤越重，术后可引起炎症反应而影响硬组织愈合。相反，露髓点过 小，使盖髓剂不能与露髓组织接触，也可能影响牙髓组织的修复。 （三） 治髓切断术 又称切髓术，切髓术是在局麻下切除病变牙髓，将盖髓剂盖于牙髓断面上，促使硬组织愈 合，保存剩余牙髓活力和机能的治疗。通常是切除病变的冠部牙髓，以盖髓剂覆盖于根管口 的牙髓断面上，促使牙髓愈合，保存根部牙髓活力。 1、 适应证 ① 前牙外伤冠折，牙髓外露。 ②轻度牙髓炎或部分冠髓牙髓炎。 2、治疗步骤 ①局部麻醉，常规去龋，制洞。 ②开髓揭髓室顶 ③用锋利刮匙或球钻切除冠髓至根管口下 lm 处
④生理盐水反复冲洗随室，棉球拭压、止血。 ⑤盖随剂覆盖于牙髓的断面上，暂时密封观察， 4一6周后如果无症状，则去除上层暂封料，垫底、永久修复。 3、注意事项 ①手术的全过程始终注意严格的无菌操作，制洞后立即吸唾液并采用有效的防湿。 ②切随时器械需锋利，操作轻巧，切忌拉扯，避免损伤剩余牙髓。 ③切随后用生理盐水反复冲洗，以去净感染物质，达到清创目的。 ④彻底止血，止血后在牙髓断面未形成血凝块之前立即覆盖盖萄剂 ③术后须定期观察，以了解牙髓的活力、断面的愈合、牙根继续发有状况等 4、切髓术的成 因素 ①适应证的选择。 ②术中的无菌操作 ③切酷断面的损伤程度 5、切髓术的牙髓继发感染的可能途径 ①手术时创面的睡液污染 ②去时含细菌的牙本质碎屑进人牙髓组织 ③修复材料边缘泄漏可能是远期失败的原因之一。 6。切髓术后的继续治疗 观点一、牙根发有完成后立即行根管治疗肃 ()北大口腔医学院儿童口腔科的贾瑞芝、 郑树国等学者对31颗曾行活髓切断术、牙 根已形成的冠折年轻恒前牙与50名志愿者的100颗正常上中切牙作对照分析，分别对每颗 牙进行了X线片的测量。结果显示：与对照组相比，活髓切断术后牙根继续发有，根长及根 尖形态均与正常牙相似，但部分患牙根管径的宽度可明显缩窄，甚至几平根尖闭锁。 因此认为活髓切断术后的冠折牙齿其根管有缩窄、钙化趋势，当牙根形成时，尤其是需 利用髓腔和根管固位进行修复 不宜观察时间过长，最终应打通钙化桥进行根管治疗 (②)北大口腔医学院郑树国、王晶等学者观察了11例露髓冠折的上领年轻恒中切牙 髓切断术后的牙根形成情况，在牙根形成后即行根管治疗术，并对取出的根髓进行常规组织 学研究，观察其病理变化。结果显示：所有病例牙根均正常形成，根髓的组织学表现为与正 常牙简相比，出现根髓的退行性变，即成纤维细胞减少，胶原纤维增多，且有的牙髓出现玻 璃样变性、钙变和细胞间质的颗粒样变性 因此认为 术后根随会出现退行性变，因此，在牙根形成后需及时改做根管治 疗，为进一步的永久修复做准备 观点二、牙根发有完成后不必行根管治疗术 第四军医大学口腔医学院文玲英、王小竞等学者对48例5颗冠折露髓上颌中切牙行活 髓切断术，结果显示：在成功病例中，仅13左右的牙发生根管钙化 因此认为，活随切断术后 新有病例都出现根管变化 ,故如果牙冠修复无需利用根管 固位 ,则没有必要再次去髓 若发生了根管变化，但牙根发有基本完成，对牙冠修复和患牙 功能均无明显影响的也无需再次去髓治疗。 (四)活随保存治疗的成功因素和治愈标准 1,活酷保存治疗的成功因素 无菌操作和最小的损伤程度 ③良好的盖髓剂和密闭性能好的修复材料 准确地去除病变牙髓，提高牙本质桥的质量和充填材料的密闭性，是提高切髓术治疗效
④生理盐水反复冲洗髓室，棉球拭压、止血。 ⑤盖髓剂覆盖于牙髓的断面上，暂时密封观察， 4－6 周后如果无症状，则去除上层暂封料，垫底、永久修复。 3、注意事项 ①手术的全过程始终注意严格的无菌操作，制洞后立即吸唾液并采用有效的防湿。 ②切髓时器械需锋利，操作轻巧，切忌拉扯，避免损伤剩余牙髓。 ③切髓后用生理盐水反复冲洗，以去净感染物质，达到清创目的。 ④彻底止血，止血后在牙髓断面未形成血凝块之前立即覆盖盖髓剂。 ③术后须定期观察，以了解牙髓的活力、断面的愈合、牙根继续发育状况等。 4、切髓术的成败因素 ①适应证的选择。 ②术中的无菌操作。 ③切髓断面的损伤程度。 5、切髓术的牙髓继发感染的可能途径 ①手术时创面的唾液污染。 ②去龋时含细菌的牙本质碎屑进人牙髓组织。 ③修复材料边缘泄漏可能是远期失败的原因之一。 6．切髓术后的继续治疗 观点一、牙根发育完成后立即行根管治疗术 (1) 北大口腔医学院儿童口腔科的贾瑞芝、郑树国等学者对 31 颗曾行活髓切断术、牙 根已形成的冠折年轻恒前牙与 50 名志愿者的 100 颗正常上中切牙作对照分析，分别对每颗 牙进行了 X 线片的测量。结果显示：与对照组相比，活髓切断术后牙根继续发育，根长及根 尖形态均与正常牙相似，但部分患牙根管径的宽度可明显缩窄，甚至几乎根尖闭锁。 因此认为活髓切断术后的冠折牙齿其根管有缩窄、钙化趋势，当牙根形成时，尤其是需 利用髓腔和根管固位进行修复者，不宜观察时间过长，最终应打通钙化桥进行根管治疗。 (2) 北大口腔医学院郑树国、王晶等学者观察了 11 例露髓冠折的上颌年轻恒中切牙活 髓切断术后的牙根形成情况，在牙根形成后即行根管治疗术，并对取出的根髓进行常规组织 学研究，观察其病理变化。结果显示：所有病例牙根均正常形成，根髓的组织学表现为与正 常牙髓相比，出现根髓的退行性变，即成纤维细胞减少，胶原纤维增多，且有的牙髓出现玻 璃样变性、钙变和细胞间质的颗粒样变性。 因此认为，活髓切断术后根髓会出现退行性变，因此，在牙根形成后需及时改做根管治 疗，为进一步的永久修复做准备。 观点二、牙根发育完成后不必行根管治疗术 第四军医大学口腔医学院文玲英、王小竟等学者对 48 例 55 颗冠折露髓上颌中切牙行活 髓切断术，结果显示：在成功病例中，仅 1/3 左右的牙发生根管钙化。 因此认为，活髓切断术后并非所有病例都出现根管变化，故如果牙冠修复无需利用根管 固位，则没有必要再次去髓；若发生了根管变化，但牙根发育基本完成，对牙冠修复和患牙 功能均无明显影响的也无需再次去髓治疗。 （四）活髓保存治疗的成功因素和治愈标准 1．活髓保存治疗的成功因素 ①治疗前的临床诊断。 ②治疗中的无菌操作和最小的损伤程度 ③良好的盖髓剂和密闭性能好的修复材料 准确地去除病变牙髓，提高牙本质桥的质量和充填材料的密闭性，是提高切髓术治疗效
果的关键。如果术中污染，就可能使愈合迟缓，修复停顿，所以术中每一步骤部应注意无菌 操作，减少污染机会。 2.活髓保存治疗的治愈标准 ①术后无临床症状 ②牙髓保存活力. ③X线片示：盖随剂下方有修复性牙本质的沉积（即牙本质桥），或出现X线阻射的带 状钙化物：根管内或根尖周无病变：未成熟的牙根继续发有成熟。通常术后3一6月则应看 到较洁断的牙本质桥母影像」 年轻恒牙尖周病的临床特点和治疗原 、年轻恒牙尖周病的临床特点 1、恒牙的根尖周病多是牙髓炎症或牙随坏死的继发病牙随的感染可通过宽阔的根尖孔引 起根尖周组织的炎症和病变。 2 年轻恒牙牙髓和根尖周组织的特点由于年轻恒牙牙酷和根尖周组织疏松，血液丰富， 旦发生 炎症感染易于扩散，如及时治疗， 炎症也易控制和恢复。 二、年轻恒牙尖周病的治疗原则 年轻恒牙萌出后2-3年牙根长度发有完成，3-5年根尖孔发有完全，若年轻恒牙牙髓 旦坏死，牙根则停止发有，因此，在根尖周病的治疗中，应采用促使根尖继续形成的治疗方 法，即根尖诱导术。 治疗原则是 对于己经牙髓坏死或出现根尖周病的年轻恒牙应采用促使根尖继续形成 的治疗方法，即根尖诱导术。 三、根尖诱导成形术 根尖诱导成形术是指牙根未完全形成之前而发生牙髓严重病变或尖周炎症的年轻恒牙， 在消除感染或尖周炎症的基础上，用药物诱导根尖部的牙髓和（或）根尖周组织形成硬组织 使牙根继续发育并使根尖形成的治疗方法。 根尖诱导成形术的特点 (一)治疗特点 根尖诱导成形术是在遵循根管治疗原则的基础上，通过消除根管内感染物质，增强根管 消毒，并经根管内药物诱导，使根尖继续形成，延长牙根，缩小根尖孔，封闭根端的治疗。 治疗的特点县：在根管撞各、根管消靠和根管充填的步豪中，加强了根管消毒和增加了 药物诱导 对残留根髓有炎症的：通过根管消毒和药物诱导的作用，可恢复根尖部牙随或牙乳头的 活力，使根尖继续发育完成： 对牙随全部环死并有根尖周炎症的：通过根管消毒和药物诱导的作用，恢复上皮根鞘活 力，使根端闭合。 牙根继续发有和根尖形成的必要条件：消除残留牙髓和根尖周组织的炎症，通过药物诱 导保护根尖部的生活牙髓和牙乳头，恢复上皮根鞘的正常功能， 适应证 ①牙髓病已波及根髓，而不能保留或不能全部保留根髓的年轻恒牙： ②牙髓全部坏死或并发尖周炎症的年轻恒牙。 注意，其适应证的范围并非仅限于牙髓坏死并发尖周炎症，牙根停止发育的患牙，而且 也适应于根端残留生 或牙乳头尚未损害的患牙。其中，并发尖周炎症 的患牙治疗难 度较大 (三)治疗阶段 1.第一阶段消除感染和尖周病变，诱导牙根继续发有
果的关键。如果术中污染，就可能使愈合迟缓，修复停顿，所以术中每一步骤部应注意无菌 操作，减少污染机会。 2．活髓保存治疗的治愈标准 ①术后无临床症状 ②牙髓保存活力。 ③X 线片示：盖髓剂下方有修复性牙本质的沉积（即牙本质桥），或出现 X 线阻射的带 状钙化物；根管内或根尖周无病变；未成熟的牙根继续发育成熟。通常术后 3－6 月则应看 到较清晰的牙本质桥影像。 年轻恒牙尖周病的临床特点和治疗原则 一、年轻恒牙尖周病的临床特点 1、恒牙的根尖周病多是牙髓炎症或牙髓坏死的继发病 牙髓的感染可通过宽阔的根尖孔引 起根尖周组织的炎症和病变。 2、年轻恒牙牙髓和根尖周组织的特点 由于年轻恒牙牙髓和根尖周组织疏松，血液丰富， 一旦发生炎症感染易于扩散，如及时治疗，炎症也易控制和恢复。 二、年轻恒牙尖周病的治疗原则 年轻恒牙萌出后 2-3 年牙根长度发育完成，3-5 年根尖孔发育完全，若年轻恒牙牙髓一 旦坏死，牙根则停止发育，因此，在根尖周病的治疗中，应采用促使根尖继续形成的治疗方 法，即根尖诱导术。 治疗原则是：对于已经牙髓坏死或出现根尖周病的年轻恒牙应采用促使根尖继续形成 的治疗方法，即根尖诱导术。 三、根尖诱导成形术 根尖诱导成形术是指牙根未完全形成之前而发生牙髓严重病变或尖周炎症的年轻恒牙， 在消除感染或尖周炎症的基础上，用药物诱导根尖部的牙髓和（或）根尖周组织形成硬组织， 使牙根继续发育并使根尖形成的治疗方法。 一、根尖诱导成形术的特点 （一）治疗特点 根尖诱导成形术是在遵循根管治疗原则的基础上，通过消除根管内感染物质，增强根管 消毒，并经根管内药物诱导，使根尖继续形成，延长牙根，缩小根尖孔，封闭根端的治疗。 治疗的特点是：在根管预备、根管消毒和根管充填的步骤中，加强了根管消毒和增加了 药物诱导。 对残留根髓有炎症的：通过根管消毒和药物诱导的作用，可恢复根尖部牙髓或牙乳头的 活力，使根尖继续发育完成； 对牙髓全部坏死并有根尖周炎症的：通过根管消毒和药物诱导的作用，恢复上皮根鞘活 力，使根端闭合。 牙根继续发育和根尖形成的必要条件：消除残留牙髓和根尖周组织的炎症，通过药物诱 导保护根尖部的生活牙髓和牙乳头，恢复上皮根鞘的正常功能。 （二）适应证 ①牙髓病已波及根髓，而不能保留或不能全部保留根髓的年轻恒牙； ②牙髓全部坏死或并发尖周炎症的年轻恒牙。 注意，其适应证的范围并非仅限于牙髓坏死并发尖周炎症，牙根停止发育的患牙，而且 也适应于根端残留生活牙髓，或牙乳头尚未损害的患牙。其中，并发尖周炎症的患牙治疗难 度较大。 （三）治疗阶段 1．第一阶段 消除感染和尖周病变，诱导牙根继续发育
2.第二阶段根管永久充填，使根尖孔封闭。 两个阶段之间的间隔时间或牙根继续发有所需时间不等，约为6个月至2年左右。其时 间的长短与牙根原来的长度、尖周炎症的程度以及志者的机体状况等有关。 (四)治疗步 1.常规备洞开髓揭盖 2.根管预各 3.根管消毒选择消毒力强刺激性小的药物，避免对根尖部生活牙酷和牙乳头的刺激。 4.药物透导氢氧化钙制剂/氢氧化钙+独仿制剂/氢氧化钙+抗菌素制剂。 5。暂时充填窝洞。随访观察3 6个月复查一次，至根尖形成或根端闭合为止。复查 时除注意有无临床症状，如有无疼痛、肿胀，有无痿道，叩诊是否疼痛，牙齿动度情况及能 否行使功能等，常规摄取X光片，观察根尖周情况和根尖形成状态。 6.常规根管充填当X光片显示根尖延长或有钙化组织沉积并将根端闭合时，可行常 规根管充填，根管充填后可继续随访观察 (五)根管永久充填的时机 1.无临床症状松动不明显，牙银瘘管闭合或无银瘘，根管内药物干燥 2.X线片显示尖周病变愈合，牙根维续发有，根管内探查根尖端有钙化物沉积。 (六)注意事项 1.彻底清除根管内感染物质这是消除尖周炎症和诱导根尖形成的重要因素。 2.术前摄取X线片了解尖周病变和牙根发育情况，预测牙根长度，避免将感染物质推 出根尖或根管器械损伤牙乳头（牙囊结缔组织）和尖周组织 3.掌握根管充填时机通常在X线片显示尖周病变愈合，牙根继续发育，或根内探查根 尖猫有钙化物沉积时充填为宜 4.根尖诱导成形术的疗程和效果不仅取决于尖周病变的程度，而且取决于牙根发有的 状况及儿童患者的机体状况，因而治疗较为困难，疗程较长，对此应有充分思想准备。 五、诱导根尖形成的常用药物 氢氧化钙制剂：强碱性，PH9一12，课抑制细茵的生长及中和炎症的酸性产物，促 进碱性磷酸酶的活性颜根尖周接地组织细胞的分化，课诱导牙本质的沉积，使继续发有的牙 根结构更加完善。 (二)抗生素糊剂：常用四环素类药物，对组织无明显划激而有抗菌作用 六、根尖诱导 一）牙根形成类型 ①根尖继续发有，管腔缩小，根尖封闭。 ②根管腔无变化，根尖封闭。 ③X线片上未见显示牙根发有，但根管内探测有明显阻力，说明根尖处有薄的钙化屏障。 ④x线片上见钙化桥在 根端 1/3处形成 七、根尖诱导成形术疗效评定的依据和标准 (一)评定依据 ①尖周炎症和病变愈合情况：②牙根继续发有状况 (二)评定标准 1.成功尖周病变消失，牙根延长，管腔缩小，根尖形成：2。进步尖周病变消失，牙 根延长，根尖未完全形成或形成极不规则：3.失败牙根未能延长，或尖 病变未见缩小或 消失。成功与进步为有效，失败为无效。 最后，对本章做一个小结。我们介绍了儿童牙髓根尖周病的检查与诊断特点，乳牙牙髓
2．第二阶段 根管永久充填，使根尖孔封闭。 两个阶段之间的间隔时间或牙根继续发育所需时间不等，约为 6 个月至 2 年左右。其时 间的长短与牙根原来的长度、尖周炎症的程度以及患者的机体状况等有关。 （四）治疗步骤 1．常规备洞开髓揭盖 2．根管预备 3．根管消毒 选择消毒力强刺激性小的药物，避免对根尖部生活牙髓和牙乳头的刺激。 4．药物诱导 氢氧化钙制剂/氢氧化钙+碘仿制剂/氢氧化钙+抗菌素制剂。 5．暂时充填窝洞。随访观察 3－6 个月复查一次，至根尖形成或根端闭合为止。复查 时除注意有无临床症状，如有无疼痛、肿胀，有无瘘道，叩诊是否疼痛，牙齿动度情况及能 否行使功能等，常规摄取 X 光片，观察根尖周情况和根尖形成状态。 6．常规根管充填 当 X 光片显示根尖延长或有钙化组织沉积并将根端闭合时，可行常 规根管充填，根管充填后可继续随访观察 （五）根管永久充填的时机 1．无临床症状 松动不明显，牙龈瘘管闭合或无龈瘘，根管内药物干燥。 2．X 线片显示 尖周病变愈合，牙根继续发育，根管内探查根尖端有钙化物沉积。 （六）注意事项 1．彻底清除根管内感染物质 这是消除尖周炎症和诱导根尖形成的重要因素。 2．术前摄取 X 线片 了解尖周病变和牙根发育情况，预测牙根长度，避免将感染物质推 出根尖或根管器械损伤牙乳头（牙囊结缔组织）和尖周组织。 3．掌握根管充填时机 通常在 X 线片显示尖周病变愈合，牙根继续发育，或根内探查根 尖端有钙化物沉积时充填为宜 4．根尖诱导成形术的疗程和效果 不仅取决于尖周病变的程度，而且取决于牙根发育的 状况及儿童患者的机体状况，因而治疗较为困难，疗程较长，对此应有充分思想准备。 五、诱导根尖形成的常用药物 （一）氢氧化钙制剂：强碱性，PH9－12，课抑制细菌的生长及中和炎症的酸性产物，促 进碱性磷酸酶的活性颌根尖周接地组织细胞的分化，课诱导牙本质的沉积，使继续发育的牙 根结构更加完善。 （二）抗生素糊剂：常用四环素类药物，对组织无明显刺激而有抗菌作用。 （三）磷酸钙生物陶瓷和骨形成蛋白：使目前研究的重点和热点。 六、根尖诱导成形术后牙根形成类型和组织学结构 （一）牙根形成类型 ①根尖继续发育，管腔缩小，根尖封闭。 ②根管腔无变化，根尖封闭。 ③X 线片上未见显示牙根发育，但根管内探测有明显阻力，说明根尖处有薄的钙化屏障。 ④X 线片上见钙化桥在根端 1／3 处形成。 七、根尖诱导成形术疗效评定的依据和标准 （一）评定依据 ①尖周炎症和病变愈合情况； ②牙根继续发育状况 （二）评定标准 1．成功 尖周病变消失，牙根延长，管腔缩小，根尖形成；2．进步 尖周病变消失，牙 根延长，根尖未完全形成或形成极不规则；3．失败 牙根未能延长，或尖周病变未见缩小或 消失。成功与进步为有效，失败为无效。 最后，对本章做一个小结。我们介绍了儿童牙髓根尖周病的检查与诊断特点，乳牙牙髓
根尖周病的治疗（干髓术、牙髓摘除术、根管治疗术），年轻恒牙牙髓根尖周病的治疗（盖 髓术、活髓切断术、根尖诱导成形术)：乳牙髓腔解制特点及乳牙、年轻恒牙牙髓组织特点： 牙髓根尖周病的临床类型和评价：乳牙牙髓病的治疗（盖随术、活髓切断术）。希望同学们 结合参考资料进行课后复习。今天的课就讲到这里，再见！
根尖周病的治疗（干髓术、牙髓摘除术、根管治疗术），年轻恒牙牙髓根尖周病的治疗（盖 髓术、活髓切断术、根尖诱导成形术）；乳牙髓腔解剖特点及乳牙、年轻恒牙牙髓组织特点； 牙髓根尖周病的临床类型和评价；乳牙牙髓病的治疗（盖髓术、活髓切断术 ）。希望同学们 结合参考资料进行课后复习。今天的课就讲到这里，再见！