第大率儿道牙菌病与根央周病 儿童口腔医学牧研塞林居红教授 腿大健来要来州地直尚棉疗防物子 去随术 根管治疗术)，年轻恒牙牙根尖周病的治疗（盖术、活髓切断术、根尖诱导成形术）。熟悉乳牙腔解剂特点及乳牙、年 轻恒牙牙髓如织特点：牙题根尖周病的临床类型和评价。了解乳牙牙颜病的治疗（盖箱术、断餐术）。 儿童牙锁疏和尖成防的监床表现及其治疗与克牙的解图生理特点密切相关，在了解其疾病之前番了解它们的应用解创生 1 @乳牙稳质、牙木质均较透，其度的为牙的1/2，而矿化程度低。易围益。格后触进展快，防坏范用广 并易波及牙随引起牙锁炎症。 ②男磨牙销字密大、罐角盘，格别是折中酷角龄高。刻名洞形易责外求桥。 ③乳牙牙葫组织陵松，血运未常，在发生炎非时。成染很易在组织中扩散，形成慢性炎状或组织坏死，而且类花也易想影 炎症便可透过层的底和根管扩散到根分义处的牙 织引起该部位的炎症，甚至形成靠肿，一口发生脓肿，窦道也多位于根分叉的牙想处。当根分义部位的牙周组织发生炎进时 X线片可是示根分义有精疏区，当牙菌炎定和（或）牙脑坏死时，乳磨牙根分叉风的骨质质收比尖周区更常见。 ⑤由于乳牙的牙根向外开扩和部缩的关系，乳磨牙根管口居链室底的周围。使根管口形感较的。从而 加了根管治疗术的难度。 2、乳牙牙的制生装点 ①乳牙的牙周控较室，牙圆膜纤维较疏松根分义或根尖周炎症易向牙侧扩散。蓝液易破坏牙周膜从想沟排出 ②乳牙牙槽情骨质流松，血运丰高，如有类症，扩散迅速。肿账明显：如治疗及时，类症消退拉快：如未及时控制类挂 易引起间隙感染，并出现全身应状。 3、乳牙与似牙压的关系 牙胚美系 ,乳前牙牙根的（舌）深 胚，乳磨牙根分又处为前 牙牙胚。故牙外伤 出矿化不个和发有不全。 出尔还可导牙所的发有迟停B1n心 正实，在恒牙种质形成和钙化完成后（牙这2/3形成）。乳牙尖周瑞将不影响恒牙的发直。 第一节乳牙牙 检查和修新方法 牙链病和尖周病的临床诊断，依赖于以下几点：病史、临味检查及X线检查 一、收集病史 疼庭 乳牙牙链炎对各种刺激起的痒接反应不一，有的反应不明显，有的虽可引起疼璃，但当刺激去除后掉痛即消失，有的 即位在刺之除后疼痛还可特铁一段时间。乳牙牙简、尖周病的疼痛表现悬殊较大，通常有疼痛历史的表明牙简己有爽症或 综合判新 1、疼稿的发作方式有无疼箱史不能作为诊断乳牙牙链病和根尖周病的绝对标准。 2、疼病的发作时间牙脑炎常有夜间发作或加重的特点。 3、疼璃的发作须率牙酷炎体箱常阵发性发作或加重，摔痛发作领率越高，说明牙酷 类症越重。范国越广 、疼璃能否定位 5、寒墙的程度：在淘问病史时应同时询问家长及患儿本人对疾柄变化的诉述。 二、临床检查 (一)软组织种张和痿管
第六章 儿童牙髓病与根尖周病 儿童口腔医学教研室 林居红教授 授课时间：2015.11.5 根据大纲这一章我们要求同学们掌握儿童牙髓根尖周病的检查与诊断特点，乳牙牙髓根尖周病的治疗（干髓术、去髓术、 根管治疗术），年轻恒牙牙髓根尖周病的治疗（盖髓术、活髓切断术、根尖诱导成形术）。熟悉乳牙髓腔解剖特点及乳牙、年 轻恒牙牙髓组织特点；牙髓根尖周病的临床类型和评价。了解乳牙牙髓病的治疗（盖髓术、断髓术 ）。 儿童牙髓病和尖周病的临床表现及其治疗与乳牙的解剖生理特点密切相关，在了解其疾病之前需了解它们的应用解剖生 理特点。 1、 乳牙牙体的解剖生理特点 ①乳牙釉质、牙本质均较薄，其厚度约为恒牙的 1／2，而且矿化程度低，易患龋，患龋后龋蚀进展快，破坏范围广， 并易波及牙髓引起牙髓炎症。 ②乳磨牙髓室宽大、髓角高，特别是近中髓角最高，制备洞形易意外露髓。 ③乳牙牙髓组织疏松，血运丰富，在发生炎症时，感染很易在组织中扩散，形成慢性炎症或组织坏死，而且炎症也易影 响到根尖周组织。 ④乳磨牙髓室底薄、副根管较多，往往牙髓尚未坏死，牙髓炎症便可通过薄层的髓底和副根管扩散到根分叉处的牙周组 织引起该部位的炎症，甚至形成脓肿，一旦发生脓肿，窦道也多位于根分叉的牙龈处。当根分叉部位的牙周组织发生炎症时， X 线片可显示根分叉有稀疏区。当牙髓炎症和（或）牙髓坏死时，乳磨牙根分叉区的骨质吸收比尖周区更常见。 ⑤由于乳磨牙的牙根向外开扩和颈部收缩的关系，乳磨牙根管口偏居髓室底的周围，使根管口形成较窄的缝隙，从而增 加了根管治疗术的难度。 2、乳牙牙周的解剖生理特点 ①乳牙的牙周膜腔较宽，牙周膜纤维较疏松，根分叉或根尖周炎症易向牙周间隙扩散，脓液易破坏牙周膜从龈沟排出。 ②乳牙牙槽骨骨质疏松，血运丰富，如有炎症，扩散迅速，肿胀明显；如治疗及时，炎症消退较快；如未及时控制炎症， 易引起间隙感染，并出现全身症状。 3、乳牙与恒牙胚的关系 乳牙与恒牙胚关系密切，乳前牙牙根的腭（舌）侧深面为恒前牙牙胚，乳磨牙根分叉处为恒前磨牙牙胚，故乳牙外伤或 牙髓、尖周组织感染都可能导致恒牙胚的损害，出现矿化不全和发育不全，偶尔还可导致恒牙胚的发育迟缓或停滞。Binns 证实，在恒牙釉质形成和钙化完成后（牙冠 2／3 形成），乳牙尖周病将不影响恒牙的发育。 第一节 乳牙牙髓病和根尖周病的检查和诊断方法 牙髓病和尖周病的临床诊断，依赖于以下几点：病史、临床检查及 X 线检查。 一、收集病史 疼痛 乳牙牙髓炎对各种刺激引起的疼痛反应不一，有的反应不明显，有的虽可引起疼痛，但当刺激去除后疼痛即消失，有的 即位在刺激之除后疼痛还可持续一段时间。乳牙牙髓、尖周病的疼痛表现悬殊较大，通常有疼痛历史的表明牙髓已有炎症或 已经坏死，反之，牙髓已有病变或坏死者不一定都有症状。没有出现过疼痛的患牙不等于牙髓是健康的，必须结合临床检查， 综合判断。 1、疼痛的发作方式 有无疼痛史不能作为诊断乳牙牙髓病和根尖周病的绝对标准。 2、疼痛的发作时间 牙髓炎常有夜间发作或加重的特点。 3、疼痛的发作频率 牙髓炎疼痛常阵发性发作或加重，疼痛发作频率越高，说明牙髓 炎症越重，范围越广。 4、疼痛能否定位 5、疼痛的程度：在询问病史时应同时询问家长及患儿本人对疾病变化的诉述。 二、临床检查 （一）软组织肿胀和瘘管
由于乳牙牙箭组织及简定解制结构特点，乳牙牙锁炎、，牙链部分坏死或牙链坏死的炎共、感染都有可能影响到尖周组织 或根分叉部位的牙周组织面列起牙想马部时账或相皮都位的氧面部种胀， 樱性尖周炎成牙槽旅种往往在患牙附近留有缕道孔。可能出现在追牙根周两侧想粘根上，更多出现在患牙根分义部位 单根乳牙引起种胀或出呢实道时，牙随多完全坏死：多根乳牙可能出现某1一2根的牙髓坏死而其他根管内可能仍为 活残密活随治疗时应注意疼璃的控制 (二)即诊和松动度检查 临床中应注查生理性松动度和府理性松动度的整别。垂直扣诊用于检查根尖情况，侧向叩诊用于检查牙周情况，儿童 对叩诊的途说不清（除急性尖周炎）. 当乳牙处于生理性吸收过程或根已大半吸收时，牙齿则可松动，当乳牙处于牙根位定期面出现松动，则多与慢性尖周炎 成或牙种有类。为了确切诊断应授X找片检查尖周是含有病变或骨质破坏，牙根有无吸收，以免误诊 (三)器箱和出血 露储孔处出血的量和颜色对判断牙髓的状态十分有帮助。如出血量多，颜色暗红，说明牙醋有感染：如颜色鲜红且容见 止血。说明牙稻多是健康的，或类症交月限。在临床中，为避免引起不必要的疼璃，导政患儿对后续治疗的不合作，不应烟 (四)牙活力测 乳牙不宜进行牙链活力湿度测试减电测试，是由于乳牙牙链活力测试结果可信度低。无论温度测试或电测试，乳牙很 难得到确切反应。 三、X线检查 从乳牙的《线片中应注意观容以下内容 ①解病的深度及与驼的关无 ②错内有无钙化，有无牙内吸 ③尖周病变的状况和程度：根尖周和根分义、随底的破坏和吸收 ④乳牙牙根与恒牙胚的关系，乳牙牙根是否有生理性或柄理性吸收： ⑤恒牙胚发育状况及其牙囊骨板有无受榄等。恒牙胚发育状况包括牙胚的发有程度，所处的位置。牙胚外包绕的牙囊 骨壁是香完整。 第二节乳牙牙病与根尖周病的临来表爽及诊 ·、各型乳牙牙箱瑞的监床表现及诊断要点 (一)急性牙精淡 因，)意外创和最近进行牙体手术的牙传。(2)多性多是得性牙炎急性发作 1。床表 ()挂：疼籍是乳牙急牙随炎的重要症机。早期为阵发痛，晚明为持性疼箱。冷热温度树藏可诱发疼箱或使疼箱 加垂，但乳牙急性牙葡炎对温度刺章的反应不如成人何牙牙随炎强烈。 (2)检查：近铺深麟或其他牙体硬组织恢惠，或可见充填物存在：早期叩诊无明显不适，当炎柱被及根周组织。可出现 即不适 断要底根据疼痛的特征。影响患儿睡眠。冷热树激可引起或加酬疼，有解或充填物 (二)慢性牙铺肉 分为两类：未穿者称慢性闭似性牙随炎，穿髓者称慢性开放性牙髓炎。慢性开被性牙鞋炎又可分为慢性病性牙髓炎不 慢性增生性牙随炎。 1。陈康襄慢性牙精炎的定状的经重不一。相差较为是殊，老数患牙信状经尚，其苹无明是中状。 2。断要京电牙有深已穿随，牙随仍有活力，是慢性病性牙链爽的特征。电牙有深酷，已穿随，穿随孔较大 内充满息肉，用探针轻息肉， 查明其 来于牙随者为慢 增生性牙随 无明显状的慢件闭性牙简炎需 解鉴别，深解无自发痛，仅有盖发薪，并且在刺激去除后疼痛即可消失。但深解乳牙的牙葡多可能有炎，对深解未穿 乳牙应尽可能地保护牙鞋，通过治疗保持其牙葡活力。 (三)牙随坏死
由于乳牙牙髓组织及髓底解剖结构特点，乳牙牙髓炎、牙髓部分坏死或牙髓坏死的炎症、感染都有可能影响到尖周组织 或根分叉部位的牙周组织而引起牙龈局部肿胀或相应部位的颌面部肿胀。 慢性尖周炎或牙槽脓肿往往在患牙附近留有瘘道孔，可能出现在患牙根周两侧龈粘膜上，更多出现在患牙根分叉部位。 单根乳牙引起肿胀或出现窦道时，牙髓多完全坏死；多根乳牙可能出现某 l－2 根的牙髓坏死，而其他根管内可能仍为 活髓或残留活髓，治疗时应注意疼痛的控制。 （二）叩诊和松动度检查 临床中应注意生理性松动度和病理性松动度的鉴别。 垂直扣诊用于检查根尖情况，侧向叩诊用于检查牙周情况，儿童 对叩诊的述说不清（除急性尖周炎）。 当乳牙处于生理性吸收过程或根已大半吸收时，牙齿则可松动。当乳牙处于牙根稳定期而出现松动，则多与慢性尖周炎 成或牙槽脓肿有关。为了确切诊断应摄 X 线片检查尖周是含有病变或骨质破坏，牙根有无吸收，以免误诊。 （三）露髓和出血 露髓孔处出血的量和颜色对判断牙髓的状态十分有帮助。如出血量多，颜色暗红，说明牙髓有感染；如颜色鲜红且容易 止血，说明牙髓多是健康的，或炎症交局限。在临床中，为避免引起不必要的疼痛，导致患儿对后续治疗的不合作，不应探 诊露髓孔。 （四）牙髓活力测验 乳牙不宜进行牙髓活力温度测试或电测试，是由于乳牙牙髓活力测试结果可信度低。无论温度测试或电测试，乳牙很 难得到确切反应。 三、X 线检查 从乳牙的 X 线片中应注意观察以下内容： ①龋病的深度及与髓腔的关系； ②髓腔内有无钙化，有无牙内吸收； ③尖周病变的状况和程度：根尖周和根分叉、髓底的破坏和吸收； ④乳牙牙根与恒牙胚的关系，乳牙牙根是否有生理性或病理性吸收； ⑤恒牙胚发育状况及其牙囊骨板有无受损等。恒牙胚发育状况包括牙胚的发育程度，所处的位置，牙胚外包绕的牙囊 骨壁是否完整。 第二节 乳牙牙髓病与根尖周病的临床表现及诊断 一、各型乳牙牙髓病的临床表现及诊断要点 （一）急性牙髓炎 病因：（1）意外创伤和最近进行牙体手术的牙齿，（2）龋多源性多是慢性牙髓炎急性发作。 1．临床表现 （1）症状：疼痛是乳牙急牙髓炎的重要症状，早期为阵发痛，晚期为持续性疼痛。 冷热温度刺激可诱发疼痛或使疼痛 加重，但乳牙急性牙髓炎对温度刺激的反应不如成人恒牙牙髓炎强烈。 （2）检查：近髓深龋或其他牙体硬组织疾患，或可见充填物存在；早期叩诊无明显不适，当炎症波及根周组织，可出现 叩诊不适。 2．诊断要点 根据疼痛的特征，影响患儿睡眠，冷热刺激可引起或加剧疼痛，有龋洞或充填物。 （二）慢性牙髓炎 分为两类：未穿髓者称慢性闭锁性牙髓炎，穿髓者称慢性开放性牙髓炎。慢性开放性牙髓炎又可分为慢性溃疡性牙髓炎和 慢性增生性牙髓炎。 1．临床表现 慢性牙髓炎的症状的轻重不一，相差较为悬殊，多数患牙症状轻微，甚至无明显症状。 2．诊断要点 患牙有深龋，已穿髓，牙髓仍有活力，是慢性溃疡性牙髓炎的特征。患牙有深龋，已穿髓，穿髓孔较大， 龋洞内充满息肉，用探针轻拨息肉，查明其蒂部来源于牙髓者为慢性增生性牙髓炎。无明显症状的慢件闭锁性牙髓炎需与深 龋鉴别，深龋无自发痛，仅有激发病，并且在刺激去除后疼痛即可消失。但深龋乳牙的牙髓多可能有炎症，对深龋未穿髓的 乳牙应尽可能地保护牙髓，通过治疗保持其牙髓活力。 （三）牙髓坏死
有细商性、药物性或牙外伤引起，美发感染后称为牙髓坏症。 1.临床表现一般无疼璃状（蝶发尖周炎线牙萌部分坏死可出现疼痛）。牙体多有变色，开酶时多有琴臭。 2。涂斯要点主受根据牙随已无活力。有牙储炎或外伤史，或牙齿变色等。深鹏穿酷无探籍。开情后多悲臭。 (四)牙钙化 有两种形式：、结竹性钙化，又称葡石，游离于牙酶组织中或附在萌腔壁上：b、弥漫性钙化，可致整个腔闭。多 见于外伤后的牙 1.临床表现一般无明显临休症状，个别出现体位相关自发痛，一般与湿度痛无关。X片示随腔内有阻射的钙化物或至 弥滑性阻射影像面使原销整投射区消失」 2。断点X检查结果作为重要诊斯依据 〔五)牙内吸收 是指正常的牙辅组织肉芽性变，分化出破牙本质细胞。从随腔内部吸收牙体疑组织，致链腔壁变牌。临味上多发生于乳 牙，乳牙外伤、经牙额切新术、盖髓术的牙有可能发生。 1。酷球表现牙内吸收的乳牙一般无自觉注状。牙冠可能呈现粉红色， 2。龄断要x线片的典型表现是诊断牙体吸收的主要依批。 (五)牙随变村 牙随安性种类很多，与乳牙牙体吸收有关。 牙体明收有生理件贤收和转理性吸的。 理性暇收有内吸收和外吸收。乳牙炎。外伤和各种治疗后都有可能出现内吸收和外吸收 1。康表牙体吸收的乳 般无自觉症状。牙内吸收 牙冠可能现粉红包 2。断要点X线片的典型表现是诊斯牙体吸收的主要依据 二、乳牙根尖周病的临宋表现及诊断 1、物因特点 于牙链的感染是乳牙尖周病最主要的病源其次是外伤、牙齿发有异常和牙治疗过程中药物或无填材料使用不兰 等所至。乳牙牙随治疗中，不宜使用三氧化 或酚醛树脂液，它们对根尖周组织可造成严垂化学性损伤，有时甚至伤害手 牙胚。 2、陆床表现特点 ①早期症状不明是，就诊时病变多较严重，相当一都分是出现急性牙情胺肿或间障感染之后方才就诊 ②临床上的急性尖夜多数是性尖周炎急性发作。可出现较为测烈的自发性疼和咬合痛。牙松动并有痛。根尖 部或根分义部的牙红 有的出现领面部肿，所属淋巴结大，并伴有全身状 ③慢性根尖周炎无明显自觉症，可使出现电牙电不适感、牙龈管、反复溢被种张史。：床检查可探及深解或 充填体，牙冠变色，或牙想痿管等。 积聚在尖周组织的肤液易出现瘘道，反复溢蓝。反复肿张。面且，因究牙牙周组织较疏松，戴液易从想沟排出，加刚 患牙松动。牙根出现痰道后，急性爽症则可转为慢性炎症。 线片：急性根喝炎时根尖部无明显改变或仅有牙周间增定现象，慢性根尖调炎可见根尖部和根分址部牙 坏投射影。 3、修断要点：急性根尖周炎可有典型咬合痛或自发性。别烈持续的跳痛，牙根或领面部肿胀，叩诊敏感等：慢性根尖周式 确诊关键依据为置片。 三、乳牙根尖周病的特点 1、根尖周爽时可存在都分活的 2、易累及根分歧区 3、易州起软组织肿患 4、易导致牙根吸收 5、牙情骨骨质疏松，代谢活跃，对治疗反应好
有细菌性、药物性或牙外伤引起，继发感染后称为牙髓坏疽。 1．临床表现 一般无疼痛症状（继发尖周炎或牙髓部分坏死可出现疼痛），牙体多有变色，开髓时多有恶臭。 2．诊断要点 主要根据牙髓已无活力，有牙髓炎或外伤史，或牙齿变色等。深龋穿髓无探痛，开髓后多恶臭。 （四）牙髓钙化 有两种形式：a、结节性钙化，又称髓石，游离于牙髓组织中或附在髓腔壁上；b、弥漫性钙化，可致整个髓腔闭锁，多 见于外伤后的牙。 1．临床表现 一般无明显临床症状，个别出现体位相关自发痛，一般与温度痛无关。X 片示髓腔内有阻射的钙化物或呈 弥漫性阻射影像而使原髓腔投射区消失。 2．诊断要点 X 线检查结果作为重要诊断依据。 （五）牙内吸收 是指正常的牙髓组织肉芽性变，分化出破牙本质细胞，从髓腔内部吸收牙体硬组织，致髓腔壁变薄。临床上多发生于乳 牙，乳牙外伤、经牙髓切断术、盖髓术的牙有可能发生。 1．临床表现 牙内吸收的乳牙一般无自觉症状。牙冠可能呈现粉红色。 2．诊断要点 X 线片的典型表现是诊断牙体吸收的主要依据。 （五）牙髓变性 牙髓变性种类很多，与乳牙牙体吸收有关。 牙体吸收有生理性吸收和病理性吸收。 病理性吸收有内吸收和外吸收，乳牙炎症、外伤和各种治疗后都有可能出现内吸收和外吸收。 1．临床表现 牙体吸收的乳牙一般无自觉症状。牙内吸收牙冠可能呈现粉红色。 2．诊断要点 X 线片的典型表现是诊断牙体吸收的主要依据； 二、乳牙根尖周病的临床表现及诊断 1、病因特点 来自于牙髓的感染是乳牙尖周病最主要的病源，其次是外伤、牙齿发育异常和牙髓治疗过程中药物或充填材料使用不当 等所至。乳牙牙髓治疗中，不宜使用三氧化二砷或酚醛树脂液，它们对根尖周组织可造成严重化学性损伤，有时甚至伤害到 恒牙胚。 2、临床表现特点 ①早期症状不明显，就诊时病变多较严重，相当一部分是出现急性牙槽脓肿或间隙感染之后方才就诊。 ②临床上的急性尖周炎多数是慢性尖周炎急性发作，可出现较为剧烈的自发性疼痛和咬合痛，患牙松动并有叩痛，根尖 部或根分叉部的牙龈红肿，有的出现颌面部肿胀，所属淋巴结肿大，并伴有全身症状。 ③慢性根尖周炎无明显自觉症状，可能出现患牙咀嚼不适感、牙龈瘘管、反复溢脓肿胀史。临床检查可探及深龋洞或 充填体，牙冠变色，或牙龈瘘管等。 积聚在尖周组织的脓液易出现瘘道，反复溢脓，反复肿胀，而且，因乳牙牙周组织较疏松，脓液易从龈沟排出，加剧 患牙松动。牙龈出现瘘道后，急性炎症则可转为慢性炎症。 ④X 线片：急性根尖周炎时根尖部无明显改变或仅有牙周间隙增宽现象，慢性根尖周炎可见根尖部和根分歧部牙槽骨 破坏投射影。 3、诊断要点：急性根尖周炎可有典型咬合痛或自发性、剧烈持续的跳痛，牙龈或颌面部肿胀，叩诊敏感等；慢性根尖周炎 确诊关键依据为 X 片。 三、乳牙根尖周病的特点 1、根尖周炎时可存在部分活髓 2、易累及根分歧区域 3、易引起软组织肿胀 4、易导致牙根吸收 5、牙槽骨骨质疏松，代谢活跃，对治疗反应好
第三节乳牙牙健油护 、乳牙牙治疗目的 乳牙牙锁病和尖周病的治疗目的是 ①消除感染和慢性炎症，减轻疼璃 ②恢复牙齿功能，保持乳牙列的完整性，以利领骨和牙弓的发有： ③延长患牙的保存时间，以发挥乳牙树继承恒牙的引导作用和减少对雏承恒牙胚的影响（发育和萌出） ④雅持良好的咀功能，提高消化和吸收能力，倪进儿章的健康成长。 二、乳牙牙随治疗的方法 乳牙牙缅病尖周病治疗方法 保在牛活牙麟的治 ②不能在生活牙只保在牙的治疗 治愈尖。保存惠牙。族复功能的根管治疗术等。这些治疗统称为牙简治疗 乳牙牙治疗应力求便有效，以达到消除感染和炎症的目的扩大乳牙保留范围，尽力格电牙保存到普换时期 由于乳牙牙本质湾，矿化程度较差，深麟感染很易波及牙箱，因面根车挂除牙链炎的可能性，加以乳牙炎症疼箱 明显。儿章患者对病情的诉说不清，对检查的主礼表达不准确，以及对常用的牙链检查方法反应不够敏够等。使之常常连以 确定牙翰的状况，故在牙箱治疗中，在不易保存生活牙赞的情况下。应更重视保存患牙。其原则：保牙不保萄。 (一)术 盖术分为直盖 术和 接牙治疗（间按盖术）。 盖萄术中所用的药物为盖剂。盖链剂应其备以下的性能 ①良好的生物相容性，对牙髓无刺潭件和无毒性： ②有促进牙辅组织修复再生能力： ③有较强的杀幽。抑能力和漆透作用： 药效稳定面持久 使用方便等 氢氧化钙及其制剂是目前首速的盖随剂 1.间旋牙黄治疗 ①适应证：深龋近简或外伤牙冠折断近髓无明显牙箱炎症症状或体征的患牙，X线检查无病理性改变 ②治疗步去腐一盖铺（氯氧化钙）一→垫底、充填一二次去腐及充填（观察3-6个月后）。 近年来有学者顿向于 一步法间接牙髓治疗，即在 一次就途内尽量去除坏组织后，放置保护性村里，即刻进行永久性修 ③定期复查：36个月定期临床及X线检直 公、直换盖术 ①适应证：牙髓话力正常，无任何症状或体征，制洞时的意外露髓。露孔小于1 的患不，外伤冠折新鲜的惠牙。直按盖术一般不推荐用于乳牙。特别是解源性需或去解未尽的以外 ③定期复查：术后每3~6个月定期临床及X线检查。一术后1~3个月可在盖处观察到牙本质桥的出现 (二)乳牙牙葡切断术 1、话应证。深、都分精牙结炎。牙外伤证折牙销外器。 2、乳牙牙随切断术药物：甲整甲酚合剂(C)、戊二。酸亚铁溶液、氢氧化钙制剂和A等 、治疗步 (三)乳牙根管治疗术 是指通过根管预备和药物消毒去除感染物质对根尖周阻织的不良刺激，并用可吸收的充埔材料充埔根管，防止发生根尖 周病或促进根尖周病愈合
第三节 乳牙牙髓治疗 一、乳牙牙髓治疗目的 乳牙牙髓病和尖周病的治疗目的是： ①消除感染和慢性炎症，减轻疼痛； ②恢复牙齿功能，保持乳牙列的完整性，以利颌骨和牙弓的发育； ③延长患牙的保存时间，以发挥乳牙对继承恒牙的引导作用和减少对继承恒牙胚的影响（发育和萌出）； ④维持良好的咀嚼功能，提高消化和吸收能力，促进儿童的健康成长。 二、乳牙牙髓治疗的方法 乳牙牙髓病尖周病治疗方法 ① 保存生活牙髓的治疗 ② 不能保存生活牙髓只保存患牙的治疗 ③ 治愈尖周病，保存患牙，恢复功能的根管治疗术等，这些治疗统称为牙髓治疗。 乳牙牙髓治疗应力求简便有效，以达到消除感染和炎症的目的，扩大乳牙保留范围，尽力将患牙保存到替换时期。 由于乳牙牙本质薄，矿化程度较差，深龋感染很易波及牙髓，因而很难排除牙髓炎的可能性，加以乳牙炎症疼痛不 明显，儿童患者对病情的诉说不清，对检查的主观表达不准确，以及对常用的牙髓检查方法反应不够敏感等，使之常常难以 确定牙髓的状况，故在牙髓治疗中，在不易保存生活牙髓的情况下，应更重视保存患牙。其原则：保牙不保髓。 （一）盖髓术 盖髓术分为直接盖髓术和间接牙髓治疗（间接盖髓术）。 盖髓术中所用的药物为盖髓剂。盖髓剂应具备以下的性能： ①良好的生物相容性，对牙髓无刺激件和无毒性； ②有促进牙髓组织修复再生能力； ③有较强的杀菌。抑菌能力和渗透作用； ④药效稳定而持久，使用方便等。 氢氧化钙及其制剂是目前首选的盖髓剂。 1．间接牙髓治疗 ①适应证：深龋近髓或外伤牙冠折断近髓无明显牙髓炎症症状或体征的患牙，X 线检查无病理性改变。 ②治疗步骤：去腐→盖髓（氢氧化钙）→垫底、充填→二次去腐及充填（观察 3~6 个月后）。 近年来有学者倾向于一步法间接牙髓治疗，即在一次就诊内尽量去除龋坏组织后，放置保护性衬里，即刻进行永久性修 复。 ③定期复查：3~6 个月定期临床及 X 线检查。 2、直接盖髓术 ①适应证：牙髓活力正常，无任何症状或体征，制洞时的意外露髓，露髓孔小于 1mm 的患牙，外伤冠折新鲜露髓的患牙。直接盖髓术一般不推荐用于乳牙，特别是龋源性露髓或去龋未尽的以外露髓。 ②治疗步骤：隔湿→消毒→盖髓→充填 ③定期复查：术后每 3~6 个月定期临床及 X 线检查。一般术后 1~3 个月可在盖髓处观察到牙本质桥的出现。 （二）乳牙牙髓切断术 1、适应证：深龋、部分冠髓牙髓炎，牙外伤冠折牙髓外露。 2、乳牙牙髓切断术药物：甲醛甲酚合剂（FC）、戊二醛、硫酸亚铁溶液、氢氧化钙制剂和 MTA 等。 3、治疗步骤 （三）乳牙根管治疗术 是指通过根管预备和药物消毒去除感染物质对根尖周组织的不良刺激，并用可吸收的充填材料充填根管，防止发生根尖 周病或促进根尖周病愈合
1、适应证 ①牙髓炎建涉及根萄，不宜行牙铺切断术的忠牙 ②牙蓝坏死应根留的患牙】 ③根尖周炎而具有保留价值的患牙。 2、禁8建 ①牙冠破坏严重，无法再修复的电牙 ②核空底穿孔： ③根尖及根分叉区骨质酷坏范用广，炎共已墨及算承氧牙肝 国广泛根内吸收浅外吸根长1/， 下方有含牙或滤泡囊肿 3、治疗步爱 对于有急性症状的患牙应先做应急处理：，建立铸腔引流： b。切开挂威： c.抗南药物的全身治 ①术前x线片，了解患牙情况 ②局部麻醉或牙葡失活：提饵采用同麻法进行疼箱控制：失活剂常用多聚甲醛或金属砷，而当究牙牙根有吸收时禁用 金属碑以免引起根圆组织化学性均伤。 牙髓失新注查事重 乳牙失话时宜选用作用缓和雨有白限性的失话剂。其作用温和，使用安全。失活效果较好，适宜于乳牙失活时选用。 封失活剂时，常于失活剂上方置一丁香油棉球。以缓解失活中的终。 热悉链腔解制。避免轴腔底穿。 @控开通 根管预备：乳牙限管预备主要过化学方法去除根管内感染物质（根管冲和限管清：参照术前X线片计根智 工作长度 一乳牙根管工作长度较X线片上根尖孔距离短2，根管长度测量常不适用于乳牙， 回根管清毒：氢氧化钙制剂、FC、C、木榕油 ③根管充填：37日无症状后遇行充填。 4、注意事项 ①根管预时勿将根管器械超出大孔。以免将感染物质推幽根尖孔或损伤恒牙 ②在乳牙的换中，由于乳牙根的生理吸收，燃承牙方可出于正常位置上。因此乳牙的根管充材料仅对采用可吸 收的糊剂充填。不影响乳恒牙交 ③术前须摄X线片，了解尖周病变和牙根吸收情况。 ④不宜对乳磨牙牙龈瘗管进行深搔甜术，以楚免损伤继承恒牙胚 5、定期观察：36个月定期临床及X找检查。 (四)干锚术 是在尖活牙镜后，去除冠部牙链，保存根髓无菌状态，从而达到保留患乐· 乳牙干随术，虽操作简便，疗程短，易被患儿接受，但因乳牙根管相大，不易使根简完全干随化，常出现牙根过早吸收。 或并发尖周炎现象，因面干箱术并靠乳牙牙酷炎理把的治疗方法，对距离替换期远面又处于重受位置的乳牙应慎用。 第四节年轻位牙牙精和视尖调 年轻牙是指萌出不久的，在形态和结构上都尚未完全形成和成熟的恒牙，由于其解生理的特殊性，使它在牙 尖周病的临床表现和治疗单则方面有其特点。 复习年轻恒死的瓶荆生理特点
1、适应证 ①牙髓炎症涉及根髓，不宜行牙髓切断术的患牙； ②牙髓坏死而应保留的患牙； ③根尖周炎症而具有保留价值的患牙。 2、禁忌症 ①牙冠破坏严重，无法再修复的患牙； ②髓室底穿孔； ③根尖及根分叉区骨质破坏范围广，炎症已累及继承恒牙胚； ④广泛根内吸收或外吸收>根长 1/3； ⑤下方有含牙囊肿或滤泡囊肿。 3、治疗步骤 对于有急性症状的患牙应先做应急处理：a．建立髓腔引流； b．切开排脓 ； c．抗菌药物的全身治疗； ①术前 X 线片，了解患牙情况。 ②局部麻醉或牙髓失活：提倡采用局麻法进行疼痛控制；失活剂常用多聚甲醛或金属砷，而当乳牙牙根有吸收时禁用 金属砷以免引起根周组织化学性灼伤。 牙髓失活注意事项 i 乳牙失活时宜选用作用缓和而有自限性的失活剂。其作用温和，使用安全，失活效果较好，适宜于乳牙失活时选用。 ii 封失活剂时，常于失活剂上方置一丁香油棉球，以缓解失活中的疼痛。 iii 熟悉髓腔解剖，避免髓腔底穿。 ③髓腔开通。 ④根管预备：乳牙根管预备主要通过化学方法去除根管内感染物质（根管冲洗和根管消毒）；参照术前 X 线片估计根管 工作长度，一般乳牙根管工作长度较 X 线片上根尖孔距离短 2mm，根管长度测量仪常不适用于乳牙。 ⑤根管消毒：氢氧化钙制剂、FC、CP、木榴油。 ⑥根管充填：3~7 日无症状后进行充填。 4、注意事项 ①根管预备时勿将根管器械超出根大孔，以免将感染物质推出根尖孔或损伤恒牙胚。 ②在乳牙的替换中，由于乳牙根的生理吸收，继承恒牙方可萌出于正常位置上，因此乳牙的根管充填材料仅对采用可吸 收的糊剂充填，不影响乳恒牙交替。 ③术前须摄 X 线片，了解尖周病变和牙根吸收情况。 ④不宜对乳磨牙牙龈瘘管进行深搔刮术，以避免损伤继承恒牙胚。 5、定期观察：3~6 个月定期临床及 X 线检查。 （四）干髓术 是在失活牙髓后，去除冠部牙髓，保存根髓无菌状态，从而达到保留患牙。 乳牙干髓术，虽操作简便，疗程短，易被患儿接受，但因乳牙根管粗大，不易使根髓完全干髓化，常出现牙根过早吸收， 或并发尖周炎现象．因而干髓术并非乳牙牙髓炎理想的治疗方法，对距离替换期远而又处于重要位置的乳牙应慎用。 第四节 年轻恒牙牙髓病和根尖周病 年轻恒牙是指萌出不久的，在形态和结构上都尚未完全形成和成熟的恒牙。由于其解剖生理的特殊性，使它在牙髓、 尖周病的临床表现和治疗原则方面有其特点。 复习年轻恒牙的解剖生理特点
①炸轻恒牙牙体纯组织蔬、渗透性大，前胶大、萨角高，在病染的善想组织作用下，牙链组织易受腿单。但华轻恒无 牙锁组织量老、血运丰宫，抗感染能力和修复能力啦强。 ②年轻们年年精组别依松，细胞或分多。非出是球结细陶自走分业相叶细跑铃多，这此细阳在牙能号到影时，正成牙 木质细陶清尖时.它可篷白乐太质酵，分化头为成环木质细陶。形成牙木质。面几，年轻行牙牙葡组织内还含有拉多的防狗细 。包括织组、组等，这些组在牙前受损害时越活跃起来，细齿并洁除炎性之物 ③年轻恒牙根管和大，根尖部呈漏斗状，开钢的根尖孔内有牙孔头，牙孔头湘织流松，血运丰盏。并由密集的同叶细跑 组成。是形成牙鞋。牙本质和牙根的重要恐官。在活髓保存治疗中，年轻恒牙宠图的根尖乳、丰富的血运和较强的抗感染能 力第把朵忌传智成功的有利多件。 年轻牙牙病的能床特点 1.病因 年轻恒牙的牙随炎症多由解病引起的，但牙齿结构异常（畸形中央尖、畸形中央窝等）、牙齿外伤。医源 也可引起 2,慢性牙酸炎多是解清引想如果深龋使牙链广泛暴露。则常常形成慢性增生性牙随炎症，即牙链息肉：面幅病引起 的急性牙随炎往往是慢性牙链炎的急性发作，严重的牙齿创伤或制洞过程中的意外落髓则可使牙髓发生急性炎症或牙链坏死。 、年轻恒牙牙瑞与根尖病的检查和诊新方法 (一)史采 (二)临床检查 1、软组织检查：牙想出现肿底或痿管是诊断年经相牙牙想周围组织存在炎定的可靠指标。步牙牙睛虽然有炎定，但可 能仍有一定的活力，也有可晚已经完全坏死。与单根乳牙不同的是，单根年轻恒牙牙极出现肿张或装管时，牙黄可能残留能 分活随：多根年轻恒牙与多根乳牙情形相似。 即诊和松动度检查年轻框牙生理松动度偏大，应注意与能康对牙比较 3、露铺和出血：孔大小与牙染正比关系。 4、牙髓活力测试：牙辑电活力测试准确性较低，可能出现假阳性或假阴性反应，临床上不主张过分依赖牙简活力测试 纺哭， 用线片以评估牙根发育情况、是否有根尖稀琉影或牙根吸收 需注意的是：①在正常情况下，在健康的年轻恒牙开放的根尖周围。有一骨密度稀疏区，是根尖牙乳头的部位，其外 围有一致密牙乳头骨疑板，应与病理性骨密度稀硫能鉴别： ②脱位性牙外伤后可能发生暂时性恨尖周组织破坏，有可能导致误诊，应注意， 二、年经牙治疗原则 牙齿的发育有密切关系。牙齿萌出出后。牙根的续发育有赖于牙链的作用。图此，在牙病的 是年恒电牙的首法 治疗原则是：尽力保存活髓组织，如果不能保存全部活随，也成保存根部活髓：如果不能保存根部活葡，也应尽力保 存牙传。因面要尽可能采用盖葡术或活菌切菌术。 三、年轻恒牙活锁保有治疗 主指间接牙铺治疗、直接盖葡术、部分牙箭切断术和牙切断术，目前氢氧化钙制剂仍是首迹的盖剂。广泛应用于 临床。 年轻恒牙活髓保存的成功要素有：①治疗前的临床诊斯：②湘疗中的无菌操作和最小的损伤程度：③良好的盖髓剂和日 好的牙齿封闭性。 《一间接牙酷治拉 其适应症和治疗步参加乳牙牙随治疗方法中相关内容 接术是 于接近牙的洞底，过药物的作用控制牙随炎症，促进软化牙本质再矿化和修复牙本质沉积 保存全部才活力族复牙健康和功能的治片。 1、适应证 ①深鳞近链或外伤牙折近随无明显牙随炎症状的病例
①年轻恒牙牙体硬组织薄、渗透性大，髓腔大、髓角高，在感染的龋损组织作用下，牙髓组织易受到影响。但年轻恒牙 牙髓组织量多、血运丰富，抗感染能力和修复能力较强。 ②年轻恒牙牙髓组织疏松，细胞成分多，特别是牙髓细胞和未分化间叶细胞较多，这些细胞在牙髓受到刺激时，或成牙 本质细胞消失时，它可移向牙本质壁，分化为成牙本质细胞，形成牙本质。而且，年轻恒牙牙髓组织内还含有较多的防御细 胞，包括组织细胞、游走细胞等，这些细胞在牙髓受到损害时就活跃起来，吞噬细菌并清除炎性产物。 ③年轻恒牙根管粗大，根尖部呈漏斗状，开阔的根尖孔内有牙乳头，牙乳头组织疏松，血运丰富，并由密集的间叶细胞 组成，是形成牙髓、牙本质和牙根的重要器官。在活髓保存治疗中，年轻恒牙宽阔的根尖孔、丰富的血运和较强的抗感染能 力等都是易获得成功的有利条件。 年轻恒牙牙髓病的临床特点 1．病因 年轻恒牙的牙髓炎症多由龋病引起的，但牙齿结构异常（畸形中央尖、畸形中央窝等）、牙齿外伤，医源性 也可引起 2．慢性牙髓炎多是龋病引起 如果深龋使牙髓广泛暴露，则常常形成慢性增生性牙髓炎症，即牙髓息肉；而龋病引起 的急性牙髓炎往往是慢性牙髓炎的急性发作。严重的牙齿创伤或制洞过程中的意外露髓则可使牙髓发生急性炎症或牙髓坏死。 一、年轻恒牙牙髓病与根尖周病的检查和诊断方法 （一）病史采集 （二）临床检查 1、软组织检查：牙龈出现肿胀或瘘管是诊断年轻恒牙牙根周围组织存在炎症的可靠指标。患牙牙髓虽然有炎症，但可 能仍有一定的活力，也有可能已经完全坏死。与单根乳牙不同的是，单根年轻恒牙牙龈出现肿胀或瘘管时，牙髓可能残留部 分活髓；多根年轻恒牙与多根乳牙情形相似。 2、叩诊和松动度检查：年轻恒牙生理松动度偏大，应注意与健康对照牙比较。 3、露髓和出血：露髓孔大小与牙髓感染呈正比关系。 4、牙髓活力测试：牙髓电活力测试准确性较低，可能出现假阳性或假阴性反应，临床上不主张过分依赖牙髓活力测试 结果。 （三）X 线检查 用 X 线片以评估牙根发育情况、是否有根尖稀疏影或牙根吸收。 需注意的是：①在正常情况下，在健康的年轻恒牙开放的根尖周围，有一骨密度稀疏区，是根尖牙乳头的部位，其外 围有一致密牙乳头骨硬板，应与病理性骨密度稀疏影鉴别； ②脱位性牙外伤后可能发生暂时性根尖周组织破坏，有可能导致误诊，应注意。 二、年轻恒牙髓治疗原则 年轻恒牙牙髓组织与牙齿的发育有密切关系。牙齿萌出出后，牙根的继续发育有赖于牙髓的作用。因此，在牙髓病的 治疗中，保存生活牙髓应是年轻恒牙患牙的首选治疗。 治疗原则是：尽力保存活髓组织，如果不能保存全部活髓，也应保存根部活髓；如果不能保存根部活髓，也应尽力保 存牙齿。因而要尽可能采用盖髓术或活髓切髓术。 三、年轻恒牙活髓保存治疗 主要指间接牙髓治疗、直接盖髓术、部分牙髓切断术和牙髓切断术。目前氢氧化钙制剂仍是首选的盖髓剂，广泛应用于 临床。 年轻恒牙活髓保存的成功要素有：①治疗前的临床诊断；②治疗中的无菌操作和最小的损伤程度；③良好的盖髓剂和良 好的牙齿封闭性。 （一）间接牙髓治疗 其适应症和治疗步骤参加乳牙牙髓治疗方法中相关内容。 间接盖髓术是将药物置于接近牙髓的洞底，通过药物的作用控制牙髓炎症，促进软化牙本质再矿化和修复牙本质沉积， 保存全部才髓活力，恢复牙髓健康和功能的治疗。 1、适应证 ① 深龋近髓或外伤牙折近髓无明显牙髓炎症状的病例
@症状轻微。发病时期较短的轻度牙葡爽病例。 么、治疗步骤 ①去解制备型，尽可能去除深解底的载化牙本，或保留技近牙处可能穿部位的楼少量款化牙本顺，防止露 ②生理盐水冲洗，棉球找干，洞底覆盖盖随 回底、充填修复 如果不能肯定牙箱状况苦要观察牙髓反应时，可在盖髓后用氧化锌丁香油水门汀暂时封因观察，4一6周后如果无症状 可去除表层暂封材料，再绝底、永久修复。 ④骤其定期厦察，至根尖发自完成」 患牙，则多认为不宜进行盖箱术。然有，ors(1967年)首次报道了根尖周异常深解牙齿盖酷术成功的病历。Jirn《198 年)又在临床现影中证实了根尖周病变浸解牙齿间接益髓术的治疗效果，从此。人们扩大了盖鞋术的适应证，保存了许多生 话牙随。 整于年轻恒牙的解生特点和牙髓自我修复能力，临床实证明：件有尖喝异常的深龋患牙，经木治疗在牙 健康族复的同时，尖异常也可自行失，此类根尖周异常为尖圆膜控增定。班板破横或尖周骨小梁致密等。它们为尖 组织的炎症反应，而非尖周组织的病变 3、间按羞随术与深麟治疗的区别 深解油疗是龋病已发展垒牙本质深层，接近牙菌的治疗，其日的是为了停止幅病进展。保护牙髓组织， 何接盖术针对牙炎症。治疗目的是控制牙随炎。保存全部牙髓活力。 对深解的年轻恒牙，如果难以确定牙随状况是 应常规 洞底盖盖简剂。使尽可能有保存活随的机会，面有利于牙 根的发育 (二)直接盖随术 是用药物覆盖于新鲜暴器的牙面上，以保护牙并倪进愈合和修复的治疗方法。 ①外伤、制各洞型意外穿随运成的牙髓新鲜禁漏，露随孔0，。 ②无明显症状域症状轻微的深等露藏。 2、治疗步骤 ①制各用型、清除龋环组织：外伤、制闲造成牙萌是声或深制制，去除深层软麟后，河底髓角都位露髓。戍立即用生理盐 水反复冲洗窝润。并在有效的防湿中尽快将盖髓剂爱盖器随处。氧化锋丁香水门汀暂时密封观察。 ③续定期现，至根尖发有完减 3、注意事项 手术中所有操作都需注意无黄，防混，防止污染和避免检查暴露点等机械横伤， 1、深挺贡萌的直接盖萄朵 过去认为直按盖 仅适应于健牙的新鲜暴病例。因解病露链的牙齿不宜使用。日前认为、对年轻牙，如 症状轻微，损伤小，去解器后可以试行直接益术 5、直接盖畅术蒸箱点的大小何题 通常是牙镜的新鲜暴秀，直径不超过1■左右（甲针尖大小），可施行直按盖领。因诱链点越大，牙髓组织报伤越重， 术后可引起炎症反应衡影响硬组织愈合。相反。露菌点过小。使盖结制不能与露箱组织接触，也可能些响牙酷组织的修复 牙链切断术 又称切随术，切随术是在局底下切除病变牙，将击随剂于牙随断面上，促使硬组织愈合，保存剩余牙活力和帆的 的治疗，通常是切除病变的冠部牙酶，以盖镇剂覆盖于龈管口的牙锚断面上，促作牙镇愈合。保存根部牙菌活力。 部分活链切断术：只去除露链孔下方炎挂性或感染性牙随组织，保留所有未被感染的健康牙髓组织。主要适用于年轻恒牙 外伤性或解源性秀随
② 症状轻微，发病时期较短的轻度牙髓炎病例。 2、治疗步骤 ①去龋制备洞型，尽可能去除深龋洞底的软化牙本质，或保留接近牙髓处可能穿髓部位的极少量软化牙本质，防止露髓。 ②生理盐水冲洗，棉球拭干，洞底覆盖盖髓剂。 ③垫底、充填修复。 如果不能肯定牙髓状况需要观察牙髓反应时，可在盖髓后用氧化锌丁香油水门汀暂时封固观察，4－6 周后如果无症状， 可去除表层暂封材料，再垫底、永久修复。 ④继续定期观察，至根尖发育完成。 间接盖髓术在临床得到广泛应用是由于治疗时去除了大部分含细菌的软化牙本质，避免了露髓带来的损伤和感染，以及 残留的软化才本质治疗后可以再矿化。但是，因术前难以确定牙髓状况，盖髓后常使疗效不稳定，对 X 线片出现尖周异常的 患牙，则多认为不宜进行盖髓术。然而，Moors（1967 年）首次报道了根尖周异常深龋牙齿盖髓术成功的病历，Jirdan（1978 年）又在临床观察中证实了根尖周病变深龋牙齿间接盖髓术的治疗效果，从此，人们扩大了盖髓术的适应证，保存了许多生 活牙髓。 鉴于年轻恒牙的解剖生理特点和牙髓自我修复能力，临床实践证明：伴有尖周异常的深龋患牙，经盖髓术治疗，在牙髓 健康恢复的同时，尖周异常也可自行消失，此类根尖周异常为根尖周膜腔增宽，硬板破损或尖周骨小梁致密等。它们为尖周 组织的炎症反应，而非尖周组织的病变。 3、间接盖髓术与深龋治疗的区别 深龋治疗是龋病已发展至牙本质深层，接近牙髓的治疗，其目的是为了停止龋病进展，保护牙髓组织。 间接盖髓术针对牙髓炎症，治疗目的是控制牙髓炎症，保存全部牙髓活力。 对深龋的年轻恒牙，如果难以确定牙髓状况是，应常规在洞底覆盖盖髓剂，使尽可能有保存活髓的机会，而有利于牙 根的发育。 （二）直接盖髓术 是用药物覆盖于新鲜暴露的牙髓面上，以保护牙髓并促进愈合和修复的治疗方法。 1、适应证 ①外伤、制备洞型意外穿髓造成的牙髓新鲜暴露，露髓孔<0.5mm。 ②无明显症状或症状轻微的深龋露髓。 2、治疗步骤 ①制备洞型、清除龋坏组织:外伤、制洞造成牙髓暴露或深龋制洞，去除深层软龋后，洞底髓角部位露髓，应立即用生理盐 水反复冲洗窝洞，并在有效的防湿中尽快将盖髓剂覆盖露 髓处，氧化锌丁香油水门汀暂时密封观察。 ②4－6 周后如果无症状，去除表层暂时封固材料，磷酸锌水门汀基底，永久修复。 ③继续定期观察，至根尖发育完成。 3、注意事项 手术中所有操作都需注意无菌，防湿，防止污染和避免检查暴露点等机械损伤。 4、深龋露髓的直接盖髓术 过去认为直接盖髓术仅适应于健康牙髓的新鲜暴露病例，而因龋病露髓的牙齿不宜使用。目前认为，对年轻恒牙，如果 症状轻微，损伤小，去龋露髓后可以试行直接盖髓术。 5、直接盖髓术露髓点的大小问题 通常是牙髓的新鲜暴露，直径不超过 lmm 左右（即针尖大小），可施行直接盖髓。因露髓点越大，牙髓组织损伤越重， 术后可引起炎症反应而影响硬组织愈合。相反，露髓点过小，使盖髓剂不能与露髓组织接触，也可能影响牙髓组织的修复。 （三）牙髓切断术 又称切髓术，切髓术是在局麻下切除病变牙髓，将盖髓剂盖于牙髓断面上，促使硬组织愈合，保存剩余牙髓活力和机能 的治疗。通常是切除病变的冠部牙髓，以盖髓剂覆盖于根管口的牙髓断面上，促使牙髓愈合，保存根部牙髓活力。 部分活髓切断术：只去除露髓孔下方炎症性或感染性牙髓组织，保留所有未被感染的健康牙髓组织，主要适用于年轻恒牙 外伤性或龋源性露髓
1、适应证 ①年轻恒牙解源性、外伤性或机候性露藏，不能行直接盖颜术者。 ②年经加牙牙苗感染局限于迁链而根箱尚末曼到侵犯的过铺炎。 ①同部麻，常规去解，制用 ②开髓弱髓空页 ③用蜂利利匙或球钻切除冠鞋至根管口下1口处。 ④生理盐水反复冲洗葡室，棉球试压、止血。 ⑤盖剂震盖于牙的断面上，暂时密封观察。4一6周后如果无症状，则去除上层暂封料垫底、永久修复。 、定期复查：首次复查在术后3个月进行。以后周期为每6个月。持24年。进行临床和X线检查。若牙髓切断术失败 则行根尖诱导成形术 牙酷切断术后。新面可出现三种组织学变化：①新面处形成牙本质桥：②断面处形成不规则钙化物：@断面处茧 有部分牙本质桥形成，但根链已发展成慢性炎症，或发生内吸收。 4、注意事项 ①手术的全过程给终注意严格的无离操作，斜后立即吸液并采用有效的防湿 ②切随时器械需锋利，操作轻巧，切是拉扯，避免损伤剩余牙 ③切随后用生理盐水反复冲洗，以去净感染物质，达到清创目的。 ④衔底止血，止血后在牙箱断面未形感血凝块之前立即置盖盖箱剂 ③术后须定期现春，以了解牙鞋的话力、断而的盒合、牙根港续发有状况等 5、切随术的成败因素 ②术中的无菌操作 ③切髓断面的损伤程度 6、切菌术的牙酷发感染的可能途轻 ①手术时创面的睡液污。 ②去解到含细的 牙本质醉妈进人牙随组新 ③修复材料边缘液可能是远期失敷的原因之一。 (四)活箍保存治疗的成功因素和治愈标准 1.活髓保存治疗的成功因素 ①治疗能的床诊新。 闭性能好的修复材 准确地去除病变牙链，提高牙本质桥的质量和充填材料的密闭性，是提高切随术治疗效果的关能。如果术中污染，就可 能使愈合迟缓。修复停模，所以术中每一步爱都应注意无南操作，减少污染机会。 2.活随保存治疗的治盒标准 ①术后无格味症状 ②牙锁保存活 ③肛线片示：盖随剂下方有修复性牙本质的沉积（即牙本质桥）。或出现X线阻射的市状钙化物：根管内或根尖周无病变 未成熟的牙根继续发育成落。通常术后3一6月则应看到蚊清晰的牙本质桥影像。 四、年轻恒牙感染牙醴的治疗方法 (一)、年轻恒牙尖周病的临床特点
1、 适应证 ① 年轻恒牙龋源性、外伤性或机械性露髓，不能行直接盖髓术者。 ② 年轻恒牙牙髓感染局限于冠髓而根髓尚未受到侵犯的冠髓炎。 2、治疗步骤 ①局部麻醉，常规去龋，制洞。 ②开髓揭髓室顶 ③用锋利刮匙或球钻切除冠髓至根管口下 lm 处。 ④生理盐水反复冲洗髓室，棉球拭压、止血。 ⑤盖髓剂覆盖于牙髓的断面上，暂时密封观察，4－6 周后如果无症状，则去除上层暂封料，垫底、永久修复。 3、定期复查：首次复查在术后 3 个月进行，以后周期为每 6 个月，持续 2~4 年，进行临床和 X 线检查。若牙髓切断术失败， 则行根尖诱导成形术。 牙髓切断术后，断面可出现三种组织学变化：①断面处形成牙本质桥；②断面处形成不规则钙化物；③断面处虽 有部分牙本质桥形成，但根髓已发展成慢性炎症，或发生内吸收。 4、注意事项 ①手术的全过程始终注意严格的无菌操作，制洞后立即吸唾液并采用有效的防湿。 ②切髓时器械需锋利，操作轻巧，切忌拉扯，避免损伤剩余牙髓。 ③切髓后用生理盐水反复冲洗，以去净感染物质，达到清创目的。 ④彻底止血，止血后在牙髓断面未形成血凝块之前立即覆盖盖髓剂。 ③术后须定期观察，以了解牙髓的活力、断面的愈合、牙根继续发育状况等。 5、切髓术的成败因素 ①适应证的选择。 ②术中的无菌操作。 ③切髓断面的损伤程度。 6、切髓术的牙髓继发感染的可能途径 ①手术时创面的唾液污染。 ②去龋时含细菌的牙本质碎屑进人牙髓组织。 ③修复材料边缘泄漏可能是远期失败的原因之一。 （四）活髓保存治疗的成功因素和治愈标准 1．活髓保存治疗的成功因素 ①治疗前的临床诊断。 ②治疗中的无菌操作和最小的损伤程度 ③良好的盖髓剂和密闭性能好的修复材料 准确地去除病变牙髓，提高牙本质桥的质量和充填材料的密闭性，是提高切髓术治疗效果的关键。如果术中污染，就可 能使愈合迟缓，修复停顿，所以术中每一步骤部应注意无菌操作，减少污染机会。 2．活髓保存治疗的治愈标准 ①术后无临床症状 ②牙髓保存活力。 ③X 线片示：盖髓剂下方有修复性牙本质的沉积（即牙本质桥），或出现 X 线阻射的带状钙化物；根管内或根尖周无病变； 未成熟的牙根继续发育成熟。通常术后 3－6 月则应看到较清晰的牙本质桥影像。 四、年轻恒牙感染牙髓的治疗方法 （一）、年轻恒牙尖周病的临床特点
、位牙的根尖周病多是牙藏炎症或牙管坏死的继发病牙筒的感染可通过完阔的根尖孔列起根尖周组织的炎柱和病变。 么、年经但牙牙藏和根尖周组织的特点由于年轻恒牙牙葡和根尖周组织玻松，血液未常。一且发生炎感染易于扩股。如 及时治疗，炎症也易控制和恢复， 年起牙尖周病的治疗原则 年轻恒牙萌出后2-3年牙根长度发育完成。35年根尖孔发育完全，若年轻恒牙牙随一且坏死。牙根则停止发育，因 此，在根尖周病的治疗中，应采用促使根尖继续彩成的治疗方法。即根尖透导术。 前疗原则悬：对于己经牙随坏死或出现根尖周病的年轻恒牙应采用促使根尖继线形成的治疗方法，即根尖诱导术。 根尖诱导成形术是指牙根未完全形之前而发生牙髓严重病变或尖周炎症的年轻恒牙，在消除感染或尖周炎挂的基础上， 用药物诱导根尖部的牙箱和（或）根尖周组织形成硬组织，使牙根非续发育并使根尖形成的治疗方法。 1、牙根未发南完金的年轻恒牙根增形花 根瑞管壁喇口状()、根端管壁平行状(B)和根管壁内案状(C)。治疗时的架端形态取决于牙发生病变或发生坏 光时的牙根发育。如果牙坏死早，牙根停止发育早，则可能是、B形态：牙坏死晚，牙根停止发育晚，则可能是C数状 态。A型治疗较为困，B、C型治疗较为理想 2、根央诱导股形术所依赖的组织：根尖都残留的生活牙髓：根尖端的牙乳头：根尖周组织中的上皮根箱。 3、根尖诱导成形术的适应症：①牙箍病已波及根脑，面不能保馏成不能全都保留根髓的年轻恒牙：四牙髓全部坏死成 并发尖周炎症的年轻恒牙. 注意 其适 的范围并丰仅限于牙链坏死并发尖周炎。 牙根停止发育的患牙，而且也适应于根残留生活牙随 或牙乳头尚未损害的患牙。其中，并发尖周炎的牙治疗难皮较大 4、根尖得导成形术操作步漂 第一阶段消除感染和尖周病变，诱导牙根您续发育或诱导根尖钙化屏障形成 ,第二阶段根管水久充填，使根尖封闭。修复患牙 两个阶段之间的 司限时同或牙根继候发育所若时何不等，约为6个月至2年左有。其时同的长短与牙根来的长度、尖 周炎症的程度以及患者的机体状况等有关。 (1)第一阶段 ①术前X线片： ②常规各洞开菌揭盖 @根管预备：参照X线片，估计根管工作长度。临床上一般以X片尖末端上方2处作为止点确定工作长度 ④根管消毒选择酒毒力树性 小的药物，免对根尖部生活牙酸和牙乳头的刺。根管封药消时间一般为2周到 个月。直至无渗出或无症状为止。彻底清降根管内感染物质、消除根尖周炎症是促使根尖形成的重要因素， @药物诱导氢氧化钙制剂/氢氧化钙+碘仿制剂/氧氧化钙+抗菌素制湖。 @暂时充填窝润、定期检查，随访婴3一6个月复查一次，至根尖形成或根端闭合为止，复查时晚注意有无临床症状 如有无疼痛、种张，有无痿道，甲修是否疼痛。牙齿动度情况及能否行使功能等，常攒取X光片，观察根尖周情况和根尖 (2第 阶段常规根管充城 当【光片显示根尖延长或有钙化组织沉积并将根端闭合时，可行常规根管充填，根管充填后可继续随访观察 银管水久充填的时机 ①，无临床症状松动不明是。牙龈德管闭合或无想使，根管内药物干操。 @。【线片显示尖周病变愈合，牙根继线发有，管内探查根尖嘴有钙化物沉积 (3)注意事项 ①，物底清除根管内感染物质这是消除尖周炎症和调导根尖形减的重要因素 ②.术前摄取线片了解尖周病变和牙根发育情况，预测牙根长度，恩免将感染物质推出根尖或根管器械损伤牙乳头（牙 囊结缩组织)和尖周组织
1、恒牙的根尖周病多是牙髓炎症或牙髓坏死的继发病 牙髓的感染可通过宽阔的根尖孔引起根尖周组织的炎症和病变。 2、年轻恒牙牙髓和根尖周组织的特点 由于年轻恒牙牙髓和根尖周组织疏松，血液丰富，一旦发生炎症感染易于扩散，如 及时治疗，炎症也易控制和恢复。 （二）、年轻恒牙尖周病的治疗原则 年轻恒牙萌出后 2-3 年牙根长度发育完成，3-5 年根尖孔发育完全，若年轻恒牙牙髓一旦坏死，牙根则停止发育，因 此，在根尖周病的治疗中，应采用促使根尖继续形成的治疗方法，即根尖诱导术。 治疗原则是：对于已经牙髓坏死或出现根尖周病的年轻恒牙应采用促使根尖继续形成的治疗方法，即根尖诱导术。 （一）根尖诱导成形术（Apexification） 根尖诱导成形术是指牙根未完全形成之前而发生牙髓严重病变或尖周炎症的年轻恒牙，在消除感染或尖周炎症的基础上， 用药物诱导根尖部的牙髓和（或）根尖周组织形成硬组织，使牙根继续发育并使根尖形成的治疗方法。 1、牙根未发育完全的年轻恒牙根端形态 根端管壁喇叭口状（A）、根端管壁平行状（B）和根管壁内聚状（C）。治疗时的根端形态取决于牙髓发生病变或发生坏 死时的牙根发育，如果牙髓坏死早，牙根停止发育早，则可能是 A、B 形态；牙髓坏死晚，牙根停止发育晚，则可能是 C 型状 态。A 型治疗较为困难，B、C 型治疗较为理想。 2、根尖诱导成形术所依赖的组织：根尖部残留的生活牙髓；根尖端的牙乳头；根尖周组织中的上皮根鞘。 3、根尖诱导成形术的适应症： ①牙髓病已波及根髓，而不能保留或不能全部保留根髓的年轻恒牙；②牙髓全部坏死或 并发尖周炎症的年轻恒牙。 注意，其适应证的范围并非仅限于牙髓坏死并发尖周炎症，牙根停止发育的患牙，而且也适应于根端残留生活牙髓， 或牙乳头尚未损害的患牙。其中，并发尖周炎症的患牙治疗难度较大。 4、根尖诱导成形术操作步骤 i.第一阶段 消除感染和尖周病变，诱导牙根继续发育或诱导根尖钙化屏障形成。 ii．第二阶段 根管永久充填，使根尖孔封闭，修复患牙。 两个阶段之间的间隔时间或牙根继续发育所需时间不等，约为 6 个月至 2 年左右。其时间的长短与牙根原来的长度、尖 周炎症的程度以及患者的机体状况等有关。 （1）第一阶段 ①术前 X 线片； ②常规备洞开髓揭盖 ③根管预备：参照 X 线片，估计根管工作长度。临床上一般以 X 线片根尖末端上方 2mm 处作为止点确定工作长度。 ④根管消毒 选择消毒力强刺激性小的药物，避免对根尖部生活牙髓和牙乳头的刺激。根管封药消毒时间一般为 2 周到 1 个月，直至无渗出或无症状为止。彻底清除根管内感染物质、消除根尖周炎症是促使根尖形成的重要因素。 ⑤药物诱导 氢氧化钙制剂/氢氧化钙+碘仿制剂/氢氧化钙+抗菌素制剂。 ⑥暂时充填窝洞、定期检查。随访观察 3－6 个月复查一次，至根尖形成或根端闭合为止。复查时除注意有无临床症状， 如有无疼痛、肿胀，有无瘘道，叩诊是否疼痛，牙齿动度情况及能否行使功能等，常规摄取 X 光片，观察根尖周情况和根尖 形成状态。 （2）第二阶段 常规根管充填 当 X 光片显示根尖延长或有钙化组织沉积并将根端闭合时，可行常规根管充填，根管充填后可继续随访观察 根管永久充填的时机 ①．无临床症状 松动不明显，牙龈瘘管闭合或无龈瘘，根管内药物干燥。 ②．X 线片显示 尖周病变愈合，牙根继续发育，根管内探查根尖端有钙化物沉积。 （3）注意事项 ①．彻底清除根管内感染物质 这是消除尖周炎症和诱导根尖形成的重要因素。 ②．术前摄取 X 线片 了解尖周病变和牙根发育情况，预测牙根长度，避免将感染物质推出根尖或根管器械损伤牙乳头（牙 囊结缔组织）和尖周组织
③。学振根管充填时机通常在ǐ找片显示尖周病变愈合，牙根继续发育，或根内探查根尖端有钙化物沉积时充填为宜 ④。根尖诱导成形术的疗程和效果不仅取决于尖周病变的程度，面且取决于牙根发育的状况及儿牵患者的机体状况，因 而治疗较为困建，疗程较长，对此应有充分地塑准备。 、根尖诱导成形术牙根发青的类型 ①根尖继续发有，管控缩小，根尖封闭 ②根管粒无变化，根尖封闭 ③线片上未见显示牙根发育，但根管内探测有明是阻力，说明根尖处有薄的钙化屏障。 ④x线片上见钙化桥在根端1/3处形成。 、根央湖导R形术疗汗价的依据和 (1)评定依据 ①尖周炎症和病变童合情况：②牙根继续发育状况 (2)评定标准 1.成功尖周病变消失，牙根延长，管腔缩小，根尖形成：2。步尖周病变消失，牙根延长，根尖未完全形成或形成 极不规则：3.失败牙根未能延长，或尖病变未见缩小或消失。成功与进步为有效，失为无效 (二)根尖屏障术 是指用非手术方法将生物相容材料充填到根管根尖都，即刻在根尖部形成一个人工止点。 T弘应用最广泛，要求对根管和牙木质壁的彻底清创和消毒是必不可少的。 优点：疗程短，对惠者依从性要求低：②A具有良好的生物学封闭性能。提高成功治愈率：③降低根折发生率。 五，年轻伽牙牙箱病根尖周病的治疗药 (一)氢氧化钙制剂 强碱性，附9一]2，课掉制细菌的生长及中和炎庄的酸性产物，促进碱性陵酸酶的活性领根尖周接地组织细胞的分化， 课诱导牙本质的沉积，使继发育的牙根结构更加完 1、随剂 2、诱导剂 3、根管消毒剂 (二)物三氧化物凝度体(TA) 诱导效果好，减少复诊次数。发碱性，具有抗陶性
③．掌握根管充填时机 通常在 X 线片显示尖周病变愈合，牙根继续发育，或根内探查根尖端有钙化物沉积时充填为宜 ④．根尖诱导成形术的疗程和效果 不仅取决于尖周病变的程度，而且取决于牙根发育的状况及儿童患者的机体状况，因 而治疗较为困难，疗程较长，对此应有充分思想准备。 5、根尖诱导成形术牙根继续发育的类型 ①根尖继续发育，管腔缩小，根尖封闭。 ②根管腔无变化，根尖封闭。 ③X 线片上未见显示牙根发育，但根管内探测有明显阻力，说明根尖处有薄的钙化屏障。 ④X 线片上见钙化桥在根端 1／3 处形成。 6、根尖诱导成形术疗效评价的依据和标准 （1）评定依据 ①尖周炎症和病变愈合情况； ②牙根继续发育状况 （2）评定标准 1．成功 尖周病变消失，牙根延长，管腔缩小，根尖形成；2．进步 尖周病变消失，牙根延长，根尖未完全形成或形成 极不规则；3．失败 牙根未能延长，或尖周病变未见缩小或消失。成功与进步为有效，失败为无效。 （二）根尖屏障术 是指用非手术方法将生物相容材料充填到根管根尖部，即刻在根尖部形成一个人工止点。 MTA 应用最广泛，要求对根管和牙本质壁的彻底清创和消毒是必不可少的。 优点：①疗程短，对患者依从性要求低；②MTA 具有良好的生物学封闭性能，提高成功治愈率；③降低根折发生率。 （三）牙髓血管再生治疗 五、年轻恒牙牙髓病根尖周病的治疗药物 （一）氢氧化钙制剂 强碱性，PH9－12，课抑制细菌的生长及中和炎症的酸性产物，促进碱性磷酸酶的活性颌根尖周接地组织细胞的分化， 课诱导牙本质的沉积，使继续发育的牙根结构更加完善 1、盖髓剂 2、诱导剂 3、根管消毒剂 （二）矿物三氧化物凝聚体（MTA） 诱导效果好，减少复诊次数，强碱性，具有抗菌性