第六章儿童牙髓病与根尖周病 儿童口腔医学教研室林居红教授 授课时间：2013.11.7 根据大纲这一章我们要求同学们掌握儿童牙髓根尖周病的检查与诊断特点，乳牙牙髓 根尖周病的治疗（干髓术、去髓术、根管治疗术），年轻恒牙牙髓根尖周病的治疗（盖髓术， 活髓切断术、根尖诱导成形术)。熟悉乳牙髓腔解剖特点及乳牙、年轻恒牙牙髓组织特点： 牙髓根尖周病的临床类型和评价。了解乳牙牙髓病的治疗（盖髓术、断髓术）。 儿童牙髓病和尖周病的临床表现及其治疗与乳牙的解剖生理特点密切相关，在了解其疾 病之前需了解它们的应用解剖生理特点。 1、乳牙牙体的解削生理特点 ①乳牙釉质、牙本质均较薄，其厚度约为恒牙的1/2，而且矿化程度低，易患龋，患 龋后龋蚀进展快，破坏范围广，并易波及牙髓引起牙髓炎症。 ②乳磨牙髓室宽大、髓角高，特别是近中髓角最高，制备洞形易意外露髓。 ③乳牙牙髓组织疏松，血运丰富，在发生炎症时，感染很易在组织中扩散，形成慢性炎 症或组织坏死，而且炎症也易影响到根尖周组织。 ④乳磨牙髓室底薄、副根管较多，往往牙髓尚未坏死，牙髓炎症便可通过薄层的髓底和 副根管扩散到根分叉处的牙周组织引起该部位的炎症，甚至形成脓肿，一旦发生脓肿，窦道 也多位于根分叉的牙龈处。当根分叉部位的牙周组织发生炎症时，X线片可显示根分叉有稀 疏区。当牙髓炎症和（或）牙髓坏死时，乳磨牙根分叉区的骨质吸收比尖周区更常见。 ⑤由于乳磨牙的牙根向外开扩和颈部收缩的关系，乳磨牙根管口偏居髓室底的周围，使 根管口形成较窄的缝隙，从而增加了根管治疗术的难度。 2、乳牙牙周的解剂生理特点 ①乳牙的牙周膜腔较宽，牙周膜纤维较疏松，根分叉或根尖周炎症易向牙周间隙扩散， 脓液易破坏牙周膜从龈沟排出。 ②乳牙牙槽骨骨质疏松，血运丰富，如有炎症，扩散迅速，肿胀明显：如治疗及时，炎 症消退较快：如未及时控制炎症，易引起间隙感染，并出现全身症状。 3、乳牙与恒牙胚的关系 乳牙与恒牙胚关系密切，乳前牙牙根的腭（舌）侧深面为恒前牙牙胚，乳磨牙根分叉处 为恒前磨牙牙胚，故乳牙外伤或牙髓、尖周组织感染都可能导致恒牙胚的损害，出现矿化不 全和发育不全，偶尔还可导致恒牙胚的发育迟缓或停滞。Bins证实，在恒牙釉质形成和钙 化完成后（牙冠2/3形成），乳牙尖周病将不影响恒牙的发育。 第一节乳牙牙髓病和根尖周病的检查和诊断方法 牙髓病和尖周病的临床诊断，依赖于以下几点：病史、临床检查及X线检查。 一、收集病史 疼痛 乳牙牙髓炎对各种刺激引起的疼痛反应不一，有的反应不明显，有的虽可引起疼痛，但 当刺激去除后疼痛即消失，有的即位在刺激之除后疼痛还可持续一段时间。乳牙牙髓、尖周 病的疼痛表现悬殊较大，通常有疼痛历史的表明牙髓已有炎症或己经坏死，反之，牙髓已有 病变或坏死者不一定都有症状。没有出现过疼痛的患牙不等于牙髓是健康的，必须结合临床 检查，综合判断。 1、疼痛的发作方式有无疼痛史不能作为诊断乳牙牙髓病和根尖周病的绝对标准
第六章 儿童牙髓病与根尖周病 儿童口腔医学教研室 林居红教授 授课时间：2013.11.7 根据大纲这一章我们要求同学们掌握儿童牙髓根尖周病的检查与诊断特点，乳牙牙髓 根尖周病的治疗（干髓术、去髓术、根管治疗术），年轻恒牙牙髓根尖周病的治疗（盖髓术、 活髓切断术、根尖诱导成形术）。熟悉乳牙髓腔解剖特点及乳牙、年轻恒牙牙髓组织特点； 牙髓根尖周病的临床类型和评价。了解乳牙牙髓病的治疗（盖髓术、断髓术 ）。 儿童牙髓病和尖周病的临床表现及其治疗与乳牙的解剖生理特点密切相关，在了解其疾 病之前需了解它们的应用解剖生理特点。 1、 乳牙牙体的解剖生理特点 ①乳牙釉质、牙本质均较薄，其厚度约为恒牙的 1／2，而且矿化程度低，易患龋，患 龋后龋蚀进展快，破坏范围广，并易波及牙髓引起牙髓炎症。 ②乳磨牙髓室宽大、髓角高，特别是近中髓角最高，制备洞形易意外露髓。 ③乳牙牙髓组织疏松，血运丰富，在发生炎症时，感染很易在组织中扩散，形成慢性炎 症或组织坏死，而且炎症也易影响到根尖周组织。 ④乳磨牙髓室底薄、副根管较多，往往牙髓尚未坏死，牙髓炎症便可通过薄层的髓底和 副根管扩散到根分叉处的牙周组织引起该部位的炎症，甚至形成脓肿，一旦发生脓肿，窦道 也多位于根分叉的牙龈处。当根分叉部位的牙周组织发生炎症时，X 线片可显示根分叉有稀 疏区。当牙髓炎症和（或）牙髓坏死时，乳磨牙根分叉区的骨质吸收比尖周区更常见。 ⑤由于乳磨牙的牙根向外开扩和颈部收缩的关系，乳磨牙根管口偏居髓室底的周围，使 根管口形成较窄的缝隙，从而增加了根管治疗术的难度。 2、乳牙牙周的解剖生理特点 ①乳牙的牙周膜腔较宽，牙周膜纤维较疏松，根分叉或根尖周炎症易向牙周间隙扩散， 脓液易破坏牙周膜从龈沟排出。 ②乳牙牙槽骨骨质疏松，血运丰富，如有炎症，扩散迅速，肿胀明显；如治疗及时，炎 症消退较快；如未及时控制炎症，易引起间隙感染，并出现全身症状。 3、乳牙与恒牙胚的关系 乳牙与恒牙胚关系密切，乳前牙牙根的腭（舌）侧深面为恒前牙牙胚，乳磨牙根分叉处 为恒前磨牙牙胚，故乳牙外伤或牙髓、尖周组织感染都可能导致恒牙胚的损害，出现矿化不 全和发育不全，偶尔还可导致恒牙胚的发育迟缓或停滞。Binns 证实，在恒牙釉质形成和钙 化完成后（牙冠 2／3 形成），乳牙尖周病将不影响恒牙的发育。 第一节 乳牙牙髓病和根尖周病的检查和诊断方法 牙髓病和尖周病的临床诊断，依赖于以下几点：病史、临床检查及 X 线检查。 一、收集病史 疼痛 乳牙牙髓炎对各种刺激引起的疼痛反应不一，有的反应不明显，有的虽可引起疼痛，但 当刺激去除后疼痛即消失，有的即位在刺激之除后疼痛还可持续一段时间。乳牙牙髓、尖周 病的疼痛表现悬殊较大，通常有疼痛历史的表明牙髓已有炎症或已经坏死，反之，牙髓已有 病变或坏死者不一定都有症状。没有出现过疼痛的患牙不等于牙髓是健康的，必须结合临床 检查，综合判断。 1、疼痛的发作方式 有无疼痛史不能作为诊断乳牙牙髓病和根尖周病的绝对标准
2、疼痛的发作时间牙髓炎常有夜间发作或加重的特点。 3、疼痛的发作频率牙髓炎疼痛常阵发性发作或加重，疼痛发作频率越高，说明牙随 炎定域重，范用越广 4、疼痛能否定位 5、疼痛的程度：在询问病史时应同时询问家长及志儿本人对疾病变化的诉述， 二、临床检查 (一)数组织肿胀和管 由于到牙牙箱组织及萄底解剂结构特点，乳牙牙萄炎、牙精部分坏死或牙髓坏死的炎 症、感染都有可能影响到尖周组织或根分叉部位的牙周组织而引起牙银局部肿胀或相应部位 的颌面部肿胀， 慢性尖周炎或牙槽脓肿往往在忠牙附近留有瘘道孔，可能出现在忠牙根周两侧龈粘膜 上，更多出现在患牙根分叉部位。 单根乳牙引起肿胀或出现窦道时，牙髓多完全坏死：多根乳牙可能出现某1一2根的牙 随坏死，而其他根管内可能仍为活髓或残留活髓，治疗时应注意疼痛的控制。 (二)即诊和松动度检查 临床中应注意生理性松动度和病理性松动度的鉴别。垂直扣诊用于检查根尖情况，侧 向叩诊用于检查牙周情况，儿童对叩诊的述说不清（除急性尖周炎）。 当乳牙处于生理性吸收过程或根已大半吸收时，牙齿则可松动。当乳牙处于牙根稳定期 而出现松动，则多与慢性尖周炎成或牙世脓肿有关。为了确切诊断应摄《线片拾查尖周是含 有病变或骨质破坏， 牙根有无吸收，以免误诊 (三)露随和出血 露髓孔处出血的量和颜色对判断牙髓的状态十分有帮助。如出血量多，颜色暗红，说明 牙髓有感染：如颜色鲜红且容易止血，说明牙髓多是健康的，或炎症交局限。在临床中，为 避免引起不必要的疼痛，导致忠儿对后续治疗的不合作，不应探诊露髓孔。 (四)牙随活力测验 乳牙不宜进行牙髓活力温度测试或电测试，是由于乳牙牙髓活力测试结果可信度低 无论温度测试或电测试，乳牙很难得到确切反应。 三、X线检查 从到乳牙的X线片中应注意观察以下内容 ①南病的深度及与髓腔的关系 腔内有无钙化 无牙内吸收 ③尖周病变的状况和程度：根尖周和根分叉、髓底的破坏和吸收： ④乳牙牙根与恒牙胚的关系，乳牙牙根是否有生理性或病理性吸收： ⑤恒牙胚发育状况及其牙囊骨板有无受损等。恒牙胚发育状况包括牙胚的发育程度，所 处的位置，牙胚外包绕的牙囊骨壁是否完整。 第二节乳牙牙髓病与根尖周病的临床表现及诊断 各型乳牙牙随病的临床表现及诊断要点 (一)急性牙髓炎 病因：(1)意外创伤和最近讲行牙体手术的牙齿，(2)辄名源性多是慢性牙髓炎急性发 作 1.临床表现 (1)症状：疼痛是乳牙急牙随炎的重要症状，早期为阵发痛，晚期为持续性疼痛。冷 热温度刺激可诱发疼痛或使疼痛加重，但乳牙急性牙髓炎对温度刺激的反应不如成人恒牙牙
2、疼痛的发作时间 牙髓炎常有夜间发作或加重的特点。 3、疼痛的发作频率 牙髓炎疼痛常阵发性发作或加重，疼痛发作频率越高，说明牙髓 炎症越重，范围越广。 4、疼痛能否定位 5、疼痛的程度：在询问病史时应同时询问家长及患儿本人对疾病变化的诉述。 二、临床检查 （一）软组织肿胀和瘘管 由于乳牙牙髓组织及髓底解剖结构特点，乳牙牙髓炎、牙髓部分坏死或牙髓坏死的炎 症、感染都有可能影响到尖周组织或根分叉部位的牙周组织而引起牙龈局部肿胀或相应部位 的颌面部肿胀。 慢性尖周炎或牙槽脓肿往往在患牙附近留有瘘道孔，可能出现在患牙根周两侧龈粘膜 上，更多出现在患牙根分叉部位。 单根乳牙引起肿胀或出现窦道时，牙髓多完全坏死；多根乳牙可能出现某 l－2 根的牙 髓坏死，而其他根管内可能仍为活髓或残留活髓，治疗时应注意疼痛的控制。 （二）叩诊和松动度检查 临床中应注意生理性松动度和病理性松动度的鉴别。 垂直扣诊用于检查根尖情况，侧 向叩诊用于检查牙周情况，儿童对叩诊的述说不清（除急性尖周炎）。 当乳牙处于生理性吸收过程或根已大半吸收时，牙齿则可松动。当乳牙处于牙根稳定期 而出现松动，则多与慢性尖周炎成或牙槽脓肿有关。为了确切诊断应摄 X 线片检查尖周是含 有病变或骨质破坏，牙根有无吸收，以免误诊。 （三）露髓和出血 露髓孔处出血的量和颜色对判断牙髓的状态十分有帮助。如出血量多，颜色暗红，说明 牙髓有感染；如颜色鲜红且容易止血，说明牙髓多是健康的，或炎症交局限。在临床中，为 避免引起不必要的疼痛，导致患儿对后续治疗的不合作，不应探诊露髓孔。 （四）牙髓活力测验 乳牙不宜进行牙髓活力温度测试或电测试，是由于乳牙牙髓活力测试结果可信度低。 无论温度测试或电测试，乳牙很难得到确切反应。 三、X 线检查 从乳牙的 X 线片中应注意观察以下内容： ①龋病的深度及与髓腔的关系； ②髓腔内有无钙化，有无牙内吸收； ③尖周病变的状况和程度：根尖周和根分叉、髓底的破坏和吸收； ④乳牙牙根与恒牙胚的关系，乳牙牙根是否有生理性或病理性吸收； ⑤恒牙胚发育状况及其牙囊骨板有无受损等。恒牙胚发育状况包括牙胚的发育程度，所 处的位置，牙胚外包绕的牙囊骨壁是否完整。 第二节 乳牙牙髓病与根尖周病的临床表现及诊断 一、各型乳牙牙髓病的临床表现及诊断要点 （一）急性牙髓炎 病因：（1）意外创伤和最近进行牙体手术的牙齿，（2）龋多源性多是慢性牙髓炎急性发 作。 1．临床表现 （1）症状：疼痛是乳牙急牙髓炎的重要症状，早期为阵发痛，晚期为持续性疼痛。 冷 热温度刺激可诱发疼痛或使疼痛加重，但乳牙急性牙髓炎对温度刺激的反应不如成人恒牙牙
随炎强烈。 (2)检查：近髓深龋或其他牙体硬组织疾患，或可见充填物存在：早期叩诊无明显不 适，当炎症波及根周组织，可出现叩诊不适。 2.诊断要点根据疼痛的特征，影响患儿睡眠，冷热刺激可引起或加别疼痛，有洞 或充填物。 (二)慢性牙髓炎 分为两类：未穿髓者称慢性闭锁性牙疏炎，穿髓者称慢性开放性牙髓炎。慢性开放性牙髓 炎又可分为慢性溃疡性牙随炎和慢性增生性牙髓炎。 1.临床表现慢性牙炎的症状的轻重不一，相差较为悬殊，多数患牙症状轻微，甚至 无明显症状。 2.诊断要点忠牙有深龋，己穿髓，牙髓仍有活力，是慢性溃疡性牙随炎的特征。患牙 有深龋，己穿髓，穿髓孔较大，龋洞内充满总肉，用探针轻拨息肉，查明其蒂部米源于牙髓 者为慢性增生性牙髓炎。无明显症状的慢件闭锁性牙髓炎需与深龋鉴别，深龋无白发痛，仅 有激发病，并且在刺激去除后疼痛即可消失。但深龋乳牙的牙随多可能有炎症，对深幅未穿 瞄的乳牙应尽可能地保护牙髓，通过治疗保持其牙髓活力。 (三)牙坏死 有细菌性、药物性或牙外伤引起，蝶发感染后称为牙髓坏宜。 1。临床表现一般无疼痛定状（继发尖周炎或牙髓部分坏死可出现疼痛），牙体多有变 色，开髓时多有恶泉。 2.诊断要点主要根据牙髓已无活力，有牙随炎或外伤史，或牙齿变色等。深穿髓无 探痛，开随后多恶臭。 (四)牙酷钙化 有两种形式：a、结节性钙化，又称随石，游离于牙髓组织中或附在髓腔壁上：b、弥 漫性钙化，可致整个随腔闭锁，多见于外伤后的牙。 1.临床表现 一般无明显临床症状， 个别出现体位相关自发 一般与温度痛无关。 片示髓腔内有阻射的钙化物或呈弥漫性阻射影像而使原髓腔投射区消失。 2.诊断要点X线检查结果作为重要诊断依据。 (五)牙内吸收 是指正常的牙酷组织肉芽性变，分化出破牙本质细胞，从罐腔内部吸收牙体硬组织，致 壁变薄。临休上多发生于乳牙，乳牙外伤、经牙随切断术、盖随术的牙有可能发生 临床表现牙内吸收的乳 般无自觉症状 牙冠可能早现粉红色。 2。诊断要点X线片的典型表现是诊断牙体吸收的主要依据。 五)牙髓变性 牙髓变性种类很多，与乳牙牙体吸收有关。 牙体吸收有生理性吸收 和柄理性吸收。 病理性吸收有内吸收和外吸收，乳牙炎症、外伤和各种治疗后都有可能出现内吸收和外 吸收。 1.临床表现牙体吸收的乳牙一般无自觉症状。牙内吸收牙冠可能呈现粉红色。 2诊断要点X线片的典型表现是诊断牙体吸收的主要依据 二、乳牙根尖周病的临床表现及诊断 1、病因特点 来自于牙随的感染是乳牙尖周病最主要的病源，其次是外伤、牙齿发有异常和牙髓治疗
髓炎强烈。 （2）检查：近髓深龋或其他牙体硬组织疾患，或可见充填物存在；早期叩诊无明显不 适，当炎症波及根周组织，可出现叩诊不适。 2．诊断要点 根据疼痛的特征，影响患儿睡眠，冷热刺激可引起或加剧疼痛，有龋洞 或充填物。 （二）慢性牙髓炎 分为两类：未穿髓者称慢性闭锁性牙髓炎，穿髓者称慢性开放性牙髓炎。慢性开放性牙髓 炎又可分为慢性溃疡性牙髓炎和慢性增生性牙髓炎。 1．临床表现 慢性牙髓炎的症状的轻重不一，相差较为悬殊，多数患牙症状轻微，甚至 无明显症状。 2．诊断要点 患牙有深龋，已穿髓，牙髓仍有活力，是慢性溃疡性牙髓炎的特征。患牙 有深龋，已穿髓，穿髓孔较大，龋洞内充满息肉，用探针轻拨息肉，查明其蒂部来源于牙髓 者为慢性增生性牙髓炎。无明显症状的慢件闭锁性牙髓炎需与深龋鉴别，深龋无自发痛，仅 有激发病，并且在刺激去除后疼痛即可消失。但深龋乳牙的牙髓多可能有炎症，对深龋未穿 髓的乳牙应尽可能地保护牙髓，通过治疗保持其牙髓活力。 （三）牙髓坏死 有细菌性、药物性或牙外伤引起，继发感染后称为牙髓坏疽。 1．临床表现 一般无疼痛症状（继发尖周炎或牙髓部分坏死可出现疼痛），牙体多有变 色，开髓时多有恶臭。 2．诊断要点 主要根据牙髓已无活力，有牙髓炎或外伤史，或牙齿变色等。深龋穿髓无 探痛，开髓后多恶臭。 （四）牙髓钙化 有两种形式：a、结节性钙化，又称髓石，游离于牙髓组织中或附在髓腔壁上；b、弥 漫性钙化，可致整个髓腔闭锁，多见于外伤后的牙。 1．临床表现 一般无明显临床症状，个别出现体位相关自发痛，一般与温度痛无关。X 片示髓腔内有阻射的钙化物或呈弥漫性阻射影像而使原髓腔投射区消失。 2．诊断要点 X 线检查结果作为重要诊断依据。 （五）牙内吸收 是指正常的牙髓组织肉芽性变，分化出破牙本质细胞，从髓腔内部吸收牙体硬组织，致 髓腔壁变薄。临床上多发生于乳牙，乳牙外伤、经牙髓切断术、盖髓术的牙有可能发生。 1．临床表现 牙内吸收的乳牙一般无自觉症状。牙冠可能呈现粉红色。 2．诊断要点 X 线片的典型表现是诊断牙体吸收的主要依据。 （五）牙髓变性 牙髓变性种类很多，与乳牙牙体吸收有关。 牙体吸收有生理性吸收和病理性吸收。 病理性吸收有内吸收和外吸收，乳牙炎症、外伤和各种治疗后都有可能出现内吸收和外 吸收。 1．临床表现 牙体吸收的乳牙一般无自觉症状。牙内吸收牙冠可能呈现粉红色。 2．诊断要点 X 线片的典型表现是诊断牙体吸收的主要依据； 二、乳牙根尖周病的临床表现及诊断 1、病因特点 来自于牙髓的感染是乳牙尖周病最主要的病源，其次是外伤、牙齿发育异常和牙髓治疗
过程中药物或充填材料使用不当等所至。乳牙牙髓治疗中，不宜使用三氧化二砷或酚醛树脂 液，它们对根尖周组织可造成严重化学性损伤，有时甚至伤害到恒牙胚。 2、临床表现特点 D早期症状不明显，就诊时病变多较严重，相当 一部分是出现急性牙槽脓肿或间隙感染 之后方才就诊， ②临床上的急性尖周炎多数是慢性尖周炎急性发作，可出现较为剧烈的自发性疼痛和形 合痛，患牙松动并有叩痛，根尖部或根分叉部的牙龈红肿，有的出现颌面部肿胀，所属淋巴 结肿大，并伴有全身症状 ③慢性根尖周炎无明显自觉症状，可能出现患牙咀嚼不适感 、牙龈瘘管、反复溢脓肿服 史。临床检查可探及深洞或充填体，牙冠变色，或牙管等。 积聚在尖周组织的脓液易出现痿道，反复溢脓，反复肿胀，而且，因乳牙牙周组织较疏 松，脓液易从龈沟排出，加刚忠牙松动。牙银出现瘘道后，急性炎症则可转为慢性炎症。 ④X线片：急性根尖周炎时根尖部无明显改变或仪有牙周间隙增宽现象，慢性根尖周炎 可见根尖都和想分技部牙情母时坏投射影 3、诊断要点：急性根尖周炎可有典型咬合痛或自发性、剧烈持续的跳痛，牙龈或面部 账，叩诊敏感等：慢性根尖周炎确诊关键依据为X片。 三、乳牙根尖周病的特点 1、根尖周炎时可存在部分活随 2、易累及根分歧区域 3、易引起软组织肿册 4、易导致牙根吸收 5、牙槽骨骨质疏松，代谢活跃，对治疗反应好 第三节乳牙牙髓治疗 乳牙牙髓治疗目的 乳牙牙髓病和尖周病的治疗目的是： ①消除感染和慢性炎症，减轻疼痛： ②恢复牙齿功能，保持乳牙列的完整性，以利颌骨和牙弓的发有： ③延长患牙的保存时间，以发挥乳牙对继承恒牙的引导作用和减少对继承恒牙胚的影响 发育和萌出 ④维持良好的咀嚼功能，提高消化和吸收能力，促进儿童的健康成长 、乳牙牙髓治疗的方法 乳牙牙髓病尖周病治疗方法 保存生活牙的治 ②不能保 生活牙髓只保存患牙的治疗 治愈尖周病，保存患牙，恢复功能的根管治疗术等，这些治疗统称为牙随治疗。 乳牙牙髓治疗应力求简使有效，以达到消除感染和炎症的目的，扩大乳牙保留范围，尽 力将志牙保存到替换时期。 由于乳牙牙本质薄，矿化程度较差，深龋感染很易波及牙髓，因而很难排除牙髓炎 的可能性，加以乳牙炎症疼痛不明显，儿童患者对病情的诉说不清，对检查的生 观表达不准 确，以及对常用的牙髓检查方法反应不够敏感等，使之常常难以确定牙髓的状况，故在牙髓 治疗中，在不易保存生活牙髓的情况下，应更重视保存患牙。其原则：保牙不保髓
过程中药物或充填材料使用不当等所至。乳牙牙髓治疗中，不宜使用三氧化二砷或酚醛树脂 液，它们对根尖周组织可造成严重化学性损伤，有时甚至伤害到恒牙胚。 2、临床表现特点 ①早期症状不明显，就诊时病变多较严重，相当一部分是出现急性牙槽脓肿或间隙感染 之后方才就诊。 ②临床上的急性尖周炎多数是慢性尖周炎急性发作，可出现较为剧烈的自发性疼痛和咬 合痛，患牙松动并有叩痛，根尖部或根分叉部的牙龈红肿，有的出现颌面部肿胀，所属淋巴 结肿大，并伴有全身症状。 ③慢性根尖周炎无明显自觉症状，可能出现患牙咀嚼不适感、牙龈瘘管、反复溢脓肿胀 史。临床检查可探及深龋洞或充填体，牙冠变色，或牙龈瘘管等。 积聚在尖周组织的脓液易出现瘘道，反复溢脓，反复肿胀，而且，因乳牙牙周组织较疏 松，脓液易从龈沟排出，加剧患牙松动。牙龈出现瘘道后，急性炎症则可转为慢性炎症。 ④X 线片：急性根尖周炎时根尖部无明显改变或仅有牙周间隙增宽现象，慢性根尖周炎 可见根尖部和根分歧部牙槽骨破坏投射影。 3、诊断要点：急性根尖周炎可有典型咬合痛或自发性、剧烈持续的跳痛，牙龈或颌面部肿 胀，叩诊敏感等；慢性根尖周炎确诊关键依据为 X 片。 三、乳牙根尖周病的特点 1、根尖周炎时可存在部分活髓 2、易累及根分歧区域 3、易引起软组织肿胀 4、易导致牙根吸收 5、牙槽骨骨质疏松，代谢活跃，对治疗反应好。 第三节 乳牙牙髓治疗 一、乳牙牙髓治疗目的 乳牙牙髓病和尖周病的治疗目的是： ①消除感染和慢性炎症，减轻疼痛； ②恢复牙齿功能，保持乳牙列的完整性，以利颌骨和牙弓的发育； ③延长患牙的保存时间，以发挥乳牙对继承恒牙的引导作用和减少对继承恒牙胚的影响 （发育和萌出）； ④维持良好的咀嚼功能，提高消化和吸收能力，促进儿童的健康成长。 二、乳牙牙髓治疗的方法 乳牙牙髓病尖周病治疗方法 ① 保存生活牙髓的治疗 ② 不能保存生活牙髓只保存患牙的治疗 ③ 治愈尖周病，保存患牙，恢复功能的根管治疗术等，这些治疗统称为牙髓治疗。 乳牙牙髓治疗应力求简便有效，以达到消除感染和炎症的目的，扩大乳牙保留范围，尽 力将患牙保存到替换时期。 由于乳牙牙本质薄，矿化程度较差，深龋感染很易波及牙髓，因而很难排除牙髓炎 的可能性，加以乳牙炎症疼痛不明显，儿童患者对病情的诉说不清，对检查的主观表达不准 确，以及对常用的牙髓检查方法反应不够敏感等，使之常常难以确定牙髓的状况，故在牙髓 治疗中，在不易保存生活牙髓的情况下，应更重视保存患牙。其原则：保牙不保髓
(一)盖随术 盖髓术分为直接盖髓术和间接牙髓治疗（间接盖髓术）。 盖髓术中所用的药物为盖髓剂。盖髓剂应具备以下的性能 ①良好的生物相容性 对牙髓无刺激件和无毒性 ②有促进牙髓组织修复再生能力： ③有较强的杀南。抑芮能力和渗透作用； ④药效稳定而持久，使用方便等。 氨氧化钙及其制刻是目前首洗的盖萄剂 1。间接牙健治疗 ①适应证：深樽近髓或外伤牙冠折断近髓无明显牙髓炎症症状或体征的患牙，X线检 查无病理性改变。 ②治疗步骤：去腐一盖髓（氢氧化钙）一垫底、充填一二次去腐及充填（观察36个 月后) 近年来有学者倾向于一步法间接牙髓治疗，即在一次就诊内尽量去除龋坏组织后，放置 保护性衬里，即刻进行永久性修复。 ③定期复查：3~6个月定期临床及X线检查。 2、直接盖随术 ①活应证：牙髓活力正常，无任何症状或体征，制洞时的意外露游，或游团小于mm 聚销的电死。外伤温近浙鲜塞随的患牙直接造植术段不推荐用于乳牙特别是源护 去膈未尽的以外露 ②治疗步骤：隔湿→消毒+盖髓+充填 ③定期复查：术后每3~6个月定期临床及X线检查。一般术后13个月可在盖髓处 观察到牙本质桥的出现。 一)明牙牙游切断术 1、适应证：深龋 部分冠髓牙髓炎，牙外伤冠折牙髓外露 2、乳牙牙髓切断术药物：甲醛甲酚合剂（℉C)、戊二醛、硫酸亚铁溶液、氢氧化钙制 剂和TA等！ 3、治疗光零 (三)乳牙根管治疗术 是指通过根管预备和药物消毒去除感染物质对根尖周组织的不良刺激，并用可吸收的 充填材料充填根管，防止发生根尖周病或促进根尖周病愈合， 1、适应证 ①牙随炎症涉及根髓，不宜行牙髓切断术的志牙 ②牙髓坏死而应保留的忠牙： ③根尖周炎症而具有保留价值的患牙， 2、禁忌症 ①牙冠破坏严重，无法再修复的志牙 ②静室底穿孔： ③根尖及根分叉区骨质破坏范围广，炎症已累及继承恒牙胚 ④广泛根内吸收或外吸收>根长1/3： ⑤下方有含牙囊肿或滤泡饔肿 3、治疗步骤 对于有急性症状的忠牙应先做应急处建：建立腔引流 b.切开排脓：
（一）盖髓术 盖髓术分为直接盖髓术和间接牙髓治疗（间接盖髓术）。 盖髓术中所用的药物为盖髓剂。盖髓剂应具备以下的性能： ①良好的生物相容性，对牙髓无刺激件和无毒性； ②有促进牙髓组织修复再生能力； ③有较强的杀菌。抑菌能力和渗透作用； ④药效稳定而持久，使用方便等。 氢氧化钙及其制剂是目前首选的盖髓剂。 1．间接牙髓治疗 ①适应证：深龋近髓或外伤牙冠折断近髓无明显牙髓炎症症状或体征的患牙，X 线检 查无病理性改变。 ②治疗步骤：去腐→盖髓（氢氧化钙）→垫底、充填→二次去腐及充填（观察 3~6 个 月后）。 近年来有学者倾向于一步法间接牙髓治疗，即在一次就诊内尽量去除龋坏组织后，放置 保护性衬里，即刻进行永久性修复。 ③定期复查：3~6 个月定期临床及 X 线检查。 2、直接盖髓术 ①适应证：牙髓活力正常，无任何症状或体征，制洞时的意外露髓，露髓孔小于 1mm 的患牙，外伤冠折新鲜露髓的患牙。直接盖髓术一般不推荐用于乳牙，特别是龋源性 露髓或去龋未尽的以外露髓。 ②治疗步骤：隔湿→消毒→盖髓→充填 ③定期复查：术后每 3~6 个月定期临床及 X 线检查。一般术后 1~3 个月可在盖髓处 观察到牙本质桥的出现。 （二）乳牙牙髓切断术 1、适应证：深龋、部分冠髓牙髓炎，牙外伤冠折牙髓外露。 2、乳牙牙髓切断术药物：甲醛甲酚合剂（FC）、戊二醛、硫酸亚铁溶液、氢氧化钙制 剂和 MTA 等。 3、治疗步骤 （三）乳牙根管治疗术 是指通过根管预备和药物消毒去除感染物质对根尖周组织的不良刺激，并用可吸收的 充填材料充填根管，防止发生根尖周病或促进根尖周病愈合。 1、适应证 ①牙髓炎症涉及根髓，不宜行牙髓切断术的患牙； ②牙髓坏死而应保留的患牙； ③根尖周炎症而具有保留价值的患牙。 2、禁忌症 ①牙冠破坏严重，无法再修复的患牙； ②髓室底穿孔； ③根尖及根分叉区骨质破坏范围广，炎症已累及继承恒牙胚； ④广泛根内吸收或外吸收>根长 1/3； ⑤下方有含牙囊肿或滤泡囊肿。 3、治疗步骤 对于有急性症状的患牙应先做应急处理：a．建立髓腔引流； b．切开排脓 ；
C,抗茵药物的全身治疗： ①术前X线片，了解忠牙情湿 ②局部麻醉或牙髓失活：提倡采用局麻法进行疼痛控制：失活剂常用多聚甲醛或金属 而当乳牙牙根有吸收时禁用金属砷以免引起根周组织化学性灼伤。 牙游失活注意事项 乳牙失活时宜选用作用缓和而有自限性的失活剂。其作用温和，使用安全，失活效果 较好，适宜于乳牙失活时选用。 量封失活剂时，常于失活剂上方置一丁香油棉球，以缓解失活中的疼痛。 ⅲ熟悉髓腔解剂，避免髓腔底穿。 ③随腔开通。 ④根管预备：乳牙根管预备主要通过化学方法去除根管内感染物质（根管冲洗和根管 消毒)：参照术前X线片估计根管工作长度， 一般乳牙根管工作长度较X线片上根尖孔距离 短2m,根管长度测量仪常不适用于乳牙 ⑤根管消毒：氢氧化钙制剂、FC、CP、木榴油， ⑥根管充填：37日无定状后进行充填。 4、注意事项 ①根管预各时勿将根管器械超出根大孔，以免将感染物质排出根尖引或损伤相牙胚 ②在乳牙的替换中 由于乳牙根的生理吸收，继承恒牙方可萌出于正常位置上，因此乳 牙的根管充填材料仅对采用可吸收的糊剂充填， 不影响乳恒牙交替。 ③术前须摄X线片，了解尖周病变和牙根吸收情况。 ④不宜对乳磨牙牙银痿管进行深搔刮术，以避免损伤继承恒牙胚。 5、定期观察：36个月定期临床及X线检查 (四)干萄术 是在失活牙髓后，去除冠部牙髓，保存根髓无菌状态，从而达到保留忠牙。 乳牙干髓术，虽操作简便，疗程短，易被患儿接受，但因乳牙根管粗大，不易使根髓完 全干髓化，常出现牙根过早吸收，或并发尖周炎现象。因而干髓术并非乳牙牙髓炎理想的治 疗方法，对距离替换期远而又处于重要位置的乳牙应慎用； 第四节年轻恒牙牙髓病和根尖周病 年轻恒牙是指萌出不久的，在形态和结构上都尚未完全形成和成熟的恒牙。由于其解剂 生理的特殊性，使它在牙随、尖周病的临床表现和治疗原则方面有其特点。 复习年轻恒牙的耀制生理姝点 年轻恒牙牙体组织薄、渗透性大，随眩大、随角高，在感染的龋损组织作用下，牙 组织易受到影。但年轻恒牙牙萌组织量多、血运丰富，抗感染能力和修复能力牧强 ②年轻恒牙牙酷组织疏松，细胞成分多，特别是牙髓细胞和未分化间叶细胞较多，这些 细胞在牙髓受到划激时，或成牙本质细胞消失时，它可移向牙本质壁，分化为成牙本质细胞， 形成牙木质。而且，年轻恒牙牙髓组织内还含有敏多的防徇细胞，包括组织细胞、游走细胞 等，这些细胞在牙髓受到损害时就活跃起来，吞细菌并清除炎性产物 ③年轻恒牙根管相大，根尖部 斗状，开的的根尖孔内有牙乳头。牙乳头组织疏赵 血运丰富，并由密集的回叶细跑组成，是形成牙随、牙本和牙根的重要器官。在活保有 治疗中，年轻恒牙宽阔的根尖孔、丰富的血运和较强的抗感染能力等都是易获得成功的有利
c．抗菌药物的全身治疗； ①术前 X 线片，了解患牙情况。 ②局部麻醉或牙髓失活：提倡采用局麻法进行疼痛控制；失活剂常用多聚甲醛或金属 砷，而当乳牙牙根有吸收时禁用金属砷以免引起根周组织化学性灼伤。 牙髓失活注意事项 i 乳牙失活时宜选用作用缓和而有自限性的失活剂。其作用温和，使用安全，失活效果 较好，适宜于乳牙失活时选用。 ii 封失活剂时，常于失活剂上方置一丁香油棉球，以缓解失活中的疼痛。 iii 熟悉髓腔解剖，避免髓腔底穿。 ③髓腔开通。 ④根管预备：乳牙根管预备主要通过化学方法去除根管内感染物质（根管冲洗和根管 消毒）；参照术前 X 线片估计根管工作长度，一般乳牙根管工作长度较 X 线片上根尖孔距离 短 2mm，根管长度测量仪常不适用于乳牙。 ⑤根管消毒：氢氧化钙制剂、FC、CP、木榴油。 ⑥根管充填：3~7 日无症状后进行充填。 4、注意事项 ①根管预备时勿将根管器械超出根大孔，以免将感染物质推出根尖孔或损伤恒牙胚。 ②在乳牙的替换中，由于乳牙根的生理吸收，继承恒牙方可萌出于正常位置上，因此乳 牙的根管充填材料仅对采用可吸收的糊剂充填，不影响乳恒牙交替。 ③术前须摄 X 线片，了解尖周病变和牙根吸收情况。 ④不宜对乳磨牙牙龈瘘管进行深搔刮术，以避免损伤继承恒牙胚。 5、定期观察：3~6 个月定期临床及 X 线检查。 （四）干髓术 是在失活牙髓后，去除冠部牙髓，保存根髓无菌状态，从而达到保留患牙。 乳牙干髓术，虽操作简便，疗程短，易被患儿接受，但因乳牙根管粗大，不易使根髓完 全干髓化，常出现牙根过早吸收，或并发尖周炎现象．因而干髓术并非乳牙牙髓炎理想的治 疗方法，对距离替换期远而又处于重要位置的乳牙应慎用。 第四节 年轻恒牙牙髓病和根尖周病 年轻恒牙是指萌出不久的，在形态和结构上都尚未完全形成和成熟的恒牙。由于其解剖 生理的特殊性，使它在牙髓、尖周病的临床表现和治疗原则方面有其特点。 复习年轻恒牙的解剖生理特点 ①年轻恒牙牙体硬组织薄、渗透性大，髓腔大、髓角高，在感染的龋损组织作用下，牙 髓组织易受到影响。但年轻恒牙牙髓组织量多、血运丰富，抗感染能力和修复能力较强。 ②年轻恒牙牙髓组织疏松，细胞成分多，特别是牙髓细胞和未分化间叶细胞较多，这些 细胞在牙髓受到刺激时，或成牙本质细胞消失时，它可移向牙本质壁，分化为成牙本质细胞， 形成牙本质。而且，年轻恒牙牙髓组织内还含有较多的防御细胞，包括组织细胞、游走细胞 等，这些细胞在牙髓受到损害时就活跃起来，吞噬细菌并清除炎性产物。 ③年轻恒牙根管粗大，根尖部呈漏斗状，开阔的根尖孔内有牙乳头，牙乳头组织疏松， 血运丰富，并由密集的间叶细胞组成，是形成牙髓、牙本质和牙根的重要器官。在活髓保存 治疗中，年轻恒牙宽阔的根尖孔、丰富的血运和较强的抗感染能力等都是易获得成功的有利
名件 年轻恒牙牙髓病的临床特点一 :·病因年轻恒牙的牙随炎症多由龋病引起的，但牙齿结构异常（畸形中央尖 、牙齿外伤，医源性也可引起 慢性牙髓炎多是龋病引志如果深胡使牙广泛朵器，则常常形成悦性增生性牙 炎症，即牙随息肉：而龋病引起的急性牙髓炎往往是慢性牙髓炎的急性发作。严重的牙齿创 伤或制相过程中的意外露随则可使牙髓发生急性炎症或牙游坏死。 年轻恒牙牙随病与根尖周病的检查和诊断方法 (一)病史采集 (二)临床检查 1、软组织检查：牙银出现肿胀或痿管是诊断年轻恒牙牙根周围组织存在炎症的可靠指 标。出开牙髓虽然有炎定，但可能仍有一定的活力，也有可能己经完全坏死。与单根乳牙不 同的是，单根年轻恒牙牙龈出现肿胀或瘘管时，牙髓可能残留部分活髓：多根年轻恒牙与多 根乳牙情形相似， 2、叩诊和松动度检查：年轻恒牙生理松动度偏大，应注意与健康对照牙比较。 3、露游和出血：我随孔大小与牙髓感染呈正比关系。 4、牙髓活力测试：牙髓电活力测试准确性较低，可能出现假阳性或假阴性反应，临床 上不主张过分依赖牙随活力测试结果。 三)X线检查 用X线片以评估牙根发育情况、是否有根尖稀疏影或牙根吸收。 需注意的是：①在正常情况下，在健康的年轻恒牙开放的根尖周围，有一骨密度稀疏 区，是根尖牙乳头的部位，其外围有一致密牙乳头骨硬板，应与病理性骨密度稀疏影鉴别： ②脱位性牙外伤后可能发生暂时性根尖周组织破坏，有可能导致误诊 应注意 二、年轻恒牙髓治疗原则 年轻恒牙牙髓组织与牙齿的发有有密切关系。牙齿萌出出后，牙根的继续发育有赖于牙 随的作用。因此，在牙髓病的治疗中，保存生活牙髓应是年轻恒牙忠牙的首选治疗。 治疗原则县：尽力保存活精组织。如果不能保存全部活萄。也应保存根部活精：加果 不能保存根部活随，也应尽力保存牙齿。因而要尽可能采用盖术或活髓切髓术， 年轻牙活随保存治疗 主要指间接牙治疗、直接盖髓术、部分牙切断术和牙切断术。目前氢氧化钙制剂 仍是苦洗的盖酷剂，广泛应用于床。 年轻恒牙活髓保存的成功要素有：①治疗前的临床诊断：②治疗中的无菌操作和最小 的损伤程度：③良好的盖随剂和良好的牙齿封闭性 一)间接牙随治 其适应症和治疗步骤参加乳牙牙随治疗方法中相关内容 间接盖确术是将药物置于接近牙确的洞底，通过药物的作用控制牙髓炎症，促进软化牙 本质再矿化和修复牙本质沉积，保存全部才髓活力，恢复牙髓健康和功能的治疗。】 、活应证 深，近萄或外伤牙折近随无明显牙髓炎症状的病例。 2症状轻微，发柄时明较短的轻度不通炎柄例。 2、治疗步承 ①去龋制备洞型，尽可能去除深龋洞底的软化牙本质，或保留接近牙髓处可能穿髓部位
条件。 年轻恒牙牙髓病的临床特点 1．病因 年轻恒牙的牙髓炎症多由龋病引起的，但牙齿结构异常（畸形中央尖、畸 形中央窝等）、牙齿外伤，医源性也可引起 2．慢性牙髓炎多是龋病引起 如果深龋使牙髓广泛暴露，则常常形成慢性增生性牙髓 炎症，即牙髓息肉；而龋病引起的急性牙髓炎往往是慢性牙髓炎的急性发作。严重的牙齿创 伤或制洞过程中的意外露髓则可使牙髓发生急性炎症或牙髓坏死。 一、年轻恒牙牙髓病与根尖周病的检查和诊断方法 （一）病史采集 （二）临床检查 1、软组织检查：牙龈出现肿胀或瘘管是诊断年轻恒牙牙根周围组织存在炎症的可靠指 标。患牙牙髓虽然有炎症，但可能仍有一定的活力，也有可能已经完全坏死。与单根乳牙不 同的是，单根年轻恒牙牙龈出现肿胀或瘘管时，牙髓可能残留部分活髓；多根年轻恒牙与多 根乳牙情形相似。 2、叩诊和松动度检查：年轻恒牙生理松动度偏大，应注意与健康对照牙比较。 3、露髓和出血：露髓孔大小与牙髓感染呈正比关系。 4、牙髓活力测试：牙髓电活力测试准确性较低，可能出现假阳性或假阴性反应，临床 上不主张过分依赖牙髓活力测试结果。 （三）X 线检查 用 X 线片以评估牙根发育情况、是否有根尖稀疏影或牙根吸收。 需注意的是：①在正常情况下，在健康的年轻恒牙开放的根尖周围，有一骨密度稀疏 区，是根尖牙乳头的部位，其外围有一致密牙乳头骨硬板，应与病理性骨密度稀疏影鉴别； ②脱位性牙外伤后可能发生暂时性根尖周组织破坏，有可能导致误诊， 应注意。 二、年轻恒牙髓治疗原则 年轻恒牙牙髓组织与牙齿的发育有密切关系。牙齿萌出出后，牙根的继续发育有赖于牙 髓的作用。因此，在牙髓病的治疗中，保存生活牙髓应是年轻恒牙患牙的首选治疗。 治疗原则是：尽力保存活髓组织，如果不能保存全部活髓，也应保存根部活髓；如果 不能保存根部活髓，也应尽力保存牙齿。因而要尽可能采用盖髓术或活髓切髓术。 三、年轻恒牙活髓保存治疗 主要指间接牙髓治疗、直接盖髓术、部分牙髓切断术和牙髓切断术。目前氢氧化钙制剂 仍是首选的盖髓剂，广泛应用于临床。 年轻恒牙活髓保存的成功要素有：①治疗前的临床诊断；②治疗中的无菌操作和最小 的损伤程度；③良好的盖髓剂和良好的牙齿封闭性。 （一）间接牙髓治疗 其适应症和治疗步骤参加乳牙牙髓治疗方法中相关内容。 间接盖髓术是将药物置于接近牙髓的洞底，通过药物的作用控制牙髓炎症，促进软化牙 本质再矿化和修复牙本质沉积，保存全部才髓活力，恢复牙髓健康和功能的治疗。 1、适应证 ① 深龋近髓或外伤牙折近髓无明显牙髓炎症状的病例。 ② 症状轻微，发病时期较短的轻度牙髓炎病例。 2、治疗步骤 ①去龋制备洞型，尽可能去除深龋洞底的软化牙本质，或保留接近牙髓处可能穿髓部位
的极少量软化牙本质，防止器髓。 ②生理盐水冲洗，棉球拭干，洞底覆盖盖髓剂。 ③执底、东填修复。 如柴不能肯定牙髓状况需观察牙髓反应时，可在盖髓后用氧化锌丁香油水门汀暂时封 固观察，4一6周后如果无症状，可去除表层暂封材料，再垫底、水久修复。 ④继续定期观察，至根尖发育完成。 间接盖髓术在临床得到广泛应用是由于治疗时去除了大部分含细菌的软化牙本质，避免 了露随带来的损伤和感染，以及残留的软化才本质治疗后可以再矿化。但是，因术前难以确 定牙髓状况，盖随后常使疗效不稳定，对X线片出现尖周异常的患牙，则多认为不宜进行盖 髓术。然而，Moos(1967年)首次报道了根尖周异常深棉牙齿盖髓术成功的病历，Jirda (1978年)又在临床观察中证实了根尖周病变深龋牙齿间接盖髓术的治疗效果，从此，人 们扩大了盖髓术的适应证，保存了许多生活牙髓。】 鉴于年轻恒牙的解剖生理特点和牙髓自我修复能力，临床实践证明：伴有尖周异常的深 博患牙，经盖髓术治疗，在牙髓健康恢复的同时，尖周异常也可自行消失，此类根尖周异 根尖周膜腔增宽，硬板破损或尖周骨小梁致密等。它们为尖周组织的炎症反应，而非尖周 且织的病变。 3、间接盖髓术与深牌治疗的区别 深龋治疗是龋病己发展至牙本质深层，接近牙髓的治疗，其目的是为了停止龋病进展， 保护牙组织。 间接盖髓术针对牙髓炎症，治疗目的是控制牙髓炎症，保存全部髓活力。 深龋的年轻恒牙，如果难以确定牙随状况是，应常规在洞底覆盖盖随剂，使尽可能有 保存活髓的机会，而有利于牙根的发育。 )直接盖髓术 是用药物覆盖于新鲜暴露的牙面上，以保护牙髓并促进愈合和修复的治疗方法 适应证 ①外伤、制备洞型意外穿髓造成的牙髓新鲜暴蒸，露髓孔〈0.5m: ②无明显症状或症状轻微的深插吸髓。 2、治疗步骤 ①制备洞型、清除龋坏组织：外伤、制洞造成牙随暴露或深龋制洞，去除深层软龋后，洞 立即用 理盐 反复冲洗窝洞，并在有效的防湿中尽快将盖髓剂覆盖露 髓处，氧化锌丁香油水门汀暂时密封观察 ②4一6周后如果无症状，去除表层暂时封固材料，磷酸锌水门汀基底，水久修复， ③继续定期观察，至根尖发育完成。 、注意事项 术中所有操作都需注意无菌，防湿，防止污染和避免检查暴露点等机械损伤。 4、深露髓的直接盖髓 过去认为直接盖髓术仅适应于健康牙髓的新鲜暴露病例，而因龋病露髓的牙齿不宜使 用。目前认为，对年轻恒牙，如果症状轻微，损伤小，去龋露髓后可以试行直接盖髓术。 5、直接盖髓术吸陆点的大小问题 通常是牙髓的新鲜暴露，直径不超过1雕左右（即针尖大小），可施行直接盖髓。因露 点越大，牙髓组织损伤越 术后可引起炎症反应而影 织愈合。相反，落髓点过小 使盖随剂不能与露髓组织接触，也可能影响牙髓组织的修复。 三)牙髓切断术
的极少量软化牙本质，防止露髓。 ②生理盐水冲洗，棉球拭干，洞底覆盖盖髓剂。 ③垫底、充填修复。 如果不能肯定牙髓状况需要观察牙髓反应时，可在盖髓后用氧化锌丁香油水门汀暂时封 固观察，4－6 周后如果无症状，可去除表层暂封材料，再垫底、永久修复。 ④继续定期观察，至根尖发育完成。 间接盖髓术在临床得到广泛应用是由于治疗时去除了大部分含细菌的软化牙本质，避免 了露髓带来的损伤和感染，以及残留的软化才本质治疗后可以再矿化。但是，因术前难以确 定牙髓状况，盖髓后常使疗效不稳定，对 X 线片出现尖周异常的患牙，则多认为不宜进行盖 髓术。然而，Moors（1967 年）首次报道了根尖周异常深龋牙齿盖髓术成功的病历，Jirdan （1978 年）又在临床观察中证实了根尖周病变深龋牙齿间接盖髓术的治疗效果，从此，人 们扩大了盖髓术的适应证，保存了许多生活牙髓。 鉴于年轻恒牙的解剖生理特点和牙髓自我修复能力，临床实践证明：伴有尖周异常的深 龋患牙，经盖髓术治疗，在牙髓健康恢复的同时，尖周异常也可自行消失，此类根尖周异常 为根尖周膜腔增宽，硬板破损或尖周骨小梁致密等。它们为尖周组织的炎症反应，而非尖周 组织的病变。 3、间接盖髓术与深龋治疗的区别 深龋治疗是龋病已发展至牙本质深层，接近牙髓的治疗，其目的是为了停止龋病进展， 保护牙髓组织。 间接盖髓术针对牙髓炎症，治疗目的是控制牙髓炎症，保存全部牙髓活力。 对深龋的年轻恒牙，如果难以确定牙髓状况是，应常规在洞底覆盖盖髓剂，使尽可能有 保存活髓的机会，而有利于牙根的发育。 （二）直接盖髓术 是用药物覆盖于新鲜暴露的牙髓面上，以保护牙髓并促进愈合和修复的治疗方法。 1、适应证 ①外伤、制备洞型意外穿髓造成的牙髓新鲜暴露，露髓孔<0.5mm。 ②无明显症状或症状轻微的深龋露髓。 2、治疗步骤 ①制备洞型、清除龋坏组织:外伤、制洞造成牙髓暴露或深龋制洞，去除深层软龋后，洞 底髓角部位露髓，应立即用生理盐水反复冲洗窝洞，并在有效的防湿中尽快将盖髓剂覆盖露 髓处，氧化锌丁香油水门汀暂时密封观察。 ②4－6 周后如果无症状，去除表层暂时封固材料，磷酸锌水门汀基底，永久修复。 ③继续定期观察，至根尖发育完成。 3、注意事项 手术中所有操作都需注意无菌，防湿，防止污染和避免检查暴露点等机械损伤。 4、深龋露髓的直接盖髓术 过去认为直接盖髓术仅适应于健康牙髓的新鲜暴露病例，而因龋病露髓的牙齿不宜使 用。目前认为，对年轻恒牙，如果症状轻微，损伤小，去龋露髓后可以试行直接盖髓术。 5、直接盖髓术露髓点的大小问题 通常是牙髓的新鲜暴露，直径不超过 lmm 左右（即针尖大小），可施行直接盖髓。因露 髓点越大，牙髓组织损伤越重，术后可引起炎症反应而影响硬组织愈合。相反，露髓点过小， 使盖髓剂不能与露髓组织接触，也可能影响牙髓组织的修复。 （三）牙髓切断术
又称切髓术，切髓术是在局麻下切除病变牙髓，将盖随剂盖于牙髓断面上，促使硬组 织愈合，保存剩余牙髓活力和机能的治疗。通常是切除病变的冠部牙随，以盖髓剂覆盖于根 椅口的牙结新面上。保使牙精命合，视存根部牙酷活力」 部分活髓切断术：只去除露髓孔下方炎症性或感染性牙萄组织，保留所有未被感染的健康 牙髓组织，主要适用于年轻恒牙外伤性或龋源性露髓。 1、话应证 ①年轻恒牙龋源性、外伤性或机械性露髓，不能行直接盖酶术者， ②年经恒牙牙精成地局限于冠结而根骑尚未受到得犯的冠随炎」 2、治疗步骤 ①局部麻辞，常规去糯，制洞。 ②开髓揭随室顶 ③用锋利刮匙或球钻切除冠髓至根管口下1m处， ④生理盐水反复冲洗精室，棉球试压、止血。 ⑤盖随剂履盖于牙髓的断面上，暂时密封观察，4一6周后如果无症状，则去除上层暂 封料，垫底、永久修复。 3、定期复查：首次复查在术后3个月进行，以后周期为每6个月，持续24年，进行临床 和X线检查。若牙髓切嘶术失败，则行根尖诱导成形术。 牙游切断术后，断面可出现三种组织学变化：①断面处形成牙本质桥：②断面 处形成不规则钙化物：③断面处虽有部分牙本质桥形成，但根随已发展成慢性炎症，或发生 内吸收。 、注意事项 ①手术的全过程始终注意严格的无南操作，制洞后立即吸唾液并采用有效的防湿。 ②切髓时器械需锋利，操作轻巧，切忌拉扯，避免损伤剩余牙髓。 ③切后用生理盐水反洗，以去净成物质，达到洁日的。 ④彻底止血，止血后在牙随新面未形成血凝块之前立即覆盖盖剂。 ③术后须定期观察，以了解牙髓的活九、断面的愈合、牙根继续发有状况等。 5、切髓术的成败因素 ①适应证的洗搔。 ②)术中的无菌操作。 ③切随断面的损伤程度。 切随术的牙髓继发感染的可能途径 ①)手术时创面的唾液污染。 ②去龋时含细菌的牙本质碎屑进人牙随组织。 ③修复材料边缘泄漏可能是远期失败的原因之一。 (四)活髓保存治疗的成功因素和治愈标准 活髓保存治疗的成功因素 )治疗前的临床诊断。 ②治疗中的无菌操作和最小的损伤程度 ③良好的盖髓剂和密闭性能好的修复材料 准确地去除病变牙髓，提高牙本质桥的质量和充填材料的密闭性，是提高切菌术治疗效 的关·如果术中污染，就可能使愈合迟 ,修复停顿，所以术中每一步骤部应注意无强 操作，减少污染机会。 2。活髓保存治疗的治愈标准 ①术后无临床症状
又称切髓术，切髓术是在局麻下切除病变牙髓，将盖髓剂盖于牙髓断面上，促使硬组 织愈合，保存剩余牙髓活力和机能的治疗。通常是切除病变的冠部牙髓，以盖髓剂覆盖于根 管口的牙髓断面上，促使牙髓愈合，保存根部牙髓活力。 部分活髓切断术：只去除露髓孔下方炎症性或感染性牙髓组织，保留所有未被感染的健康 牙髓组织，主要适用于年轻恒牙外伤性或龋源性露髓。 1、 适应证 ① 年轻恒牙龋源性、外伤性或机械性露髓，不能行直接盖髓术者。 ② 年轻恒牙牙髓感染局限于冠髓而根髓尚未受到侵犯的冠髓炎。 2、治疗步骤 ①局部麻醉，常规去龋，制洞。 ②开髓揭髓室顶 ③用锋利刮匙或球钻切除冠髓至根管口下 lm 处。 ④生理盐水反复冲洗髓室，棉球拭压、止血。 ⑤盖髓剂覆盖于牙髓的断面上，暂时密封观察，4－6 周后如果无症状，则去除上层暂 封料，垫底、永久修复。 3、定期复查：首次复查在术后 3 个月进行，以后周期为每 6 个月，持续 2~4 年，进行临床 和 X 线检查。若牙髓切断术失败，则行根尖诱导成形术。 牙髓切断术后，断面可出现三种组织学变化：①断面处形成牙本质桥；②断面 处形成不规则钙化物；③断面处虽有部分牙本质桥形成，但根髓已发展成慢性炎症，或发生 内吸收。 4、注意事项 ①手术的全过程始终注意严格的无菌操作，制洞后立即吸唾液并采用有效的防湿。 ②切髓时器械需锋利，操作轻巧，切忌拉扯，避免损伤剩余牙髓。 ③切髓后用生理盐水反复冲洗，以去净感染物质，达到清创目的。 ④彻底止血，止血后在牙髓断面未形成血凝块之前立即覆盖盖髓剂。 ③术后须定期观察，以了解牙髓的活力、断面的愈合、牙根继续发育状况等。 5、切髓术的成败因素 ①适应证的选择。 ②术中的无菌操作。 ③切髓断面的损伤程度。 6、切髓术的牙髓继发感染的可能途径 ①手术时创面的唾液污染。 ②去龋时含细菌的牙本质碎屑进人牙髓组织。 ③修复材料边缘泄漏可能是远期失败的原因之一。 （四）活髓保存治疗的成功因素和治愈标准 1．活髓保存治疗的成功因素 ①治疗前的临床诊断。 ②治疗中的无菌操作和最小的损伤程度 ③良好的盖髓剂和密闭性能好的修复材料 准确地去除病变牙髓，提高牙本质桥的质量和充填材料的密闭性，是提高切髓术治疗效 果的关键。如果术中污染，就可能使愈合迟缓，修复停顿，所以术中每一步骤部应注意无菌 操作，减少污染机会。 2．活髓保存治疗的治愈标准 ①术后无临床症状
②牙髓保存活力。 ③X线片示：盖髓剂下方有修复性牙本质的沉积（即牙本质桥），或出现X线阻射的带 状钙化物：根管内或根尖周无病变：未成熟的牙根继续发育成熟。通常术后3一6月则应看 到较清晰的牙本质桥影像。 四 、年轻恒牙感染牙健的治疗方法 一)、年轻恒牙尖周病的临床特点 1、恒牙的根尖周病多是牙葡炎症或牙随坏死的继发病牙随的感染可通过宽阔的根尖孔引 起根尖周组织的炎症和病变。】 2、年轻恒牙牙髓和根尖周组织的特点由于年轻恒牙牙髓和根尖周组织疏松，血液丰富， 二旦发生炎症感染易于扩散，如及时治疗，炎症也易控制和恢复。 (三 年轻恒牙尖周病的治疗原则 年轻恒牙萌出后2-3年牙根长度发有完成，35年根尖孔发有完全，若年轻恒牙牙髓 旦坏死，牙根则停止发有，因此，在根尖周病的治疗中，应采用促使根尖继续形成的治疗方 法，即根尖诱导术。 治疗原则是：对于已经牙髓坏死或出现根尖周病的年轻恒牙应采用促使根尖继续形成 的治疗方法，即根尖诱导术 (一)根尖诱导成形术(Apexification). 根尖诱导成形术是指牙根未完全形成之前而发生牙髓严重病变或尖周炎症的年轻恒牙， 在消除感染或尖周炎症的基础上，用药物诱导根尖部的牙髓和（或）根尖周组织形成硬组织， 使牙根继续发育并使根尖形成的治疗方法， 1、牙根未发育完全的年轻恒牙根端形态 根端管壁喇叭口状(A)、根端管壁平行状(B)和根管壁内聚状(C)。治疗时的根端 形态取决于牙髓发生病变或发生坏死时的牙根发有，如果牙箭坏死早，牙根停止发育早，侧 能是A、B形态：牙髓坏死晚，牙根停止发有晚 ,则可能是C型状态。A型治疗较为困难 BC型 疗较为理想 2、根尖诱导成形术所依赖的组织：根尖部残留的生活牙髓：根尖端的牙乳头：根尖周组 织中的上皮根鞘。 3、根尖诱导成形术的适应症：①牙髓病已波及根髓，而不能保留或不能全部保留根随 的年轻恒牙：②牙髓全部坏死或并发尖周炎症的年轻恒牙 注意，其适应证的范围并非仅限于牙髓坏死并发尖周炎症，牙根停止发有的牙，而目 也适应于根端残留生活牙随，或牙乳头尚未损害的患牙。其中 并发尖周炎症的患牙治疗难 度较大。 4、根尖诱导成形术操作步骤 第一一阶段消除成染和尖周病变，诱导牙根珠续发有或诱导根尖钙化屏障形成 。第二阶段根管永久充填，使根尖孔封闭，修复患 两个 段之间的间 发有所需时间不 ,约为6个月至2年左右。其时 间的长短与牙根原来的长度、尖周炎症的程度以及患者的机体状况等有关 (1)第一阶段
②牙髓保存活力。 ③X 线片示：盖髓剂下方有修复性牙本质的沉积（即牙本质桥），或出现 X 线阻射的带 状钙化物；根管内或根尖周无病变；未成熟的牙根继续发育成熟。通常术后 3－6 月则应看 到较清晰的牙本质桥影像。 四、年轻恒牙感染牙髓的治疗方法 （一）、年轻恒牙尖周病的临床特点 1、恒牙的根尖周病多是牙髓炎症或牙髓坏死的继发病 牙髓的感染可通过宽阔的根尖孔引 起根尖周组织的炎症和病变。 2、年轻恒牙牙髓和根尖周组织的特点 由于年轻恒牙牙髓和根尖周组织疏松，血液丰富， 一旦发生炎症感染易于扩散，如及时治疗，炎症也易控制和恢复。 （二）、年轻恒牙尖周病的治疗原则 年轻恒牙萌出后 2-3 年牙根长度发育完成，3-5 年根尖孔发育完全，若年轻恒牙牙髓一 旦坏死，牙根则停止发育，因此，在根尖周病的治疗中，应采用促使根尖继续形成的治疗方 法，即根尖诱导术。 治疗原则是：对于已经牙髓坏死或出现根尖周病的年轻恒牙应采用促使根尖继续形成 的治疗方法，即根尖诱导术。 （一）根尖诱导成形术（Apexification） 根尖诱导成形术是指牙根未完全形成之前而发生牙髓严重病变或尖周炎症的年轻恒牙， 在消除感染或尖周炎症的基础上，用药物诱导根尖部的牙髓和（或）根尖周组织形成硬组织， 使牙根继续发育并使根尖形成的治疗方法。 1、牙根未发育完全的年轻恒牙根端形态 根端管壁喇叭口状（A）、根端管壁平行状（B）和根管壁内聚状（C）。治疗时的根端 形态取决于牙髓发生病变或发生坏死时的牙根发育，如果牙髓坏死早，牙根停止发育早，则 可能是 A、B 形态；牙髓坏死晚，牙根停止发育晚，则可能是 C 型状态。A 型治疗较为困难， B、C 型治疗较为理想。 2、根尖诱导成形术所依赖的组织：根尖部残留的生活牙髓；根尖端的牙乳头；根尖周组 织中的上皮根鞘。 3、根尖诱导成形术的适应症： ①牙髓病已波及根髓，而不能保留或不能全部保留根髓 的年轻恒牙；②牙髓全部坏死或并发尖周炎症的年轻恒牙。 注意，其适应证的范围并非仅限于牙髓坏死并发尖周炎症，牙根停止发育的患牙，而且 也适应于根端残留生活牙髓，或牙乳头尚未损害的患牙。其中，并发尖周炎症的患牙治疗难 度较大。 4、根尖诱导成形术操作步骤 i.第一阶段 消除感染和尖周病变，诱导牙根继续发育或诱导根尖钙化屏障形成。 ii．第二阶段 根管永久充填，使根尖孔封闭，修复患牙。 两个阶段之间的间隔时间或牙根继续发育所需时间不等，约为 6 个月至 2 年左右。其时 间的长短与牙根原来的长度、尖周炎症的程度以及患者的机体状况等有关。 （1）第一阶段