第十二章儿童口腔外科治疗 刘桥 一、乳牙拔除术 对于儿童而言，无痛是最主要的难点 书术是以要条件 必须严格控制拔牙指征 必须掌握儿童行为管理疼痛控制 必须了解儿童各个年龄阶段的心理特点 一)乳牙拔除术适应症 1、不能保留的患牙 1)牙冠破坏严重，不能修复的乳牙 2)近生理替换期的露髓牙，牙根吸收1以上 3)根尖周炎的乳牙：炎症造成骨质破坏涉及继承恒牙：乳牙感染造成吸收，乳 牙松动明显：乳牙牙根暴露于口腔，导致局部创伤溃疡的 4.)乳牙外伤无法保留的 5.)全身疾患感染不能彻底治愈的乳牙 6)特殊原因应拔除的乳牙 2、因咬合诱导需要拔除的乳牙 1.)替换期继承恒牙即将萌出或者已萌出 2.)影响恒牙正常萌出的乳牙：低位乳牙或埋伏阻生的乳牙，影响继承恒牙萌出 的：严重第一恒磨牙异位萌出时，应该拔除的第二乳磨牙 3.)正畸需要拔除的乳牙：序列拔牙法 3、多生牙及不能保留的新生牙或者诞生牙 二)乳牙拔除术禁忌症 1、全身状况 1)血液疾病 2)内分拟疾病 3)患心脏，肾脏等疾病 4).急性感染、发热时也应尽量避免拔牙 2、局部因素 1)根尖周炎和牙槽骨有急性化脓性炎症时 2)同时伴有急性牙龈炎或严重口腔黏膜病时 三)乳牙拔除术前的准备 1、解释工作，了解患儿健康状况 1)知情同意书 2).了解患儿的健康状态，全身疾病，过敏史 3)避免患儿过累，空腹，过饱 2、告知患儿 1.)行为诱导：TSD法 表扬和鼓励 2)诚实的告知，避免牙科恐惧症的发生 3、术前临床准备
第十二章 儿童口腔外科治疗 刘桥 一、乳牙拔除术 对于儿童而言，无痛是最主要的难点 技术是必要条件 必须严格控制拔牙指征 必须掌握儿童行为管理疼痛控制 必须了解儿童各个年龄阶段的心理特点 一）乳牙拔除术适应症 1、不能保留的患牙 1.）牙冠破坏严重，不能修复的乳牙 2.）近生理替换期的露髓牙，牙根吸收 1/3 以上 3.）根尖周炎的乳牙：炎症造成骨质破坏涉及继承恒牙；乳牙感染造成吸收，乳 牙松动明显；乳牙牙根暴露于口腔，导致局部创伤溃疡的 4.）乳牙外伤无法保留的 5.）全身疾患感染不能彻底治愈的乳牙 6.）特殊原因应拔除的乳牙 2、因咬合诱导需要拔除的乳牙 1.）替换期继承恒牙即将萌出或者已萌出 2.）影响恒牙正常萌出的乳牙：低位乳牙或埋伏阻生的乳牙，影响继承恒牙萌出 的；严重第一恒磨牙异位萌出时，应该拔除的第二乳磨牙 3.）正畸需要拔除的乳牙：序列拔牙法 3、多生牙及不能保留的新生牙或者诞生牙 二）乳牙拔除术禁忌症 1、全身状况 1）.血液疾病 2）.内分泌疾病 3）.患心脏，肾脏等疾病 4）.急性感染、发热时也应尽量避免拔牙 2、局部因素 1）.根尖周炎和牙槽骨有急性化脓性炎症时 2.）同时伴有急性牙龈炎或严重口腔黏膜病时 三）乳牙拔除术前的准备 1、解释工作，了解患儿健康状况 1）.知情同意书 2）.了解患儿的健康状态，全身疾病，过敏史 3）.避免患儿过累，空腹，过饱 2、告知患儿。 1.）行为诱导：TSD 法 表扬和鼓励 2.）诚实的告知，避免牙科恐惧症的发生 3、术前临床准备
1)器械 2)讨微试 3)局部消毒 4)核对，检查患 5)局部麻醉 四)乳牙拔除时应该考虑的问颗 1、了解到牙的解剖特点： 1)根分叉位置 2)牙根分叉的角度，高度 2、拔牙的顺序 避免多区段拔牙，先患侧，先下颌 乳牙拔牙方法 乳牙拔除时尽量不用牙挺，但在残根残冠时可以使用，但是不能插入过深，避免影 拔牙时由于乳牙都是有牙根吸收的，应该尽量避免过大角度的晃动 一)各个牙齿的拔除方法 上颌乳前牙：完整牙根的情况下可以使用扭力，但是有明显生理性吸收的情况下建 议轻微转动脱白后直线牵引 下颌乳前牙：与上颌相似，但是要注意冠根比例更大，而且舌侧有吸收，建议旋转 角度更小 上颌乳磨牙：牙根数量大，分叉大，先腭侧摇动扩展牙槽窝，再颊侧用力拔除患牙。 下颌乳磨牙：近远中2~3根，拔牙方式类似上颌乳磨牙，颊舌向摇动，合方脱位。 二)拔牙创口的愈合 15~30分钟形成血凝块 血凝块有封闭创口， ,防止感染， 促进创口正常愈合，促进形成肉芽 创面的缩小是牙龈组织的收缩和结缔组织生长的共同作用 3周后，可见牙槽窝形成骨小梁，正常牙槽窝无病变的牙槽窝修复需12~15周 三)医嘱 咬紧棉球30分钟，睡液不叶 2小时不进食，24小时不漱口 近日不要用伤口处咀嚼 禁止手触摸伤口 局麻效果未消失前禁止进食 四)并发症 疼痛及出 牙根折断 拔除的乳牙误入呼吸道（应杜绝） 预防方法： 发现误入后的解决办法：（溺水解救） 三、年轻恒牙拔除术 年轻恒牙不能轻易拔除 年轻恒牙磨牙易患龋、年轻恒牙前牙易折断 一)年轻恒牙拔除术适应症 龋坏造成的牙冠严重缺损无法充填或者修复的
1）.器械 2）.过敏试验 3）.局部消毒 4）.核对，检查患牙 5）.局部麻醉 四）乳牙拔除时应该考虑的问题 1、了解乳牙的解剖特点： 1）.根分叉位置 2）.牙根分叉的角度，高度 2、拔牙的顺序 避免多区段拔牙，先患侧，先下颌 二、乳牙拔牙方法 乳牙拔除时尽量不用牙挺，但在残根残冠时可以使用，但是不能插入过深，避免影 响恒牙 拔牙时由于乳牙都是有牙根吸收的，应该尽量避免过大角度的晃动 一）各个牙齿的拔除方法 上颌乳前牙：完整牙根的情况下可以使用扭力，但是有明显生理性吸收的情况下建 议轻微转动脱臼后直线牵引 下颌乳前牙：与上颌相似，但是要注意冠根比例更大，而且舌侧有吸收，建议旋转 角度更小 上颌乳磨牙：牙根数量大，分叉大，先腭侧摇动扩展牙槽窝，再颊侧用力拔除患牙。 下颌乳磨牙：近远中 2~3 根，拔牙方式类似上颌乳磨牙，颊舌向摇动，合方脱位。 二）拔牙创口的愈合 15~30 分钟形成血凝块 血凝块有封闭创口，防止感染，促进创口正常愈合，促进形成肉芽 创面的缩小是牙龈组织的收缩和结缔组织生长的共同作用 3 周后，可见牙槽窝形成骨小梁，正常牙槽窝无病变的牙槽窝修复需 12~15 周 三）医嘱 咬紧棉球 30 分钟，唾液不吐 2 小时不进食，24 小时不漱口 近日不要用伤口处咀嚼 禁止手触摸伤口 局麻效果未消失前禁止进食 四）并发症 疼痛及出血 牙根折断 拔除的乳牙误入呼吸道（应杜绝） 预防方法： 发现误入后的解决办法：(溺水解救) 三、年轻恒牙拔除术 年轻恒牙不能轻易拔除、年轻恒牙磨牙易患龋、年轻恒牙前牙易折断 一）年轻恒牙拔除术适应症 龋坏造成的牙冠严重缺损无法充填或者修复的
严重根尖周病骨质破坏过大，不能治愈的 外伤折断部分类型无法保留的 正畸需要拔除 二)替代疗法 适应年龄：89岁 第二恒磨牙牙根未发育但是牙冠基本发育完成 第二恒麻牙先天缺失不能采用出法 不能采用替代疗法可以考虑暂时保留，成年后修复 恒磨牙拔除术 牙槽骨疏松，易于拔除 往往是残冠残根，多用分根法 微创拔牙，手力拔牙 断根时应有评估，是否会伤及下方恒牙 四)年轻恒牙前磨牙 拔除 上颌双尖牙有可能有分根，颊侧及腭侧小根应逐渐摇动加大力量防止折断 下颌双尖牙也应颊舌向摇动为主，可以轻微加转力 四、多生牙拔除术 一)多生牙拔除后的适应症 影响周围邻牙萌出的多生牙 正畸需要或者妨碍 一定牙齿的多生牙 引起邻牙间隙甚至导致邻牙牙根吸收的多生究 造成牙列拥挤，影响美容的多生牙 引起牙源性囊肿的多生牙 鼻腔及上颌窦内并引起症状的多生牙 )埋伏牙： 未萌出的多生牙 1、埋伏牙不是都要求拔除的。 部分埋伏牙可以替代正常恒牙行使功能埋伏多生牙的定位 2、多生牙的定位 1)根尖片：埋伏牙定位片 2).曲面体层平片 3)锥形束CT 3、多生牙的拔除 多生牙一般比正常恒牙短，牙根多呈锥形，一般暴露后使用旋转力就轻易 拔除。 儿童拔牙接受程度较差，患儿及家长的配合相当重要 确定手术入路，翻瓣去骨，暴露牙冠最宽处挺出。 4、阻生牙拔除的开窗助萌术 完善的术前检查：定位，判断牵引阻力，牙根发育状态，萌出能力 手术方法： )开窗导萌术：切开埋伏牙上粘膜：翻开粘骨膜瓣，去除埋伏牙表面骨质，暴露 牙面应比正畸附件大，止血防止感染及创面粘连。术后2~3天或者术中，牙面粘接 正畸附件。 2).闭合式开窗导萌法：从牙槽嵴顶切开，术中粘接正畸附件及牵引丝，立即缝合 伤口。术后1周拆线后立即可以牵引导萌
严重根尖周病骨质破坏过大，不能治愈的 外伤折断部分类型无法保留的 正畸需要拔除 二）替代疗法 适应年龄：8~9 岁 第二恒磨牙牙根未发育但是牙冠基本发育完成 第三恒磨牙先天缺失不能采用此法 不能采用替代疗法可以考虑暂时保留，成年后修复 三）第一恒磨牙拔除术 牙槽骨疏松，易于拔除 往往是残冠残根，多用分根法 微创拔牙，手力拔牙 断根时应有评估，是否会伤及下方恒牙 四）年轻恒牙前磨牙拔除 上颌双尖牙有可能有分根，颊侧及腭侧小根应逐渐摇动加大力量防止折断 下颌双尖牙也应颊舌向摇动为主，可以轻微加转力 四、多生牙拔除术 一）多生牙拔除后的适应症 影响周围邻牙萌出的多生牙 正畸需要或者妨碍一定牙齿的多生牙 引起邻牙间隙甚至导致邻牙牙根吸收的多生牙 造成牙列拥挤，影响美容的多生牙 引起牙源性囊肿的多生牙 鼻腔及上颌窦内并引起症状的多生牙 二）埋伏牙：未萌出的多生牙。 1、埋伏牙不是都要求拔除的。 部分埋伏牙可以替代正常恒牙行使功能埋伏多生牙的定位 2、多生牙的定位 1）.根尖片：埋伏牙定位片 2）.曲面体层平片 3）.锥形束 CT 3、多生牙的拔除 多生牙一般比正常恒牙短，牙根多呈锥形，一般暴露后使用旋转力就轻易 拔除。 儿童拔牙接受程度较差，患儿及家长的配合相当重要。 确定手术入路，翻瓣去骨，暴露牙冠最宽处挺出。 4、阻生牙拔除的开窗助萌术 完善的术前检查：定位，判断牵引阻力，牙根发育状态，萌出能力 手术方法： 1）.开窗导萌术：切开埋伏牙上粘膜；翻开粘骨膜瓣，去除埋伏牙表面骨质，暴露 牙面应比正畸附件大，止血防止感染及创面粘连。术后 2~3 天或者术中，牙面粘接 正畸附件。 2）.闭合式开窗导萌法：从牙槽嵴顶切开，术中粘接正畸附件及牵引丝，立即缝合 伤口。术后 1 周拆线后立即可以牵引导萌
5切龈助萌术：适用于牙龈过厚导致新生恒牙萌出困难的。 术方法：切术萌出上方过厚牙龈，暴露整个切缘，术后止血。 五 口腔软组织及牙槽外科手术 )唇系带修整 1对于唇系带的修整，我们采取比较保守的态度：恒尖牙萌出以前，确定是上颌正 中切牙萌出间隙病因才考虑做唇系带修整。 2手术方式：横切纵锋，7日拆线 一)舌系带修术 系带过短表现：前伸时舌尖呈W,上抬困难 时间：12岁 适应定：1附若点过前，影响舌活动 2.舌前伸系带与下前牙摩擦，导致溃疡 手术方式：紧张舌系带，横向切开2cm,使舌尖能接触上前牙舌面，间断纵向缝合。 注意：舌静脉及两侧的颌下腺导管。7天拆线 )粘液腺囊肿摘吩 临床表现：外渗性和潴留性 位于粘膜下，有一薄粘膜，半透明。 咬破后能消失，但是愈合后会再次形成 反复咬破会告成白鱼廊痕，质地硬 手术方式：药物烧 手术切除 药物烧灼：先注射器吸尽囊液，然后反复囊腔内注射2%碘酊或三氯醋酸，最后吸 尽药物 手术切除：梭形切口，分离囊壁，将囊肿及周围的腺体一起切除。切口顺粘膜横纹 方向。 瘢痕应适当扩大切口，缝合7日拆线 四)牙瘤手术 表现：混合性与组合性牙瘤。 手术方法：翻瓣去骨，去除表面骨质，完整摘除囊肿及包膜 注意：不要误伤邻牙。 五)令牙靠 发生在缩余釉上皮与牙冠之间的液体渗出形成。 处理方案及原则： 1.萌出中恒牙的含牙囊肿采用开窗法 2,多生牙的含牙囊肿建议手术切除，一般刮治，同时去除牙齿。（大的含牙囊肿 般应该颌面外科医师手术) 六 颌面软组织创伤处理 以单独发生，也可合并骨折 主要包括：擦伤、挫伤、切割伤、刺伤、动物咬伤 一)擦伤 多发生在面部突起部位 有明显污染 有烧灼 处理以清理创面为主，表面消毒 二)挫伤 深部皮下组织受损或小血管破裂
5 切龈助萌术：适用于牙龈过厚导致新生恒牙萌出困难的。 手术方法：切术萌出上方过厚牙龈，暴露整个切缘，术后止血。 五、口腔软组织及牙槽外科手术 一）唇系带修整 1.对于唇系带的修整，我们采取比较保守的态度：恒尖牙萌出以前，确定是上颌正 中切牙萌出间隙病因才考虑做唇系带修整。 2.手术方式：横切纵缝，7 日拆线。 二）舌系带修整术： 系带过短表现：前伸时舌尖呈 W，上抬困难 时间：1~2 岁 适应症：1.附着点过前，影响舌活动 2.舌前伸系带与下前牙摩擦，导致溃疡 手术方式：紧张舌系带，横向切开 2cm，使舌尖能接触上前牙舌面，间断纵向缝合。 注意：舌静脉及两侧的颌下腺导管。7 天拆线。 三）粘液腺囊肿摘除 临床表现：外渗性和潴留性。 位于粘膜下，有一薄粘膜，半透明。 咬破后能消失，但是愈合后会再次形成 反复咬破会造成白色瘢痕，质地硬 手术方式：药物烧灼或者手术切除 药物烧灼：先注射器吸尽囊液，然后反复囊腔内注射 2%碘酊或三氯醋酸，最后吸 尽药物 手术切除：梭形切口，分离囊壁，将囊肿及周围的腺体一起切除。切口顺粘膜横纹 方向。 瘢痕应适当扩大切口，缝合 7 日拆线。 四）牙瘤手术、 表现：混合性与组合性牙瘤。 手术方法：翻瓣去骨，去除表面骨质，完整摘除囊肿及包膜 注意：不要误伤邻牙。 五）含牙囊肿 发生在缩余釉上皮与牙冠之间的液体渗出形成。 处理方案及原则： 1.萌出中恒牙的含牙囊肿采用开窗法 2.多生牙的含牙囊肿建议手术切除，一般刮治，同时去除牙齿。（大的含牙囊肿一 般应该颌面外科医师手术） 六、颌面软组织创伤处理 可以单独发生，也可合并骨折 主要包括：擦伤、挫伤、切割伤、刺伤、动物咬伤 一）擦伤 多发生在面部突起部位 有明显污染，有烧灼痛 处理以清理创面为主，表面消毒 二）挫伤 深部皮下组织受损或小血管破裂
表现为局部水肿及血肿，3周逐渐消失 坐古肤烈伤弥垫烈伤 ,创口不齐，伴青紫坏死组织 处理： 止血止痛，预防感染 局部加压包扎 三)切割伤 锋刃的物体或者玻璃碎片切割造成 边缘整齐，锋刃的物体或者玻璃碎片切割造成 边缘整文，部位深 伤及血管，神经，导管时应注意吻合术或者闭合处理 四)刺伤 手拿或者口含尖锐物品时跌倒刺伤面部或者贯通腭部组织导致。 表现为小而深的盲管或者穿通伤，可以合并感染 处理：彻底清创，清除异物，充分止血及引流，抗感染，注射破伤风 五)动物咬伤 表现：组织撕脱或者器官部分缺损， 也有小范围损伤 处理：彻底清创，控制感染，有新鲜肉芽组合字覆盖创面后游离植皮。后期整复外 形。 破伤风、狂犬疫苗，蛰伤去除毒刺后5~10%氨水中和毒素，辅助消肿止痛药物。 六)创伤处理要点 原则：尽量保守治疗，尽量保留软组织，早起缝合，尽量减少术后畸形及功能障碍 的发生 儿童领面部血运丰富，伤后数日也应力争格清创后初期缝合。 机械清除异物及污染物。 切除失去生机的组织。尽量保存可能存活的组织。 注意保护神经血管及大腺体的导管 缝合不必遵守清创的 亚格时间限制 只要创口无明显化脓，伤口无侵袭性硬结。 尽早关闭穿通口，暴露的骨面应有软组织覆盖： 缝合用3-0或者4-0缝线，注意对位，避免畸形 七)不同部位的组织创伤处理要点 1、唇部贯通伤：先清创，去除异物，先缝合粘膜，在清洗后缝合皮肤 ,唇部全层撕裂伤：口轮匝肌断 造成伤口裂开明显，先清创后缝合口轮匝肌 然后分层对位缝合。 3、颏部损伤：常为挫裂伤，深可达骨面，严重会造成下颌体或者关节髁状突骨折， 关节区出血，疼痛肿胀。 4、腭部损伤：多为刺伤，过小的可以不缝合，一般采用清创对位缝合 如果损伤肌层，应分层缝 组织缺损较大可腭部双侧组织松弛切口，骨面分离想中央部贯通伤出拉拢缝合，两 侧切口做碘仿纱条填塞。 创面过大，不能立即修复时，做腭护板分离口腔及鼻腔。舌部损伤：血运丰富，一 般不做组织切除。 伤后要及时处理，否则易造成错位愈合 尽量保持舌体长度及活动度 组织脆弱，伤后反应重，但是恢复快 缝合使用大弯针，粗线，穿刺点距创缘远(5mm) 多部位创口不能全部缝合时可先做舌部缝合
表现为局部水肿及血肿，3 周逐渐消失 伴皮肤裂伤称挫裂伤，创口不齐，伴青紫坏死组织。 处理：止血止痛，预防感染，局部加压包扎 三）切割伤 锋刃的物体或者玻璃碎片切割造成 边缘整齐，锋刃的物体或者玻璃碎片切割造成 边缘整齐，部位深 伤及血管，神经，导管时应注意吻合术或者闭合处理 四）刺伤 手拿或者口含尖锐物品时跌倒刺伤面部或者贯通腭部组织导致。 表现为小而深的盲管或者穿通伤，可以合并感染 处理：彻底清创，清除异物，充分止血及引流，抗感染，注射破伤风 五）动物咬伤 表现：组织撕脱或者器官部分缺损，也有小范围损伤。 处理：彻底清创，控制感染，有新鲜肉芽组合字覆盖创面后游离植皮。后期整复外 形。 破伤风、狂犬疫苗，蛰伤去除毒刺后 5~10%氨水中和毒素，辅助消肿止痛药物。 六）创伤处理要点 原则：尽量保守治疗，尽量保留软组织，早起缝合，尽量减少术后畸形及功能障碍 的发生。 儿童颜面部血运丰富，伤后数日也应力争严格清创后初期缝合。 机械清除异物及污染物。 切除失去生机的组织。尽量保存可能存活的组织。 注意保护神经血管及大腺体的导管。 缝合不必遵守清创的严格时间限制，只要创口无明显化脓，伤口无侵袭性硬结。 尽早关闭穿通口，暴露的骨面应有软组织覆盖。 缝合用 3-0 或者 4-0 缝线，注意对位，避免畸形 七）不同部位的组织创伤处理要点 1、唇部贯通伤：先清创，去除异物，先缝合粘膜，在清洗后缝合皮肤 2、唇部全层撕裂伤：口轮匝肌断裂造成伤口裂开明显，先清创后缝合口轮匝肌， 然后分层对位缝合。 3、颏部损伤：常为挫裂伤，深可达骨面，严重会造成下颌体或者关节髁状突骨折， 关节区出血，疼痛肿胀。 4、腭部损伤：多为刺伤，过小的可以不缝合，一般采用清创对位缝合。 如果损伤肌层，应分层缝合。 组织缺损较大可腭部双侧组织松弛切口，骨面分离想中央部贯通伤出拉拢缝合，两 侧切口做碘仿纱条填塞。 创面过大，不能立即修复时，做腭护板分离口腔及鼻腔。舌部损伤：血运丰富，一 般不做组织切除。 伤后要及时处理，否则易造成错位愈合 尽量保持舌体长度及活动度。 组织脆弱，伤后反应重，但是恢复快 缝合使用大弯针，粗线，穿刺点距创缘远（5mm） 多部位创口不能全部缝合时可先做舌部缝合